Studium der Halswirbelsäule, Atlanto-Okziptal- und Atlanto- Axial Gelenk Studium am Kopf-Präparat Tastbare Knochenanteile:

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1 I. Woche ( ) Studium am knöchernen Schädel I. Gehirnschädel ( Neurocranium ): Os sphenoidale, Os temporale Schädelbasis, Calvaria und Schädelnähte Schädelgruben ( Fossa cranii anterior, media, posterior) Basis cranii von unten Durchtrittstellen für Gefäße und Nerven( Canalis caroticus, -facialis ) II. Gesichtsschädel ( Viscerocranium ) Mandibula, Maxilla, Os ethmoidale Orbita Cavum nasi und Sinus paranasales Fossa pterygopalatina Fossa infratemporalis III. Zähne Studium der Halswirbelsäule, Atlanto-Okziptal- und Atlanto- Axial Gelenk Studium am Kopf-Präparat Tastbare Knochenanteile: Arcus superciliaris, Margo infraorbitalis, Tuber frontale, Tuber parietale, Os zygomaticum, Mandibula mit Caput, Angulus und Protuberantia mentalis, Protuberantia occipitalis externa Entnahme des Rückenmarks Eröffnung des Wirbelkanals und Studium der Rückenmarkshäute im unteren Thorakal und Lumbalbereich. Die oberflächlichen Rückenmuskeln werden abgelöst und zur Seite gewendet. Präparation und Entfernung der Mm. erector spinae. Dabei müssen die austretenden Spinalnerven geschont werden. An der Wurzel der Wirbelbögen werden die Foramina intervertebralia aufgesucht und zwischen den Wirbelbögen die Ligg flava freigelegt. Um den Wirbelkanal von hinten zu eröffnen, werden die Wurzeln der Wirbelbögen durchtrennt und die Bögen zusammen mit Ligg. flava 1

2 entfernt. Nach erfolgter Laminektomie werden Epiduralraum mit Fettgewebe und epiduralen Venenplexus sowie die Duraverhältnisse studiert. Die Dura wird mit der Präparationsschere längs gespalten. Studium der Rückenmarkshäute: Endorachis ( Periost ) und Saccus durae matris. Die Arachnoidea und Pia mater sowie die Ligamenta denticulata werden demonstriert. Durch Meißeln werden im Halsbereich von dorsal die Foramina intervertebralia eröffnet und die Spinalganglien dargestellt. Im Thoraxbereich wird ein ca. 5 cm langes Rückenmarksstück herausgetrennt. Die Schnittflächen werden studiert. Blutversorgung des Rückenmarks!!! Entnahme des Gehirns Zirkulärschnitt Stirn- oberer Ohransatz - Linea nuchae superior (Assistent). Schädeldach. Der noch unpräparierte Hautstreifen am Schädeldach wird durch einen Medianschnitt bis auf das Pericranium durchgeschnitten. Am Schnittrand wird die Kopfschwarte angehoben und in dem "Stratum subaponeuroticum" (Verschiebeschicht, hier Auftreten der Geburtsgeschwulst: Caput succedaneum) vom Pericranium abgelöst. Sodann werden Cutis und Galea aponeurotica in der Subcutis voneinander getrennt und die sehr straffen und dichten Retinacula cutis studiert. In dieser Schicht liegen die großen Gefäße und Nerven (subcutane Haematome). Danach wird das Periost abgezogen (relativ leichte Ablösbarkeit!). Abnahme der Kalotte (Assistent). Studium der Innenseite der Kalotte: Sulci arteriosi (Aa. meningeae). Sulcus sinus sagittalis superioris, Foveolae granulares. Klärung der Begriffe: Epiduralraum; epidurales Haematom. Der Sinus sagittalis superior wird von hinten nach vorne der Länge nach aufgeschnitten (Schere). Identifizierung der Granulationes arachnoidales im Sinus. Durchtrennung der Dura mater am Sägerand und Abtrennung an der Crista galli. Die Pachymeninx ( Dura mater encephali ) bleibt im Bereich des Sinus sagittalis superior hinten hängen. Studium der Leptomeninx (= Arachnoidea mater und Pia mater). Blutversorgung und Innervation der Hirnhäute. Herausnahme des Gehirns. Das Tentorium cerebelli wird dazu entlang der Pyramidenkante (Sinus petrosus superior) mit einer kleinen, scharfen Schere abgetrennt (Assistent). Die Hirnnerven sollten auf einer Seite näher am Gehirn abgetrennt werden, so dass sie im Situs cavi cranii gut verfolgt werden können, auf der anderen Seite näher am Situs abgesetzt werden, so dass sie gut am Gehirn verfolgbar sind. 2

3 Studium der von der Dura bedeckten Schädelbasis, Vergleich mit mazerierter Schädelbasis. Schädelgruben und deren Grenzen. Identifizierung der Durchtrittsstellen der Hirnnerven und der Eintrittsstellen der Hirnarterien. Aufsuchen des Eintritts der V. cerebri magna in den Sinus rectus. Von dort her Eröffnung des Sinus rectus (Schere) bis in den Confluens sinuum. Von dort aus werden die Sinus transversi und Sinus sigmoidei bis zum Foramen jugulare eröffnet. Hirnhäute, Zisternen, Sinus durae matris, Hirngefäße, Hirnnerven 1. Studium der Hirnhäute (Dura mater, Arachnoidea mater, Pia mater), der Sinus durae matris (Sinus sagittalis superior, Sinus sagittalis inferior, Sinus rectus, Sinus sigmoideus, Sinus cavernosus, Sinus petrosus superior, Sinus petrosus inferior, Sinus transversus), der Zisternen des Subarachnoidalraums (Cisterna cerebellomedullaris, Cisterna chiasmatis, Cisterna corporis callosi, Cisterna venae magnae Galeni, Cisterna fossae lateralis Sylvii, Cisterna cruralis, Cisterna laminae terminalis, Cisterna carotica, Cisterna ambiens, Cisterna interpeduncularis), der zwölf Hirnnerven einschl. des Verlaufs an der Schädelbasis und der Durchtrittsstellen durch die Schädelbasis. 3

4 Präparation von Rückenmark, Circulus arteriosus und Hirn (II. und III. Woche; ) Rückenmark Ein Stück des Cervical- oder Lumbalmarks mit transversalen Schnitten herausnehmen und an den Schnittflächen folgende Strukturen (Lupe) aufsuchen: Graue Substanz mit Vorder-,Seiten- und Hinterhorn. Weisse Substanz mit Gliederung in Hinterstränge und Vorder-Seitenstränge. Circulus arteriosus Nach der Abpräparation der Arachnoidea wird der Circulus arteriosus mit Hilfe von Stecknadeln auf Mappen bzw. Styroporplatten aufgesteckt. Vorsicht bei der Präparation (Gefahr des Abreißens der Hirnnerven, insbesondere des von dorsal kommenden Nervus trochlearis). Es werden geklärt: 1. Äste und Versorgungsgebiete der folgenden Arterien: A. vertebralis, A. basilaris, A. carotis interna. 2. Die oberflächlichen und tiefen Venen des Gehirns. Beim Studium der Hirnnerven und der Gefäße ist eine Schädelbasis heranzuziehen, um die Durchtrittstellen durch den Schädel zu rekapitulieren. Wichtige Äste der A. vertebralis A. spinalis ant. und post., A. cerebelli inf. post. Wichtige Äste der A. basilaris A. cerebelli inf. ant., A. labyrinthi, Rr. ad pontem, A. cerebelli sup., A. cerebri post. Wichtige Äste der A. carotis interna A. ophthalmica, A. cerebri ant., A. cerebri med. 4

