Aus der Medizinischen Universitätsklinik Abteilung für Gastroenterologie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau

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1 Aus der Medizinischen Universitätsklinik Abteilung für Gastroenterologie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Ärztlicher Direktor: Prof.Dr.Drs. h.c. Hubert Blum Ballondilatation bei Patienten mit Morbus Crohn INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Vorgelegt 2009 Von Marie Christina Viellieber geboren in Überlingen

2 Dekan: Prof.Dr.med. Peters 1. Gutachter: PD Dr.med. Arnold 2. Gutachter: Prof.Dr.med. Ruf Jahr der Promotion: 2009

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Inzidenz der Erkrankung Morbus Crohn Klinik und Symptomatik Pathologie Therapiemöglichkeiten der Komplikationen Konservative Methoden Ernährung Medikamentöse Therapie Chirurgische Therapieoptionen Strikturplastik Resektion Andere Therapieoptionen Ballondilatation Patienten und Methodik Kriterien der Patientenauswahl Datenerhebung Methodik Datenauswertung Ergebnisse Auswertung der Behandlungsergebnisse Auswertung der Ballondilatationen De Novo Stenosen und voroperierte Engstellen Beschreibung der Stenosen und technischer Erfolg Länge der Stenosen Komplikationen und Durchführung Zeitabstände zwischen den einzelnen Behandlungen Weitere Faktoren Nachbeobachtungszeitraum... 34

4 Inhaltsverzeichnis 5. 2 Symptomatik der Patienten Schmerzsymptomatik Stuhlfrequenz Ernährungssituation Gewichtsverlauf Nachuntersuchung mit Ultraschallkontrolle Weitere Untersuchungen Veränderungen im Lebensstil der Patienten Patienteneinschätzung über den Nutzen und Erfolg der Ballondilatation Diskussion Patienten Ballondilatationen Fragebogenauswertung Zusammenfassung Literaturverzeichnis Lebenslauf Danksagung Erklärung Abkürzungsverzeichnis... 70

5 - 5-1 Einleitung 1 Einleitung In dieser Arbeit werden aktuelle Behandlungsergebnisse der Abteilung Gastroenterologie des Universitätsklinikums Freiburg dargestellt. Disskutiert werden die Ergebnisse von Patienten, welche an Morbus Crohn bedingten Stenosen litten und mit Ballondilatation behandelt wurden Inzidenz der Erkrankung Morbus Crohn Morbus Crohn ist eine chronisch rezidivierende Entzündung, welche alle Wandschichten (transmural) des Gastrointestinaltraktes, vom Mund bis zum Anus, betreffen kann. Die Inzidenz liegt bei ca. fünf bis zehn pro Einwohner pro Jahr mit einer Prävalenz von pro Die Erkrankungshäufigkeit ist zwischen dem 10. und 40. Lebensjahr am größten. Der M. Crohn kann in jedem Alter auftreten. 15 % der Erkrankten sind über 60 Jahre alt (Carter et al., 2004) Klinik und Symptomatik Das Auftreten der Erkrankung Morbus Crohn beinhaltet typischerweise Symptome des Gastrointestinaltraktes wie Diarrhö, Gewichtsverlust und abdominelle Schmerzen. Auch extragastrointestinale Symptome wie Fieber, Gelenkschmerzen und Hautveränderungen treten auf. Die Vienna Classification of Crohn s disease teilt die Patienten in drei Gruppen ein: stenosierend, entzündlich und penetrierend (Louis et al., 2001). In einer anderen Arbeit wird das Komplikationsmuster weiter präzisiert, so dass bei ileozökalem M. Crohn häufiger eine lokale Stenosierungs und / oder Penetrationstendenz vorherrscht,

6 - 6-1 Einleitung hingegen bei Manifestation im Kolon meist die Therapieresistenz der Entzündung im Vordergrund steht (Ecker and Hulten, 1998). Häufig geht die Erkrankung mit fibrotischen Wandverdickungen einher, durch welche es zu einer Subileus-Symptomatik kommen kann. Landkartenartige Darmulcera charakterisieren den M. Crohn. Wegen der Tendenz zu Stenosierungen und Fisteln besteht für ca % der Patienten das Risiko, sich im Laufe des Lebens einer Darmresektion unterziehen zu müssen (Cosnes et al., 2002; Louis et al., 2001). Ebenso sind die Erkrankten der Gefahr nachfolgender Resektionen ausgesetzt (Bernell et al., 2000). So ist es wichtig, adäquate Behandlungsmethoden für diese Komplikation des M. Crohn zu erforschen und die Erkrankung jedes Patienten individuell zu betrachten Pathologie Die Pathologie der Erkrankung lässt sich nicht auf einige wenige Einflussfaktoren begrenzen. Noch immer sind wesentliche Pathomechanismen in der Entstehungsgeschichte dieser Erkrankung ungeklärt. Triggermechanismen sind jedoch vor allem Umwelteinflüsse, genetische, zellulare und molekulare Faktoren, sowie Bakterien (Fiocchi, 1998). Das Rauchen oder bestimmte Ernährungsgewohnheiten wirken sich nachteilig auf die Erkrankung aus (Fiocchi, 1998; Loftus and Sandborn, 2002). Es besteht eine Assoziation mit dem Mycobacterium paratuberculosis, und eine mögliche Beziehung mit dem Masernvirus. Hyperreaktive T- Zellen, T-Zell-Infiltrationen in die Mukosa und eine eventuelle Resistenz gegen die Apoptose beeinflussen die Erkrankung ebenso wie eine erhöhte Cytokinproduktion in den betroffenen und nicht betroffenen Mukosaabschnitten. Genetische und immunologische Assoziationen bestehen vor allem in der Erhöhung von zum Beispiel HLA-B12, DR 1, DQB1*0501 oder TNFα 2 b1c2d4e1 oder in der Erniedrigung von HLA-A9, HLA-27 (Fiocchi, 1998). TNF-α stellt einen wichtigen Faktor in der Genese von Entzündungen, seien es entzündliche Darmerkrankungen, aber auch rheumatoide Arthritis, dar. Es wird

7 - 7-1 Einleitung hauptsächlich von aktivierten T Lymphozyten und Makrophagen produziert, aber auch von weiteren Zellen. TNF induziert proinflammatorische Zytokine (vor allem IL 1 und IL 6), beschleunigt die Leukozytenmigration, aktiviert Metalloproteinasen und die Akute Phase Reaktion (Rutgeerts et al., 2004). Bei Patienten mit Morbus Crohn wurden erhöhte Konzentrationen von TNF-produzierenden Zellen in der Lamina propria der Darmmukosa gefunden (Rutgeerts et al., 2004).

8 - 8-2 Therapiemöglichkeiten der Komplikationen 2 Therapiemöglichkeiten der Komplikationen 2. 1 Konservative Methoden Ernährung Die Ernährung spielt bei M. Crohn eine große Rolle. Vor allem Unterernährung und Vitaminmangel (Vit. B12) sind zu vermeiden (Carter et al., 2004) und müssen bei der Therapie unbedingt berücksichtigt werden. Nach mehrfachen Darmresektionen und Entzündungen im Bereich des Ileums ist ein Vit. B 12 Mangel und / oder ein Kurz Darm Syndrom zu beobachten. Eine Therapie der Erkrankung M. Crohn nur durch Nahrungsumstellung bzw. -Anpassung lässt sich in der gängigen Literatur nicht finden Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Therapie stellt einen entscheidenden Pfeiler in der Behandlung des M. Crohn dar. Aminosalicylate (5-ASA, Mesalazin, Sulfasalazin), Corticosteroide (Prednisolon, Prednison, Budesonid, Methylprednisolon), Thiopurine (Azathioprin, Mercaptopurin), Methotrexate (MTX) und Ciclosporin (CsA) werden verwendet. Des Weiteren besteht noch die Möglichkeit des Einsatzes von Infliximab, eines monoklonalen anti TNF Antikörpers, welcher jedoch nicht bei intestinaler Obstruktion eingesetzt werden darf. Der wesentliche therapeutische Effekt von dem monoklonalen Antikörper ist das Verschwinden der Entzündungszellen aus der entzündlich veränderten Darmmukosa (Rutgeerts et al., 2004). Er wird insbesondere bei Fisteln angewendet. Bei der Auswahl der Medikamente sind die Lokalisation der Erkrankung (ileal, ileocolisch, colisch, andere), das Muster (entzündlich, Fisteln bildend, stenosierend) und die Aktivität des Crohns zu beachten. (Carter et al., 2004).

