ästhetische chirurgie

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1 journal für ästhetische chirurgie ästhetische chirurgie Elektronischer Sonderdruck für A. Berghaus Ein Service von Springer Medizin J Ästhet Chir :82 85 DOI /s zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors Ohranlegeplastik heute Effektiv und risikoarm

2 Leitthema J Ästhet Chir :82 85 DOI /s Online publiziert: 25. März 2010 Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Ludwig-Maximilians- Universität München, Klinikum Großhadern, München Ohranlegeplastik heute Effektiv und risikoarm Die Anfänge der Operation zur Anlegung abstehender Ohren gehen auf die Mitte des 19. Jahrhunderts zurück und sind mit den Namen Dieffenbach [4] und Ely [5] verbunden. Zunächst spielte die Exzision von Haut hinter dem Ohr eine größere Rolle, erst Gersuny [8] erkannte 1903 die Bedeutung der elastischen Rückstellkräfte des Knorpels. Besonders seit den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts beschäftigten sich die Chirurgen mehr mit der Bearbeitung des Knorpels für die Korrektur der abstehenden Ohrmuschel. So beschrieb u. a. Converse [2, 3] ein Verfahren, bei dem der Knorpel entlang der Anthelix eingeschnitten und dann mit Nähten geformt wird. Bei der später als Stenström-Methode bekannt gewordenen Technik, die 1963 auch von anderen modifiziert publiziert wurde [1, 16], wird der Knorpel der Anthelix über einen kleinen dorsalen Zugang auf der anterioren Fläche in Längsrichtung oberflächlich geritzt, was zu einer Verstärkung der Anthelixfalte führt. Etwa gleichzeitig mit dem Aufkommen der erwähnten Schnitt- und Ritztechniken schlug Mustardé [10, 11] vor, die Anthelixfalte ausschließlich durch Nähte zu formen. Obwohl über die erwähnten Vorschläge hinaus fast eine Hundertschaft an weiteren Techniken für die Formung der Anthelixfalte publiziert wurde (vgl. [12]), waren über Jahrzehnte die Schnitttechnik nach Converse und die Ritztechnik nach Stenström sowie kombinierte Schnitt- 82 Journal für Ästhetische Chirurgie Naht-Techniken noch vor der Nahttechnik nach Mustardé die Säulen der Ohrmuschelanlegeplastik. Im Interesse des nil nocere bei dieser kosmetischen Chirurgie sollte heute den weitestgehend schonenden Verfahren der Vorzug gegeben werden. Operative Fragestellung: nicht nur die Anthelix falten Das Abstehen eines Ohrs ist sehr häufig durch die mangelhafte Ausbildung der Anthelixfalte verursacht. Gelegentlich besteht aber zusätzlich ein großes Cavum conchae, und in manchen Fällen kommt ein abstehendes Ohrläppchen als eigenständiges Problem hinzu. Bei den Schnitt-, Ritz- und Nahttechniken ist die Zielstruktur der Korrektur die Anthelixfalte, während die Korrektur eines großen Cavum conchae per se nicht inbegriffen ist. Die Korrektur des Cavum conchae Insbesondere in Kombination mit dem Verfahren nach Converse aber auch als eigenständige Maßnahme ist die sichelförmige Resektion eines Knorpelstreifens von der lateralen Begrenzung des Cavum conchae oder gar die Resektion eines mehr oder weniger großen Teils des Konchaknorpels zur Korrektur des übergroßen Cavum eingesetzt worden. In den meisten Fällen ist diese Maßnahme allerdings überflüssig, weil das Cavum nur durch die mangelhaft ausgebildete Anthelixfalte ausladend erscheint, für sich betrachtet aber gar nicht vergrößert ist (Pseudokonchahyperplasie). Nur bei der seltenen, wahren Hyperplasie des Cavum kann eine sehr sparsame, schmale Resektion indiziert sein. In der Regel werden die Schnittkanten des Knorpels nach der Exzision miteinander vernäht. > Nur bei der wahren