Behandlung von Lungenkarzinomen

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1 1 Praxis für Strahlentherapie Dr. med. Alexander Voigt Dr. med. Stefan Dietzsch Tel im MEDICUM, Am Waldessaum 8, Altenburg Behandlung von Lungenkarzinomen Hintergrund Lungenkarzinome gehören mit zu den häufigsten Tumorerkrankungen. Hauptrisikofaktor ist weiterhin das Rauchen. Andere seltenere Ursachen sind z.b. der Kontakt mit Asbest, Chrom, Nickel oder Arsen. Typische Symptome sind trockener Husten, Bluthusten, Luftnot oder Gewichtsverlust. Diese Krankheitszeichen treten meistens erst spät auf, so dass die Erkrankung häufig in einem fortgeschrittenen Stadium entdeckt wird. Wird ein Lungentumor festgestellt muss zunächst eine Gewebeprobe entnommen werden, um den Typ des Lungenkarzinoms zu bestimmen. Dies kann durch eine Lungenspiegelung (sog. Bronchoskopie), einer Punktion von außen durch die Brustwand oder operativ erfolgen. Man unterscheidet dabei sogenannte kleinzellige (ca. 15%) von nichtkleinzelligen (ca. 85%) Lungenkarzinomen. Da Lungenkarzinome vergleichsweise früh Tochtergeschwülste (sog. Fernmetastasen) bilden, muss vor eine Behandlung der gesamte Körper nach weiteren Herden abgesucht werden. Wichtigste Therapiesäulen sind die Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie. Neuerdings können für bestimmte Gewebetypen mit spezifischen genetischen Mustern auch gezielte Antikörpertherapien zum Einsatz kommen. Welche Therapie empfohlen wird, richtet sich nach einer von der Deutschen Krebsgesellschaft entwickelten Leitlinie und wird in Tumorkonferenzen von Thoraxchirurgen, Pulmologen bzw. Onkologen, Radiologen und Strahlentherapeuten gemeinsam entschieden. Wann kommt die Bestrahlung zum Einsatz? Die Bestrahlung sowohl in der kurativen Therapie (Ziel Heilung) als auch in der palliativen Therapie (Ziel Symptomlinderung) angewandt werden. Beim nichtkleinzelligem Lungenkarzinom in Frühstadien stellt die Bestrahlung eine Alternative zur Operation dar. Dies gilt insbesondere für Patienten, die z.b. wegen eines erhöhten Narkoserisikos oder einer schwerwiegenden generellen Lungenschädigung nicht für eine Operation in Betracht kommen. Wurden fortgeschrittene nichtkleinzellige Tumore mit Lymphknotenmetastasen im Mittelfellraum operiert kommt die Bestrahlung neben der Chemotherapie postoperativ zum Einsatz. Bei fortgeschrittenen nicht operablen Tumoren kommen ebenfalls die Bestrahlung und Chemotherapie zum Einsatz. Sie sollten dabei möglichst gleichzeitig als simultane Radiochemotherapie angewandt werden.

2 2 Kleinzellige Karzinome werden nur in sehr frühen Stadien operiert. Bei fortgeschrittenen Erkrankungen ohne Fernmetastasen kommt eine Kombination aus Chemotherapie und Strahlentherapie zum Einsatz. Die Strahlentherapie sollte dabei möglichst frühzeitig simultan zur Chemotherapie appliziert werden. Als Besonderheit beim kleinzelligen Karzinom sollte außerdem nach Abschluss der Chemotherapie eine prophylaktische Bestrahlung des Gehirns erfolgen, da damit das hohe Risiko für Hirnmetastasen deutlich gesenkt werden kann. Liegen Fernmetastasen z.b. in Leber, Knochen oder Nebenniere vor, steht die palliative Systemtherapie (Chemotherapie und/oder Antikörpertherapien) im Vordergrund. Die Strahlentherapie kommt dann zur Linderung oder Verhinderung von Symptomen z.b. bei Hirnmetastasen oder Knochenmetastasen zum Einsatz (Siehe Abschnitt Palliative Bestrahlung). Außerdem kann bei belastenden Symptomen, wie zum Beispiel Bluthusten oder Verlegung der Luftwege durch den Tumor, eine Bestrahlung des Lungentumors selbst erfolgen. Als wiederum Besonderheit des kleinzelligen Lungenkarzinoms sollte auch im metastasierten Stadium bei Ansprechen auf die palliative Systemtherapie eine zusätzliche Bestrahlung des Lungentumors sowie eine prophylaktische Ganzhirnbestrahlung erfolgen. Wie wird ein Bestrahlungsplan erstellt? Die Bestrahlungsplanung erfolgt computergestützt und 3d-konformal. Das bedeutet, dass im ersten Schritt eine Planungs-CT (Computertomographie) erfolgt. Dieses Computertomogramm wird als individuelles dreidimensionales Patientenmodell genutzt. Der Arzt markiert in diesem Modell den zu bestrahlenden Tumor. Computertomograph für die Bestrahlungsplanung