9 - 9-2 Therapiemöglichkeiten der Komplikationen 2. 2 Chirurgische Therapieoptionen Strikturplastik Hauptziel der chirurgischen Therapie von crohnbedingten Komplikationen ist eine darmsparende Operationstechnik. Hier spielt die so genannte Strikturplastik eine große Rolle. Diese Therapiemethode wird vor allem bei Engstellen verwendet. Der Durchmesser der Stenose wird vergrößert, indem die Stenose längs inzidiert und quer vernäht wird. Dabei besteht kein Darmverlust. Diese Behandlungsoption wird vor allem bei kurzen Stenosen empfohlen (Stange et al., 1997), aber auch bei Patienten, welche lange oder mehrere kurze Engstellen aufweisen (Broering et al., 2001). Besonders im Hinblick auf die Prävention eines Kurzdarmsyndroms ist diese Technik wichtig. In der Arbeit von Thompson et al. (2003) bestand bei 18 % der Patienten, welche ein Kurzdarmsyndrom infolge von Darmresektionen aufwiesen, ein M. Crohn. Verschiedene Techniken der Strikturplastik, wie die Heineke Mikulicz Strikturplastik (bei ilealen Stenosen < 8 cm, die ileoileale Seit-zu-Seit Strikturplastik (bei ilealen Stenosen > 8 cm < 40 cm), ileozoekale Strikturplastik (bei einer Stenose der ileozoekalen Klappe) und die ileozoekale-seit-zu-seit Strikturplastik (bei einer Stenose des terminalen Ileums oder der ileo-colischen Anastomose) wurden in einer Studie eingesetzt (Cristaldi et al., 2000). Es konnte gezeigt werden, dass die Strikturplastik sicher und erfolgreich bei Crohnbedingten Darmstenosen durchgeführt werden kann (Cristaldi et al., 2000). Die Mortalität ist gleich null und die septische Komplikationsrate beträgt fünf bis 14 % (Cristaldi et al., 2000; Stebbing et al., 1995). Diese darmsparende Methode ist ebenso erfolgreich wie die Resektion des betroffenen Darmabschnitts in der Behandlung von Strikturen (Broering et al., 2001). Auch besteht in der Rezidiv und in der Reoperationsrate kein Unterschied zur Resektion (Morini, 2003). Es werden Reoperationsraten nach fünf und zehn Jahren von 45 % beziehungsweise 61,9 % beschrieben. Davon hatten 20,4 % der Patienten das Rezidiv an der schon mit Strikturplastik behandelten Lokalisation (Futami and Arima, 2005).

10 Therapiemöglichkeiten der Komplikationen Resektion Die große Mehrheit der M. Crohn Patienten (74 96 % nach zehn Jahren) benötigt mindestens einmal im Leben eine Operation, welche das Ziel hat, Komplikationen, seien es Stenosen, Fisteln oder medikamentös nicht beherrschbare Schübe der Erkrankung, zu beseitigen (Cristaldi et al., 2000). Das Wiederauftreten von operationspflichtigen Symptomen nach einem chirurgischen Eingriff variiert zwischen 16 % nach fünf Jahren und 53 % nach zehn Jahren (Cristaldi et al., 2000). Neuere Zahlen sprechen hier von einer kumulativen Rate für eine Reoperation, hauptsächlich auf Grund einer Anastomosenstenose, von etwa 20 % in fünf Jahren (Blanchet and Beau, 2003). Der durchschnittliche Ileumverlust bei der Primäroperation beträgt je nach Anastomosentyp (Ileoascendostomie, Ileocolostomie, Ileorectostomie) zwischen 37 cm, 25 cm und 17 cm (Lindemann et al., 1998). Lindemann et al. (1998) konnte jedoch auch zeigen, dass bei wiederholten Operationen die Länge des Resektats geringer wurde auf Grund einer verringerten Befallslänge bei erneuter Entzündung. Dies kann jedoch, je nach Resektatlänge und Operationshäufigkeit, zu einem Kurz Darm Syndrom führen (Ferlitsch et al., 2006; Stebbing et al., 1995). Neue Studien befürworten ein aggressiveres Vorgehen insbesondere bei Crohn-Colitis (Fichera et al., 2005). Trotz der hohen operativen Sicherheit mit Komplikationsraten von ca. 10 % und einer Letalität von unter 1 % (Betzler et al., 1992) ist die operative Therapie ein invasiver Eingriff, für die Patienten eine Belastung und sie garantiert vor allem keine definitive Heilung (Alexander-Williams, 1990). Es ist von großer Bedeutung, den richtigen Zeitpunkt einer operativen Versorgung des Erkrankten richtig zu bestimmen, dass heißt eine Operation zu planen, bevor septische Krankheitskomplikationen die Therapie komplizieren (Ecker and Hulten, 1998).

11 Therapiemöglichkeiten der Komplikationen 2. 3 Andere Therapieoptionen Neben den genannten chirurgischen Methoden gibt es weitere, um die auftretenden Stenosen bei Patienten mit M.Crohn zu behandeln. Es besteht die Möglichkeit der Fingerdilatation, welche vor allem bei rektalen Stenosen angewendet werden kann. Des Weiteren kann man eine Bougierung durchführen, bei der mittels Scher und longitudinalen Kräften eine Dilatation der Stenose erreicht wird (Breysem et al., 1992; Couckuyt et al., 1995; Legnani and Kornbluth, 2002). Weiter zu erwähnen ist der Electrocauter mit sehr guten Kurzzeitergebnissen, jedoch enttäuschenden Langzeiterfolgen (Blomberg, 1992) und die Lasertherapie mit NdYAG Lasern. Diese Form der Therapie ist derjenigen der Behandlung mit dem Papillotom sehr ähnlich, jedoch entstehen höhere Kosten. Es können einzig längere Engstellen inzidiert werden und eine endoskopische Strikturplastik ist möglich. Die Ergebnisse sind jedoch enttäuschend und diese Art der Behandlung ist wahrscheinlich gefährlicher als die Alternativen (Blomberg, 1992) Ballondilatation 1986 wurde erstmals in der Zeitschrift Gastrointestinal Endoscopy eine Fallbeschreibung über die Ballondilatation bei M. Crohn veröffentlicht (Brower, 1986). Es wurde darauf hingewiesen, dass die Therapiemethode im weiteren Verlauf in der Behandlung von Stenosen bei M. Crohn eine Rolle spielen könnte. Im selben Jahr wurde eine weitere Studie publiziert, in welcher die Durchführung der Ballondilatation bei zwölf Patienten beschrieben wurde (Alexander-Williams et al., 1986). Unter anderem war die Behandlung auch als Teil einer Laparotomie durchgeführt worden. Die Therapiemethode hat sich seitdem durch technische Neuerungen, wie die Ausführung der Ballone, den Wechsel von pneumatischer auf die hydrostatische Dehnung verbessert. Ebenso existieren eine Reihe von Vergleichsstudien, mit zum Teil auch größeren Patientenkohorten.