Hyperplasie des Cavum kann eine sparsame Resektion indiziert sein Eine andere Methode, ein ausladendes Cavum conchae abzuflachen und damit die Anthelixkante dem Schädel zu nähern, besteht in der sog. Cavumrotation, wobei Nähte zwischen dem Cavum und dem Mastoid gelegt und das Cavum conchae damit dem Schädel approximiert wird [7, 14]. Durch diese Rotation darf der Gehörgangseingang nicht eingeengt werden. Das abstehende Ohrläppchen Für die Korrektur des abstehenden Ohrläppchens sind ähnlich wie für die Formung der Anthelixfalte Techniken beschrieben, die als wesentliche Elemente die Resektion von Haut bzw. Knorpel beinhalten [12]. Jedoch gibt es auch für den abstehenden Lobulus den Vorschlag, zur Lösung des Problems ausschließlich eine geschickt gelegte Naht zu verwenden [9, 13]. Die Frage der Hautresektion Noch aus den frühen Anfangsjahren der Chirurgie zur Anlegung von Ohrmuscheln stammt die Routine, im Verlauf der postaurikulären Schnittführung einen mehr oder weniger breiten Hautstreifen zu resezieren. Diese Maßnahme ist mit

3 Zusammenfassung Abstract der Vorstellung verbunden, dass durch die Anlegung der Ohrmuschel ein Hautüberschuss bestehe, und dass die dann unter leichter Spannung stehende Naht das Anlegen des Ohrs unterstützen könne. Obwohl schon relativ früh erkannt wurde, dass Korrekturen an der Haut für die Stellung der Ohrmuschel von untergeordneter Bedeutung sind [8], wird von vielen Chirurgen an diesem Vorgehen festgehalten. Dies erstaunt umso mehr, als bekannt ist, dass die Ausbildung von Keloiden einer gefürchteten Komplikation der Ohrmuschelanlegeplastik [15] durch eine unter Spannung stehende Naht gefördert wird. Die postaurikuläre Hautresektion missachtet ferner den Umstand, dass es dadurch zu einem Verstreichen des Sulkus hinter dem Ohr kommen kann, wodurch in ausgeprägten Fällen das Tragen von Brillen oder Hörgeräten behindert wird. Entscheidungshilfen für die Methodenwahl Angesichts des breiten Angebots an operationstechnischen Möglichkeiten steht vor allem der Anfänger auf diesem chirurgischen Gebiet vor der schwierigen Frage nach der richtigen Wahl der Methode. In den meisten Fällen übernimmt der Auszubildende die Technik seiner Lehrer und Vorgesetzten. So werden von einer Chirurgengeneration auf die nächste operative Techniken tradiert unabhängig von ihren Risiken und Erfolgsaussichten. Die Bedeutung von Komplikationen J Ästhet Chir :82 85 DOI /s Ohranlegeplastik heute. Effektiv und risikoarm Pinnaplasty today. Effective and low risk Abstract There are numerous different surgical methods in the field of otoplasty/pinnaplasty. To avoid potential complications, it is advisable to refrain from employing aggressive cutting, sewing, and scoring techniques and preferably use a less invasive approach. All steps involved in the procedure to pin back the ear can now be achieved with suturing techniques. This applies in part even for higher grade deformities. As a rule it is possible to dispense with cartilage incisions and resections as well as skin resection. Instead basic suturing techniques should be utilized as far as possible such as Mustardé sutures to create the antihelical fold and correct the cavum Zusammenfassung Auf dem Gebiet der Ohranlegung gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Operationsmethoden. Um mögliche Komplikationen zu vermeiden, empfiehlt sich jedoch der Verzicht auf aggressive Schnitt-, Naht- und Ritztechniken und der Einsatz möglichst schonender Verfahren. Alle Schritte der Ohranlegung können heute durch Nahttechniken erfolgreich vorgenommen werden. Dies