Patientenrechtegesetz Der Bundesrat hat am das Patientenrechtegesetz gebilligt, das nun nach der Verkündigung im Bundesgesetzblatt in

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1 Patientenrechtegesetz Der Bundesrat hat am das Patientenrechtegesetz gebilligt, das nun nach der Verkündigung im Bundesgesetzblatt in Kraft treten wird (voraussichtlich März 2013). Durch das Gesetz sollen die Patientenrechte gestärkt und mehr Transparenz geschaffen werden, denn bislang waren gesetzliche Regelungen bezüglich der Patientenrechte in verschiedenen gesetzlichen Regelungen verstreut und nur schwer für die Patienten zu finden und auch z.t. ungeregelt und nur anhand der einschlägigen Rechtsprechung dazu (Richterrecht) definiert. Im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) wird dazu in den 630a-h die Vertragsbeziehung zwischen Patient und Behandler mit den diesbezüglichen Rechten und Pflichten festgelegt. Insbesondere werden Festlegungen getroffen zur Vertragsbeziehung, zur Einwilligungen, zur Informationspflicht, zur Aufklärung, zur Dokumentation, zur Einsichtnahme sowie zur Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler. Welche Folgen hat das neue Gesetz für Psychotherapeuten und deren Patienten? Die meisten Regelungen im Gesetz bestanden auch bereits bisher. Zur Aufklärung, zur Dokumentation und zur Akteneinsicht enthalten die Berufsordnungen der Landeskammern schon lange einschlägige Bestimmungen, die nun aber teilweise präzisiert wurden. So wird nun im 630f Abs. 2 BGB ausgeführt: Dokumentation der Behandlung: (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. (2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. (3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht. Es wird also genauer beschrieben, was Inhalt der Dokumentation sein muss. Es sollte z.b. in der Akte vermerkt werden, dass der Patient über die Behandlung umfassend aufgeklärt wurde. Steht das nicht in der Akte, wird in einem möglichen Streitfall davon ausgegangen werden, dass keine Aufklärung erfolgte. Die Einwilligung in die Behandlung ( 630d) dürfte für die psychotherapeutische Behandlung kein Problem darstellen, der Patient unterschreibt ja das Formblatt PTV2, in dem er die Behandlung beantragt. Hierbei ist wie bislang auch schon- zu beachten, dass bei der Behandlung von Kindern mit getrennt lebenden Eltern die Einwilligung beider Sorgeberechtigter vorliegen muss! Das gilt somit auch für die Aufklärung, die dann ebenfalls beiden Sorgeberechtigten erteilt werden muss! (Wenn beide das Sorgerecht haben.) Bei Jugendlichen gibt es keine starre Altersgrenze, sowohl die Einwilligung als auch die Aufklärung ist Abhängig von der Einsichtsfähigkeit des Jugendlichen, die i.d.r. mit dem 14.Lebensahr vorliegt.

2 Zu beachten dabei ist: 630d(2): Die Wirksamkeit der Einwilligung setzt voraus, dass der Patient oder der nach Absatz 1 Satz 2 zur Einwilligung Berechtigte vor der Einwilligung nach Maßgabe von 630e aufgeklärt worden ist. Die Einwilligung gilt also nur als erbracht, wenn die Aufklärung stattgefunden hat! Die Aufklärungspflichten sind im 630c und im 630e geregelt: 630c: Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten (1) Behandelnder und Patient sollen zur Durchführung der versprochenen Behandlung zusammenwirken. (2) Der Behandelnde ist verpflichtet, dem Patienten zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf in verständlicher Weise sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen. Auf Nachfrage hat der Behandelnde den Patienten über erkennbare Behandlungsfehler zu informieren. Im Übrigen ist der Behandelnde verpflichtet, den Patienten über erkennbare Behandlungsfehler zu informieren, soweit dies zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren vom Patienten erforderlich ist. Erfolgt die Information nach den Sätzen 2 und 3 durch den Behandelnden, dem der Behandlungsfehler unterlaufen ist, darf sie zu Beweiszwecken in einem gegen ihn geführten Strafverfahren nur mit seiner Zustimmung verwendet werden. (3) Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung in Textform darüber informieren e: Aufklärungspflichten: (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären, insbesondere über Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und spezifische Risiken des Eingriffs sowie über die Notwendigkeit, Dringlichkeit und Eignung des Eingriffs zur Diagnose oder zur Therapie und über die Erfolgsaussichten des Eingriffs im Hinblick auf die Diagnose oder Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Behandlungsalternativen hinzuweisen, wenn mehrere Behandlungsmethoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. (2) Die Aufklärung muss 1. durch einen an der Durchführung des Eingriffs Beteiligten, der über die zur sachgemäßen Aufklärung notwendigen Fachkenntnisse und Erfahrungen verfügt, mündlich erfolgen,.. 2. so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann; 3. für den Patienten verständlich sein.. Der Patient sollte also aufgeklärt werden über das angewandte Psychotherapieverfahren, über eventuelle Risiken (z.b. passagere Verschlechterungen seines Zustandes während der Behandlung), über mögliche Behandlungsalternativen, eventuelle Behandlungsfehler und auch die