12 Patienten und Methodik 3 Patienten und Methodik 3. 1 Kriterien der Patientenauswahl In die retrospektive Studie wurden 29 Patienten mit der Diagnose einer Darmstenose auf Grund der chronisch entzündlichen, transmuralen Darmerkrankung Morbus Crohn aufgenommen. Der Zeitraum der Beobachtungen erstreckte sich von April 1997 bis Oktober Es wurden Patienten, die als Therapie eine Ballondilatation in diesem Zeitraum in der Universitätsklinik Freiburg erhielten, in die Arbeit eingeschlossen. Die Behandlung einer Stenose wurde durch eine endoskopische Ballondilatation durchgeführt, wenn sich die Engstelle im Duodenum, Ileum oder Kolon befand. Sowohl voroperierte Patienten als auch solche mit de Novo Stenosen wurden untersucht. Die Mehrheit der Patienten berichtete über obstruktionstypische Symptome, jedoch gab es auch Erkrankte, welche keine oder nur gering wahrnehmbare typische Symptome bemerkten. Die medikamentöse Behandlung der Mehrzahl der Patienten bestand in der Gabe von systemischen Kortikosteroiden in hohen Dosen. Einige wenige Patienten nahmen keine Steroide aber homöopathische Medikamente ein. Die häufigste Kombination bestand in einem systemischen oder einem topischen Kortikosteroid, sowie zusätzlich einem Salicylat. Ebenso nahmen einige Patienten das Imunsuppressivum Azathioprin. Nicht in der vorliegenden Studie berücksichtigt wurden Patienten, welche auf Grund einer Colitis ulcerosa oder einer anderen Genese eine Stenose des Darms aufwiesen und mit dieser Therapiemethode behandelt worden sind. Eine Kontraindikation für die Behandlung stellten Fisteln und eine Stenoselänge von mehr als 10 cm für diese Therapiemöglichkeit dar. Ebenfalls wurde ein maligner Prozess durch Biopsie der Stenose ausgeschlossen.

13 Patienten und Methodik 3. 2 Datenerhebung Retrospektiv wurden die zur Beschreibung der endoskopischen Behandlung von Darmstrikturen bei M. Crohn benötigten Daten aus den Gastro und Koloskopiebefunden der medizinischen Endoskopie sowie aus den Krankenblattarchiven der Medizinischen und Chirurgischen Universitätsklinik Freiburg entnommen. Hausärzte und weiterbehandelnde Fachärzte konnten befragt werden. Die Patienten wurden zu einer Untersuchung einbestellt. Konnten sie aus gesundheitlichen Gründen oder auf Grund zu großer Entfernung nicht teilnehmen, wurde den Behandelten ein Fragebogen zugeschickt oder sie wurden telefonisch zu ihrem aktuellen Befinden befragt. Die Auswertung erfolgte nach folgenden Kriterien: Diagnose der Erkrankung M. Crohn 1. Lokalisation der Stenose 2. Art der Stenose: Anastomosenstenose / De Novo Stenose 3. Länge der Stenose 4. Technischer Erfolg der Ballondilatation: Röntgenologischer Beweis der erfolgreichen Dilatation bzw. endoskopische Passierbarkeit der Engstelle. 5. Komplikationen: Blutung, Perforation, Fieber 6. Häufigkeit der Dilatationen bei einzelnen Patienten im Verlauf der Beobachtungen 7. Dauer zwischen einzelnen Dilatation bzw. 8. Dauer bis zu einem Ereignis: Operation bzw. Fistel 9. Basismedikation 10. Änderung der Lebensqualität im Hinblick auf die Behandlung Zusätzlich wurde ein standardisierter Fragenbogen erstellt, den die Patienten ausfüllten. Die Befragung fand nach den erfolgten Behandlungen statt. Folgende Punkte wurden abgefragt:

14 Patienten und Methodik Vor der Behandlung mit Ballondilatation: 1. Hatten Sie Schmerzen? Wie stark waren diese? (VAS [Visuelle Analog Skala]: 0-6 [stark Schmerzen]). 2. a) Gewichtsverlauf? Positiv/Negativ b) Was konnten sie essen? flüssig breiig fest alles 3. Stuhlfrequenz? 1-3x pro Tag 4-5x pro Tag >5x pro Tag 4. Welche Medikamente haben Sie eingenommen? 5. Bestanden Einschränkungen in Ihrem Lebensstil? 6. Konnten Sie Ihrem Beruf nachgehen? Ja/Nein 7. Konnten Sie Ihren Freizeitaktivitäten nachgehen (Theater, Sport etc.) Ja/Nein Nach der Behandlung mit Ballondilatation 1. Wie stark waren im vgl. zu der Zeit vor der Behandlung die Schmerzen nach einigen Tagen? Hatten Sie das Gefühl einer Besserung? (VAS: 0-6 [starke Schmerzen]) 2. Traten Schmerzen/Symptome wie vor der Behandlung wieder auf? Wenn ja, wann? 0-3 Monate 3-6 Monate 6-9 Monate 9-12 Monate 3. Gewichtsverlauf: Positiv/Negativ Was konnten Sie essen? flüssig breiig fest alles 4. Stuhlfrequenz? 1-3x pro Tag 4-5x pro Tag >5x pro Tag 5. Welche Medikamente nehmen Sie jetzt ein? 6. Hat sich Ihr tägliches Leben geändert? Können Sie Ihrem Beruf nachgehen: Ja/Nein Können Sie Ihren Freizeitaktivitäten nachgehen: Ja/Nein 8. Wie schätzen Sie für sich den Nutzen dieser Behandlung ein (Erfolg/Misserfolg/Verzögerung eines chirurgischen Eingriffs)?

15 Patienten und Methodik Der Fragebogen hatte die Zielsetzung eine möglichst genaue Datenerhebung zu gewähren. Besonderer Wert wurde auf die Erfassung der Stenosesymptomatik nach der Behandlung, sowie auf die symptomfreie Zeit, welche mit den objektiven Daten aus den Krankenblattarchiven zu den einzelnen Behandlungen in Bezug gesetzt wurden, gelegt. Die Einschätzung der Patienten über den Erfolg bzw. Misserfolg der Behandlungsmethode konnte mit den technischen Erfolgen/Misserfolgen und den Langzeitbeobachtungen verglichen werden. Eine klinische Nachuntersuchung, die auch eine sonographische Darstellung des Abdomens mit gezielter Untersuchung der Darmabschnitte umfasste, wurde ebenfalls bei der Mehrzahl der Patienten durchgeführt. Bei der Abdomensonographie wurde vor allem auf verdickte Darmwandabschnitte und dilatierte Darmschlingen als mögliche Zeichen für eine Restenosierung geachtet. Bei einigen Patienten konnten mehrfache Kontrollkoloskopien, bzw. Gastroskopien nach erfolgter Behandlung ausgewertet werden Methodik Die Indikation für eine Ballondilatation bei der Grunderkrankung Morbus Crohn wurde mittels Endoskopie gestellt. Eine therapiebedürftige Stenose wurde diagnostiziert, wenn der Darmabschnitt auf Grund des geringen Lumens nicht mit dem Endoskop passiert werden konnte. Die Patienten unterzogen sich entweder regelmäßig einer diagnostischen Endoskopie, oder sie wurden auf Grund von Symptomen, wie abdominellen Schmerzen, Ileus Symptomatik, starker Diarrhoe und Gewichtsabnahmen endoskopisch untersucht. Die Vorbereitung der Patienten zur Endoskopie erfolgte mit einer Darmlavage mit vier Packungen Kleanprep R, welche von den Patienten in vier Litern Wasser gelöst getrunken wurden. Außerdem musste ein Diätplan am Tag vor der Untersuchung eingehalten werden. Als Prämedikation erhielten die Patienten Dormicum und Dolantin oder Dolantin und Propofol. Bei der Koloskopie wurde entweder ein Koloskop der Firma Olympus vom

