Inauguraldissertation der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt.

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1 Motivorientierte Beziehungsgestaltung: Zusammenhang mit dem Therapieerfolg und differenzielle Wirkung nach interpersonalen, störungsdiagnostischen und geschlechtsspezifischen Merkmalen Inauguraldissertation der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Isabelle Schmutz Held von Vechigen BE Gutachter Prof. Dr. Franz Caspar und Prof. Dr. Johannes Michalak Bern, April 2012

2 Von der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern auf Antrag von Prof. Dr. Franz Caspar und Prof Dr. Johannes Michalak angenommen Bern, den 5. Juli 2012 Der Dekan : Prof. Dr. Franz Caspar

3 Danksagung Ich möchte mich ganz herzlich bei allen Menschen bedanken, die zur Entstehung dieser Arbeit beigetragen und mich dabei unterstützt haben. Franz Caspar danke ich für sein Vertrauen, seine wertvolle und geduldige Unterstützung, die zahlreichen bereichernden Diskussionen und seine Bereitschaft, verschiedenste Fragen zu beantworten und sein Wissen zu teilen. Mein Dank geht auch an Thomas Berger für seine unermüdliche Hilfbereitschaft, sein grosszügiges Engagement, seine überaus zutreffenden Inputs und Anregungen sowie seine feinfühlige Art, mich aufzumuntern. Ohne Masterstudierende und AssistentInnen wäre die Durchführung dieser Arbeit nicht möglich gewesen. Ihnen danke ich für ihren grossen Einsatz und die wertvolle Zusammenarbeit. Vielen Dank auch an das Klaus-Grawe-Institut in Zürich für die selbstverständliche Bereitstellung von einigen Aufzeichnungen zur Datenerhebung. Den PatientInnen und TherapeutInnen der Psychotherapeutischen Praxisstelle der Universität Bern möchte ich meine Dankbarkeit dafür äussern, dass sie diese Arbeit überhaupt ermöglichten, indem sie Einblick in ihren Therapiesitzungen gewährt haben. Bei meinen KollegInnen des psychologischen Instituts der Universität Bern möchte ich mich herzlich für den stetigen Austausch und die wertvolle sowohl pragmatische als auch moralische Unterstützung im Laufe dieser Arbeit bedanken. Schliesslich ein grosser Dank an meine Familie für den Rückhalt, den sie mir durchgängig gegeben hat und für die wohlwollende Ermutigung in schwierigen Phasen.

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5 Zusammenfassung Eines der konstantesten Ergebnisse der Therapieforschung ist der Zusammenhang zwischen Variablen der therapeutischen Beziehung und dem Therapieoutcome. Dieser Zusammenhang ist allerdings nur mittelgross. Gründe dafür könnten zum einen fehlende therapieschulunabhängige präskriptive Konzepte sein und zum anderen kann es sich um ein Artefakt der Methodik handeln: Es ist nicht plausibel, dass einzelne, direkt quantitativ gemessene Beziehungsvariablen über ein grösseres Kollektiv von PatientInnen hinweg in gleicher Weise mit Outcome-Merkmalen zusammenhängen. Plausibler ist, dass die Passung (Responsiveness) von TherapeutInnen und PatientInnen im Sinne eines adaptiven Beziehungsangebots mit dem Outcome positiv korreliert (Caspar, 2005; Caspar & Grosse Holtforth, 2009). Das Modell der Motivorientierten Beziehungsgestaltung (früher komplementäre Beziehungsgestaltung) nach Grawe (1992, 2000) und Caspar (2008b) schliesst diesen Begriff der Passung ein und stellt einen präskriptiven Ansatz dar. Nach diesem Modell sollte das Beziehungsverhalten der TherapeutInnen den wichtigsten individuellen Bedürfnissen und Zielen der PatientInnen angepasst werden. Die individuellen Bedürfnisse und Ziele der PatientInnen werden mit Hilfe der Plananalyse (Caspar, 2007) erschlossen. Motivorientiertes Verhalten heisst, sich als TherapeutIn im Sinne einer Verwirklichung der akzeptablen Ziele bzw. Pläne der PatientInnen zu verhalten. Die Beurteilung des realisierten Ausmasses an Motivorientierter Beziehungsgestaltung kann auf der Basis einer genauen Analyse der Beziehungssituation vorgenommen werden. In der Studie von Caspar, Grossmann, Unmüssig und Schramm (2005) zum Konzept der Motivorientierten Beziehungsgestaltung wurden deutliche Zusammenhänge zwischen dem Ausmass der Motivorientierten Beziehungsgestaltung und dem Outcome gefunden. Die vorliegende Studie versteht sich als Weiterführung dieser Studie. Der Zusammenhang zwischen Motivorientierter Beziehungsgestaltung und Outcome unter Berücksichtigung des möglichen Einflusses interpersonaler Merkmale sowie anderer Faktoren (z.b. Diagnosen der PatientInnen oder Geschlechterkombination zwischen TherapeutIn und PatientIn) wurden anhand einer grösseren Stichprobe untersucht.

6 Zehn Prozent der Plananalysen und der Ratings der Motivorientierten Beziehungsgestaltung wurden entsprechend den Regeln bei Wirz & Caspar (2002) auf Übereinstimmung bzw. Reliabilität überprüft. Bei den Plananalysen konnte eine ausreichende Übereinstimmung erreicht werden. Die Reliabilität des Ratings der Motivorientierten Beziehungsgestaltung konnte als ausreichend bis gut bezeichnet werden. Unter Einbezug der gesamten Stichprobe (N = 162) erreichte der Zusammenhang zwischen Motivorientierter Beziehungsgestaltung und Outcome einen signifikanten mittleren Effekt. Es konnten keine Effekte der interpersonalen Merkmale weder auf die Motivorientierte Beziehungsgestaltung noch auf das Outcome aufgedeckt werden. Eine Mediationsfunktion der Therapiebeziehung zwischen Motivorientierter Beziehungsgestaltung und Outcome konnte aufgrund des kleinen, nicht-signifikanten Effektes zwischen Motivorientierten Beziehungsgestaltung und Therapiebeziehung nicht nachgewiesen werden. Es scheint, dass vor allem ein direkter Zusammenhang zwischen Motivorientierte Beziehungsgestaltung und Outcome vorliegt. Auf Sitzungsebene blieben die Zusammenhänge zwischen Motivorientierter Beziehungsgestaltung und Prozessmassen (das sogenannte Sitzungsoutcome) klein bis sehr klein. Die Ergebnisse explorativer Berechnungen mit interpersonalen und diagnostischen Subgruppen sowie Geschlechterkombinationen zwischen TherapeutIn und PatientIn brachten unterschiedliche Muster von kleinen bis grossen Zusammenhängen zwischen interpersonalen Merkmalen, Motivorientierter Beziehungsgestaltung, Therapiebeziehung und Outcome hervor. Diese Ergebnisse deuten auf eine differenzielle Wirkung der Motivorientierten Beziehungsgestaltung je nach Merkmalen der TherapeutInnen und PatientInnen hin. Diese ermutigenden Befunde müssten anhand theoriegestützter Hypothesen und weiterer Untersuchungen mit grösseren Stichproben weiter erforscht werden.