gilt zum Teil auch für höhergradige Deformitäten. Dabei kann in der Regel sowohl auf Knorpelinzisionen und -resektionen als auch auf Hautresektion verzichtet werden. Zum Einsatz kommen stattdessen möglichst reine Nahttechniken wie die nach Mustardé, sowohl zur Formung der Anthelixfalte als auch zur Korrektur des Cavum conchae und des abstehenden Ohrläppchens. Durch die Verwendung verträglicher Nahtmaterialien sind dadurch hervorgerufene Komplikationen sehr selten. Demgegenüber unterstützt die gute Steuerbarkeit der Nähte zusammen mit der Möglichkeit der intraoperativen Abstandsmessung ein symmetrisches Ergebnis. Ist ausnahmsweise eine Nachkorrektur erforderlich, so ist sie aufgrund des vollständig erhaltenen Knorpels und der Schonung der Haut, die nicht reseziert wird, mit guten Erfolgsaussichten möglich. Schlüsselwörter Nahttechnik Anthelixplastik Cavum conchae Ohrläppchen Komplikationen conchae and protruding earlobe. By using well-tolerated suture material, resultant complications are rare. On the other hand, the ease of controlling the sutures in conjunction with the possibility of measuring the distance intraoperatively aid in obtaining a symmetric result. If in exceptional cases further correction is needed, the prospects for a successful outcome are facilitated by the complete preservation of the cartilage and sparing of the skin. Keywords Suturing technique Antihelix reconstruction Cavum conchae Earlobe Complications Bei der Ohrmuschelanlegeplastik ist jedoch nach Auffassung der Autoren zu berücksichtigen, dass es sich um eine kosmetische Operation handelt, die zudem sehr häufig bei Kindern durchgeführt wird, deren eigene Meinung und Entscheidung in die Indikationsstellung kaum eingeht, die aber für den Rest ihres Lebens mit dem Ergebnis dieser nicht immer medizinisch indizierten Operation zurechtkommen müssen. Dieser Umstand bekommt dann besonderes Gewicht, wenn eine Komplikation das Ergebnis nachteilig beeinflusst. Das Erscheinungsbild des Ohrs und damit des gesamten Gesichts kann dann stär- Journal für Ästhetische Chirurgie

4 Leitthema Abb jähriger Patient mit abstehenden Ohrmuscheln beidseits. a Vor der Operation. b Vier Monate postoperativ Abb. 2 9 Linke Ohrmuschel des gleichen Patienten. a Präoperativ. b Postoperativ. Alle Korrekturen an Cavum conchae, Anthelix und Lobulus erfolgten ausschließlich durch Nahttechniken und ohne retroaurikuläre Hautresektion ker beeinträchtigt sein als durch den ursprünglichen Befund. Im Interesse der betroffenen (kleinen) Patienten ist es daher ratsam, die Methode mit dem jeweils geringsten Komplikationsrisiko auszuwählen, die immer noch zu einem guten Ergebnis führt. Besonders gravierend wird eine eingetretene Komplikation, wenn sie nicht mehr oder nur noch schwer reversibel bzw. korrigierbar ist. Zahlreiche Publikationen (und die langjährigen Erfahrungen der Verfasser aus einer Vielzahl von Revisionseingriffen) zeigen, dass diejenigen Techniken am risikoreichsten sind, bei denen Knorpel reseziert wird. Kaum weniger gefährlich im Hinblick auf mögliche iatrogene Deformitäten der Ohrmuschel sind Inzisionstechniken, und auch das Ritzen der Knorpeloberfläche kann unerwünschte Folgen hinterlassen, die nicht mehr einfach beseitigt werden können. Je mehr Knorpel inzidiert und vor allem reseziert wird, desto höher ist das Risiko einer postoperativen Entstellung der Ohrmuschel. > Besonders gravierend wird eine Komplikation, wenn sie nicht mehr reversibel ist Ähnliches gilt für die Behandlung der Haut, wo mit jedem Millimeter Resektion hinter dem Ohr die Gefahr von