Harnwegsinfektionen bei Patienten im höheren Lebensalter

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1 31.Internationaler Interdisziplinärer Seminarkongress für ärztliche Fortbildung Playa de Muro/Alcudia Harnwegsinfektionen bei Patienten im höheren Lebensalter Prof. Dr. Reinhard Fünfstück Sophien- und Hufelandklinikum Weimar Henry-van-de-Velde-Straße 2 D Weimar

2 Prävalenz der Harnwegsinfektion Bis zum Lebensjahr Frauen: ca. 5 % Männer: ca. 1 % Bis zum Lebensjahr Frauen: ca. 10 % (über 80. Lebensjahr: 20%) Männer: ca % Bei Bewohnern von Pflegeheimen/Pflegestationen > 50 % bei Demenz, Inkontinenz D. Kaye; Bull.: N.Y.Acad. Med.; 1990 / J.A. Boscia et al.: Am.J.Med.; 1986 L.E. Nicolle: Infection; 2012

3 Prädisponierende Faktoren für Harnwegsinfektionen im höheren Lebensalter Beeinträchtigungen der Organfunktion infolge des Alterungsprozesses und verschiedener Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) Urologische Komplikationen (Restharnblildung, Inkontinenz, Dauerkatheterträger,andere Harnableitungen) Neurologische Komplikationen (Demenz, Erkrankung der Wirbelsäule, Morb.Parkinson, Apoplexie-Syndrom) Alteration des Immunsystems (Funktion der humuralen / zellulären Immunität, Funktion der Granulozyten) Lokale Faktoren (Störungen der Mikroflora, Entzündungen u.a.) R.Fünfstück, 2016

4 Harnwegsinfektion Asymptomatische Bakteriurie Zystitis Prostatitis Pyelonephritis komplizierte / unkomplizierte Infektionen obstruktive / nicht obstruktive Erkrankungsformen akutes Infektionsereignis chronisch rezidivierende/ rekurrierende Infektion Infektionen bei: Katheterträgern Tumorerkrankungen Immunsuppression Organtransplantation R.Fünfstück, 2016

5 Harnwegsinfektion bei älteren Menschen Dysurie, Pollakisurie, Flankenschmerz Leukozyturie, Bakteriurie,Entzündungsaktivität Bildgebende Untersuchung (Ultraschall) Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens Progredienz der Störung der Nierenfunktion Stoffwechseldekompensation (Diabetes mellitus) Obstruktionen,Inkontinenz,Harnableitung (akut/permanent ) Bakteriurie / Leukozyturie Parenchymbeteiligung

6 Erreger akuter Harnwegsinfektionen (auch bei älteren Menschen) Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella spp. Staphylococcus saprophyticus

7 Klinische Wertigkeit der Urinkeimzahlen in Korrelation zur Methode der Uringewinnung Uringewinnung Mittelstrahlurin Katheterurin Keimzahl [KBE/ml] < 10 3 / ml / ml > 10 5 / ml > 10 3 /ml im Regelfall keine HWI (Ausnahme: Patienten mit Niereninsuffizienz Stadium 4 und 5) HWI bei entsprechender klinischer Symptomatik möglich HWI wahrscheinlich;bei ASB 2. Kontrolle nötig Hinweis auf HWI Bewertung Blasenpunktionsurin jede Keimzahl* Hinweis auf HWI HWI: Harnwegsinfektion; ASB; asymptomatische Bakteriurie Bakteriurie *um eine Keimzahl von 10 2 / ml sicher zu diagnostizieren, sind 0,1 ml Urin notwendig! Urinblasenverweilzeit sollte ca.4 Stunden betragen MIQ: Harnwegsinfektionen; 2005/ 2016 S 3-Leitlinie: Harnwegsinfektion;

8 Ziele der Behandlung einer Harnwegsinfektion Therapiemaßnahmen besondere Situationen: metabolische Situation funktionelle / strukturelle Störungen suppurative Komplikationen Grad der Nierenfunktionsstörung Rasche Beseitigung der Beschwerden Vermeidung einer Urosepsis L.E. Nicolle, 1997 and 2005; EAU Guidelines (K.G. Naber et al. 2001) T.M. Hooton et al, 2004; P. Rega, 2008.S-3 LL :Harnwegsinfektion,2010

9 Therapieprobleme Asymptomatische Bakteriurie bei älteren Menschen Erkenntnisse aus klinischen Studien (*) 1. Nur begrenzte Beeinflussung des Auftretens symptomatischer Episoden und chronische Beschwerden durch Antibiotikatherapie möglich 2. Steigendes Risiko für Arzneimittelinteraktionen 3. Komplikationen: Steigende Resistenzproblematik 4. Beeinflussung weiterer Komplikationen ist durch die Verordnung von Antibiotika kritisch zu bewerten Antibiotikatherapie einer ASB hat bei alten Menschen keinen Nutzen, unabhängig ob eine Dauerkatheterversorgung vorliegt oder nicht L.E. Nicolle et al.: 2001 und 2005 / K.P. High et al.: 2009/R.Fünfstück u. K.G.Naber :2016