7 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Theorie Die Therapiebeziehung Definition und Wirkungsweise der Therapiebeziehung Methodische Schwierigkeiten Der Ansatz der Motivorientierten Beziehungsgestaltung Begrifflichkeiten Plananalyse Motivorientierte Beziehungsgestaltung Der Stellenwert der Motivorientierten Beziehungsgestaltung in der Dialektik zwischen Techniken und Beziehung Balance zwischen Sicherheit und Herausforderung Bisherige Forschungsergebnisse Einfluss geschlechtsspezifischer Aspekte auf den Therapieprozess und auf das Therapieoutcome Fragestellungen und Hypothesen Zusammenhang zwischen Motivorientierter Beziehungsgestaltung und Therapieoutcome Die Rolle interpersonaler Variablen und der Therapiebeziehung Einfluss anderer Faktoren... 47

8 3.4 Die Wirkung der Motivorientierten Beziehungsgestaltung in interpersonalen Subgruppen Die Wirkung der Motivorientierten Beziehungsgestaltung in diagnostischen Subgruppen Der Zusammenhang zwischen Motivorientierter Beziehungsgestaltung auf Sitzungsebene und dem Sitzungsoutcome Fragestellungen zum Thema Geschlechterkombinationen Anmerkung zum explorativen Vorgehen und zur Gefahr der Alpha-Fehler- Kumulierung Methode Stichprobe Erfassung der Motivorientierten Beziehungsgestaltung Reliabilitäts- und Übereinstimmungsprüfung des Ratings Erhebung des Therapieoutcomes Beschreibung der Messmittel des kombinierten Outcomemasses Ergebnisse Ergebnisse der Übereinstimmungsprüfung der Plananalysen Ergebnisse der Übereinstimmungs- und Reliabilitätsprüfung des Ratings der Motivorientierten Beziehungsgestaltung Ergebnisse zur Fragestellung Ergebnisse zur Fragestellung Ergebnisse zur Fragestellung Ergebnisse zu den Fragestellungen 4a und 4b

9 5.7 Ergebnisse zur Fragestellung Ergebnisse der Fragestellungen 6 und Diskussion Diskussion der Ergebnisse der Übereinstimmungsprüfung der Plananalysen Diskussion der Ergebnisse der Übereinstimmungs- und Reliabilitätsprüfung des Ratings Diskussion des methodischen Vorganges Diskussion der Ergebnisse zur Fragestellung Diskussion der Ergebnisse zur Fragestellung Diskussion der Ergebnisse zur Fragestellung Diskussion der Ergebnisse zu den Fragestellungen 4a und 4b Diskussion der Ergebnisse zur Fragestellung Diskussion der Ergebnisse zu den Fragestellungen 6 und Schlusswort und Ausblick Tabellenverzeichnis Abbildungsverzeichnis

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11 Einleitung 11 1 Einleitung Die Psychotherapieforschung konnte in den letzten Jahrzehnten die Wirksamkeit der Psychotherapie klar belegen und einen enormen Beitrag zu deren Qualitätssteigerung leisten. Dabei wurde vor allem die Entwicklung inhaltlicher und technischer Aspekte vorangetrieben, während die sogenannten unspezifischen Komponenten der Therapie wie die Therapiebeziehung vernachlässigt wurden (Norcross, 2002). Der Zusammenhang zwischen Variablen der Therapiebeziehung und des Outcomes stellt jedoch eines der konstantesten Ergebnisse der Psychotherapieforschung dar. Deshalb ist die Fokussierung auf die richtige Technik, die hierbei als der bedeutsamste Prädiktor des Outcomes betrachtet wird, zu einseitig (Caspar, 2005; Lambert & Barley, 2002). Die Forschung konnte allerdings lediglich mittelgrosse Zusammenhänge zwischen Therapiebeziehung und Outcome aufzeigen, was deutlich unter den Erwartungen der VerfechterInnen der vorrangigen Bedeutung der therapeutischen Beziehung liegt. Ein Problem dabei ist, dass gute präskriptive, schulunabhängige Konzepte fehlen, welche für einen Nachweis der Bedeutung der Therapiebeziehung durch experimentelle Studien notwendig wären. Zudem stellt sich die Frage, ob der traditionell gemachte Unterschied zwischen spezifischen (Techniken) und unspezifischen (z.b. die therapeutische Beziehung) Faktoren gerechtfertigt wäre, wenn bewährte Techniken zur Gestaltung der Beziehung vorlägen (Caspar, 2005). Und schliesslich könnte es sein, dass das gewöhnliche Verfahren zur Untersuchung von Zusammenhängen zwischen Variablen der Therapiebeziehung und dem Outcome, nach welchem direkt quantitativ gemessene Beziehungsvariablen mit dem Outcome korreliert werden, den wahren Zusammenhang unterschätzt. Hingegen dürfte eine Messung der Passung der therapeutischen Interventionen zu den einzelnen PatientInnen (Stichwort Responsiveness) diesen wahren Zusammenhang eher zum Ausdruck bringen können (Caspar, 2005; Stiles, Honos-Webb & Surko, 1998). Das Modell der Motivorientierten Beziehungsgestaltung (früher: komplementäre Beziehungsgestaltung) von Grawe (1992, 2000) und Caspar (2008b) schliesst diesen Begriff der Passung ein. Nach diesem Modell sollte das Beziehungsverhalten der TherapeutInnen auf die wichtigsten individuellen Bedürfnisse und Motive der

12 12 Einleitung PatientInnen zugeschnitten werden. Die Motive (oder Pläne) und Bedürfnisse werden anhand des Konzeptes der Plananalyse (Caspar, 2007) hypothetisch erschlossen. Motivorientiertes Verhalten heisst, sich als TherapeutIn im Sinne einer Verwirklichung der akzeptablen Pläne der PatientInnen zu verhalten. Es handelt sich um ein schulunabhängiges und präskriptives Konzept. Die vorliegende Studie ist als eine Weiterführung der Studie von Caspar, Grossmann, Unmüssig, und Schramm (2005) zu verstehen, die grosse Effekte zwischen Motivorientierter Beziehungsgestaltung und Outcome an einer Stichprobe von 22 PatientInnen mit depressiven Störungen nachweisen konnten. Caspar et al. (2005) konnten zudem Effekte interpersonaler Merkmale der PatientInnen auf das Aussmass der realisierten Motivorientierten Beziehungsgestaltung feststellen. In der vorliegenden Studie wird der Zusammenhang zwischen Motivorientierter Beziehungsgestaltung und Outcome unter Einbezug von Beziehungs- und interpersonalen Variablen an einer grösseren Stichprobe von PatientInnen mit verschiedenen Diagnosen untersucht. Im Rahmen von Überlegungen zu einer differenziellen Wirkung der Motivorientierten Beziehungsgestaltung werden diese Zusammenhänge auch innerhalb von Subgruppen (nach interpersonalen, diagnostischen und geschlechtlichen Kriterien) erforscht. Die vorliegende Dissertationsschrift entstand aus dem Projekt Komplementäre Therapiebeziehungen: Voraussetzungen und Zusammenhang mit Therapieerfolg (Caspar, 2005), das vom Schweizerischen Nationalfonds für Forschung unterstützt wurde. Der wissenschaftliche Antrag wurde von Franz Caspar und Thomas Berger verfasst und das Projekt von der Autorin der vorliegenden Dissertation ausgeführt. Die Dissertation besteht einerseits aus den Fragestellungen des Projektes (Fragestellungen 1, 2, 3, 4a, und 5), andererseits aus drei weiteren, von der Autorin im Rahmen ihrer Dissertation selbst entwickelten Fragestellungen (Fragestellungen 4b, 6 und 7). Anmerkung zum Gebrauch von Geschlechtsformen im Text : Der Anspruch der Autorin, beim Gebrauch der Geschlechtsformen sowohl beide Geschlechter zu berücksichtigen, als auch einer ausreichenden Verständlichkeit des Textes Rechnung zu

13 Einleitung 13 tragen, stellte eine Herausforderung dar. Diese Herausforderung wurde einerseits anhand des Zusatzes -In am Substantivende (Beispiele: Die TherapeutInnen; der oder die PatientIn; ein oder eine RaterIn), und andererseits durch das Erwähnen beider Geschlechter (Beispiel: die Bedürfnisse des Patienten oder der Patientin) gelöst. Im Rahmen von Beispielen wurden die Geschlechter der AkteurInnen (PatientInnen und TherapeutInnen) von der Autorin bestimmt, um die Lesbarkeit zu erleichtern.