3 voraussichtliche Dauer der Behandlung. (Die Berufsordnung der LPK-BW regelt das auch schon bislang in ihrem 6) Für psychotherapeutische Behandlungen wohl der schwierigste Punkt ist die Akteneinsicht. Diese wird im 630g Einsichtnahme in die Patientenakte geregelt: (1) Der Patient kann jederzeit Einsicht in die ihn betreffende Patientenakte verlangen, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen. Die Einsichtnahme ist dem Patienten unverzüglich zu gewähren. 811 ist entsprechend anzuwenden. (2) Der Patient kann Abschriften von der Patientenakte verlangen. Er hat dem Behandelnden die entstandenen Kosten zu erstatten. (3) Im Fall des Todes des Patienten stehen die Rechte aus den Absätzen 1 und 2 seinen Erben zu, soweit sie vermögensrechtliche Interessen des Patienten geltend machen und die Einsichtnahme nicht dem ausdrücklichen oder mutmaßlichen Willen des Verstorbenen widerspricht. Satz 1 gilt entsprechend für die nächsten Angehörigen des Patienten, soweit sie immaterielle Interessen des Patienten geltend machen. (Verweis auf 811: Die Einsichtnahme in die Patientenakte muss an dem Ort erfolgen, an dem sich die einzusehenden Unterlagen befinden. Nur wenn ein wichtiger Grund vorliegt, kann der Patient die Einsichtnahme an einem anderen Ort verlangen. Das kann bei einer erheblichen Erkrankung des Patienten der Fall sein. Kosten für Porto und Kopien müssen vom Einsichtnehmer erstattet werden!) Ein Problem besteht in der Festlegung der Zeit der Einsichtnahme, die laut Gesetzestext jederzeit erfolgen darf. Das kann zumindest in psychodynamischen Psychotherapieverfahren problematisch werden, wenn der Wunsch nach Akteneinsicht auf dem Hintergrund des laufenden Therapieprozesses psychodynamisch als Ausdruck einer sogenannten negativen Übertragung oder andere aktuell negativer Affekte zwar verstehbar, aber noch nicht bearbeitbar sind. Die Lektüre z.b. des Berichtes an den Gutachter (der ja Bestandteil der Dokumentation sein muss und somit vom Patienten auch eingesehen werden darf) kann dann den Behandlungsverlauf u.u. auch negativ beeinflussen oder gar zum Therapieabbruch führen. Der Behandler kann dann zwar die Akteneinsicht mit der Begründung erheblicher therapeutischer Gründe verweigern, sollte es aber zu einer gerichtlichen Auseinandersetzung darüber kommen, muss der Behandler diese Gründe genau ausführen und auch damit rechnen, dass diesbezüglich dann ein Gutachten eines unabhängigen Gutachters angefordert werden kann. Der Fall des Wunsches nach Akteneinsicht während einer laufenden Behandlung, der nicht therapeutisch bearbeitet werden kann und dann zu juristischen Auseinandersetzungen führt, dürfte jedoch äußerst selten sein. Häufiger finden diesbezügliche Rechtsstreitigkeiten nach meist misslungenen und abgebrochenen- Behandlungen statt. Dann dürften die erheblichen therapeutischen Gründe, oder auch sonstige erhebliche Gründe (die auch im Schutz der Persönlichkeit des Therapeuten liegen können), erheblich schwieriger vor Gericht geltend gemacht werden können. Nicht geregelt sind auch im neuen Patientenrechtegesetz die Einwilligungsfähigkeit sowie die Akteneinsichtnahme bezüglich der Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Im Kommentar zum Gesetz steht zwar: Die Einwilligungsunfähigkeit ist eine rechtshindernde Einwendung. Wer sich auf die Einwilligungsunfähigkeit beruft, muss sie beweisen. Eine starre Altersgrenze lässt sich nicht ziehen. Grundsätzlich wird davon auszugehen sein, dass ein Volljähriger einwilligungsfähig ist. Bei dem Minderjährigen kommt es auf die Umstände des Einzelfalles an, ob seine

