Anmeldeformular

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1 Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung und Standardisierung medizinisch - diagnstischer Untersuchungen 1090 Wien, Hörlgasse 18/5; Tel: ; Fax: ffice@equasta.at DVR-Nr.: Labrnummer: (wird für neue Teilnehmer vn der ÖQUASTA vergeben) Anmeldefrmular Name: Anschrift: Telefn: FAX: Rechnungsanschrift: ggf. ATU-Nummer ggf. Arzt-Nr. ggf. Vertragspartner-Nr. INSTITUTION (Stempel) Die Anmeldung gilt bis auf Widerruf. Teilen Sie uns bitte jede Änderung der bigen Angaben unverzüglich mit. Die Abmeldung vn der Teilnahme an den Rundversuchen der ÖQUASTA muss schriftlich (Fax, Pst, Mail) erflgen. In Rechnung gestellte Rundversuche werden bei Abmeldung innerhalb 10 Werktagen vr Aussendetermin nicht refundiert. Für nicht behbene Sendungen wird keine Vergütung geleistet. Bei Vrliegen der Einverständniserklärung erflgt die Meldung über An- bzw. Abmeldung zu den Rundversuchen an die jeweilige Landesärztekammer. Es wird festgehalten, dass die Datenkmmunikatin zwischen der ÖQUASTA und dem Teilnehmer unverschlüsselt erflgt. Internet Resultate werde ich übermitteln per Auswertungen möchte ich erhalten per Pst, Fax d. (ACHTUNG Manipulatinsgebühr einmalig EUR 120,- pr Jahr) Datum Unterschrift Ich (Wir) melde(n) das vn mir (uns) geleitete Labratrium für nachstehende(n) Rundversuch(e) der ÖQUASTA an: Frm Admin 02, Versin 4 Freigegeben Seite 1 vn 5

2 K l i n i s c h e C h e m i e (4x pr Jahr 2 Prben zu je 3,0 5,0 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Glukse Natrium Creatin-Kinase (CK) Laktat Kalium AST / GOT Harnstff Kalzium ALT / GPT Kreatinin Magnesium γ-gt Chlesterin Eisen Amylase HDL-Chlesterin Zink Pankreas-Amylase LDL-Chlesterin Kupfer Chlinesterase Triglyceride Chlrid LDH Harnsäure Phsphat α-hbdh Gesamt-Prtein Fruktsamin GLDH Bilirubin Alkalische Phsphatase Lipase Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an, ggf. erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! P O C T / B l u t z u c k e r (4x pr Jahr 2 Prben zu je 0,5 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: H b A 1 (4x pr Jahr 2 Prben zu je 0,2 ml) HbA 1 HbA 1c Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: H a r n c h e m i e q u a n t i t a t i v (4x pr Jahr 2 Prben zu je 10,0 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Natrium Phsphat Gesamt-Prtein Kalium Glukse Albumin Kalzium Harnstff Amylase gesamt Magnesium Kreatinin Osmlalität Chlrid Harnsäure Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! T h e r a p e u t i s c h e s D r u g - M n i t r i n g (2x pr Jahr 2-3 Prben zu je 3,0-5,0 ml) Amikacin Methtrexat Carbamacepin Gentamycin Lithium Valprinsäure Tbramycin Phenytin Ethsuximid Vancmycin Phenbarbital Digxin Thephyllin Primidn Digitxin Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! T u m r m a r k e r (4x pr Jahr 2 Prben zu je 2,5 ml) CEA S 100 CA 72-4 AFP SCC PSA CYFRA (21-1) CA 125 PSA-frei hcgß CA 15-3 NSE CA 19-9 Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! K a r d i a l e M a r k e r (2x pr Jahr 2 Prben zu je 1,0 3,0 ml) CK Myglbin Trpnin T CK MB (Aktivität) Trpnin I Trpnin T-hs CK MB (Masse) Trpnin I-hs NT pr BNP Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! K a r d i a l e M a r k e r + B N P Prbenmehrbedarf: (2x pr Jahr 2 Prben zu je 1,0 3,0 ml) Anzahl zusätzlicher Prbensets: Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! Frm Admin 02, Versin 4 Freigegeben Seite 2 vn 5

3 H r m n e - S c h i l d d r ü s e (2x pr Jahr 2 Prben zu je 2,0 3,0 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: T4 gesamt T3 gesamt TSH T4 frei T3 frei Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! H r m n e Prbenmehrbedarf: (2x pr Jahr 2 Prben zu je 2,0 3,0 ml) Anzahl zusätzlicher Prbensets: LH hcgβ (1x jährlich) Insulin FSH Teststern Crtisl Prlactin Prgestern Östradil DHEAS Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! H r m n e A n ä m i e d i a g n s t i k Prbenmehrbedarf: (2x pr Jahr 2 Prben zu je 2,0 3,0 ml) Anzahl zusätzlicher Prbensets: Vitamin B 12 Flsäure Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! C R P ( C - r e a k t i v e s P r t e i n ) (4x pr Jahr 2 Prben zu je 1,0 3,0 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: S e r u m - P r t e i n e (inkl. 4x CRP) Prbenmehrbedarf: (2x pr Jahr 2 Prben zu je 1,0 3,0 ml) Anzahl zusätzlicher Prbensets: Gesamt-Prtein C 4-Kmplement Cerulplasmin Albumin α1-antitrypsin Ig A Transferrin α2-makrglbulin Ig G Ferritin α1-saures Glykprtein Ig M C 3-Kmplement Haptglbin Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: ggf. erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für die Angabe Ihrer Methde. E l e k t r p h r e s e (inkl. 4x CRP + 2x Serum-Prteine) (2x pr Jahr 2 Prben zu je 1,0 3,0 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: ggf. erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für die Angabe Ihrer Methde. B l u t g a s e (4x pr Jahr 3 Prben zu je 1 Ampulle) p H Natrium Glukse p O2 Kalium Laktat p CO2 Kalzium Chlrid Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: H ä m a t l g i e - k l e i n e s B l u t b i l d (4x pr Jahr 2 Prben zu je 2 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Hämglbin MCHC Leukzyten Hämatkrit RDW-CV Thrmbzyten MCV Erythrzyten Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: H ä m a t l g i e - D i f f e r e n t i a l b l u t b i l d (inkl. 4x kleines Blutbild) Prbenmehrbedarf: (4x pr Jahr ein Blutausstrich) Anzahl zusätzlicher Prbensets: Frm Admin 02, Versin 4 Freigegeben Seite 3 vn 5