10 Asymptomatische Bakteriurie Ältere Frauen und Männer Dauerkatheter- Träger Diabetes mellitus (stabile Stoffwechselsituation) Dialyse-Patienten Diabetes mellitus (nur bei Stoffwechselinstabilität) Zustand nach Organtransplantation progredienter Krankheitsverlauf bei deutlicher klinischer Beeinträchtung z.b.progrediente Niereninsuffizienz vor operativen Maßnahmen am Urogenitaltrakt Gravidität(Absprache mit Gynäkol.) klinisch manifeste HARNWEGSINFEKTION Therapieindikation: NEIN JA S 3- Leitlinie: Harnwegsinfektion ; 2010/ 2016

11 Therapieempfehlungen für Harnwegsinfektionen bei älteren Menschen 1. Eine akute Zystitis ohne Nachweis von Risikofaktoren sollte mit einer Tage-Therapie beeinflusst werden 2. Symptomatische Infektion mit Hämaturie oder bei Pyelonephritis sollten mindestens (7) 10 Tage behandelt werden (stationäre Betreuung?) 3. Parenterale Therapie sollte bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität oder in Fällen mit Unvermögen zur oralen Therapie erfolgen 4. Bei Dauerkatheterträgern sollte eine Therapie nicht über einen Zeitraum von 7 Tage ausgedehnt werden L.E. Nicolle, T. Vogel et al., 2014 R.Fünfstück, 2016

12 Empfehlungen zur Therapie einer unkomplizierten unteren Harnwegsinfektion Substanz Dosierung Dauer Fosfomycin trometamol Nitrofurantoin Nitrofurantoin RT 3000 mg SD 100 mg 3 4 x tgl. 100 mg 2 x tgl. 1 3 Tag 5 7 Tage 5 7 Tage Alternativ bei Unverträglichkeit Ciprofloxacin Levofloxacin Norfloxacin Ofloxacin Cefpodoximproxetil 250 mg 2 x tgl. 250 mg 2 x tgl. 400 mg 2 x tgl. 200 mg 2 x tgl. 100 mg 2 x tgl. 3-7 Tage 3-7 Tage 3-7 Tage 3-7 Tage 3-7 Tage Bei Kenntnis der lokalen Resistenzsituation (E.coli: Resistenz > 20 %) TMP-SMZ Trimetoprim 160/800 mg 2xtgl. 200 mg 2 x tgl. 5 7 Tage 5-7 Tage adaptiert nach: S 3-Leitlinie Harnwegsinfektion (AWMF Reg.043/044, 2010

13 Sepsis Klinische Verläufe Infektion Bakteriämie SIRS MODES schwere Sepsis septischer Schock refraktäre Sepsis Chinolone Cephalosporine Carbapeneme Acylaminopenicilline Betalactamase-Hemmer Aminoglykoside

14 Ursachen einer Inkontinenz Descensus Radiogene Schäden Diabetes mellitus Östrogenmangel OP s Infektionen Inkontinenz Steine Neurogene Systemerkrankungen Nichtbakterielle Entzündungen Tumore J.Hermann ; 2016

15 Formen der Inkontinenz Mischinkontinenz Überlauf- inkontinenz Belastungs- inkontinenz Drang- inkontinenz Extrauretherale Inkontinenz Nach P. Abrams,A.J. Wein : J. Urology 2000; 55 (5A Suppl): 1 2.

16 Begünstigung von Inkontinenzerscheinungungen Diuretika Polyurie Alpha-Agonisten Blasenauslaßwiderstand Anticholinergika Detrusorkontraktilität Parasympathomimetika Betablocker, Kalziumantagonisten Detrusorkotraktilität Psychopharmaka, Neuroleptika, Antidepressiva Benzodiazepine Blasenauslaßwiderstand

17 Therapieempfehlung für Patienten mit Blasenverweilkathetern Wechsel des Blasenkatheters (möglichst unter aseptischen Bedingungen), im 2 wöchigen Rhythmus bzw. in Abhängigkeit des Lokalbefundes ( individuelle Inkrustationsneigung / Blocker ) Begrenzung der Biofilmbildung Nitroxolin täglich 1 (-2) Tabl. am Abend ( 750 mg) L-Methionin täglich 1-2 Tabl. ( 500mg) zur Entscheidung der Dosierung und Therapiedauer gibt es keine durch Studien belegte Erkenntnisse

18 Indikationen zur Östrogensubstitution orale Therapie Vorteile/Nutzen Junge postmenopausale Frauen reduziert menopausale Beschwerden verhindert Osteoporose begrenzt Harnwegsinfekte vaginale Therapie Frauen > 60. Lebensjahr verhindert Symptome einer atrophische Vaginitis verbessert Streßinkontinenz begrenzt Harnwegsinfekte R.Raz.EAU Textbook 2010;

19 Präventionsempfehlungen Östrogenapplikation (besonders vaginal) ist zur Prävention vertretbar, jedoch fehlen Studien zur Bewertung des Nutzen-/Risikoeffektes Alternative Methoden,wie die Applikation von Probiotika (Lactobazillen) können angewendet werden. Cranberry-Präparate sind nicht wirksam. Wenn komplizierende Faktoren, wie Obsruktionen oder neurogene Blasendysfunktionen ausgeschlossen sind, kann eine antimikrobielle Prophylaxe in gleicher Weise wie bei prämenopausalen Frauen durchgeführt werden.