5 Hirn Da man ein Hirn nicht beliebig oft zerschneiden kann, und da wir nicht beliebig viele Hirne zur Verfügung stellen können, muss Ihr Kursleiter/in entscheiden, welche der u.a. Präparationen an Ihrem Tisch gemacht werden sollen. Dennoch sollten Sie sich UNBEDINGT alle Präparationsvarianten ansehen - denn nur dann bekommen Sie alles zu sehen. Es gibt im wesentlichen - 4 Varianten: Variante 1: Mediosagittal durch's intakte Gehirn Oberfläche des Gehirns, Hirnabschnitte, Lobi, Sulci und Gyri Am intakten Gehirn: 1. Studium von Rhombencephalon, Mesencephalon, Diencephalon und Telencephalon mit neocorticalen Abschnitten (Lobus frontalis, parietalis, occipitalis, temporalis), Gyri und Sulci (Gyrus temporalis superior, medius, inferior,gyri temporales transversi, Gyrus frontalis, superior, medius, inferior, Gyrus angularis, Gyrus supramarginalis, Gyrus prae- und postcentralis, Fissura longitudinalis,fissura lateralis ( Sylvii ),Sulcus centralis (Rolandi), Sulcus praecentralis, Sulcus postcentralis, Sulcus calcarinus, Sulcus parietooccipitalis). Am mediosagittal gespaltenen Gehirn: Alle sichtbaren Strukturen von der Medulla oblongata bis zum Telencephalon; Neocortex; Gyri und Sulci in der Fissura longitudinalis (vor allem Gy. cinguli, Cuneus, Praecuneus, S.calcarinus, S. parietoocc. etc..), Teile des Balkens, Wände und Recessus des dritten Ventrikels, Fornix, Foramen interventriculare, Pinealorgan, Commissura anterior und posterior. Primär- und Sekundärgebiete ("PGs" und "SGs" der Hirnrinde (Brodmann'sche Hirnkarte der einzelnen allo-und isokortikalen Areale der menschlichen Hirnrinde, "Br"): Es werden lokalisiert: Motorisches Primärgebiet ( PG ) ( Br 4 ) Gy. praecentralis Sensibles Primärgebiet ( PG ) ( Br 3, 1, 2 ) Gy. postcentralis Prämotorisches Gebiet ( Br 6, 8 ) Optisches PG ( Br 17, ) Sulcus calcarinus, Area striata Feld der Seherinnerungen ( Br 17, 18 ) Akustisches PG ( Heschl'sches Areal, Br 41 ) Gy. temporales transversi Akustisches Secundärgebiet ( SG ) ( Br 42 ) 5

6 Motorisches Sprachzentrum ( Broca'sches Areal, Br 44, 45 ) Operculum, Gy. front.inf. Sensorisches Sprachzentrum (Wernicke'sche Areal; Br 39, 40) Gy. supramarginalis Optisches Sprachzentrum ( Br 39 ) Gy. angularis Geschmackszentrum PG ( Br 43 ) Gy. postcentralis Riechfeld PG ( Br 51 ) Gy. ambiens, semilunaris, kortikomediale Amygdala Riechfeld SG ( Br 28 ) Gy. parahippocampalis ( entorhinale Rinde ) Variante 2: Der pathologische Klassiker - scheibenweise. Großhirn, Kleinhirn, Hirnstamm Zunächst Inspektion des intakten Gehirns (siehe Variante 1) Das Mesencephalon wird vom Diencephalon abgetrennt (Schnitt durch die Colliculi superiores zur Darstellung der Substantia nigra); das Kleinhirn wird entlang seiner Pedunculi vom Hirnstamm abgesetzt. Man hat nun Cerebrum (Grosshirn), Cerebellum (Kleinhirn) und Truncus cerebri (Hirnstamm) zum separaten Studium. Man kann das Großhirn nun insgesamt frontal oder horizontal schneiden ODER man kann es sagittal halbieren, und die eine Hälfte frontal und die andere horizontal schneiden. Frontalschnitte: 1) durch das Rostrum corporis callosi 2) durch die Commissura anterior, 3) durch das Tuber cinereum, 4) durch die Corpora mamillaria 5) durch die Commissura posterior. Horizontalschnitte: In Höhe des Foramen interventriculare wird mit dem Hirnmesser (Assistent!) ein Horizontalschnitt von medial nach lateral ausgeführt. Den Hirnstamm kann man nach der Inspektion transversal schneiden. 6

7 Querschnitte des Hirnstammes 1) durch die Colliculi superiores 2) durch die Colliculi inferiores 3) Querschnitt des Pons in der Höhe der Trigeminuskerne 4) Querschnitt des Pons in der Höhe der Facialiskerne 5) Querschnitt des verlängerten Marks in der Höhe der Fossa rhomboidea 6) Querschnitt des verlängerten Marks in seinem geschlossenen Abschnitt Das Kleinhirn und seine Teile werden inspiziert, danach kann man durch einen Horizontalschnitt in der Höhe der Pedunculi cerebellares superiores die tiefen Kleinhirnkerne sowie die Rinde und die Marksubstanz des Cerebellums freilegen. Der größte Kern ist der Nucleus dentatus, sein Hilus ist nach vorne und nach medial, in Richtung der Pedunculi cerebellares superiores gerichtet. Der Nucleus emboliformis liegt vor dem Hilus des Nucleus dentatus. Der eiförmige Nucleus globosus liegt weiter medial und etwas tiefer als der Nucleus emboliformis. Der Nucleus fastigii befindet sich seitlich der Mittellinie über dem First (Fastigium) des IV. Ventrikels. Variante 3: Ventrikelpräparation - das volle Programm für Profis. Gezielte Eröffnung der Ventrikel des Gehirns. Oberfläche des Gehirns in seiner Gesamtheit inspizieren (siehe oben, Variante 1) 1. Darstellung des Centrum semiovale Das Centrum semiovale (die subkortikale weiße Substanz) wird durch einen etwa 1 cm oberhalb des Balkens angelegten Horizontalschnitt dargestellt. Bevor man den Schnitt anlegt, muss die Höhe des Corpus callosum in der Tiefe der Fissura interhemispherica cerebri festgestellt werden. Im Centrum semiovale sind die Fasern (Projektions, -Kommissuren - und Assoziationsfasern) in verschiedenen Richtungen getroffen. Auf der Schnittfläche erkennt man Querschnitte von kleinen Gefäßen. 2. Freilegung des Balkens Durch zwei parasagittale Schnitte wird das Corpus Callosum freigelegt. Die Dorsalfläche des Balkens ist von einer dünnen grauen Substanz (Indusium griseum) überzogen und weist zwei mediane und zwei laterale Längsstreifen (Striae longitudinales mediales et laterales) auf. Man unterscheidet vorne 7