3 3 Zur Verbesserung der Genauigkeit können andere Bildgebungen, wie die Positronenemissionstomographie (PET), auf das Computertomogramm fusioniert werden. Für die Bestrahlung muss das Volumen je nach Lageunsicherheit und der Möglichkeit mikroskopischer, im Computertomogramm nicht sichtbare Tumorausläufer um einen Sicherheitssaum erweitert werden. Außerdem werden alle Organe in der Umgebung, die bestmöglich geschont werden sollen, eingezeichnet (z.b. Lunge, Herz, Speiseröhre und Rückenmark). Im nächsten Schritt erstellt ein Medizinphysikexperte den Bestrahlungsplan. Bei der Lungenbestrahlung kann dies über mehrere um den Körper verteilte Bestrahlungsfelder oder eine intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) erfolgen. Bei der IMRT werden in der Regel 7-9 Bestrahlungsfelder angewandt, die um den Körper verteilt sind. Die Felder sind in ihrer Intensität individuell moduliert, d.h. inhomogen. Dadurch kann die Dosis optimal an das Zielvolumen angepasst und die Risikoorgane bestmöglich geschont werden. Der Arzt kann sich in jedem CT-Schnitt die Dosisverteilung anschauen und mit Hilfe sog. Dosis-Volumen-Histogramme die Strahlenbelastung in jeder eingezeichneten Struktur beurteilen.organbezogene Dosisgrenzwerte helfen dabei, dass Risiko für bleibende Spätkomplikationen zu minimieren. A B A Darstellung der um den Körper verteilten Bestrahlungsfelder B Dosisverteilung mit rot = hoher Dosis im Tumor; gelb = mittlere Dosis im Bereich der Lymphdrüsen; Grün/blau= niedrige Dosis im Bereich der Feldeintritte Wie läuft eine Bestrahlung ab? Bereits nach dem Planungs-Computertomogramm werden durch die MTRA (Medizinisch technische Röntgen Assistenten) auf Ihrem Körper Markierungen aufgebracht. Zur Bestrahlung werden Sie auf dem Bestrahlungstisch gelagert und mit Hilfe eines Lasersystems ausgerichtet. Zur ersten Bestrahlung werden Sie in der Regel gemäß der