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15 Theorie 15 2 Theorie 2.1 Die Therapiebeziehung Von Beginn der Geschichte der Psychotherapie an nahm die Beziehung zwischen Therapierenden und PatientInnen einen wichtigen Platz innerhalb der Theorien des psychotherapeutischen Veränderungsprozesses ein (Horvath, 2005). Die Wichtigkeit der therapeutischen Beziehung wurde ursprünglich von Freud in seinen Schriften über die Begriffe von Übertragung und Gegenübertragung diskutiert (Safran & Muran, 2000). Neben Freuds Konzepten sind die drei Basisvariablen von Rogers: Bedingungslose Akzeptanz, Wärme und Offenheit bis heute die traditionellsten Konzepte der Therapiebeziehung. Selbst wenn jedoch die meisten ForscherInnen und KlinikerInnen von der Bedeutung der Therapiebeziehung für die Psychotherapie überzeugt sind, ist dieser Begriff immer noch nicht klar definiert. Zudem bleibt die Frage offen, wie sich die Therapiebeziehung, als Wirkmechanismus betrachtet, auf den Therapieprozess auswirkt. Von der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts an und vor allem in den letzten beiden Jahrzehnten wurde vorwiegend Forschung zu Identifizierung von Techniken, Ingredienzen und spezifischen Methoden betrieben, die den Therapieprozess beeinflussen. Der Grund war der Druck zur Legitimation. Darüber hinaus sollte ein Gegengewicht zur Vorherrschaft der bio-medizinischen Behandlungen gebildet werden. Dazu wurde die Task Force der American Psychological Association of Clinical Psychology zur Entwicklung von Listen von sogenannten Empirically Supported Treatments (EST) gegründet (Chambless & Hollon, 1998). Es handelte sich hierbei um meist störungsspezifische und manualisierte psychotherapeutische Interventionen, deren Wirksamkeitsbeleg auf strengen methodischen Kriterien randomisierter Kontrollstudien beruhten (Horvath, 2005; Norcross, 2002). Bei der Entwicklung der ESTs lag der Fokus vorwiegend auf der Wirkung von manualisierten Therapien; der Einfluss von Eigenschaften der Therapierenden wurde nicht berücksichtigt, sondern die Therapierenden wurden als standardisierte, fleischlose Personen (Norcross, 2002) betrachtet und als Kontrollvariablen behandelt.

16 16 Theorie Dieser EST-Ansatz führte zu kontroversen Diskussionen bei ForscherInnen und PraktikerInnen. Der Hintergrund dieser Auseinandersetzungen war vor allem das Ergebnis, wonach alle etablierten Therapieansätze in etwa gleich wirksam zu sein scheinen. Die Schlussfolgerung war, dass Techniken offensichtlich nicht so wichtig sind wie bisher angenommen. Es wurde vermutet, dass die mangelnden Unterschiede zwischen den verschiedenen Ansätzen auf sogenannte allgemeine oder unspezifische Faktoren zurückzuführen sind, die in allen Behandlungsrichtungen zum Tragen kommen. Zum anderen konnte die Forschung zeigen, dass ein grosser Teil der Outcomevarianz auf die Eigenschaften der behandelnden Person zurückzuführen ist; darüber hinaus schreiben PatientInnen oft ihren Erfolg in der Therapie positiven Eigenschaften (wie Wärme, Aufmerksamkeit, Verständnis,...) ihrer TherapeutInnen zu (Norcross, 2002). Diese Befunde standen im Widerspruch zu den Annahmen der EST, die die Bedeutung des Therapeuten oder der Therapeutin als Person gänzlich vernachlässig hatte. Zusammengefasst sind die Hauptkritikpunkte gegenüber den EST die Vernachlässigung der Therapiebeziehung, der Merkmale der PatientInnen (bei den EST werden sie auf ein diagnostisches Problem reduziert) und der von den Therapierenden mitgebrachten Eigenschaften, wobei jahrelange empirische Psychotherapieforschung mit unterschiedlichen PatientInnen, Störungen und Methoden die Wichtigkeit von anderen Faktoren, die sogenannten allgemeinen Wirkfaktoren, zu denen die therapeutische Beziehung zählt, belegen kann (Lambert & Barley, 2002). Weitere problematische Aspekte sind der Mangel an externer Validität der Studien aufgrund des Homogenisierens der PatientInnengruppen, das zudem wegen der Reduktion der Prä- Varianz Effektstärken unrealistisch vergrössert, die Vernachlässigung kleinerer, dennoch für die Praxis bedeutender Gruppen von PatientInnen und schliesslich ein beschränkter Beitrag zur Wirkungsweise der Psychotherapie (Caspar, 2006). Im Sinne dieser an die EST gerichteten Kritiken bezieht sich Norcross (2002) auf Übersichtsstudien und Meta-Analysen und weist darauf hin, dass spezifische Techniken 5 bis 15% der Outcomevarianz erklären. Dies ist ein Effekt, der mit dem der therapeutischen Beziehung vergleichbar ist. Lambert und Barley (2002) stellen die Ergebnisse der Psychotherapieforschung der letzten Jahrzehnte in Form einer groben Aufteilung der Veränderungsfaktoren zusammen. Nach dieser Aufteilung schreiben sie