8 das gebogene Balkenknie (Genu corporis callosi), hinten den verdickten Balkenwulst (Splenium corporis callosi) und in der Mitte den Balkenkörper (Truncus corporis callosi ). Das Knie verjüngt sich kaudalwärts schnabelförmig ( Rostrum corporis callosi ). Der Balken repräsentiert die größte Kommissur des Endhirns. Seine Fasern bilden die Balkenstrahlung (Radiatio corporis callosi). Der vordere, in Richtung zum Frontallappen ziehende Strahlenbogen ist der Forceps anterior (minor), die hinteren Fasern, die in den Occipitallappen ziehen, bilden den Forceps posterior (major). 3. Eröffnung des Seitenventrikels Das Cornu anterius, die Pars centralis und das Cornu posterius des Seitenventrikels werden von oben her eröffnet. Das Unterhorn ( Cornu inferius ) wird von lateral her präpariert. Um den Seitenventrikel zu eröffnen, sollen die Seitenpartien des Balkens entfernt werden. Man tastet das Centrum semiovale seitlich vom Balken ab und beginnt mit vorsichtigen Skalpellschnitten die Freilegung des Raumes an einer Stelle, die dem Druck am leichtesten nachgibt. Diese entspricht dem höchsten Teil des Ventrikels (Pars centralis). Die Entfernung des Ventrikeldaches soll schrittweise unter Sichtkontrolle erfolgen. Durch das Loch führt man eine Pinzette in den Ventrikelraum ein, benutzt sie als Sonde und trägt allmählich das Ventrikeldach mit Hilfe eines Skalpells zuerst oberhalb der Pars centralis und des Vorderhorns ab. Schließlich wird die Pinzette in das Hinterhorn eingeführt und auch hier die Balkenstrahlung etwa in Form eines Dreiecks abgetragen. Die Eröffnungslinie des Seitenventrikels ist S-förmig, ihre vordere Biegung nach medial, die hintere nach lateral gewölbt. Der mediane Abschnitt des Balkens bleibt intakt, weil er medial nur bis zur Fornixwand präpariert wird. Die Lage des Unterhorns ist durch den Sulcus temporalis superior markiert. Man führt eine Pinzette in das Lumen des Unterhorns von oben ein und folgt dem Verlauf des Plexus choroideus. Entlang der Pinzette wird mit einem Skalpell ein Schnitt vom Hinterhorn ausgehend nach vorn unten bis an dem Temporalpol gelegt. Nach Eröffnung des Unterhorns wird der Gyrus temporalis superior angehoben und entlang des Sulcus temporalis superior abgelöst. Das Cornu inferius endet etwa 2 cm vom Schläfenpol. Die Eröffnung des Unterhorns kann mit der Freilegung der Insula verbunden werden. Das Unterhorn kann schließlich vom Präparat abgetrennt werden, um die Beziehungen zwischen Hippocampus, Fimbria hippocampi und Gyrus parahippocampalis zu untersuchen. 8

9 Die Wände des Seitenventrikels Cornu anterius: Die laterale Wand wird durch das Caput nuclei caudati, die mediale durch das Septum pellucidum gebildet. Im Boden befindet sich die Ausstrahlung des Rostrum corporis callosi. Pars centralis: Im Aufbau des Bodens beteiligen sich Nucleus caudatus, Stria terminalis, Lamina affixa thalami und Taenia choroidea. Die mediale Wand wird durch den Plexus choroideus (Lamina choroidea epithelialis und Tela choroidea) und die Taenia fornicis gebildet. Das Dach ist wiederum die Ausstrahlung des Balkens. An seiner medialen Wand vorn befindet sich eine Öffnung, das Foramen interventriculare Monroi, das die beiden Seitenventrikel und den dritten Ventrikel miteinander verbindet. Der Plexus erhält seine Blutversorgung aus der A. choroidea posterior. Cornu posterius: Obere und laterale Begrenzung durch Radiatio splenium corporis callosi (Tapetum) ansonsten durch das Marklager des Occipitallappens. An der medialen Wand erkennt man die Vorwölbung des Sulcus calcarinus: Calcar avis, am Boden die des Sulcus collateralis: Trigonum collaterale. Cornu inferius: Der Boden wird durch Hippocampus und Eminentia collateralis begrenzt. Das Dach wird durch Taenia terminalis und Cauda nuclei caudati gebildet. Nach lateral schließen sich die Ausstrahlungen des Balkens (Tapetum) und die Sehstrahlung (Radiatio optica) an. Die mediale Wand wird hauptsächlich durch den Hippocampus (unten) und den Plexus choroideus (oben) gebildet. Die Lamina choroidea epithelialis ist einerseits am Hippocampus und anderseits an der Stria terminalis befestigt (Taenia fimbriae und Taenia terminalis). Die Spitze des Unterhorns ist dem Corpus amygdaloideum benachbart. Der Plexus wird durch die A. choroidea anterior versorgt. Beim Übergang der Pars centralis in das Unterhorn schwillt der Plexus zum Glomus choroideum an. 4. Eröffnung des III. Ventrikels Der unpaare III. Ventrikel wird von oben her eröffnet. Man schneidet den Balken quer hinter dem Genu durch, hebt den Truncus hoch und trennt ihn von Septum pellucidum, Fornix und Commissura fornicis ab. Das Splenium läßt man vorläufig unberührt und entfernt den Balkenstamm. Nach Entfernung des Truncus werden vorn die beiden Septa pellucida mit dem Cavum septi pellucidi, weiter hinter das doppelseitige, miteinander verwachsene Corpus fornicis und die divergenten Crura fornicis mit der Commissura fornicis sichtbar. 9

10 Im Foramen interventriculare werden die Columnae fornicis durchgeschnitten. Man hebt das Corpus fornicis auf und trennt seine Ränder von den beiden Laminae choroideae epithelialis der Seitenventrikel ab. Das Corpus fornicis und die Crura fornicis mit der Commissura fornicis werden nach hinten geklapt. Auf diese Art und Weise wird die Tela choroidea ventriculi tertii sichtbar. Unterhalb der Tela, mit dieser dicht verwachsen, liegt die Lamina choroidea epithelialis ventriculi tertii. Sie bildet das Dach des dritten Ventrikels. Die Telae choroideae des III. Ventrikels und der beiden Seitenventrikel sind eine zusammenhängende Duplikatur der Pia mater, die sich zwischen der Lamina tecti und dem Splenium corporis callosi einsenkt (Velum interpositum). Diese Duplikatur breitet sich zwischen dem Fornix und dem Thalamus bis an die Columnae fornicis aus, sie enthält die Adergeflechte (Plexus choroidei) der Ventrikel mit ihren zuführenden und ableitenden Gefäßen. Vorn, bei den Foramina interventricularia kann man die Telae choroideae und die Laminae choroideae des III. Ventrikels und der beiden Seitenventrikel gemeinsam ablösen, dadurch wird der III. Ventrikel geöffnet. Der III. Ventrikel ist der Hohlraum des Zwischenhirns. Durch die Foramina interventricularia steht er mit den Seitenventrikeln in Verbindung. Seine Ableitung ist der Aqueductus cerebri in den IV. Ventrikel. - Inspektion der Wände des III. Ventrikels Die Vorderwand: wird durch die Columnae fornicis, die Commissura anterior, die Lamina rostralis und die Lamina terminalis gebildet. Hier stülpt sich eine Bucht nach vorn: Recessus triangularis Den Boden bildet der Hypothalamus mit dem Chiasma opticum, dem Infundibulum und dem Corpus mamillare. Die nächste Etage, der Subthalamus steht in Verbindung zum Tegmentum mesencephali. Die untere Ausladungen sind: Recessus opticus, Recessus infundibuli Die hintere Wand: ist schmal und verengt sich zum Eingang des Aqueductus cerebri. Sie wird durch die Commissura posterior und die Commissura habenularum gebildet. Die Buchten sind der Recessus pinealis und der Recessus suprapinealis (oberhalb der Commissura habenularum). Das Dach: wird durch die Lamina choroidea epithelialis ventriculi tertii gebildet, die an den Striae medullares thalami, Habenulae und der Commissura habenularum befestigt ist (Taenia thalami). Die Lamina epithelialis wird durch die Tela choroidea (mit Plexus choroideus) bedeckt. Der Plexus wird durch die A. choroidea posterior versorgt. 10