Keloiden bzw. dem Verstreichen des Sulkus steigt und eine Revision wegen Hautmangel schwieriger wird. Eine eindrucksvolle Übersicht gravierender Komplikationsmöglichkeiten nach Ohranlegeplastik findet sich bei Staindl u. Siedek [15]. Verzicht auf aggressive Techniken Aus dieser Betrachtung folgt, dass im Interesse der Vermeidung schwerwiegender Risiken wenn irgend möglich bei der Anlegung der Ohrmuschel vor allem die Resektion, aber auch eine Inzision und Ritzung des Knorpels ebenso wie eine Hautresektion unterlassen werden sollten. Konsequent machbar ist dies mit der Methode nach Mustardé, bei der es sich um eine reine Nahttechnik handelt. Die Ergebnisse sind bei diesem Verfahren abhängig von einer optimalen Positionierung der Nähte und von der langfristigen Gewebeverträglichkeit des verwendeten Nahtmaterials. Als Nachteil der Mustardé-Technik wurden in der Vergangenheit häufig Probleme mit den Nähten genannt. Nahtmaterial mit geringer Biokompatibilität führte zu Fadenunverträglichkeiten mit Entzündungen bis hin zu Abszessen. Gelegentlich wurde nicht erkannt, dass die Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial bei der Technik nach Mustardé nicht indiziert ist: Wegen der Rückstellkräfte des Knorpels kam es häufig zum Rezidiv. Erfreulicherweise hat der technische Fortschritt sehr zur Minderung von Problemen mit Nahtmaterial beigetragen. Die Chirurgie verfügt heute über langzeitig verträgliches Nahtmaterial mit guten Knoteneigenschaften, sodass Fadengranulome und Eiterungen ganz allgemein stark zurückgegangen sind. Aus den genannten Gründen haben die Verfasser bei der Anthelixplastik resezierende und inzidierende Techniken inzwischen fast vollständig verlassen und verwenden nicht nur für die Formung der Anthelixfalte nahezu ausschließlich Nahttechniken. Die gute Steuerbarkeit der Nähte unterstützt zusammen mit intraoperativer Messung des Abstands der Helix zum Schädel im Seitenvergleich nach Wodak [17] ein symmetrisches Ergebnis. > Die gute Steuerbarkeit der Nähte unterstützt ein symmetrisches Ergebnis Die offenbar recht weit verbreitete Maßnahme, ein groß erscheinendes Cavum conchae durch Knorpelresektion, Naht und Cavumrotation zu korrigieren, führt im Ergebnis häufig zu einem schmalen, langen Ohr, in ausgeprägten Fällen auch zu schweren Deformitäten. Da hier bezüglich der Risiken der aggressiveren Verfahren die gleichen Überlegungen gelten wie bei der Anthelixplastik, erfolgt in den 84 Journal für Ästhetische Chirurgie

5 Händen der Verfasser seit Jahren die plastische Korrektur des Cavum conchae ebenfalls nur noch mit Nähten zwischen dem Knorpel und dem Periost des Mastoids. Wie von Furnas [7] in eleganter Weise gezeigt werden konnte, werden dabei in der Regel zunächst die Weichteile entfernt, um die Nähte besser steuerbar zu machen und den Effekt der approximierenden Naht zu verbessern (Otopexie). Bei den Otopexienähten mit resorbierbarem Material wird anteromedial begonnen, bei Bedarf folgen laterodorsal weitere approximierende Nähte. Der Gehörgangseingang wird auf diese Weise nicht eingeengt. Operationstechniken, mit denen durch Resektion von Knorpel bzw. Haut hinter dem Ohr das Ohrläppchen angelegt werden soll, sehen in schematischen Zeichnungen in Lehrbüchern häufig vielversprechend aus, sind aber in der Praxis oft erfolglos und liefern enttäuschende Ergebnisse. Umso erfreulicher ist es, dass gezeigt werden konnte, wie auch das Ohrläppchen mit einer geschickt positionierten Naht gut steuerbar und dauerhaft in eine approximierte Position gebracht werden kann [9, 13]. Im Grunde handelt es