17 Theorie 17 den Erfahrungen ausserhalb der Therapie den grössten Anteil, nämlich 40%, der Erfolgsvarianz zu. Mit diesem Faktor sind wichtige Ereignisse wie z.b. eine neue Liebesbeziehung oder soziale Unterstützung unabhängig von der Therapie gemeint (wobei die Unabhängigkeit von der Therapie wohl oft nicht so klar ist). Als Zweitwichtigstes nennen sie die allgemeinen Wirkfaktoren der Psychotherapie, die zu 30% der Erfolgsvarianz beitragen. Damit sind die therapeutische Beziehung sowie TherapeutInnen- und PatientInneneigenschaften gemeint. Zusätzliche 15% schreiben die Autoren der Erwartungshaltung der PatientInnen zu. Darunter werden Besserungserwartungen verstanden, dies wird auch als Placebo-Effekt bezeichnet. Die verbleibenden 15% werden den therapeutischen Techniken zugeteilt. In seiner Review von Studien über den Effekt des Therapeuten oder der Therapeutin kommt Wampold (2001) zu dem Schluss, dass dieser Effekt gross ist und weit über den Effekt des Behandlungsansatzes hinausgeht. Als Folge dieser Befunde wurde von der APA Division of Psychotherapy eine Task Force zu empirically supported (therapy) relationships (ESR) gegründet mit dem Ziel, die Elemente einer wirksamen therapeutischen Beziehung zu erforschen und effiziente Methoden zur Gestaltung der Beziehung zu dem oder der individuellen PatientIn auf der Basis seiner oder ihrer (nicht nur störungsdiagnostischen) Merkmale zu entwickeln. Therapierende brauchen gemäss Norcross (2002) Richtlinien dazu, was im Allgemeinen in der Beziehung zu tun ist und wie die Beziehung an den einzelnen oder die einzelne PatientIn angepasst werden kann. Die Ergebnisse der ESR-Task Force und anderen Forschungsgruppen aus den letzten Jahrzehnten zum Thema Therapiebeziehung fallen jedoch eher ernüchternd aus: In ihrer Zusammenfassung der Ergebnisse von Studien über den Zusammenhang von Therapiebeziehung und Outcome berichten Beutler, Malik, Alimohamed, Harwood, Talebi, Noble et al. (2004) über moderate Effektstärken zwischen.11 und.26 (r). Diese Ergebnisse deuten an, dass weniger als 10% der Outcomevarianz durch die Qualität der Therapiebeziehung erklärt werden kann. Es sind deutlich bescheidenere Ergebnisse als die 30%, die von Lambert & Barley (2002) vorgeschlagen wurden. Allerdings gibt es eine breite Variation der Ergebnisse über verschiedene Studien hinweg: Die Effektstärken

18 18 Theorie reichen von.04 bis.78 (r). Ferner scheint die Qualität der Therapiebeziehung, gemessen in den Sitzungen der Anfangsphase der Therapie (bevor eine Veränderung der Symptome stattgefunden hat), langfristigen Nutzen der Therapie zuverlässig vorauszusagen (Horvath & Symonds, 1991; Horvath, 2005). Zudem zeigen verschiedene Studien, dass je nach PatientInnen und Therapieverfahren die Techniken das Outcome ausreichend voraussagen können, bei anderen PatientInnen und Verfahren hingegen die Therapiebeziehung unabhängig von den Techniken zusätzlich zur Ergebnisvorhersage beiträgt (Lambert & Barley, 2002). Caspar (2005) fasst noch weitere Ergebnisse zusammen und kommt zu folgenden Schlussfolgerungen: Die therapeutische Beziehung ist ein vielfältiger Begriff mit weit mehr Aspekten, als traditionell in der Tiefen- und humanistischen Psychologie angenommen wurde. Ferner scheint die Therapiebeziehung eine hohe Bedeutung für das Therapieergebnis zu haben, dennoch kann eine gute Therapiebeziehung weder als hinreichende noch als notwendige Bedingung angesehen werden. Zudem gibt es kaum experimentelle Studien, die den Kausalitätsnachweis erbringen könnten, und bei korrelativen Studien bleibt die Richtung der Zusammenhänge offen; ausserdem kann es immer sein, dass dritte Variablen hinter den gemessenen Variablen stecken. Im Allgemeinen zeigen sich noch beachtliche Wissenslücken. Das Fazit von Horvath (2005) kann als ergänzend dazu angesehen werden. Er spricht von konsistenten Ergebnissen der Beziehung-Outcome-Forschung mit einem mittelgrossen Effekt von.22 bis.29. Ferner hebt er hervor, dass die Einschätzung der Qualität der Therapiebeziehung durch den oder die PatientIn das Therapieoutcome besser voraussagen kann als Fremdeinschätzungen. Er erwähnt auch, dass die therapeutische Beziehung in den frühen Stadien der Therapie ein genauso guter oder vielleicht besserer Prädiktor des Outcomes zu sein scheint als die Einschätzungen in den anderen Phasen (Horvath & Symonds, 1991; Horvath, 2005).

19 Theorie Definition und Wirkungsweise der Therapiebeziehung Die Beziehung zwischen TherapeutIn und PatientIn wurde im Laufe der Geschichte der Psychotherapie unterschiedlich genannt und konzipiert. Im Laufe der letzten Jahrzehnte mündete diese Entwicklung in einen von vielen geteilten Konsens über die Definition der therapeutischen Arbeitsbeziehung (aus dem Englischen Working Alliance ), der grösstenteils auf Bordins theoretischen Arbeiten beruht (z.b. Bordin, 1994, zitiert von Horvath & Bedi, 2002). Horvath & Bedi (2002) versuchen, Bordins Konzeptualisierung mit dem klinischen Konsens zu vereinbaren. Sie gelangen zu folgender Definition: Die Working Alliance bezieht sich auf die Qualität und Stärke der gemeinsamen Beziehung zwischen TherapeutIn und PatientIn. Dieses Konzept beinhaltet die positive affektive Bindung zwischen den Beteiligten, wie z.b. gegenseitiges Vertrauen, gegenseitige Sympathien, Respekt und Fürsorge. Zum Konzept der Alliance gehört darüber hinaus das Einvernehmen und das Engagement der Beteiligten im Hinblick auf die Therapieziele und die Mittel, welche zur Erreichung dieser Ziele eingesetzt werden. Die Autoren heben noch zwei weitere spezifische Aspekte der Working Alliance hervor: Zum einen den Aspekt der Partnerschaft zwischen Therapierenden und PatientInnen, in welcher jeder oder jede PartnerIn aktiv eine spezifische Verantwortung übernimmt; zum anderen ist die Allianz zielgerichtet, was heisst, dass sie in einem spezifischen Kontext zustande kommt, in welchem der oder die TherapeutIn Verantwortung für therapeutische Betreuung übernimmt. Zur Frage, mit welchen Mechanismen sich die Therapiebeziehung im therapeutischen Prozess auf den Outcome auswirkt, oder anders gefragt, wie Beziehung und Techniken miteinander interagieren, werden unterschiedliche Konzepte angeboten (Caspar, 2005; Orlinsky, Grawe & Parks, 1994). Eine weit verbreitete Sichtweise ist, dass Therapiebeziehung und Technik sich gegenseitig beeinflussen. Auf der einen Seite erhöht eine gute Beziehung die Offenheit der PatientInnen für die Interventionen der Therapierenden, auf der anderen Seite hängt die therapeutische Beziehung zum Teil auch von der Geschicklichkeit der Therapierenden ab, ihre Interventionen an die PatientInnen heranzutragen (Caspar, 2005). Andere AutorInnen sind der Meinung, dass die