11 Die Seitenwand: wird durch den Thalamus mit der Adhaesio interthalamica, den Sulcus hypothalamicus und den Hypothalamus gebildet. Vorne befindet sich das Foramen interventriculare Monroi. 5. Eröffnung des IV. Ventrikels Der IV. Ventrikel wird von oben her durch einen Horizontalschnitt des Kleinhirns geöffnet. Der mittlere Teil des Kleinhirns wird durch zwei divergierende vertikale Schnitte entlang der medialen Ränder des Pedunculus cerebellaris superior bis an den Ventrikelraum entfernt. Das hintere Kammerdach (Lamina choroidea epithelialis et Tela choroidea ventriculi quartii) wird vom durchgeschnittenen Vermis abgelöst. Die Tela wird mittels einer Pinzette abgezogen und somit die Fossa rhomboidea vollständig freigelegt. Dadurch kann die basale Haftlinie (Taenia choroidea ventriculi quarti) der Lamina choroidea epithelialis untersucht werden. Sie geht vom Obex über Tuberculum gracile (Goll), Tuberculum cuneatum (Burdach), und Corpus restiforme in die Recessus laterales über. Die Reste der Klinhirnhemisphäre werden durch Ablösen der Kleinhirnstiele abgesetzt. Inspektion der Wände des IV. Ventrikels Den Boden bildet die Rautengrube (Fossa rhomboidea). Die Grenze zwischen Brücke und verlängertem Mark wird durch die Striae medullares markiert. Eine sagittale Mittelfurche (Sulcus medianus) grenzt die beiden Hälften der Rautengrube gegeneinander ab. Caudal geht der Sulcus medianus mit schreibfederförmiger Zuspitzung, Calamus scriptorius, in den Zentralkanal über. Die Eminentia medialis erhebt sich als flacher Hügel beiderseits der Mittelfurche. In der Mitte tritt als starke Vorwölbung der Colliculus facialis hervor, verursacht durch den Kern des N. abducens und das innere Facialisknie. Die Eminentia läuft kaudal in ein winziges dreieckiges Feld, Trigonum nervi hypoglossi, aus. Durch den Sulcus limitans getrennt liegt seitlich davon das Kerngebiet des N. glossopharyngeus und des N. vagus als kleines graues Dreieck, Trigonum nervi vagi (Ala cinerea). Es wird durch einen verdickten Ependymstreifen, Funiculus separans, von der Area postrema abgegrenzt. Lateral und rostral davon erhebt sich die Area vestibularis, in der die Vestibularis und die Cochleariskerne liegen. Im oberen Drittel der Rautengrube schimmert lateral der längliche Locus coeruleus bläulich durch die Oberfläche, der noradrenerge, pigmentierte Neurone enthält. 11

12 Das Dach des 4. Ventrikels wird rostral durch das Velum medullare superius, in der Mitte, im First durch das Fastigium und einen Teil des Kleinhirnwurmes (Nodulus) und kaudalwärts lateral durch das Velum medullare inferius, die Lamina choroidea epithelialis ventriculu quartii mit Tela choroidea und Plexus choroideus gebildet. Die Taenien der Lamina verlaufen vom Obex an beiderseits am Rand der Rautengrube aufwärts bis an ihre seitliche Ausstülpungen, die Recessus laterales. Im Ventrikeldach finden sich drei Öffnungen, durch die der Ventrikelliquor in den Subarchnoidealraum abfließen kann. Die Apertura mediana ventriculi quarti (Magendii) liegt rostral vom Obex und öffnet sich in die Cisterna cerebellomedullaris. Die Apertura lateralis ventriculi quarti (Luschkae) befindet sich beiderseits an der Spitze des Recessus lateralis und öffnet sich in die Cisterna pontomedullaris. Der Plexus choroideus liegt annährend M-förmig. Sein laterales Ende quillt durch die Apertura lateralis (Luschkae) hervor (Bochdaleksches Blumenkörbchen). Variante 4: Auf schrägen Wegen: der Flechsig'sche Schrägschnitt in die Basalganglien Der Flechsig' sche Schrägschnitt wird auf einem mediosagittal halbierten Gehirn für die Demonstration der Basalganglien und der Gliederung der weißen Substanz der Hemisphäre durchgeführt. Mit einem Hirnmesser schneidet man einen Schrägschnitt vom Balkenrücken ausgehend nach lateral unten in Richtung der Fossa lateralis cerebri. Der Neigungswinkel beträgt etwa 45 Grad. Am obersten medialen Teil der Schnittfläche sind das Corpus callosum und der ihm anhaftende Fornix zu erkennen. In fronto-occipitaler Reihenfolge kann man die folgende Strukturen beobachten: Nucleus caudatus, Putamen, Globus pallidus, Thalamus, den leicht gewölbten Spaltraum des Seitenventrikels, das Claustrum und den Hippocampus. Der Nucleus caudatus kommt zweimal in der Schnittebene vor: Caput vorn, und Cauda nuclei caudati hinten. Zwischen Nucleus caudatus und Thalamus befindet sich die Stria terminalis mit der V. thalamostriata. Die weiße Substanz bildet eine Kapsel um Putamen und Globus pallidus, die sich eine Capsula interna und eine Capsula externa gliedert. Lateral vom Claustrum erscheint eine dünne Marklamelle, die Capsula extrema. Die innere Kapsel (Crus anterius, Genu, Crus posterius) besteht aus Projektionsbahnen. Die Capsula externa und extrema werden überwiegend durch Assoziationsfasern gebildet. 12