4 Eltern als gesetzliche Vertreter, ggf. der Minderjährige allein oder auch der Minderjährige und seine Eltern gemeinsam einwilligen müssen (Nebendahl, MedR 2009, 197 ff.). Darf nun also ein Jugendlicher unter 18 Jahren ohne Zustimmung der Eltern in eine Behandlung einwilligen? Das SGB I sagt dazu: 36 Handlungsfähigkeit (1) Wer das fünfzehnte Lebensjahr vollendet hat, kann Anträge auf Sozialleistungen stellen und verfolgen sowie Sozialleistungen entgegennehmen. Der Leistungsträger soll den gesetzlichen Vertreter über die Antragstellung und die erbrachten Sozialleistungen unterrichten. Wenn der jugendliche Patient also das 15. Lebensjahr vollendet hat (15. Geburtstag), dann kann er eine Psychotherapie auch selbstständig beantragen. Allerdings sollen die gesetzlichen Vertreter vom Leistungsträger darüber unterrichtet werden. (Siehe dazu auch die vorigen Ausführungen zu 630d BGB, Einwilligungsfähigkeit!) Wie ist das nun bei der Akteneinsicht? Dürfen Eltern in die Akten der Psychotherapie ihrer Kinder Einsicht nehmen? Dies ist im Patientenrechtegesetz nicht eindeutig geregelt. Der Therapeut kann die Einsicht aber verweigern mit dem Hinweis auf die Schweigepflicht, wie sie in der Berufsordnung der LPK Baden-Württemberg für PP/KJP im 9 Abs. 4 geregelt ist: Die Schweigepflicht gilt auch gegenüber gesetzlichen Vertretern, Familienangehörigen und sonstigen an der Erziehung des Patienten beteiligten Personen. Davon unberührt bleibt die Verpflichtung des Therapeuten, die Eltern bzw. Sorgeberechtigten in angemessener Weise über den Fortgang der Behandlung zu unterrichten und sie in den Therapieprozess einzubeziehen, wenn dies für die Behandlung förderlich ist. In der Gesetzesbegründung steht zum Thema Einsichtnahme in die Patientenakte: Das Einsichtsrecht nach Absatz 1 soll nicht grenzenlos sein. Stehen der Einsichtnahme nach Absatz 1 Satz 1 etwa erhebliche therapeutische Gründe entgegen, kann bzw. muss der Behandelnde die Einsichtnahme partiell oder gar vollständig verweigern können. In diesen besonderen Einzelfällen ist es erforderlich, dass die zu berücksichtigenden Belange sorgfältig ermittelt und auf konkrete und substantiierte Anhaltspunkte gestützt werden können. Ziel dieser Einschränkung ist der Schutz des Patienten vor Informationen über seine Person, die ihm erheblich schaden könnten. Dies dürfte insbesondere für die Bereiche der Psychiatrie und der Psychotherapie relevant sein, bei denen die uneingeschränkte Einsichtnahme in die Dokumentation mit der Gefahr einer erheblichen gesundheitlichen Schädigung des Patienten verbunden sein kann. Ist der Gesundheitszustand des Patienten allerdings stabil und ist mit der Einsichtnahme in die Dokumentation keine erhebliche gesundheitliche Schädigung des Patienten zu befürchten, darf der Behandelnde die Einsichtnahme nicht verwehren. Insoweit ist dem mündigen Patienten das Recht zuzugestehen, eigenverantwortlich über die Frage entscheiden zu dürfen, wie viel er wissen möchte und wo die Grenzen seines Informationsbedürfnisses erreicht sind. Es ist nicht die Aufgabe des Behandelnden, diese Frage an Stelle des Patienten zu entscheiden und diesen im Ergebnis zu bevormunden. Hat ein Arzt die Behandlung durchgeführt und besteht die begründete Gefahr, dass die unmittelbare Einsicht dem Patienten einen unverhältnismäßigen Nachteil an der Gesundheit zufügen könnte, kann die Vermittlung der Einsichtnahme durch einen Arzt sinnvoll sein. Also der Patient kann i.d.r. selber entscheiden, was und wie viel er wissen möchte.

5 Zur Frage der Akteneinsicht werden also trotz des neuen Gesetzes weitere Urteile zu erwarten sein, die sich mit der Frage der erheblichen therapeutischen Gründe und der sonstigen erheblichen Gründe auseinander setzen. Aber nicht nur das BGB hat bezüglich der Patientenrechte Änderungen erfahren, auch der SGB V. Dort wird nach 13 Absatz 3 folgender Absatz 3a eingefügt: (3a) Kann eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) eingeholt wird, nicht innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes nach Satz 1, können Leistungsberechtigte der Krankenkasse eine angemessene Frist für die Entscheidung über den Antrag mit der Erklärung setzen, dass sie sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten in der entstandenen Höhe verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Nach Auskunft einiger Juristen gelten die im 13a SGB V genannten Fristen bislang ausschließlich für die Kostenerstattung, nicht aber für das Gutachterverfahren nach den Psychotherapierichtlinien, wie wir zunächst vermutet hatten. Diese Auffassung wird allerdings derzeit juristisch durchaus kontrovers diskutiert, so dass wir zu diesem Punkt keine verbindliche Aussage machen können. Wir werden zu gegebener Zeit wieder gesondert informieren. Martin Klett, vvps