20 20 Theorie Therapiebeziehung auch eine direkte heilende Rolle spielt. Entscheidend dabei wäre die von den PatientInnen sonst selten erlebte, jedoch ersehnte und wohltuende Gelegenheit, Unterstützung, Wärme und Fürsorge zu erfahren (Grosse Holtforth & Castonguay, 2005). Eine weitere Konzeptualisierung hebt die Arbeit an Elementen der im Therapieprozess hervorkommenden Therapiebeziehung hervor, die zu wichtigen korrektiven Erfahrungen bei dem oder der PatientIn führen. Auf diese Weise wird die Therapiebeziehung zum Gegenstand der Technik (Grosse Holtforth & Castonguay, 2005). Horvath (2005) spricht verschiedene offene Fragen an, die aus seiner Sicht heraus im Bereich der Alliance-Forschung noch anstehen. Zum einem braucht es mehr Konsens und Klarheit über den Begriff Beziehung. Dazu gehört, ihn von anderen Konzepten wie Empathie, Kohäsion usw. abzugrenzen. Dabei bleibt die Frage, wie Alliance und Outcome zueinander in Beziehung stehen, noch ungelöst: Ist die Alliance an sich ein heilender Faktor oder schafft sie den notwendigen Kontext, so dass andere therapeutische Faktoren zum Tragen kommen können? Zudem müssen der dynamische Verlauf der Beziehung und ihre Spezifizität nach Diagnosen untersucht werden. Zum anderen wäre von hoher praktischer Relevanz herauszufinden, wie TherapeutInnen trainiert werden können, um bessere Beziehungen mit ihren PatientInnen zu erreichen. Die bisherige Forschung zeigt, dass Training zu widersprüchlichen, gar kontraproduktiven Effekten führen kann (Horvath, 2004). Darüber hinaus ist es notwendig zu untersuchen, wie die Qualität der Allianz über die Zeit variiert. 2.3 Methodische Schwierigkeiten Die von vielen TherapeutInnen und ForscherInnen geteilte Überzeugung einer überaus wichtigen Rolle der Therapiebeziehung kann also nur bedingt belegt werden (grosse Zusammenhänge werden nur bei bestimmten Subgruppen gefunden) und viele

21 Theorie 21 Fragen, auch methodischer Art, bleiben offen. In der vorliegenden Studie werden zwei dieser methodischen Fragen besonders berücksichtigt. Die erste Frage ist, inwieweit Effekte, die der Therapiebeziehung zugeschrieben werden, in Wirklichkeit auf interpersonale Merkmale von PatientInnen zurückzuführen sind, die als Drittvariablen zu Korrelationen führen und irrtümlich als Beleg für die Bedeutung der Therapiebeziehung angesehen werden (Caspar, 2005). Studien, die den Zusammenhang zwischen interpersonalen Merkmalen (häufig gemessen mit dem IIP: Inventar Interpersonaler Probleme, Horowitz, Stauss & Kordy, 1993) und Therapiebeziehung und Therapieoutcome untersuchen, bringen uneinheitliche Ergebnisse hervor. Caspar (2005) fasst einige dieser Ergebnisse zusammen: Wenn Zusammenhänge zwischen Skalen des IIP und dem Therapieerfolg gefunden werden, sind meistens hohe freundliche Merkmale mit einem guten Outcome (Schauenburg, Kuda, Sammet & Strack, 2000; Filak, Abeles & Norquist, 1986) und hohe dominante Merkmale mit einem schlechteren Outcome verbunden. Ruiz et al. (2004) fanden hingegen keinen Zusammenhang zwischen einzelnen Skalen des IIP und dem Outcome, aber einen signifikanten Zusammenhang zwischen einem globalen Wert interpersonaler Probleme und dem Therapieoutcome. Puschner, Kraft & Bauer (2004) konnten wiederum keinen Zusammenhang zwischen einzelnen Skalen des IIP und dem Therapieerfolg nachweisen. Die zweite Frage bezieht sich auf das Sich-Einstellen des oder der Therapierenden auf den oder die PatientIn und dessen Bedeutung für den Veränderungsprozess. Mit dem Begriff des Sich-Einstellens oder der Responsiveness (Stiles, Honos-Webb & Surko, 1998) ist die Fähigkeit eines oder einer TherapeutIn gemeint, sich auf besondere Voraussetzungen bei einem oder einer PatientIn einzustellen. Dies geschieht üblicherweise mit dem Ziel, die Durchführbarkeit der Therapie und das Therapieergebnis zu verbessern (Caspar & Grosse Holtforth, 2009). Hierbei wird der Begriff der Responsiveness als ein Sich-Einstellen der therapierenden Person auf eine Kombination von Merkmalen des Patienten oder der Patientin verstanden, und zwar nicht nur auf störungsdiagnostische, sondern noch auf weitere wie zum Beispiel auf interpersonale Merkmale. Allgemein scheint es evident, dass die Bemühung, sich auf einzelne individuelle Merkmale von PatientInnen einzustellen, für die Therapie hilfreich

22 22 Theorie sein kann. Allerdings bleibt bis jetzt noch offen, inwieweit das Berücksichtigen welcher Merkmale das Therapieergebnis wie beeinflusst, denn der Effekt von Responsiveness ist bis jetzt empirisch noch nicht belegt. Ein Grund dafür könnte sein, dass dies alles andere als einfach ist (Caspar & Grosse Holtforth, 2009). Trotzdem wird in vielen Therapieansätzen responsive vorgegangen, selbst wenn dies nicht immer prinzipiengeleitet geschieht. Caspar & Grosse Holforth (2009) weisen darauf hin, dass beispielsweise in der klassichen Verhaltenstherapie zwar die Therapiebeziehung konzeptuell vernachlässig wurde, dennoch durch die genaue Analyse von Entstehungsund Aufrechterhaltungsbedingungen der Ansatz durchaus responsive vorgeht. Ferner heben die Autoren hervor, dass in anderen Therapieformen ein breites Spektrum von responsiven Konzepten und Vorgehensweisen zu finden sind. Es geht von der hoch situativen Anpassung der experientiellen Ansätzen im therapeutischen Prozess (Greenberg, Rice & Elliot, 1993), über die Strategie des Motivational Interviewing (Miller & Rollnick, 2000), mit dem Widerstand des Patienten oder der Patientin zu gehen, bis hin zum stages of change -Modell (Prochaska & Norcross, 2002), bei dem die TherapeutInnen ihr Vorgehen der Motivationsstufe der PatientInnen anpassen (Caspar & Grosse Holforth, 2009). Auch der Ansatz der Aptitude-Treatment-Interaction (ATI, Cronbach & Snow, 1977, zitiert nach Caspar & Grosse Holtforth, 2009), der vor allem aus der pädagogischen Psychologie stammt, geht von responsiven Prinzipien aus. Er nimmt unterschiedliche Eignungen der PatientInnen für bestimmte Interventionen und ferner eine Wechselwirkung zwischen Intervention und Individuum an. Der Ansatz der Control-Mastery-Theory (Weiss, 1986) geht seinerseits davon aus, dass PatientInnen mit dem Wunsch in die Therapie kommen, ihre Konflikte zu überwinden und erhoffen einen Plan bzw. eine Strategie, wie sie ihre pathogenen Überzeugungen entkräften können. Der Hauptteil dieser Strategie ist der Beziehungstest in der Therapie: Die PatientInnen testen, ob ihre Überzeugungen über sich selbst valide sind bzw. ob sie von den TherapeutInnen bestätigt oder invalidiert werden. Dabei betont dieser Ansatz die Wichtigkeit einer auf die spezifischen, individuellen PatientInnenpläne zugeschnittenen responsiven Reaktion der Therapierenden (Silberschatz, Curtis & Nathans, 1989). Ein weiterer Ansatz, der explizit die Responsiveness einbezieht, ist der Ansatz der Allgemeinen Psychotherapie von Grawe (2000). In diesem Ansatz wird das Prinzip