13 KOPF-HALS-Präparation (II. Woche, ) Gesicht 1. Identifizierung: Jochbogen, ventraler Rand des M. masseter, Corpus und Ramus mandibulae, Margo supraorbitalis 2. Präparation: Hautschnitte: Vom Scheitelpunkt über Nasenwurzel, Nasenrücken, Oberlippe, Unterlippe bis zum Kinn. Von der Nasenwurzel über den medialen Lidwinkel, entlang der Lidränder zum lateralen Lidwinkel, entlang des Jochbogens zum Tragus, von dort abwärts zum Proc. mastoideus. Von hier aus entlang des unteren Randes des Corpus mandibulae in Richtung auf den Proc. mastoideus der Gegenseite. Nasenöffnungen und Mundspalte werden knapp umschnitten. Die Haut wird vorsichtig von der Unterhaut gelöst. Dabei ist auf die Erhaltung der mimischen Muskulatur zu achten. Darstellung der Fascia parotideomasseterica. S. Abb.: Regio parotideo-masseterica In Regio frontalis werden der M. orbicularis oculi, der M. corrugator supercilii, der M. epicranius präpariert. Wird der Ursprung des Venter frontalis des M. occipitofrontalis mit länglichen Schnitten entfernt, findet man lateral von der Nasenwurzel die A. et V. supraorbitalis und die medialen Äste des N. supraorbitalis. Weiter lateral findet man die lateralen Äste der Arteria und des N. supraorbitalis. Sie treten durch die Incisura supraorbitalis in die Region ein. Seitlich befindet sich der R. frontalis der A. temporalis superficialis, deren gewundener Verlauf sich stark hervorhebt. Die Arterienäste werden von Ästen des N. auriculotemporalis begleitet. Nachdem die Muskeln, Gefäße und Nerven dargestellt worden sind, wird der Sinus frontalis aufgemeißelt. Am Vorderrand der Glandula parotidea werden die radiär in das Gesicht einstrahlenden Äste des N. facialis dargestellt. Präparation des Ductus parotideus und der A. transversa faciei. Die A. facialis verläuft geschlängelt von der Basis mandibulae zum Mundwinkel und steigt von dort bis zum medialen Lidwinkel auf. Die Abgänge der Lippenarterien werden in den M. orbicularis oris hineinverfolgt. Nach Entfernung des Wangenfettpfropfes (Bichat)wird der M. buccinator mit dem N. buccalis unter Erhaltung des Ductus parotideus präpariert. Die Glandula parotis (parotidea)wird in situ so weit mobilisiert, dass der Hinterrand des M. masseter darstellbar und der hintere Kieferrand tastbar werden. Der untere Pol der Glandula parotis wird vom M.sternocleidomastoideus gelöst. S. Abb.:Regio frontalis, Abb.:Regio temporalis 13

14 Die Glandula parotis wird unter Erhaltung des N. facialis und der A. carotis externa bis auf ein kleines Stück im Abgangsbereich des Ductus parotideus reseziert. Der Ductus parotideus (mit anhängendes Parotisstück) wird bis zum Durchtritt durch den M. buccinator mobilisiert und abgeklappt. Bei der Resektion der Gl. Parotis ist auf die typische zweizinkige Aufzweigung des N. facialis innerhalb des Drüsenparenchyms zu achten. Der M. masseter wird dargestellt. Durch Fensterung der mimischen Muskulatur werden die Nervenaustrittspunkte des N. trigeminus präpariert. A. et N. infraorbitalis. Sie liegen unter dem M. levator labii superioris. A. et N. supraorbitalis werden unter dem M. orbicularis oculi und corrugator supercilii freigelegt. A. und N. mentalis unter dem M. depressor anguli oris. S. Abb.: Regio infraorbitalis, Abb.: Austrittstellen des N. trigeminus (V.) Cavum tympani Darstellung des Mittelohrs und der Gehörknöchelchen nach Entfernung des Tegmen tympani. Freilegung des inneren Ohres; Fräsen des Canalis facialis zur Sichtbarmachung des Ganglion geniculi und des N. petrosus major und minor. Hals 1. Identifizierung: Grenzen des Halses, Halsregionen, Prominentia laryngea, Os hyoideum, Jugulum 2. Präparation: Hautschnitte: Medianschnitt vom Kinn über den Larynx zur Incisura jugularis. Von hier aus über die Clavicula zum Acromion. Die Hautlappen werden von medial nach lateral abpräpariert und vollständig entfernt. Darstellung des Platysma. Nach Ablösen der distalen bindegewebigen Ausläufer des Platysmas wird der Muskel hochgeklappt bis zum Ursprung an der Mandibula unter Erhaltung des N. transversus colli. Abb.: Regiones colli et fossa scalenotrachealis Präparation der in das Punctum nervosum eintretenden Hautäste des Plexus cervicalis (N. occipitalis minor, N. auricularis magnus, N. transversus colli und Nn. supraclaviculares) am hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus. Darstellung der V. jugularis anterior und der V. jugularis externa. Bei der Präparation am Hals sind die Faszienverhältnisse zu berücksichtigen. Die Lamina superficialis der Fascia colli bleibt zunächst erhalten. Die Hautnerven des Plexus cervicalis werden unter Spaltung der oberflächlichen Halsfaszie bis zum Punctum nervosum verfolgt. Vor Beginn 14

15 der Präparation im Trigonum colli laterale (Regio supraclavicularis) werden dessen Grenzen dargestellt: faszienfreie Präparation des hinteren Randes des M. sternocleidomastoideus, faszienfreie Präparation des vorderen Randes des M. trapezius, saubere Darstellung der Clavicula. Das oberflächliche Blatt der Halsfaszie wird im gesamten Trigonum colli laterale entfernt. Es folgt die Palpation des freiliegenden Fettgewebskörpers. Hierbei ist insbesondere auf das Vorkommen von Lymphknoten zu achten. Abb.: Halsdreiecke I-II, Abb.: Regiones colli et fossa scalenotrachealis Der M. omohyoideus wird aufgesucht und in seinem Zusammenhang mit dem mittleren Blatt der Halsfaszie erhalten. Es folgt die Darstellung des N. accessorius im oberen Abschnitt des Trigonum colli laterale. Innerhalb der Lamina praevertebralis der Halsfaszie werden dargestellt: der N. dorsalis scapulae, der N. thoracicus longus und der Anfangsteil des Plexus brachialis. Der M. scalenus anterior bleibt faszienbedeckt. Darstellung der A. transversa colli. Durch den Assistenten wird die clavikuläre Ursprungsportion des M. sternocleidomastoideus von der Clavicula gelöst und zur Demonstration des M. omohyoideus und der an ihm befestigten Lamina praetrachealis der Halsfaszie nach vorn luxiert. Zur Präparation im Trigonum omoclaviculare wird nun der M. omohyoideus von der mittleren Halsfaszie gelöst und nach lateral luxiert. Es werden die A. subclavia mit ihren Ästen sowie der Plexus brachialis dargestellt. Vor dem M. scalenus anterior erfolgt die Präparation der V. subclavia. Abb.: Halsdreiecke I-II, Abb.: Regiones colli et fossa scalenotrachealis 15