16 Patienten und Methodik Typ CF130I oder CFQ145I und bei der Gastroduodenoskopie ein Gastroskop der Firma Olympus Typ GIF 140 verwendet. Der Ballonkatheter ist ein TTS System. Zur Ballondilatation wurden CRE R -Ballonkatheter verwendet mit einer Ballonlänge von 5,5 cm und einem Durchmesser von mm. Bei wenigen Patienten wurde ebenfalls ein Kindergastroskop verwendet, wenn die Engstelle sonst technisch nicht zu erreichen war. Zur Ballondilatation wurden jeweils verschiedene Drücke von 2,5-6atm verwendet und ebenso unterschiedliche Durchmesser der Ballone von 6-22mm erzielt. Die Länge der Ballone wurde, wenn möglich größer als die Stenoselänge gewählt, war dies wegen der Stenoselänge nicht möglich wurde die Stenose dann in mehreren Intervallen dilatiert. Der Dilatationsdruck und der Enddurchmesser der Ballondilatation wurde vom Untersucher in Abhängigkeit vom endoskopischen Bild und nach dem klinischen Befund des Patienten während des Eingriffs bestimmt. Am Beispiel der folgenden radiologischen Bilder wird die Technik der Ballondilatation erklärt. Zunächst wurde der Darm endoskopisch beurteilt. Bei Entdeckung einer interventionspflichtigen Stenose wurde diese zu Beginn mit Kontrastmittel dargestellt (siehe Abb ). Dies wurde durchgeführt um den weiteren Verlauf (Angulationen, Abschätzung der Länge der Stenose) zu beurteilen, aber auch etwaige Fistelgänge vor der Behandlung zu entdecken. Anschließend wurde ein Führungsdraht eingelegt und auf diesen dann der Ballon aufgeschoben (Abb ). Dieser wurde über die stenosierte Stelle gelegt. Im Folgenden wurde der Ballon mit einer Mischung aus Kontrastmittel und Wasser gefüllt und somit langsam die Stenose geweitet (Abb ). Schließlich konnte ein technischer Erfolg erzielt werden, wenn das Endoskop im Anschluss die Engstelle passieren konnte (Abb ) oder, wenn auf Grund anatomischer Verhältnisse keine Durchgängigkeit mit dem Endoskop erzielt werden konnte, zeigte eine röntgenologische Kontrolle den Nachweis einer Weitung der Obstruktion.

17 Patienten und Methodik Abbildung Darstellung einer Ileoascendostomie mit Kontrastmittel und folgend, Einlegen eines Führungsdrahts

18 Patienten und Methodik Abbildung Der Ballon wird mit Kontrastmittel und Wasser gefüllt. Darauf folgend Darstellung des technische Erfolg Von 1997 bis 1998 wurden die Ballone bei der Behandlung pneumatisch aufgedehnt, später wurde die Dilatation hydrostatisch durchgeführt. Die Engstelle wurde für zwei bis fünf Minuten geweitet. Dieser Vorgang konnte wiederholt werden, um die gewünschte Weite zu erreichen. Die Ballondilatation erfolgte entweder stationär oder ambulant mit einer postinterventionellen Überwachung von zwei Stunden. Danach wurden die ambulanten Patienten entlassen. Die Erhebung der Patientendaten aus den Kontrolluntersuchungen im Rahmen der retrospektiven Auswertung ermöglichte es den Verlauf nach den Dilatationen zu beurteilen. Hierbei wurde auf ein klinisches Wiederauftreten der Symptome geachtet, auf eine chirurgische Intervention (Darmteilresektion der Stenose), Komplikationen des M. Crohn (Fisteln, Abszesse) und wiederholte Dilatationen.

19 Datenauswertung 4 Datenauswertung Die Auswertung des Datenmaterials erfolgte durch das Erstellen einer Datenbank und mit Hilfe von statistischen Computerprogrammen (v.a. Excel und SPSS 12.0). Die Daten wurden mittels beschreibender und univariater Statistik aufbereitet. Die Prozentangaben sind auf eine oder zwei Stellen nach dem Komma gerundet. Aus den Stenoselängen in Zentimetern wurde unter anderem der Logarithmus zur Basis zehn (log1 + x) berechnet, da hier keine Normalverteilung der Längen besteht. Aus dem quantitativen Datenmaterial konnten Mittelwerte errechnet und jeweils das Maximum beziehungsweise Minimum angeben werden, sowie der Standardfehler (Bsp.: Altersdurchschnitt bei Erstdiagnose des M. Crohn). Der Median wurde dann verwendet, wenn keine Normalverteilung zu erwarten war. Gegenüber dem arithmetischen Mittel ist der Median stabiler, wenn einzelne Werte vorhanden sind welche von der Normalverteilung abweichen. Dieser ergibt sich aus demjenigen Wert, bei welchen zum ersten Mal die Summenprozente den Wert 0,50 (50 %) erreichen oder ihn übersteigen. Er teilt die Menge der Stichprobenwerte in zwei gleichgroße Teile, das heißt Werte kleiner als der Median sind gleich häufig wie Werte größer als der Median. Im Hinblick dazu wird der Interquartilbereich (IQR) bezeichnet. Dieser ist ein Maß für die Variabilität der Beobachtungswerte und enthält die mittleren 50 % der Stichprobenwerte (Wikipedia, Februar 2007). Bei einigen Berechnungen werden Mittelwert und Median angegeben, um so mit weiteren Studien bessere Vergleichswerte zu bieten (Bsp.: Mittelwert und Median der Ballondilatationen pro Patient). Die Spannweite (range) ist die Differenz zwischen maximal und minimal auftretenden Werten. Kreuztabellen zur besseren Darstellung der Werte wurden ebenso verwendet. Weiter konnte eine Überlebenszeitanalyse nach Kaplan Meier angefertigt werden, welche die ereignisfreie Zeit darstellt (Zeit bis zu einem Ereignis, Operation, Zeitangabe in Monaten). Die statistische Signifikanz wurde anhand des Fisher Exakt Tests überprüft. Dies ist ein Signifikanztest auf Unabhängigkeit in einer Kreuztabelle absoluter Häufigkeit bestimmter

20 Datenauswertung Merkmalsausprägung und liefert auch bei einer geringen Anzahl von Beobachtungen zuverlässige Resultate (Weiß, 2005). Das Signifikanzniveau beträgt 5 %. Der p Wert muss also p < 0,05 betragen, um statistisch signifikant zu sein. Mit dem T Test wurden bei unabhängigen Stichproben die Mittelwerte von zwei Fallgruppen verglichen. Bei diesem Test sollten im Idealfall die Probanden zufällig zwei Gruppen zugeordnet werden können. Das Konfidenzintervall der Differenz beträgt hier 95 % und ebenso muss der p Wert p < 0,05 sein um einen statistischen Zusammenhang aufzuweisen. Auch wurden, um möglichst alle Bereiche abzubilden, verschiedene Gruppen (Altersgruppen, Frauen/Männer, voroperierte/nicht voroperierte Patienten) gebildet und miteinander verglichen.