4 F l w c y t m e t r i e (4x pr Jahr 2 Prben) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Lymphzyten Mnzyten Lymphzyten-Subppulatinen Granulzyten Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: R e t i k u l z y t e n / A u t - D i f f. (2x pr Jahr 2 Prben; in Kmbinatin mit Flwcytmetrie 4x pr Jahr) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Hämglbin RDW-CV Differentialblutbild Hämatkrit Erythrzyten (am Hämatlgie-Gerät) MCV Leukzyten Retikulzyten MCHC Thrmbzyten (am Hämatlgie-Gerät) Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: C D 3 4 (4x pr Jahr 2 Prben) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! R e s t - L e u k z y t e n (4x pr Jahr 2 Prben) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! G e r i n n u n g (4x pr Jahr 2 Prben zu je 1,0 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Thrmbplastinzeit (Quick) Thrmbinzeit Fibringen INR Antithrmbin III Fibringen derived Partielle Thrmbplastinzeit (aptt) Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! P O C T / I N R C a g u C h e k X S P l u s (4x pr Jahr 1 Prbe) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: P O C T / I N R C a g u C h e k X S P r (4x pr Jahr 1 Prbe) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: P O C T / I N R C a g u C h e k P r I I (4x pr Jahr 1 Prbe) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: P O C T / I N R H e m s e n s e I N R a t i 2 (4x pr Jahr 1 Prbe) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: P O C T / I N R m i c r I N R (4x pr Jahr 1 Prbe) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: P O C T / I N R M I C R O P O I N T q L a b s (4x pr Jahr 1 Prbe) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: P O C T / I N R X p r e c i a S t r i d e (4x pr Jahr 1 Prbe) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: H e p a r i n - M n i t r i n g a P T T R a t i (UF Heparin) (2x pr Jahr 2 Prben zu je 1,0 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! H e p a r i n - M n i t r i n g A n t i - X a (niedermlekulares Heparin) (2x pr Jahr 2 Prben zu je 1,0 ml) Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! A P C - R e s i s t e n z (2x pr Jahr 2 Prben zu je 0,5 1,0 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! Frm Admin 02, Versin 4 Freigegeben Seite 4 vn 5

5 G e r i n n u n g s - F a k t r e n (2x pr Jahr 2 Prben zu je 1,0 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Faktr II Faktr X Faktr XI Faktr V Faktr VIII Faktr XII Faktr VII Faktr IX Faktr XIII (Aktivität und Agenität) Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! B l u t g r u p p e n s e r l g i e (4x pr Jahr 4 Ery-Suspensinen und 2 Plasmaprben zu je 2,0 4,0 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: ABO-System direkter Cmbs-Test Serlgische Verträglichkeitsprbe Rhesus-Faktren Antikörpersuchtest Kell Antikörper-Spezifität Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! A u t i m m u n l g i e (2x pr Jahr 2 Prben zu je max. 0,3 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: ANA Screening (HEp-2 Zellen) AMA, SMA, PZ (KSL Schnitte) ANCA (Granulzyten) ANA Subtypen (IA) AMA M2 (IA) ANCA Screening (IA) anti-dsdna (Crithidien) anti-dsdna (IA) ACPA (Ak gg. CCP/MCV) PR3 MPO Zur Meldung Ihres Gerätes / Ihrer Methde erhalten Sie nach der Anmeldung ein Methdenblatt für diesen Rundversuch! P a r a s i t l g i e - T x p l a s m s e (2x pr Jahr 3 Prben zu je 0,5 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Tx - Ig Gesamt-Nachweis Tx - Ig G - Nachweis Tx - Ig G - Avidität Tx - Ig M - Nachweis Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: P a r a s i t l g i e - S t u h l u n t e r s u c h u n g e n (2x pr Jahr eine Stuhlprbe) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: R ö t e l n - A n t i k ö r p e r (2x pr Jahr 5 Prben zu je 0,5 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: H e p a t i t i s A - A n t i k ö r p e r (2x pr Jahr 5 Prben zu je 0,5 ml) HAV Ak gesamt HAV Ig M Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: H e p a t i t i s A q u a n t i t a t i v (2x pr Jahr 5 Prben zu je 0,5 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: H e p a t i t i s B - A n t i k ö r p e r (2x pr Jahr 5 Prben zu je 0,5 ml) HBs-Ag HBs-Ak HBc-Ak Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: H e p a t i t i s C - A n t i k ö r p e r (2x pr Jahr 5 Prben zu je 0,5 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an: H e p a t i t i s C P C R (2x pr Jahr 5 Prben zu je 0,5 ml) Prbenmehrbedarf: Anzahl zusätzlicher Prbensets: Bitte geben Sie das vn Ihnen verwendete Gerät an, Frm Admin 02, Versin 4 Freigegeben Seite 5 vn 5