16 KOPF-HALS-Präparation (III. Woche, ) Schädelbasis Eröffnung des Sinus cavernosus durch Längsschnitt lateral vom N. oculomotorius (Assistent). Der Schnitt wird nach hinten bis zum Vorderrand des Ganglion trigeminale fortgesetzt. Vorsichtiges Abheben der seitlichen Durabedeckung nach lateral. Dabei werden N. trochlearis und N. ophthalmicus mit abgehoben. Der N. abducens verbleibt im Sinus cavernosus lateral der A. carotis interna. Verfolgung des Verlaufs des N. abducens vom Duradurchtritt auf dem Clivus zum Sinus cavernosus durch Längsschnitt in die Dura entlang seines Verlaufs. Darstellung seines Verlaufs über die Synchondrosis sphenopetrosa. Die Durabedeckung des Cavum trigeminale (Meckel) wird abgehoben und das Ganglion trigeminale (Gasser) mit dem Abgang der 3 Trigeminusäste freigelegt. Bei Anheben des Ganglion sieht man die Radix motoria (Portio minor) zum N. mandibularis und den N. petrosus major unter dem Ganglion auf dem das Foramen lacerum ausfüllenden Knorpel. Nach weiterer Ablösung der Dura seitlich vom rechten Trigeminus sieht man den Eintritt der A. meningea media durch das Foramen spinosum und ihren weiteren Verlauf. Vorsichtige Entfernung des Diaphragma sellae, Herausnahme der Hypophyse und Studium ihrer Form und Größe. Orbita Die Orbita wird von der vorderen Schädelgrube her eröffnet. Das Orbitadach wird mit Säge und Meißel vorsichtig entfernt. Der Inhalt der Orbita, das Auge, die Augenmuskeln und die Gefäße und Nerven sind in Corpus adiposum orbitae eingebettet. Am oberflächlichsten liegen im Fettgewebe die Äste des N. frontalis und medial der N. trochlearis. Der N. frontalis ist von der A. supraorbitalis begleitet. Nach Darstellung des M. levator palpebrae superioris und des M. rectus bulbi superior werden diese Muskeln durchgetrennt zur Darstellung der V. ophtalmica superior. Nahe der lateralen Orbitawand verläuft nach vorne der M. rectus bulbi lateralis und darüber die A. et N. lacrimalis zur Glandula lacrimalis. Die Glandula lacrimalis wird aufgesucht und ihre Lagebeziehung zum Augenlid geklärt. Darstellung der übrigen Leitungsbahnen und Augenmuskeln mit ihren Insertionen am Bulbus oculi und ihrem gemeinsamen Ursprung am Anulus 16

17 tendineus communis. Die Nerven der Augenmuskeln können sichtbar gemacht werden, wenn man die Muskeln nach außen wendet. Der M. rectus bulbi lateralis wird vom N. abducens, der M. obliquus bulbi superius vom N. trochlearis, alle anderen vom N. oculomotorius innerviert. Zwischen dem M. rectus lateralis und dem N. opticus sucht man das Ganglion ciliare auf. Die A. ophthalmica biegt von lateral über den N. opticus und gibt ihre Äste ab. Die V. ophthalmica inferior verläuft unter dem N. opticus zur Fissura orbitalis inferior. Der Saccus lacrimalis liegt in der Fossa sacci lacrimalis. Zuletzt wird die Unterwand der Orbita studiert. Hierzu werden in jeweils einer Orbita der N. opticus und die A ophthalmica durchgetrennt und mit Hilfe des distalen Stumpfes das Auge nach vorne geklappt. Sichtbar werden der M.rectus bulbi inferior und der M. obliquus bulbi inferior. An der unteren Wand der Orbita werden die A. V. et N. infraorbitalis dargestellt. An der lateralen Wand seitlich von den Muskeln verläuft der N. zygomaticus und anastomosiert mit dem N. lacrimalis. Abb.:Orbita I.+II.+III., Abb.: Schädel Orbita von vorn 17

18 KOPF-HALS-Präparation (IV. u. V. Woche, ) Gesicht Die restlichen Parotisanteile werden vom M. masseter und aus der Fossa retromandibularis bis an das Spatium latero- (para-) pharyngeum entfernt. Darstellung der Aufzweigung der A. carotis externa in die A. maxillaris und die A. temporalis superficialis. Oberflächenpräparation der Fascia temporalis superficialis. Diese wird dann über dem Jochbogen und am Hinterrand des Jochbeins eingeschnitten und hochgeklappt. Vor der Ablösung der straffen Fascia temporalis profunda wird der zwischen den beiden Faszien gelegene Fettkörper ausgeräumt. Fossa infratemporalis Der M. masseter wird in der Mitte quer zu seiner Faserverlaufsrichtung durchgetrennt. Der Ansatzteil wird bis zur Mandibula mobilisiert. Der Ursprungsteil wird hochgeklappt zur Darstellung der durch die Incisura mandibulae verlaufenden Leitungsbahnen für den Muskel. Aus dem Jochbogen wird ein ca. 3 cm langes Stück herausgesägt und mit dem Ursprungsteil des M. masseter entfernt. Darstellung des Ansatzes des M. temporalis. Oberflächenpräparation der Kiefergelenkkapsel, insbesondere des Lig. laterale. Mit der Vibrationssäge wird der Proc. coronoideus vom Ramus mandibulae abgetrennt und zusammen mit dem M. temporalis unter Erhalt der unter dem Muskel verlaufenden Leitungsbahnen nach oben umgeklappt. Präparation der Nn. temporales profundi und der Aa. temporales profundae. Präparation des M. pterygoideus lateralis bis zum Ansatz an der Kiefergelenkkapsel und am Processus condylaris. Der zwischen den beiden Teilen des Muskels nach unten vorne ziehende N. buccalis aus V 3 wird präpariert. Das Kiefergelenk wird durch einen sagittalen Sägeschnitt eröffnet. Hierbei ist die Beziehung des M. pterygoideus lateralis zu Discus und Processus condylaris zu beachten. Sägeschnitte durch den Proc. condylaris mandibulae oberhalb des Foramen mandibulae und unterhalb der Fovea pterygoidea (Ansatz des unteren Bauches des M. pterygoideus lateralis). Abb.: Fossa infratemporalis I-II Hals Nach Entfernung des venösen Plexus pterygoideus Präparation der A. maxillaris; sie zieht medial vom Processus condylaris mandibulae (zwischen ihm und Lig. sphenomandibulare) nach vorne entweder lateral vom M. pterygoideus lateralis zur Fossa pterygopalatina (dann darstellbar) 18