23 Theorie 23 vertreten, therapieschulübergreifend alle die für einen individuellen oder eine individuelle PatientIn relevanten und nützlichen Konzepte sowie Vorgehensweisen zu verwenden, die für die Behandlung einen Nutzen versprechen. Hierbei wird eine Vielzahl von Aspekten berücksichtigt, wie systemische, Ressourcen- und Beziehungsaspekte, welche die Therapierenden fortlaufend bei der Konstruktion ihres Handelns einbezieht. Demzufolge wurde dieses Modell auch als Neukonstruktionsmodell (Caspar & Grawe, 1996; Caspar, 2008) bezeichnet. Es fordert stellt ein konzeptualisiertes Sich-Einstellen der Therapierenden auf die Besonderheiten der PatientInnen und der Situation dar (Caspar & Grosse Holtforth, 2009). Caspar und Grosse Holforth (2009) weisen darauf hin, dass die Forschung im Bereich der Responsiveness auf grundlegende Probleme stösst. Eine Frage ist, ob die TherapeutInnen sich ausschliesslich auf stabile PatientInnenmerkmale einstellen sollten und ferner, ob sie sich zu verschiedenen Zeitpunkten der Therapie an unterschiedliche Anforderungen anpassen müssten. Ein wichtiges methodisches Problem ist auch, dass meistens nicht das Ausmass an realisierter Responsiveness gemessen wird, sondern das Ausmass an realisierten Variablen der therapierenden Person bzw. ihres Handelns, wie zum Beispiel die Beziehungsvariable Direktivität, erhoben und mit dem Therapieoutcome korreliert wird (Caspar, 2005; Stiles, Honos-Webb & Surko, 1998). Mit dieser Vorgehensweise wird der Unterschiedlichkeit der Eignungen bzw. Bedürfnisse der PatientInnen nicht Rechnung getragen. Daher könnte es sein, dass die wahren Zusammenhänge zwischen Beziehungsvariablen und Outcomemerkmalen unterschätzt werden (Caspar, 2005). Schliesslich machen Caspar und Grosse Holforth (2009) noch auf ein weiteres Problem aufmerksam: Wenn die TherapeutInnen sich zu bestimmten Merkmalen der PatientInnen responsive verhalten und damit mögliche ungünstige Voraussetzungen der PatientInnen sozusagen ausgleichen, kann es sein, dass in weniger responsiven Bedingungen bestehende Zusammenhänge nicht länger zu beobachten sind. Dies könnte dazu führen, dass relevante PatientInnenmerkmale zu unrecht als nicht bedeutsam angesehen werden.

24 24 Theorie 2.4 Der Ansatz der Motivorientierten Beziehungsgestaltung Das Konzept der Motivorientierten Beziehungsgestaltung (früher komplementäre Beziehungsgestaltung genannt) entstand aus der Notwendigkeit heraus, präskriptive Konzepte im Umgang mit schwierigen PatientInnen zu entwickeln. Die Verhaltenstherapie verfügte über wenige explizite Konzepte für Beziehungsgestaltung, und umfassendere Modelle schienen nicht nötig zu sein (Caspar, 2008b). PatientInnen, die sich in der Therapie als schwierig erwiesen, gab es jedoch schon lange. Klaus Grawe und KollegInnen in der Psychotherapiestation der Hamburger Psychiatrischen Universitätsklinik hatten auf der Basis von Lerntheorien allein solchen herausfordernden PatientInnen nicht helfen können. Es gelang ihnen nicht zu verstehen, wie diese PatientInnen funktionieren. Auf der Suche nach konzeptuellen Erweiterungen stiess Grawe auf den allgemeinpsychologischen Ansatz von Miller, Galanter und Pribram (1960, zitiert von Caspar, 2008b) in ihrem Buch Plans and the Structure of Behavior. Grawe war überzeugt, dass schwierigen PatientInnen erst geholfen und sie erst behandelt werden können, wenn ihre motivationale Struktur differenziert verstanden wird. Aus seiner Übertragung des Ansatzes von Miller et al. (1960) in die Praxis entstand die Vertikale Verhaltensanalyse, die Vorläuferin der Plananalyse (Grawe & Dziewas, 1978, zitiert von Caspar, 2008b). Im Gegensatz zur traditionellen horizontalen Verkettung Reiz-Reaktion-Konsequenz etc. der Lerntheorie werden in der Vertikalen Verhaltensanalyse in einem hierarchischen Modell Verhalten und Motive vertikal übereinander dargestellt (Caspar, 2008b). Die Konzepte der Plananalyse und der komplementären Beziehungsgestaltung wurden dann weiter ausgearbeitet. Franz Caspar, der 1978 mit Klaus Grawe und KollegInnen eine langjährige Zusammenarbeit startete, trug massgeblich zur Weiterentwicklung dieser beiden Konzepte bei, die bis heute einen seiner Hauptinteressens- und Forschungsschwerpunkte darstellen. Er vertritt vor allem die Entwicklungsrichtung der komplementären Beziehungsgestaltung, die sich an der Hierarchie der Planstruktur orientiert. Hierbei stellt die Berücksichtigung sowohl bewusster als auch nicht bewusster Pläne einen wichtigen Aspekt dieses Ansatzes dar. Klaus Grawe und Martin Grosse Holforth verfolgten v.a. die Orientierung an bewussten

25 Theorie 25 Motiven (Caspar, 2008b). Es könnte sein, dass in der Zukunft noch weitere Ausdifferenzierungen dieses Ansatzes auftreten. 2.5 Begrifflichkeiten Wie schon mehrfach erläutert war ursprünglich vom Begriff der komplementären Beziehungsgestaltung die Rede. Es war aber notwendig, dieses Konzept von der Komplementarität im interpersonalen Zirkel (u.a. Leary, 1957; Kiesler, 1982) abzugrenzen, weil beide Begriffe sich nicht vollständig decken. Grosse Holtforth, Stucki und Caspar haben 2005 entschieden, anstelle des ursprünglichen Begriffs der komplementären Beziehungsgestaltung künftig den neuen Begriff Motivorientierte Beziehungsgestaltung zu verwenden. Der neue Name ändert nichts daran, dass das Konzept breit gefasst ist und beide im Abschnitt 2.4 erwähnten Ausdifferenzierungen abdeckt. Ferner wurde auch entschieden, den Begriff komplementär als Adjektiv weiter zu verwenden, da es einfacher ist, wenn durch den Kontext der Motivorientierten Beziehungsgestaltung klar ist, welche Variante der Komplementarität gemeint ist. Die vorliegende Arbeit orientiert sich an diesen Richtlinien. 2.6 Plananalyse Die Plananalyse, die historisch gesehen eine Weiterentwicklung der Verhaltensanalyse darstellt, diente ursprünglich dem Zweck, die Beziehungsgestaltung zu verbessern. Konkret konnte die Plananalyse als Voraussetzung bzw. Basis für das Erschliessen von komplementären Verhaltensweisen der Therapierenden angesehen werden. Hierbei bildet die Motivorientierte Beziehungsgestaltung ein präskriptives Konzept für die konkrete Umsetzung im Therapieprozess (Caspar, 2008b). Heute ist die Plananalyse ein präskriptiver Ansatz zum Erarbeiten individueller Fallkonzeptionen als eine der Grundlagen für die Therapieplanung (Caspar, 2008b). Die Plananalyse allein reicht allerdings dazu nicht aus. Weitere, einer Therapieplanung zugrundeliegende Elemente sind z.b. ätiologische Konzepte und Veränderungstheorien. Ein grosser Vorteil