sich bei dieser Zügelnaht für die Korrektur des Ohrläppchens um eine modifizierte Naht nach Mustardé, bei der allerdings der laterale Fixpunkt nicht die Helixkante ist, sondern das Weichgewebe des Lobulus bzw. das untere Ende der Cauda helicis. Für diese äußerst effektive Naht verwenden die Verfasser nichtresorbierbares Material. Zur weiteren Minimierung von Risiken verzichten die Verfasser seit vielen Jahren auf jegliche postaurikuläre Hautresektion bei der Ohrmuschelanlegeplastik. Die Haut legt sich regelhaft wieder vollständig der Ohrmuschel an, sodass der Sulkus seine typische Tiefe behält. Keloide konnten so aus dem Spektrum postoperativer Komplikationen verbannt werden. Bei Kindern wird eine schnellresorbierbare, intrakutane Hautnaht verwendet, die das Fädenziehen nach dem Eingriff erübrigt. Der Verband Postoperativ ist nach Ohrmuschelanlegeplastik nur ein leichter Verband erforderlich. Die Ohrmuschel kann in gesalbte Watte gehüllt werden, die mit einer leichten Gazebinde gehalten wird. Am dritten postoperativen Tag wird dieser Verband gegen einen nochmals kleineren gewechselt. Zur Vermeidung einer Traumatisierung der frisch operierten Ohren empfiehlt sich für etwa zwei bis drei Wochen das nächtliche Tragen eines Stirnbands. Gerade bei Kindern erfüllt der Verband eine gewisse Schutzfunktion, jedoch dient er keineswegs der Formung der Ohrmuschel. Die neue Form wird ausschließlich durch angemessene Chirurgie erzielt (. Abb. 1 a,b;. Abb. 2 a,b). Incisionless otoplasty? Noch weniger chirurgische Invasivität verspricht die Ohranlegung ohne Schnitt ( incisionless otoplasty ; [6]). Die eigenen Erfahrungen mit dieser Methode, bei der transkutan gestochene Nähte mit subkutanem Verlauf die Ohrmuschel formen, sind uneinheitlich und haben die Verfasser nur teilweise von diesem Verfahren überzeugen können. Form und Position des Cavum conchae sind wesentlich schlechter beeinflussbar als bei offener Technik. Darüber hinaus empfiehlt der Erstbeschreiber, die incisionless otoplasty mit einer Erweichung des Knorpels durch Einstechen mit einer Kanüle zu kombinieren, was wiederum eine vergleichsweise aggressive Behandlung der Ohrmuschel darstellt. Deshalb ist der postaurikulären Schnittführung ohne Hautresektion im Regelfall der Vorzug zu geben. Fazit für die Praxis Die Verfasser haben sich bei der Anlegung abstehender Ohrmuscheln mit zunehmender Erfahrung im Lauf der Jahre immer weiter von vergleichsweise aggressiven Schnitt-, Naht- und Ritztechniken entfernt. Alle Schritte der Ohranlegung können in der Regel durch Nahttechniken erfolgreich vorgenommen werden. Dies gilt zum Teil auch für höhergradige Deformitäten. Ist ausnahmsweise eine Nachkorrektur erforderlich, so ist sie aufgrund des vollständig erhaltenen Knorpels und der Schonung der Haut, die nicht reseziert wird, mit guten Erfolgsaussichten möglich. Korrespondenzadresse Prof. Dr. A. Berghaus Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Ludwig-Maximilians- Universität München Klinikum Großhadern Marchioninistr. 15, München alexander.berghaus@med.unimuenchen.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Chongchet V (1963) A method of Anthelix reconstruction. Br J Plast Surg 16: Converse JM, Nigro A, Wilson FA, Johnson N (1955) A technique for surgical correction of lop ears. Plast Reconstr Surg 15: Converse JM, Wood-Smith D (1963) Technical details in the surgical correction of the lop ear deformity. Plast Reconstr Surg 31: Dieffenbach JE (1845) Die operative Chirurgie. F.A. Brockhaus, Leipzig 5. 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