19 oder medial vom M. pterygoideus lateralis (in diesem Fall ist sie nur ein kurzes Stück sichtbar und erscheint erst wieder vorne zwischen den beiden Teilen des Muskels). Die zwischen dem M. pterygoideus lateralis und medialis nach unten vorne ziehenden N. alveolaris inferior (hinten lateral) und N. lingualis (vorne medial) werden im zugänglichen Bereich präpariert. Durchtrennung des M. pterygoideus lateralis vor dem Kiefergelenk, sein proximaler Anteil wird unter Erhalt der Leitungsbahnen entfernt. Verfolgen des N. lingualis (mit Darstellung der Chorda tympani) und des N. alveolaris inferior bis zum Foramen ovale. Darstellung des N. mylohyoideus. Präparation der A. maxillaris im hinteren, noch nicht präparierten Bereich bis zur A. carotis externa mit Abgang der A. meningea media nach oben (Lagebeziehung zum N. auriculotemporalis!) und der A. alveolaris inferior nach unten und weiterer zugänglicher Äste der A. maxillaris. Auffräsen des Canalis mandibulae zur Darstellung seines Inhalts. Abb.: Fossa infratemporalis, Abb.: Kopf medial Hals Hals Auf dem M. scalenus anterior wird der N. phrenicus aufgesucht und nach kranial zum Plexus cervicalis verfolgt. Darstellung der A. subclavia innerhalb der Scalenuslücke.Abschließende Präparation des lateralen Halsdreiecks. Ausarbeitung der Scalenuslücke mit den begrenzenden Muskeln. Die Präparation der Leitungsbahnen, insbesondere die des Plexus brachialis, wird gegebenenfalls bis zum Zusammenhang mit dem Spatium axillare vervollständigt. Nach medial hin ist durch vorsichtiges Vordringen die Pleurakuppel darzustellen und ihre Lagebeziehung zur A. subclavia zu klären. Abb.: Cupula pleurae Als Grenzen des Trigonum caroticum werden faszienfrei präpariert: Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, Venter posterior des M. digastricus, Venter superior des M. omohyoideus. Zur Darstellung der Leitungsbahnen ist es erforderlich, die Glandula submandibularis nach vorn zu mobilisieren. Es werden präpariert: Die Ansa cervicalis profunda und die von ihr ausgehenden Muskeläste sowie der N. hypoglossus. Nach Mobilisierung der Gefäßnervenscheide wird die A. carotis communis präpariert. Ihre Teilungsstelle wird aufgesucht. Es folgt die Darstellung der aus der A. carotis externa abgehenden Gefäße: A. thyreoidea superior, A. 19

20 lingualis, A. facialis, A. sternocleidomastoidea. Die Begleitvenen werden entfernt. Darstellung der V. jugularis interna und des N. vagus. Abb.: Trigonum caroticum, Abb.: Halsquerschnitt I. Darstellung des N. laryngeus superior sowie der begleitenden A. laryngea superior bis zum Durchtritt durch die Membrana thyrohyoidea.nach Abschluss der Präparation im Trigonum caroticum wird der M. sternocleidomastoideus an seinem Ursprung gelöst und hochgeklappt. Es folgt die Darstellung der infrahyalen Muskulatur und der sie versorgenden Nerven. M. sternohyoideus sowie der M. sternothyroideus werden vom Manubrium getrennt und bis zum Ansatz am Schildknorpel bzw. am Zungenbein mobilisiert. Es werden dargestellt: Ligamentum conicum, M. cricothyroideus, Plexus thyroideus impar und evtl. der Ductus thyreoglossus (in 25 % der Fälle) Abb.: Ventralansicht der Larynxtopographie Der N. vagus wird nach kaudal verfolgt, die Nn. laryngei recurrentes werden in ihren Lagebeziehungen zum Aortenbogen und zur A. subclavia (rechts) und zum Ligamentum arteriosum (links) dargestellt. Es folgt die Darstellung der Glandula thyroidea und ihrer Gefäße. Die Lagebeziehung der Drüse zum Larynx und der Trachea ist zu beachten. Ein vorhandener Lobus pyramidalis wird nach kranial hin verfolgt. Die Drüse wird mobilisiert und im Bereich des Isthmus durchgetrennt. Auf der Dorsalseite des Drüsenlappens sind die Epithelkörperchen darzustellen. Regionengliederung, Faszienverhältnisse, Gefäße und Nerven, Muskulatur, Plexus cervicalis, Glandula thyroidea. Abb.: Regiones colli et fossa scalenotrachealis, Abb.: Ventralansicht der Larynxtopographie, Abb.: Halsquerschnitt I. Kopf und Hals Im Spatium latero-(para-) pharyngeum werden aufgesucht und präpariert: V. jugularis interna, N. vagus mit Ganglion inferius, A. carotis interna, A. Pharyngea ascendens, N. glossopharyngeus. Der hintere Bauch des M. digastricus wird mobilisert und der Verlauf des N. glossopharyngeus um den M. stylopharyngeus auspräpariert. Es folgt die weitere Darstellung der A. carotis communis, der V. jugularis interna und des N. vagus nach kaudal. Am linken Venenwinkel wird die Einmündung des Ductus thoracicus dargestellt. Zwischen Trachea und Oesophagus wird der N. laryngeus recurrens aufgesucht und nach kaudal verfolgt. Darstellung des N. phrenicus bis in den Präparationsbereich des 20

21 Brustsitus. Im Spatium scaleno-vertebrale wird der Truncus thyrocervicalis mit seinen Ästen präpariert. An weiteren Gefäßästen werden dargestellt: A. transversa colli, A. cervicalis ascendens, A. suprascapularis, A. vertebralis, A. thoracica interna. Schließlich wird der Truncus sympathicus in der tiefen Halsfaszie präpariert. Dabei ist auf die Grenzstrangganglien zu achten. Es werden noch untersucht: Ganglion stellatum, N. vertebralis, Ansa subclavia und Ganglion cervicale medius Darstellung des Spatium retropharyngeum durch stumpfes Vordringen zwischen hinterer Rachenwand und Wirbelsäule bis zur Schädelbasis. Abb.: Cupula pleurae, Abb.: Regiones colli et fossa scalenotrachealis Mundhöhle Im Vestibulum oris werden Frenulum labii superioris et inferioris, die Einmündung des Ausführungsgangs der Parotis und A. und N. mentalis untersucht. In Cavum oris proprium werden unterhalb der Zunge Frenulum linguae, Plica fimbriata und die V. sublingualis beobachtet. 1. Rekapitulation: Ductus submandibularis, N. lingualis, N. hypoglossus, A. lingualis. Orientierung am unpräparierten Mundboden: Plica sublingualis, Caruncula sublingualis, Zungenrücken, Gaumen. Abb.: Mundhöhle 2. Längsschnitt in die Mundschleimhaut zwischen Zunge und Unterkiefer, hinten ausgehend vom Arcus palatoglossus bis zur Medianlinie vorne. Abpräparation der Schleimhaut nach lateral bis an die Zahnbasis, nach medial bis zum lateralen Zungenrand. Dadurch wird der M. hyoglossus fast ganz sichtbar. 3. Im Spalt zwischen M. hyoglossus und M. mylohyoideus ( im Sulcus lateralis linguae ) werden dargestellt: N. lingualis, Ganglion submandibulare, Ductus submandibularis (meist begleitet von einem Drüsenlappen), Glandula sublingualis, N. hypoglossus. Abb.: Kopf medial 4. Quere Durchtrennung des M. hyoglossus (über liegender Sonde) in Höhe der einstrahlenden Fasern des M. styloglossus. Der durchgetrennte Muskel wird nach lateral unten geklappt. Jetzt Darstellung der A. lingualis medial vom M. hyoglossus mit ihren Ästen und des N. glossopharyngeus. Im Sulcus medianus linguae liegen der Ductus thyreoglossus und Septum linguae. Abb.: Frontalschnitt des Kopfes 5. Aufsuchen des Austritts des N. palatinus major unter Entfernung der Schleimhaut (medial vom Hinterrand des letzten Molaren, falls vorhanden). 21