26 26 Theorie der Plananalyse ist ihre Kompatibilität mit einem breiten Spektrum therapeutischer Ansätze. Sie gilt daher als therapieschulunabhängiger Ansatz. In Anlehnung an Miller et al. (1969) definierte Grawe (1980, zitiert nach Caspar, 2008b) den Begriff Plan wie folgt: Ein Plan beinhaltet ein Ziel (oder einen Zweck oder ein Motiv) und mindestens ein Mittel, das zum Erreichen dieses Ziels eingesetzt wird. Ein Motiv allein, ohne ein Mittel, ist also noch kein Plan. Ferner können Pläne bewusst oder unbewusst (im Sinne von nicht bewusst gefasst) sein. Caspar (2008b) fasst die wichtigsten Punkte zur klinischen Plananalyse zusammen: Bei der Plananalyse wird eine instrumentelle Perspektive eingenommen. Dieser instrumentelle Aspekt entspricht einer Mittel-Zweck-Perspektive. Konkret wird also gefragt (von unten nach oben in der Hierarchie der Pläne): Zu welchem Zweck setzt die betreffende Person diese Mittel ein? Oder von oben nach unten: Welche Mittel setzt die Person zu diesem bestimmten Zweck ein? Die Bevorzugung der instrumentellen Perspektive liegt daran, dass bei dem Versuch, das Funktionieren der PatientInnen zu verstehen, vorwiegend das Überdauernde (im Verhalten und Erleben) zählt, und nicht einmalige Phänomene. Dementsprechend kommt der Instrumentalität aus einer evolutionären Perspektive eine wichtige Bedeutung zu: Der Mensch baut und generalisiert (in stabilen, weiterbestehenden Mustern) das aus, was wirklich oder (im Falle maladaptiver Muster) vermeintlich hilft, seine Bedürfnisse zu befriedigen. Der Plananalyseansatz geht von einer konstruktivistischen Perspektive aus. Pläne sind keine echten Entitäten, sondern eine Konstruktion des Betrachters oder der Betrachterin, die helfen soll, das Beobachtete zu verstehen. Diese konstruktivistische Haltung stellt eine gute Grundlage für eine kritische Haltung dar, im Rahmen derer nach inkompatiblen Informationen gesucht und die Plananalyse immer wieder modifiziert und angepasst werden soll.

27 Theorie 27 Der Begriff Planstruktur wird sowohl für die Bezeichnung des Gefüges des instrumentellen Funktionierens eines Menschen, als auch für dessen zweidimensionale hierarchische Darstellung verwendet. Ein Beispiel findet sich in Abbildung 1. In der Planstruktur stehen zuunterst die Verhaltensweisen der beobachteten Person. Verhalten werden in der dritten Person des Indikativs formuliert. Über die Verhaltensweisen werden die Pläne hierarchisch bis nach oben angeordnet, von spezifischen, konkreten bis hoch zu allgemeineren Plänen. Pläne werden in der ersten Person eines an sich selber gerichteten Imperativs formuliert. Zuoberst stehen die höchsten Motive, die den Grundbedürfnissen gleichzusetzen sind, die als solche als gegeben betrachtet und nicht hinterfragt werden. Die verschiedenen Elemente der Planstruktur werden mit Strichen verbunden. Dabei stellt das untergeordnete Element das Mittel, das übergeordnete Element den Zweck dar. So kann dasselbe Element Mittel oder Zweck sein. Ein Mittel wird als mehrfachbestimmt bezeichnet, wenn es mehreren Zwecken dient; in diesem Fall wird dieses Mittel mit mehreren Verbindungen nach oben dargestellt. Umgekehrt kann ein Zweck durch verschiedene Mittel erreicht werden; dies wird mit einer Verzweigung nach unten zu mehreren Elementen gekennzeichnet. Die Plananalyse hat zwei wichtige Funktionen (Caspar, 2008b): Sie bildet eine Grundlage erstens für den Aufbau der therapeutischen Beziehung und zweitens für das Verständnis der Probleme und des Funktionierens des Patienten oder der Patientin.

28 28 Theorie Abbildung 1: Schematische Darstellung einer Planstruktur. Elemente sind mit einfachen Linien verbunden, die eine klare instrumentelle Bedeutung haben: Oben steht der Zweck (gleich Zielkomponente des Planes), unten stehen die Mittel. Beispiel: ein Patient tut alles, um einen Vertragsabschluss zu erreichen. Es könnte sein, dass er damit den Zweck verfolgt, eine gute berufliche Leistung zu zeigen, um dann Anerkennung und darüber hinaus Zuwendung zu erwerben (aus Caspar, 2007, S. 17). Bei der Plananalyse können Informationen aus unterschiedlichen Quellen zusammengefügt werden. Besonders bedeutsame Quellen sind Verhaltensbeobachtungen (insbesondere non- und paraverbales Verhalten) in der Therapie oder in natürlicher Situation; Berichte des Patienten oder der Patientin über Verhalten, Erleben, Ereignisse aber auch über Gedanken, Phantasien, usw.; Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen, die vom Verhalten des Patienten oder der Patientin bei anderen Personen ausgelöst werden; Fragebögen; Berichte von anderen Personen (Caspar, 2007). Weitere, nicht-instrumentelle Informationen können u.a. anhand des Frame- Konzeptes auch explizit repräsentiert werden. Mit Frame ist ein Konzept und Werkzeug gemeint, das ermöglicht, weitere relevante Informationen zu erfassen, die zusätzlich zu und im Zusammenhang mit dem Verhalten und den Plänen relevant erscheinen. Es sind oft Informationen, die nicht oder nicht direkt instrumentell sind. In der vorliegenden Studie wird auf das Frame-Konzept ausschliesslich im Bezug auf Gefühle zurückgegriffen.

29 Theorie 29 Der Plananalyse-Ansatz erhebt die Forderung, Verhalten und Erleben von Menschen ganzheitlich zu erfassen. Dementsprechend haben Gefühle in diesem Ansatz als Begleiter des Verhaltens und wichtiger Motor des menschlichen Handelns einen hohen Stellenwert (Caspar, 2007). Die Beziehung zwischen Gefühlen und Plänen kann aus zwei Richtungen betrachtet werden. Erstens: wie können aus der Kenntnis der Planstruktur und der Situation Gefühle verstanden werden? Und zweitens: welche Hinweise können aus auftretenden Gefühlen über die Planstruktur abgeleitet werden? Caspar (2007) stellt vier Haupt-Heuristiken zum In-Beziehung-Setzen von Gefühlen und Plänen in Form von vier Leitfragen vor. Gefragt wird: welche Pläne sind (bei negativen Gefühlen) bedroht oder blockiert, oder (bei positiven) begünstigt (die Annahme ist, dass Bedrohung oder Begünstigung von Plänen mit dem Entstehen von Gefühlen einhergeht) welche Pläne bestimmen die Art des Gefühls welche Pläne dienen der Bewältigung, Herstellung oder Aufrechterhaltung des Gefühls für welche Pläne könnte das Gefühl eine instrumentelle Funktion haben. Caspar (2007) betont die Wichtigkeit des Einbezugs der Gefühlsperspektive. Er weist aber auch darauf hin, dass diese Heuristiken zwar sehr viele relevante Informationen liefern können, jedoch je nach Fall nicht die ganze Komplexität der Thematik erfassen können. 2.7 Motivorientierte Beziehungsgestaltung Caspar (2008b) weist auf einige gute Gründe hin, weshalb Therapierende ihren PatientInnen in der Therapiebeziehung nicht alles gewähren können, was diese zumindest oberflächlich betrachtet zu wollen scheinen. Erstens müssen professionelle Grenzen eingehalten werden, z.b. wenn der oder die PatientIn Intimitätswünsche gegenüber dem oder der Therapierenden hat. Zweitens dürfen sich TherapeutInnen selbst nicht überfordern, wenn z.b. die PatientInnen den Wunsch haben, ihre TherapeutInnen ständig