21 Ergebnisse 5 Ergebnisse 5. 1 Auswertung der Behandlungsergebnisse Insgesamt konnten von 29 (100 %) Patienten die Behandlungen ausgewertet werden. Ein Erkrankter wird jedoch nur in der Verarbeitung der standardisierten Fragebögen mit eingeschlossen, da dieser Patient die Besonderheit von mehreren Ballondilatationen und zusätzlichen Fingerdilatationen aufwies. So ergibt sich, dass zur Beurteilung der Ballondilatationen 28 Patienten (96,6 %) analysiert wurden. Die Behandlung wurde als erfolgreich gewertet, wenn im Beobachtungszeitraum der Magen-Darm-Trakt auf Grund einer Stenose nicht operiert werden musste. In der Untersuchungsgruppe befanden sich 13 (46,4 %) Männer und 15 ( 53,6 %) Frauen. Zunächst werden die einzelnen Dilatationen, die zusammenhängenden Parameter wie technischer Erfolg, Ort der Stenose, Länge der Engstelle und Komplikationen betrachtet. Anschließend folgen die Ergebnisse der Patientenbefragungen anhand des standardisierten Fragebogens Auswertung der Ballondilatationen Die Gruppe Erkrankter hatte in dem beobachteten Zeitraum insgesamt 69 (100 %) Behandlungen mit Ballondilatation, also im Median zwei Dilatationen pro Patient mit einem IQR von drei (Mittelwert: 2,46 ). Dabei reichte die Behandlungshäufigkeit bei den Personen von einer bis zu sieben Dilatationen. Die Verteilung ist in der Abb veranschaulicht.

22 Ergebnisse Häufigkeit Mean = 2,46 Std. Dev. = 1,753 N = Dilatationsanzahl Abbildung Häufigkeitsverteilung der Dilatationsanzahlen 13 (46,4 %) Patienten wurden einmal einer Dilatation unterzogen. Sechs Personen mussten viermal (21,4 %)dilatiert werden. Die genaue Betrachtung der Patienten, bei denen mehr als eine Ballondilatation durchgeführt wurde (15 Patienten; 53,47 %), zeigt, dass die Zeit zwischen den Behandlungen im Median bei vier Monaten (IQR:12) (Mittel 8,79) lag. Hier reichte die Zeitspanne von einem halben bis zu 56 Monaten zwischen zwei Behandlungen. Die Berechnung des T Tests bei unabhängigen Stichproben für die Abhängigkeit von der Anzahl der Ballondilatationen pro Patient mit dem Gesamtergebnis ergab einen p-wert von 0,059 (exakte Signifikanz 2 seitig; KI: -0,06-3,3) und ist somit statistisch nicht signifikant De Novo Stenosen und voroperierte Engstellen Bei der Auswertung der Daten der untersuchten Kohorte wurde zwischen voroperierten Patienten und Patienten, die keinen chirurgischen Eingriff im Magen Darm-Bereich

23 Ergebnisse aufwiesen, differenziert. Insgesamt waren 22 Patienten (78,6 %) voroperiert und sechs (21,4 %) der Untersuchten hatten keinen operativen Eingriff im Magen Darm Bereich auf Grund der Erkrankung M. Crohn. Die graphische Darstellung erfolgt in Abb keine Voroperation Voroperation 21,4 78,6 Abbildung Anteil der voroperierten zu nicht voroperierten Patienten In Tab wird der Zusammenhang zwischen dem Endergebnis (Operation Ja/Nein) und der Art der Stenose (voroperiert Ja/Nein) gezeigt. Erfolg Nein Ja Gesamtanzahl der Patienten voroperiert Nein Ja Gesamtanzahl der Patienten Tabelle Kreuztabelle voroperierte Patienten-Gesamterfolg

24 Ergebnisse Hier zeigt sich kein signifikanter Zusammenhang mit Hilfe des Fisher-Exakt-Tests (p = 0,285; exakte Signifikanz 2-seitig). Die Verteilung der Stenosen auf den Gastrointestinaltrakt wird durch die folgende Grafik dargestellt (Abb ). Ileoascen - dostomie 4,3 2,9 2,9 2,9 18,8 5,8 56,5 Ileotrans - versostomie Duodenum Colon ascendens Colon trans - versum Ileosigmoi - dostomie Tandem - stenose Ileum 5,8 Abbildung Verteilungen der Stenosen Häufigkeit Prozent an Stenoseorte der einzelnen der allen Kumulierte Dilatationen Dilatationen Dilatationen Prozente Ileoascendostomie 39 56,5 56,5 Ileotransversostomie 4 5,8 62,3 Duodenum 13 18,8 81,2 Colon ascendens 2 2,9 84,1 Colon transversum 2 2,9 87,0 Ileosigmoidostomie 1 1,4 88,4 Tandemstenose 3 4,3 92,8 Ileum 4 5,8 98,6 Colon sigmoideum 1 1,4 100,0 Gesamt ,0 100,0 Tabelle Stenoseorte der einzelnen Ballondilatationen

25 Ergebnisse Am Häufigsten fanden sich therapiebedürftige Stenosen im Bereich der Ileoascendostomie (39 Dilatationen, 56,5 % aller Dilatationen) (Tab ). 13 (18,8 %) Dilatation wurden bei drei (10,7 %) Patienten im Duodenum durchgeführt. Dies entspricht im Median vier Dilatationen pro Patient in dieser Gruppe (Minimum: zwei; Maximum: sieben). Zwei (66,7 %) dieser drei (100 %) Patienten mussten im Beobachtungszeitraum an der Engstelle operiert werden. Bei zwei Behandelten wurde jeweils eine Tandemstenose dilatiert, welche die Ileoascendostomie und proximal davon eine zweite Engstelle betraf. Ein Patient hatte bei insgesamt fünf Behandlungen drei unterschiedliche betroffen Bereiche des Magen Darm Trakts (Colon ascendens, Ileoascendostomie, Tandemstenose). Ein weiterer Patient wurde während vier Ballondilatationen dreimal an der Ileoascendostomie und einmal im Ileum behandelt. Ein Patient mit betroffenem Duodenum zeigte bei der ersten Intervention eine einzelne Stenose im Duodenum und bei der zweiten Behandlung eine Tandemstenose (Duodenum plus duodeno-jejunalen Übergang). Die folgende Tabelle (Tab ) legt die einzelnen Orte der Behandlung im Bezug auf die Anzahl der Patienten dar. Es zeigt sich, dass 68 % (19) der Patienten die Engstelle im Bereich einer Anastomose aufwiesen.

26 Ergebnisse Orte der einzelnen Dilatationen bei den verschiedenen Patienten Häufigkeit bei den Patienten Prozent der Patienten Kumulierte Prozente Ileoascendostomie 12 42,9 42,9 Ileotransversostomie 3 10,7 53,6 Duodenum 3 10,7 64,3 Colon transversum 2 7,1 71,4 Colon sigmoideum 1 3,6 75,0 Ileosigmoidostomie 1 3,6 78,6 Ileum 3 10,7 89,3 Tandemstenose an Ileoascendostomie, 1 3,6 92,9 Colon ascendens Tandemstenose an Ileoascendostomie, 1 3,6 96,5 neoterminales Ileum Tandemstenose vor Ileoascendendostomie 1 3,6 100,0 +Ileoascendostomie Gesamt ,0 Tabelle Stenoseorte bei den einzelnen Patienten Beschreibung der Stenosen und technischer Erfolg Der technische Erfolg wird als endoskopische Passierbarkeit der Stenose nach der durchgeführten Ballondilatation definiert. Insgesamt konnte bei 45 (65,2 %) der durchgeführten Behandlungen das Endoskop über die zuvor dilatierte Engstelle geführt werden. Bei 24 (34,8 %) der Interventionen wurde kein technischer Erfolg erzielt, wenngleich sich jedoch sowohl röntgenologisch, als auch klinisch eine Verbesserung ermitteln ließ (siehe auch Tab ).

27 Ergebnisse Häufigkeit Prozent Inter - kein technischer ventionen Erfolg 24 34,8 technischer Erfolg 45 65,2 Gesamt ,0 Tabelle Technischer Erfolg bei den einzelnen Interventionen Der Vergleich der Stenoselokalisation zeigt, dass vor allem bei betroffenem Duodenum ein technischer Erfolg sich als schwierig erwies. Es konnten von insgesamt 13 Dilatationen, vorwiegend am Treitzschen Band, nur zwei (15,4 %) als technischer Erfolg gewertet werden. Bei vier Engstellen im Ileum konnten drei (75 %) nicht als technischer Erfolg betrachtet werden. Die Stenosen in Colon ascendens, Colon transversum und Ileosigmoidostomie waren jeweils zweimal (100 %) endoskopisch durchgängig. Vier Stenosen im Bereich der Ileotransversostomie konnten zweimal (50 %) als technischer Erfolg bewertet werden. 31 (79,5 %) von 39 (100 %) Dilatationen einer Ileoascendostomie konnten als technisch erfolgreich bewertet werden. Weiterhin wurde bei zwei Patienten [7,14 % aller Patienten; drei Dilatationen (4,35 % aller Dilatationen)] eine zweite Engstelle proximal der ersten Obstruktion entdeckt. Die Tandemstenosen konnten in allen drei (100 %) Fällen als technischer Erfolg gewertet und jeweils in einer Behandlungssitzung dilatiert werden. Das Ergebnis des technischen Erfolges der einzelnen Patienten wird in Tab dargestellt.

28 Ergebnisse Kumulierte Häufigkeit Prozent Prozente Patienten kein Erfolg 6 21,4 21,4 Erfolg 19 67,9 89,3 Kein Erfolg/ Erfolg 3 10,7 100,0 Gesamt ,0 Tabelle Technischer Erfolg bei den einzelnen Patienten Bei drei Patienten wurden wiederholte Dilatationen sowohl technisch erfolgreich oder erfolglos gewertet. Der technische Erfolg hing weiter von dem anatomischen Verlauf und auch von der Länge der Stenose ab. Mit dem T Test konnte ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Länge der Engstelle und dem technischen Erfolg nachgewiesen werden (p = 0,008; exakte Signifikanz 2-seitig KI: 0,45-2,82). Unter Verwendung der logarithmischen Werte der Stenoselänge ergab sich ebenso ein signifikanter Wert. (p = 0,009; KI: 0,07-0,59) Insbesondere bei einer Länge ab ca. 6 cm war die Durchführung technisch schwierig. Dies wird in Tab verdeutlicht. Stenose Länge in cm 6,00 6,50 8,00 10,0 kein Erfolg Anzahl Patienten Technischer Erfolg Erfolg Anzahl Patienten Erfolg und Miss - erfolg Gesamt Patienten - anzahl % an allen Patienten 3,6 % ,2 % Dilatations - anzahl Gesamt/ % an allen Behandlungen 1 / 1,5% 1 / 4 1,5% / 5,8% ,6 % 4 / 5,8% ,6 % 3 / 4,34% Gesamtanzahl der Patienten ;9% 13 / 18,84 % Tabelle Vergleiche der Charakteristika bei einzelnen Patienten ab einer Stenoselänge von 6 cm. Hier sind tabellarisch die Längen der Stenosen ab ca. 6 cm im Vergleich zum technischen Erfolg aufgelistet. Dies sind die Daten von fünf Patienten (17,9 %), die pro

29 Ergebnisse Behandeltem im Median vier (Mittel 3,2) Dilatationen (IQR: zwei) erhalten haben. Die Anzahl der dilatierten Stenosen mit einer Länge > 6 cm beträgt 18,84 %. Einer dieser Patienten hatte insgesamt vier Dilatationen und eine Stenoselänge von 6 cm, von denen eine als technischer Erfolg gewertet wurde. Ein weiterer Behandelter hatte ebenso vier Interventionen von denen nur eine als technischer Misserfolg gilt. So ergibt sich, dass in dieser Gruppe der Erfolg der technischen Durchführung bei nur 31 % liegt. Der Gesamterfolg lag in dieser Gruppe ebenso niedriger als in der Gesamtkohorte. Von den fünf (100 %) hier betrachteten Patienten mussten im Follow up drei (60 %) auf Grund der M. Crohn bedingten Engstelle operiert werden. Ein Zusammenhang zwischen technischem Erfolg und Gesamterfolg konnte anhand des Exakten Test nach Fisher bei 25 (89,3 %) Patienten überprüft und gefunden werden (p = 0,031). Drei ( 10,7 %) Patienten mit technischen Erfolgen und Misserfolgen wurden nicht in diese statistische Berechnung mit einbezogen, da auf Grund dieser Besonderheit die exakte Gruppenzuordnung nicht möglich war. Hier hatten zwei Patienten je drei technische Erfolge und nur einen technischen Misserfolg. Der dritte Behandelte, welcher im Anschluss an die Ballondilatation operiert werden musste, hatte einen technischen Erfolg und drei technische Misserfolge. Bei 19 (67,9 %) Personen der Gesamtkohorte konnte ein technischer Erfolg erzielt werden Bei insgesamt sechs (21,43 %) Erkrankten konnte kein technischer Erfolg erzielt werden. Von diesen Patienten mussten sich drei (50 %) trotz Dilatationsbehandlung einer Operation unterziehen (siehe auch Tab ). Gesamterfolg Kein Erfolg - Operation Erfolg - keine Operation Gesamt Technischer kein Erfolg Erfolg Erfolg (Patienten) beides Gesamt Tabelle Kreuztabelle zw. technischem- und Gesamterfolg

30 Ergebnisse Länge der Stenosen Die dilatierten Engstellen wiesen eine Länge von etwa 2 cm bis zu 10 cm auf. Anhand der Verteilung zeigte sich jedoch, dass 21 Behandelte (75 %) eine Länge bis zu 4 cm aufwiesen. Unter diesen 21 (100 %) Erkrankten musste ein (4,76 %) Patient operiert werden, hingegen blieben die anderen Patienten im Follow up ohne operativen Eingriff Häufigkeit ,00 4,00 6,00 8,00 10,00 Länge der Stenosen Mean = 3,9821 Std. Dev. = 1,88798 N = 28 Abbildung Verteilungshäufigkeit der Stenoselängen mit Mittelwert: 3,98

31 Ergebnisse 10,00 5 8, ,00 4,00 2,00 Stenoselänge Abbildung Verteilung der Stenoselängen mit Median Die Verteilung bei den Stenoselängen wird in Diagramm dargestellt. Der Median beträgt 3,5 cm (IQR: 2,13). Bei der statistischen Betrachtung zeigte sich eine Signifikanz zwischen der Länge der Stenose und dem Gesamterfolg (p = 0,025; exakte Signifikanz 2-seitig; KI: 0,59 0,9) Komplikationen und Durchführung Bei den durchgeführten 69 Ballondilatationen gab es zweimal (2,8 %) leichte Komplikationen. Diese bestanden in einem Fall (1,4 %) aus einer Sickerblutung, welche aber ohne weitere Interventionen rasch zum Stehen kam. Der Patient entwickelte zusätzlich Bauchschmerzen und Fieber. Es wurde eine Computertomographie des Abdomens durchgeführt, welche keine Perforation zeigte. Stationär kam es zur klinischen Besserung des Patienten und er konnte am darauf folgenden Tag wieder ohne Beschwerden entlassen werden.

32 Ergebnisse Eine weitere Sickerblutung (1,4%) trat bei einem Behandelten auf, welche spontan sistierte. Hier war keine weitere Therapie nötig. Bei beiden Patienten wurde die Dilatation an einer Ileoascendostomie durchgeführt und es handelte sich um Rezidiveingriffe. Die Sickerblutungen traten jeweils an der Ileoascendostomie auf. 32 der 69 durchgeführten Dilatationen wurden ambulant durchgeführt, dies entspricht 46,4 %. Die übrigen 37 Behandlungen (53,6 %) erfolgten stationär. Ein Patient (3,6 %) wurde bei der initialen Behandlung stationär geführt, im Weiteren (viermal) ambulant. Insgesamt konnten 14 Personen (50 %) ambulant behandelt werden und 13 (46,4 %) blieben stationär Zeitabstände zwischen den einzelnen Behandlungen Ermittelt wurden auch die Zeitabstände zwischen den einzelnen Behandlungen und deren Zusammenhang mit dem Gesamterfolg der Dilatationstherapie. Hierzu wurden die Daten derjenigen Patienten der Kohorte ausgewertet, bei welchen mehr als eine Dilatation im Beobachtungszeitraum durchgeführt wurde. Es wurde jeweils nur der Zeitraum zwischen zwei Behandlungen gemessen. Der Zeitabstand von der letzten Behandlung bis zum Ende der Beobachtungszeit wurde hier nicht berücksichtigt. Die Daten von 15 (53,6 %) Patienten konnten zur Auswertung herangezogen werden. Dies entspricht dann 43 Zeiträumen mit einem Minimalabstand von einem halben Monaten und einem Maximalabstand von 56 Monaten. Der Median betrug vier Monate (IQR: 12,0). Die graphische Darstellung mit Histogramm erfolgt in Abb

33 Ergebnisse Häufigkeit ,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 Zeit zwischen Dilatationen in Monaten Mean = 8,7907 Std. Dev. = 11,47317 N = 43 Abbildung Verteilung der Zeitabstände zw. den einzelnen Dilatationen Kurze Abstände zwischen den einzelnen Interventionen beeinflussten das Gesamtergebnis des jeweiligen Patienten signifikant [p = 0,029; exakte Signifikanz 2 seitig; KI: -12,93- (- 0,74)] negativ Weitere Faktoren Der Mittelwert des Alters bei der Erstdiagnose des M. Crohn lag in dieser Untersuchungsgruppe bei 29,04 Jahren mit einer Standardabweichung von 13,11. Die Spannweite beträgt 62 Jahre und reichte von sieben bis 69 Jahren. Es zeigt sich kein Einfluss des Alters bei Erstdiagnose auf das Behandlungsergebnis (p = 0,238; exakte Signifikanz 2 seitig; KI: -0, ,934). Das mediane Alter bei erster Behandlung mit Ballondilatation beträgt 45,71 Jahre (IQR: 12,0), reichte von 24 bis 72 Jahren und zeigte ebenso keine statistische Signifikanz bezüglich des Gesamterfolgs (p = 0,488; exakte Signifikanz 2 seitig; KI: ). Beide Werte konnten aus den Daten von 28 (100%) der Erkrankten ermittelt werden.

34 Ergebnisse Die Zeitspanne zwischen Erstdiagnose und erster Operation im Gastrointestinaltrakt wegen einer M. Crohn bedingten Stenose betrug im Median vier Jahre (IQR: acht). Die Zeitspanne reichte von null bis zu 23 Jahren. Von den 22 (78,6 %) voroperierten Behandelten wurde der zeitliche Abstand zwischen der ersten Operation im Magen Darm Trakt und der ersten Ballondilatation analysiert. Dieser betrug im Median 12,5 Jahre (IQR: elf). Die Zeitspanne reicht von zwei bis 31 Jahren. Der zeitliche Abstand zwischen Erstdiagnose und erster Behandlung mit Ballondilatation bei Patienten, welche voroperiert waren, lag im Median bei 17,5 Jahren (IQR: 17; von null bis 43 Jahren) und konnte bei 22 Patienten ermittelt werden. Sechs Patienten, welche nicht voroperiert waren, mussten im Median von zehn Monaten (IQR: 18) nach Erstdiagnose eine erste Behandlung mit Ballondilatation erhalten (Minimalabstand zwischen Erstdiagnose und erster Behandlung vier Monate, Maximalabstand 33 Monaten). Betrachtet man voroperierte und nicht voroperierte Patienten (n = 28; 100 %) zusammen, ergibt sich ein Median von 16 Jahren (IQR: 19,0) mit einem Minimum von null bis zu einem Maximum von 43 Jahren für den Zeitraum zwischen Erstdiagnose des Morbus Crohn und erster Dilatationsbehandlung. Bei den oben berechneten Daten stellte sich jeweils kein statistischer Zusammenhang mit dem Gesamterfolg dar (p > 0,05) Nachbeobachtungszeitraum Die Datensammlung der durchgeführten Ballondilatationen in der Universitätsklinik Freiburg erstreckte sich von April 1997 bis Oktober Aus diesem Zeitraum wurden die Behandlungsdaten der Patienten über die Ballondilatationen ausgewertet. Die Follow up Zeit ist definiert als die Beobachtungszeit, in der kein Ereignis eintrat, oder der Zeitabstand von der ersten Ballondilatation bis zu einem Ereignis. Die folgende Kaplan Meier Kurve (Abb ) stellt die stattgefundenen Ereignisse in Abhängigkeit von der Follow up-zeit in Monaten dar. Ersichtlich ist, dass nach 34 Monaten das kumulative Überleben - hier gleichbedeutend mit: ereignisfreie Zeit - 80 % ist (KI: 0,64-0,96).

35 Ergebnisse 1,0 Ereignisfunktion Zensiert 0,8 Kum. Ereignisse 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 Follow up in Monaten Abbildung Kaplan Meier Kurve Follow up Fünf (17,9 %) Patienten mussten nach Therapie mit Ballondilatation an der Engstelle im Beobachtungszeitraum auf Grund des Versagens der Therapiemethode operiert werden. 23 (82,1 %) Behandelte benötigten keinen chirurgischen Eingriff. Die Follow up Zeit betrug im Mittel 36,9 Monate (3,1 Jahre) (im Median 34 Monate; IQR: 31,3) und reichte von 4,5 (0,38 Jahre) bis zu 94 Monaten (7,84 Jahre) mit einer Standardabweichung von 22,45. Bei der de Novo Gruppe betrug diese im Median 38 Monate (IQR: 70,4) und bei den voroperierten war der Median 34 Monate (IQR: 20,8). Die Ereignisse fanden nach 4,5/ 13/ 16/ 20 und 34 Monaten nach der ersten Behandlung mit Ballondilatation statt. Drei Patienten von diesen waren voroperiert und die Dilatationsanzahl unter diesen fünf Behandelten variierte von einer bis sieben Dilatationen. Die Charakteristika der einzelnen Patienten, welche die Therapie nicht erfolgreich abschließen konnten, sind in Tab gezeigt.

36 Ergebnisse Charakteristika der Pat.1 Pat.2 Pat.3 Pat.4 Pat. 5 Therapieversager (H-P.P) (H-D.V.) (I.S) ( H.M.) (G.S.) Follow up in Monaten 4,5 13,0 16,0 20,0 34,0 Ileoascendostomie 1 1 Duodenum 1 1 Colon sigmoideum 1 Länge der Stenose 6,5 in cm 6,0 5,0 2,5 10,0 Technischer Erfolg Nein Ja/Nein Ja Nein Nein Dilatationsanzahl Voroperation Nein Ja Nein Ja Ja Operation nach Neuanlage Rektum Striktur - Behandlung mit der blindver - Dünndarm - Duodenum/ plastik 98, Ballondilatation Ileoascen - schluss, teilresektion, Jejunum - Ileocoekalresektion dostomie Anlage eines Ileoascendoteilresektion mit Fistel - Descendo - stomie 00 exzision stomas Geschlecht m m w m m Tabelle Charakteristika der Therapieversager Der Mittelwert des Follow up war bei dieser Patientengruppe 17,5 Monate (Median 16,0; IQR: 18,3) mit einer Standardabweichung von 10,84. Die Stenoselänge bei den Therapieversagern betrug im Median 6 cm (IQR: 4,5) mit einem Minimum von 2,5 bis zu zehn Zentimetern. Im Gegensatz hierzu lag der Median, bei erfolgreichem Gesamtergebnis, bei 3,5 cm (IQR: 1,5; Minimum zwei, Maximum acht) In einer Grafik veranschaulicht wurde dies in der Abb

37 Ergebnisse 10,00 5 8, ,00 7,00 6, ,00 5,00 4,00 4,00 3,00 2,00 27 Stenoselänge der Therapieversager 2,00 Stenoselänge bei erfolgreichem Gesamtergebnis Abbildung Links Verteilung der Stenoselängen und Veranschaulichung des Median bei den Therapieversagern, rechts bei den Patienten mit einem Gesamterfolg Ein Erkrankter dieser Gruppe erhielt im Anschluss an die Behandlung mit Ballondilatation eine Strikturplastik und zwei Jahre darauf eine Ileocoekalresektion. Die anderen Stenosen wurden reseziert. Alle Patienten, bei denen die Therapie mit Ballondilatation eine Darmteilresektion beziehungsweise Strikturplastik nicht verhindern konnte, wurden über die reine Follow up Zeit weiter beobachtet. Diese Beobachtungszeit betrug im Mittel 59,6 Monate (4,97 Jahre) und reicht von 18 (1,5 Jahre) bis zu 110 Monaten (9,17 Jahre). Während dieses Zeitraumes wurde der Patient G.S. mit der längsten Beobachtungsdauer (110 Monaten) auf Grund einer erneuten Stenosierung im Bereich des Resektats mit Ballondilatation behandelt (diese Behandlung ist nicht Teil der hier präsentierten Ergebnisse, da er wegen seines chirurgischen Eingriffs als Versager gilt). Der Zeitabstand von der zweiten Operation bis zur Ballondilatation beträgt 91 Monate (7,56 Jahre). Die vier (80 %) weiteren Patienten wurden im Beobachtungszeitraum nicht mehr an einer Engstelle im Magen Darm Trakt auf Grund der Erkrankung M. Crohn mit Ballondilatation oder durch Resektion/Strikturplastik behandelt.

38 Ergebnisse 5. 2 Symptomatik der Patienten Die Stenosesymptomatik der Patienten wurde anhand eines Fragebogens eruiert. Von unserem Patientenkollektiv n = 29 (100 %) konnten wir n = 26 (89,66 %) Patientenbögen auswerten. Die Fragestellung bezüglich der Symptomatik bezog sich vor allem auf Schmerzen, Stuhlfrequenz, Problematik der Nahrungsaufnahme und Gewichtsveränderungen. Um sicherzustellen, dass die Symptome umfassend berücksichtigt werden, wurden auch Fragen zur Lebensqualität (Ausübung eines Berufs, Einschränkung im Privatleben z.b. Freizeitgestaltung, Alltag), an die Patienten gerichtet. Patient Nr.14 wurde bei der Fragebogenauswertung in das Patientenkollektiv mit einbezogen, wenn gleich er bei der Bewertung der Dilatationen nicht ausgewertet wird, da hier die Besonderheit von mehreren Finger- und endoskopischen Ballondilatationen besteht. Bei drei (11,5 %) Patienten dieses Kollektivs wurden die Engstellen durch eine Koloskopie bei Routineuntersuchungen im Rahmen des M. Crohn entdeckt und mittels Ballondilatation behandelt. Diese drei Behandelten gaben vor der Koloskopie keine wesentlich veränderten Symptome, welche einen Hinweis auf eine Engstelle im Magen Darm-Bereich geben würden, an. Ein (3,45 %) Erkrankter dieser Gruppe hatte sehr geringe Beschwerden bezüglich des Gastrointestinaltraktes, jedoch starke Schmerzen in Hüft- und Kniegelenken. Bei ihm wurde ebenso durch Kontrolluntersuchungen eine Engstelle bei einer Koloskopie diagnostiziert Schmerzsymptomatik Anhand einer Visuellen Analogskala, welche von null, entspricht keine Schmerzen, bis sechs, entspricht sehr starke Schmerzen reichte, bewerteten die Erkrankten ihre subjektiven Beschwerden. Bewertet wurde die Differenz der Schmerzintensität im Vergleich vor und nach der Behandlung. Sechs der Patienten gaben an, schon vor Behandlung keine stenosebedingte Schmerzsymptomatik zu kennen. Sieben Personen des Patientenkollektivs entschieden sich für die stärkste Schmerzintensität auf der Visuellen Analogskala.

39 Ergebnisse Die Auswertung der Daten bezüglich der Intensität der Symptome nach der Behandlung zeigten, dass das Schmerzerleben im Durchschnitt um 2,12 Punkte auf der Visuellen Analogskala verbessert werden konnte. Lediglich ein Patient (3,45 %) gab nach der Behandlung eine Verschlechterung seiner Schmerzen um einen Punkt von 1 auf 2 an. Bei einem (3,45 %) weiteren Kranken konnte keine Besserung erzielt werden (5 Punkte vor und nach Behandlung). Bei beiden Patienten wurde kein Langzeiterfolg durch wiederholte Ballondilatationen erreicht. Sie mussten nach 34 Monaten respektive nach 19 Monaten an den bereits erfolglos dilatierten Engstellen operiert werden. In Abb werden die Ergebnisse zu den Veränderungen bezüglich der Schmerzsymptomatik graphisch dargestellt. Die Abszisse bildet die Schmerzintensität vor der Behandlung ab. Die Ordinate zeigt die Intensität der Schmerzen nach Durchführung der Ballondilatation. Die Dimensionen der Blasen geben die Anzahl der Patienten wieder (ebenfalls in gelben Ziffern benannt). Die eingezeichnete dritte Achse stellt die Teilung zwischen den Patienten, welche eine Verbesserung, und denjenigen welche keine Veränderung oder sogar eine Verschlechterung empfunden haben, dar. Das beste Ergebnis in Hinsicht auf Verringerung der Schmerzen in Beziehung zur Behandlung mit Ballondilatation ist also bei den vier Patienten mit den Koordinaten P (6/0) zu sehen. Diese hatten vor Behandlung den Punktewert 6 und nach Behandlung den Wert 0. Diese Form der Darstellung ermöglicht es ebenso die Verschlechterung eines einzelnen Patienten darzustellen (hier: P(1/2)). In der gezeigten Abb wird deutlich, dass die Schmerzwahrnehmung vor allem im Bereich der sehr starken Intensität, respektive Punktezahl von 4-6, deutlich abgenommen hat. Besonders hervorzuheben ist im weiteren, dass die stärkste Schmerzsymptomatik, welche mit 6 Punkten von den Untersuchten angegeben werden konnte, nach der Behandlung von keinem Erkrankten in dieser Stärke weiterhin auf der Visuellen Analogskala abgebildet wurde.