22 6. Regio tonsillaris: Präparation des Arcus palatopharyngeus und palatoglossus sowie des M. constrictor pharyngis superior pars buccopharyngea und der Raphe pterygomandibularis. Aus operativer Sicht ist es wichtig zu wissen, dass die vom Processus styloideus entspringenden Muskeln ( M. styloglossus, M. stylohyoideus, M.stylopharyngeus ) ein pyramidenförmiges sekundäres Tonsillenbett bilden. An der Blutversorgung der Tonsilla palatina nehmen folgende Gefäße teil: A. palatina ascendens, A. palatina descendens, A. pharyngea ascendens, A. lingualis. Die Nerven der Tonsillen sind Äste des N. glossopharyngeus und des N. maxillaris. Die Lymphgefäße führen zum Nodus lymphaticus subdigastricus. Präparation der Mm. pterygoidei med. et lat. von medial. Dadurch werden der N. alveolaris inferior und der N. lingualis fast in ihrem gesamten Verlauf sichtbar. 22

23 Kopf-Hals (VI. Woche; ) Nasenhöhle 1. An den Kopfhälften, an denen das Nasenseptum erhalten ist, wird dessen Schleimhaut entfernt und der Aufbau seiner Skelettgrundlage studiert (Nerven und Gefäße). 2. Scharfe Abtrennung des Nasenseptum (Schere, evt. Meißel) vom Gaumen, Nasenrücken, Siebbeinplatte und dem Keilbein. Studium des Reliefs der Seitenwand: Nasengänge, Nasenmuscheln, Recessus sphenoethmoidalis, Locus Kisselbachi. In der Mitte sind Regio olfactoria und Fila olfactoria zu sehen. 3. Sondierung der Apertura sinus sphenoidalis. Der Sinus besteht aus zwei meist sehr asymmetrische Höhlen mit Septum, die in den Recessus sphenoethmoidalis münden. Lagebeziehung der Keilbeinhöhle zur Sella turcica und Hypophyse, zum Sinus cavernosus, zur A. carotis interna und zum N. opticus feststellen. Abb.: Sinus cavernosus ( Frontalschnitt) 4. Entfernen der mittleren Muschel (Schere). Inspektion des Hiatus semilunaris, der in das Infundibulum ethmoidale führt. Sondierung der Apertura sinus frontalis nach oben, des Sinus maxillaris nach lateral, der Bulla ethmoidalis nach hinten. Hiatus semilunaris wird von unten durch den Processus uncinatus gegrenzt. Abb.: Frontalschnitt des Kopfes, Abb.: Mediosagittalschnitt durch den Hals und Kopf, Abb.: Kopf medial 5. Die Kieferhöhle wird von außen oberhalb des Eckzahns aufgemeißelt. Studium der Beziehungen zu den Zähnen, zum Boden der Orbita und nochmalige Sondierung des Zugangs aus dem Hiatus semilunaris. Aufsuchen des N. infraorbitalis im vorderen Dachbereich (er kann direkt unter der Schleimhaut liegen oder nur von dünnem Knochen bedeckt sein; Entzündungsweg). Untersucht werden die Ausladungen des Sinus maxillaris: Recessus lacrimalis, Recessus zygomaticus, Recessus palatinalis und der klinisch relevante Recessus alveolaris (in Höhe des ersten Molaren). 6. Eröffnen der Siebbeinzellen von medial. Studium der Anordnung. Darstellung von Aa. et Nn. ethmoidales ant. et post. 7. Entfernung eines Teiles der unteren Muschel zur Darstellung der Mündung des Ductus nasolacrimalis. 8. Entfernung der Schleimhaut in der Gegend des hinteren Endes der mittleren Muschel zur Darstellung des Foramen sphenopalatinum. Von ihm aus wird nach unten der Canalis palatinus major mit den Nn. palatini 23

24 aufgemeißelt. Im Foramen sphenopalatinum ist ggf. das kleine Ganglion pterygopalatinum sichtbar. Abb.: Kopf medial, Abb.: Nasennebenhöhlen Pharynx Nach Studium der drei Stockwerke des Pharynx wird die Tuba auditiva sondiert. Etwas unterhalb und vor dem Recessus pharyngeus ist der M. levator veli palatini darzustellen. Seitlich vor ihm zieht senkrecht nach unten, dem M. pterygoideus medialis anliegend, der M. tensor veli palatini zum Hamulus pterygoideus, der zu tasten ist; sein Verlauf bis dorthin wird von lateral ausgearbeitet. Es folgt die Freipräparation des Torus levatorius, des M. levator veli palatini und die Darstellung der Verbindung zu dem bereits außen präparierten Teil des Muskels. Dabei wird die Lage zum Tubenknorpel festgestellt und am knöchernen Schädel rekonstruiert. Durchpräparation der Sehne des M. tensor veli palatini um den Hamulus pterygoideus und deren Einstrahlung in das Velum palatinum. Abb.: Kopf medial Der M. constrictor pharyngis wird faszienfrei präpariert, ebenso der M. styloglossus, M. hyoglossus und M. genioglossus. Darstellung des langen Zungenbeinhorns und Zungenbeinkörpers, des M. hyoglossus, des vorderen Teils des Schildknorpels sowie des äußeren Kehlkopfmuskels (M. cricothyroideus). Auf der rechten Seite wird zur vollständigen Darstellung des M. genioglossus der M. hyoglossus entfernt. Unter Wegnahme der Zungenschleimhaut wird das Einstrahlen in den Zungenkörper ausgearbeitet. Die membranöse Verbindung zwischen oberem Rand des Schildknorpels und Os hyoideum wird von vorn und seitlich deutlich ausgearbeitet. Dabei ist auf den Durchtritt von A. und N. laryngeus superior durch die Membrana thyreohyoidea zu achten. Danach wird die hintere Rachenwand durch einen Längsschnitt durchgetrennt, aufgeklappt und nach Säuberung das Relief des Kehlkopfeingangs studiert. Abb.:Mediosagittalschnitt durch den Hals und Kopf, Abb.: Ventralansicht der Larynxtopographie, Abb.: Kiemenbögen Larynx Im Recessus piriformis wird die Plica n. laryngei inzidiert und der Ramus internus n. laryngei superioris präpariert, seine Verbindungen mit dem außen bereits dargestellten Teil wird durch die Membrana thyrohyoidea hergestellt. Nach unten wird die Anastomose mit dem N. laryngeus inferior aus dem bereits präparierten N. laryngeus recurrens verfolgt. Abb.: Ventralansicht der Larynxtopographie 24

25 Nach ausführlichem Studium von Rachenraum und Kehlkopfeingang (Plicae und Valleculae glossoepiglotticae, Aditus, Vestibulum und Ventriculus laryngis, Rima glottidis, Cavum subglotticum) wird die Schleimhaut an der Rückseite des Kehlkopfes entfernt zur Darstellung M. cricoarytaenoideus posterior sowie der Züge der Mm. arytaenoidei. Unter Entfernung des Constrictor pharyngis wird auf der rechten Seite nach einem paramedianen Sagittalschnitt durch den Schildknorpel die Schildknorpelplatte entfernt. Jetzt können das Lig. vocale und der M. vocalis sichtbar gemacht werden. 25