4 4 Bestrahlungsplanung nochmals verschoben und die endgültigen Markierungen angebracht. Zur Bestrahlung verlassen alle anderen Personen den Bestrahlungsraum. Sie werden aber durch ein Kamera- und Mikrofonsystem überwacht. Es können zunächst Röntgenaufnahmen erfolgen, die mit dem Bestrahlungsplan verglichen werden, um die Lagegenauigkeit zu kontrollieren. Gegebenenfalls wird die Lage korrigiert und neu markiert. Bestrahlungsgerät mit Lagerungshilfe Zur Bestrahlung bewegt sich das Gerät um Sie herum. Aus verschiedenen Richtungen werden die Bestrahlungsfelder appliziert. Die Bestrahlung selbst dauert jeweils nur wenige Sekunden und ist nicht zu spüren. Eine Bestrahlungssitzung mit Lagerung, Einstellen der Felder und Applikation dauert ca Minuten. Wie viele Bestrahlungen sind notwendig? Die Bestrahlung erfolgt einmal täglich und 5x in der Woche, d.h. von Montag bis Freitag. Die Anzahl der notwendigen Bestrahlungen wird individuell nach Ihrer Erkrankung und dem Bestrahlungsplan festgelegt. Bei der kurativen Bestrahlung der Lunge liegt die Gesamtbehandlungszeit in der Regel bei ca. 6 Wochen. Bei palliativen Bestrahlungen z.b. von Knochenmetastasen oder Lungentumoren ist die Behandlungsdauer je nach Allgemeinzustand des Patienten, der Prognose und dem Ausmaß des zu behandelnden Areals sehr unterschiedlich und liegt zwischen 1 und 4 Wochen. Die prophylaktische Ganzhirnbestrahlung bei kleinzelligem Lungenkarzinom dauert ca. 3 Wochen. Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten? Man unterscheidet zwischen akuten und chronischen Nebenwirkungen. Akute Nebenwirkungen treten in den ersten drei Monaten nach Bestrahlungsbeginn auf und klingen in der Regel wieder vollständig ab. Als chronische Nebenwirkungen bezeichnet man

5 5 Strahlenreaktionen die später als 3 Monate nach Bestrahlungsbeginn auftreten. Diese haben das Risiko dauerhaft zu bleiben und sich schleichend zu verstärken. Die Art der Nebenwirkungen richtet sich nach den Organen, die in der Nachbarschaft der Bestrahlungsregion liegen. Bei der Lunge sind dies insbesondere die Haut, die Speiseröhre und die gesunde Lunge selbst. Eine Hautreaktion zeigt sich zunächst als Hautrötung und später eine Dunkelfärbung der Haut. Bei sehr seltenen höhergradigen Reaktionen kann sich die Haut auch etwas schuppig oder blasenartig ablösen. Die Strahlenreaktion der Speiseröhre tritt in Form einer Entzündung der Speiseröhrenschleimhaut auf. Dies kann zu Schluckbeschwerden führen. Die akuten Nebenwirkungen können durch symptomatische Therapien gelindert werden und klingen in der Regel nach Abschluss der Bestrahlung wieder vollständig ab. Besondere Beachtung gilt der Strahlenreaktion der Lunge. Während oder kurz nach der Bestrahlungsserie kann es zu einer Reizung der gesunden Lunge kommen. Dies zeigt sich z.b. durch Reizhusten und vermehrter Kurzatmigkeit. Langfristig kann es zu Vernarbungen der Lunge kommen, was zu einer dauerhaften Verschlechterung der Lungenfunktion führen kann. Dies kann insbesondere bei vorgeschädigter Lungen problematisch sein. Deshalb liegt das Hauptaugenmerk auf der Verhinderung einer Lungenschädigung. Durch die moderne computergestützte Bestrahlungsplanung kann die Dosisbelastung der Lunge genau berechnet und gezielt reduziert werden. Grenzwerte helfen, das Risiko für eine Lungenschädigung zu minimieren. Was kann ich als Patient zur Vermeidung von Nebenwirkungen beitragen? Ein besonderes Augenmerk liegt auf der Hautpflege im Bestrahlungsgebiet. Im Behandlungszeitraum sollten keine Vollbäder erfolgen. Allerdings dürfen Sie sich duschen und waschen. Verwenden Sie dazu warmes Wasser und verzichten Sie im Bestrahlungsfeld auf reizende Stoffe wie zum Beispiel Seife. Zur Reduktion des Risikos einer Speiseröhrenreaktion sollte bei der Ernährung weitere Reizungen der Schleimhaut vermieden werden. Verzichten Sie daher auf sehr heiße und stark gewürzte Speisen bzw. Getränke. Außerdem sollten Zitrusfrüchte und Fruchtsäfte gemieden werden. Zur Pflege der Schleimhäute in den Luftwegen sind mehrmals tägliche Inhalationen nützlich. Stand: