Akute Atemwegserkrankungen in der Praxis WS 2011/12. P. Maisel * Arbeitsbereich Allgemeinmedizin * WWU Münster

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1 In den letzten Wochen war ich krank wie ein Hund, trotz 18 Grad Wärme, trotz der Rosen, Palmen, Orangen und Feigen habe ich mich erkältet. Die drei berühmtesten Ärzte der Insel (Mallorca) haben mich untersucht. Der erste beroch, was ich ausspuckte; der zweite klopfte dort, von wo ich spuckte; der dritte tastete und horchte, wie ich spuckte. Der erste sagte, ich sei bereits gestorben; der zweite, dass ich gerade dabei sei, zu sterben; der dritte, dass ich demnächst sterben würde. Akute Atemwegserkrankungen in der Hausarztpraxis Was erwartet mich? Wie gehe ich damit um? Wie kann ich vorbeugen? Polnische Pianist und Komponist Frédéric Chopin Brief, den der 28-jährige, offenbar erkältete Chopin am 3. Dezember 1838 an seinen Freund Julian Fontana 1 schrieb. ZFA, immer wieder montags... 8%

2 Fall 1: Frau K., 28 Jahre Husten, Schnupfen Fieber bis 38,4 Grad ax. 7 8 Allgemeinmedizinische Strategie: Das diagnostische Modell Was ist die wahrscheinliche Diagnose? Welche ernsten Erkrankungen (abwendbar gefährliche Verläufe, "agv") dürfen nicht übersehen werden? Welche Erkrankungen werden oft übersehen ("Fallgruben")? Könnte dieser Patient eine der "Maskeraden" in der Medizin haben? Versucht dieser Patient, mir zusätzlich etwas mitzuteilen? 9 Husten 92 % 8% 10 Begleit- / Warnsymptome agv akuter Husten Begleit- / Warnsymptome: Fieber Dyspnoe Hämoptysen Anhaltendes Giemen Pneumonie Lungenembolie Lungenödem Atemwegsobstruktion (Asthma, COPD) Pneumothorax Fremdkörperaspiration Hustendauer Akuter Husten: < 3 Wochen Chronischer Husten: > 3 Wochen 11 Was muß ich noch wissen? 12 2

3 Patienten > 15 Jahre Patienten > 15 Jahre 4812 Hämoptysen Männer: 220 Atemwegskrebs = 7,5% Frauen: 81 Atemwegskrebs = 4,3% Differentialdiagnose Oberer Atemwegsinfekt / Influenza Husten (+ Fieber) Häufig: Common cold: viraler Atemwegsinfekt Bronchitis (akut / exazerbiert chron.) Abwendbar gefährliche Verläufe v.a.: Influenza Pneumonie 15 Symptome Banaler Infekt Influenza Erreger Rhino-,Echoviren u.a. Influenzavirus Beginn der Erkrankung Subakut Akut Fieber Selten, gering Hoch, Schüttelfrost, starkes Schwitzen Muskel-, Gelenkschmerzen Eher schlapp stark Husten Gering/mäßig Häufig, schwer, schmerzhaft Kopfschmerz Leicht Stark Abgeschlagenheit Gering/mäßig Stark, bis zu 2-3 Wochen Alltagsaktivitäten Oft möglich (mit Mühe) Oft Bettlägerigkeit Halsschmerzen Gering Stark, Schluckbeschwerden Schnupfen häufig manchmal Diagnostik Klin.Verlauf Klin.Verlauf, evtl. Labor Epidemiologische Informationen: AGI: Arbeitsgemeinschaft Influenza: > 700 Überwachungspraxen (Sentinelpraxen) > 100 Praxen mit Virusabstrichen -> Robert-Koch-Institut -> wöchentliches Bulletin Diagnostik 1. Anamnese bei vermuteter Erkältung Dauer der Symptome Begleitsymptome 17 Bei ungewöhnlicher Dauer komplizierende Begleitsymptome (Hämoptoe, Gewichtsverlust, Heiserkeit), Raucheranamnese, Inhalativen Noxen, Allergien vorausgegangene Atemwegsinfekte, Medikamentenanamnese 18 3

4 Diagnostik: 2. Körperliche Untersuchung Der Nutzen des Handwerkzeuges Inspektion von Haut (Blässe, Cyanose, Schwitzen) Untersuchung des Thorax (Inspektion, Perkussion und Auskultation der Lunge, Auskultation des Herzens) Inspektion von Mund und Rachen Palpation des Oberbauchs (Hepatomegalie, Refluxerkrankung in Verbindung mit einer Gastritis) Inspektion der Beine (Ödeme) und Finger (Trommelschlegel) Anrufbeantworter abhören Pneumonie: Wertigkeit der Diagnostik...Fieber bis 39,5...feinblasige Rgs Leitsymptome: Husten, Fieber Sensitivität (%) Spezifität (%) Fieber > 37, Atemfrequenz >28/Min Perkutorische Dämpfung Rasselgeräusche Bronchialatmung ggf. 22 Akuter Husten und zusätzlich eines der folgenden Zeichen: neuer fokaler klinischer Lungenbefund, Fieber über 4 Tage, Dyspnoe, Tachypnoe, keine andere offensichtliche Ursache

5 Trefferquote bei Pneumonie Standard-Rö-Film: Sensitivität: % im Vergleich zum Thorax-CT 25 Therapie der Erkältung (Common cold) 26 Therapie der Erkältung (Common cold) Ausreichende Trinkmenge / Vitamin- u. mineralreiche Kost Hydrotherapie mit ansteigendem Fußbad bei Krankheitsbeginn Wasserdampfinhalationen bei 43 Grad Analgetika (z.b. Paracetamol, Ibuprofen) Antitussiva bei nicht produktivem quälenden Reizhusten: Kassenrezept?: Phytopharmaka (z.b. Cineol, Thymian) Bromhexin, Acetylcystein und Ambroxol ohne Evidenz Umstritten: Vitamin C, Zink, Echinacin??? Paracodin gtt, 15 ml S: abds. 20 Tropfen arbeitsfähig? 11 Tage / Jahr Arbeitsunfähigkeit Atemwegserkrankungen: 30% aller AU-Fälle Atemwegserkrankungen: 18% aller AU-Tage

6 Verwirrtheit Confusion (Harnstoff > 7 mmol/l Urea) Atemfrequenz > 30 Respiratory rate RR syst: < 90, diast. < 60 Blood pressure Alter > Mortalität: Score 0: 0,7% Score 1: 3,2% Score 2: 13% Score 3: 17% Score 4: 41,5% Score 5: 57 Pneumonie: Wann stationär? capnetz-news-0507 CRB-65: 1 oder mehr Punkte: stationär ( CURB-65: 2 oder mehr Punkte: stationär) Kanadische Kohortenstudie: 3000 Pat., 52 Jahre, 47% Frauen 31 Clin Infect Dis 2011 s3-leitlinie-capnetz-2.auflage-dez2009 Capnetz-news,2005 Wie können wir vorbeugen? 1. Impfung (Influenza, Pneumokokken) 2. Rauchstop 33 Umgehende Untersuchung! Pharyngitis? Sinusitis? Kombination von: Halsschmerzen, Rhinorrhoe, Husten, Fieber, Kehlkopfentzündung bedrohliche Symptome oder signifikante Komorbiditäten: obere / untere Atemwegsobstruktion, schwere Kopfschmerzen Eitrige Tonsillen, geschwollene Halslymphknoten, Fieber, Bauchschmerzen, fehlender Husten Obere Atemwegssymptome > 10 Tage oder Verschlechterung nach 7 Tagen Triage und Diagnostik akuter Atemwegserkrankungen: Teil I Komorbiditäten Chron.Krankheiten Rheumat. Fieber HIV Immunsuppression Chemotherapie Asthma bronchiale Diabetes mellitus Antibiotikumgabe Therapieversagen (Rückfall trotz 7 Tagen Antibiotik.) Halsschm. > 5 Tage Schwangerschaft 34 ICSI 2011, Prins u.wadland, 2011 Akute Otitis media? Ohrschmerzen, Fieber? Triage und Diagnostik akuter Atemwegserkrankungen: Teil II Chopin jetzt hoffentlich - besser betreut Influenza? Bronchitis, Pseudokrupp, Bronchiolitis, Pneumonie? Akuter oberer Atemwegsinfekt? plötzlicher Beginn, reduzierter AZ, Husten, Myalgien, Erschöpfung? Fieber, Tachypnoe, Husten, patholog. Auskultations- oder Perkussionsbefunde des Thorax milde akute Symptome und kein Anhalt für andere Erkrankung Warnsymptome Zyanose, Dyspnoe, Tachypnoe, Schluckschwierigkeiten, Fremdkörperaspiration, thorakale Einziehungen Verwirrtheit, Nahrungsverweigerung, Lethargie, Schläfrigkeit, Nackensteifigkeit, persist. Erbrechen, starke Kopfschmerz, Anurie, Oligurie, Petechien, Purpura 35 ICSI 2011, Prins u.wadland,