30 30 Theorie erreichen zu können. Drittens dürfen die Möglichkeiten des therapeutischen Handelns nicht zu sehr eingeschränkt werden, wie z.b. im Falle eines oder einer PatientIn, der oder die unbedingt und in jeder Situation geschont werden möchte. Und viertens darf das Problemverhalten, das die PatientInnen an den Tag legen, nicht instrumentell verstärkt werden, wie es z.b. der Fall wäre, wenn der oder die TherapeutIn das Ansprechen schwieriger Themen weglässt, weil der oder die PatientIn als darauffolgende Reaktion ihren oder ihre TherapeutIn durch Klagen bestraft. Es gehört jedoch zu einer guten Therapiebeziehung, Wünschen und Bedürfnissen von PatientInnen entgegenzukommen. Deshalb braucht es ein Rationale, welchen Wünschen nachgekommen werden kann und welchen nicht, und wie dies umgesetzt werden soll (Caspar, 2008b). Dieses Rationale wird anhand eines Beispiels näher erläutert, das in Abbildung 2 dargestellt wird (Caspar, 2007, 2008b). Abbildung 2 : Motivorientierte Beziehungsgestaltung. P. steht für Patient, Th. für Therapeutin. Erläuterungen im Text (aus Caspar, 2007, S. 206). Wenn zum Beispiel ein Patient in der Therapie viel jammert, ist eine naheliegende Reaktion der Therapeutin, Mitleid zu zeigen. Dadurch könnte die Therapeutin jedoch das Klageverhalten des Patienten verstärken, was nicht erwünscht ist.

31 Theorie 31 Allerdings ist das Vermeiden, Mitleid zu zeigen, nicht einfach und birgt das Risiko, doch das eine oder andere Mal nachzugeben, was zu einer intermittierenden Verstärkung führen würde, die nach den Gesetzen der Lerntheorie besonders löschungsresistent ist. Nach dem Ansatz der Motivorientierten Beziehungsgestaltung müsste die Therapeutin aus dem Verhalten des Patienten die dahinter stehenden Motive erschliessen, davon Therapeutinpläne ableiten, und schliesslich ein konkretes, an den Motiven des Patienten orientiertes Verhalten für die Therapiesituation konstruieren. Die Frage lautet also: Welchen Zweck verfolgt der Patient, wenn er so viel jammert? Eine mögliche Antwort wäre, dass er das Ansprechen gefährlicher Themen vermeiden möchte, indem er die Situation durch viel Jammern kontrolliert. Eine weitere Hypothese wäre, dass der Patient Verantwortung für Veränderung zu übernehmen vermeidet: Niemand würde von einer Person, der es so schlecht geht, erwarten, dass sie Verantwortung übernimmt. Eine dritte Hypothese wäre, dass der Patient der Therapeutin zeigen möchte, wie schlecht es ihm geht. Wenn dieser letzte Ast verfolgt wird, könnte es sein, dass dieses Mittel zum einen dem Zweck dient, sicher zu stellen, dass die Therapeutin die Probleme des Patienten ernst nimmt; zum anderen soll die Therapeutin dazu gebracht werden, sich über ihre professionelle Rolle hinaus zu engagieren. Wenn wieder der linke Ast weiterverfolgt wird, lautet die nächste Frage: Was steckt hinter diesem Plan? Eine mögliche Antwort wäre, dass der Patient die Therapeutin dazu bringen möchte, ihn zu schonen. Auf einer gewissen Höhe angekommen muss die Frage gestellt werden, ob die Therapeutin sich diesen Motiven gegenüber komplementär verhalten kann, ohne in ihren Möglichkeiten gravierend eingeschränkt oder überfordert zu sein. Hier kommt zum Zuge, was als das erste Prinzip der Motivorientierten Beziehungsgestaltung bezeichnet werden kann: Beim Aufsteigen in der Planhierarchie findet man irgendwann ein unproblematisches Motiv vor. Das muss so sein, weil man beim Höhergehen immer näher an die menschlichen Grundbedürfnisse gelangt, die per definitionem unproblematisch sind. Der Plan bringe Therapeutin dazu, dich zu schonen ist offensichtlich einschränkend, denn eine Therapie geht mit Herausforderungen einher, welche unerlässlich sind, wenn Veränderungen angestrebt werden. Das bedeutet, dass höher gesucht werden muss. Ein möglicher übergeordneter Plan könnte sein vermeide, überfordert zu werden. Dieser Plan ist nicht einschränkend, denn es darf nicht Ziel einer Therapie sein, den Patienten zu überfordern.

32 32 Theorie Zu diesem Plan kann sich die Therapeutin komplementär verhalten. Bei dem anderen Ast ist der Plan, die Therapeutin zu einem Engagement über ihre professionelle Rolle hinaus zu bringen, sicher einschränkend. Ein übergeordneter Plan könnte sein: bringe die Therapeutin dazu, sich voll zu engagieren. Der untergeordnete, einschränkende Plan könnte so verstanden werden, dass der Patient sich extrem fordernd verhält um ganz sicher zu sein, dass die Therapeutin das leistet, was er braucht. Der Patient kann aber berechtigt von seiner Therapeutin erwarten, dass sie sich in professionellem Rahmen voll engagiert, und den meisten PatientInnen reicht dies auch, wenn sie sich dessen genügend sicher sind. Zu diesem Plan kann sich die Therapeutin uneingeschränkt komplementär verhalten. Bei der Suche nach unproblematischen, akzeptablen Plänen in der Planstruktur stellt sich immer wieder die Frage, wie hoch gesucht werden soll. Eine zu tiefe Ebene kann Problematisches bergen, eine zu hohe Ebene ist zu allgemein und schränkt die Konstruktion exakt zugeschnittener TherapeutInnenpläne und somit das Verhalten ein. Deshalb lautet die Richtlinie für die Motivorientierte Beziehungsgestaltung: So hoch wie nötig, so tief wie möglich. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass die Konstruktion des motivorientierten therapeutischen Handelns mehrere wichtige PatientInnenpläne gleichzeitig berücksichtigen sollte. Wenn die Intervention nur auf einen einzigen Plan zugeschnitten ist, könnte es vorkommen, dass sie anderen Plänen stark zuwiderläuft. Diese Forderung kann vor allem im Falle konfligierender Motive einschränkend sein bzw. fordert von dem oder der TherapeutIn einiges an Kreativität. Nach der erfolgreichen Suche nach akzeptablen Plänen ist der nächste Schritt, die TherapeutiInnenpläne und entsprechende Verhaltensweisen zu konstruieren. In dem Beispiel der Abbildung 2 könnten diese Pläne lauten: Zeige dem Patient, dass du dich voll engagierst und überzeuge den Patient, dass du ihn nicht überfordern wirst. Konkrete Verhaltensweisen und Handlungen dazu könnten sein: für ersteren z.b.: die Therapeutin teilt dem Patienten mit, wie intensiv sie sich mit seiner Problematik auseinandersetzt (z.b. erzählen, dass sie über die Problematik des