Arbeitsbezogene Maßnahmen in der stationären Suchtrehabilitation - Stand und Entwicklungsperspektiven

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3 Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) (Hrsg) Arbeitsbezogene Maßnahmen in der stationären Suchtrehabilitation - Stand und Entwicklungsperspektiven DHS Fachtag in Kassel Hamm/Westf. November 2010

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5 Inhalt Historische Entwicklung und aktueller Stand der 5 Arbeitstherapie Dr. Michael Heidegger, Fachklinik Annabrunn Teilhabestörungen von Suchtpatienten - Wie sehen unser Patienten wirklich aus? 10 Wie sehen unsere Patienten wirklich aus? Dr. Bernd Wessel, Fachklinik Camillushaus Arbeitsbezogene Maßnahmen aus Sicht der Verhaltenstherapie 18 Dr. Thomas Redecker, Ev. Johanneswerk e.v. Anforderungen der Leistungsträger an arbeitsbezogene Maßnahmen 29 Marie-Luise Delsa, DRV Befunderhebung und Diagnostik in der Arbeitstherapie mit dem Verfahren MELBA 40 Renate Hylla/Stephan Peter-Höner, Fachklinik Fischer-Haus MOHO Das Model of Human Occupation als Grundlage arbeitstherapeutischer Konzepte 54 Petra Köser, ETOS Die Bedeutung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeiten, Behinderung und Gesundheit (ICF) für die Suchtkrankenhilfe 66 Dr. Robert Stracke, Fachkrankenhaus Hansenbarg Welchen Beitrag leistet die KTL (Klassifikation therapeutischer Leistungen) und wie kann sie für arbeitsbezogene Maßnahmen genutzt werden 91 Josef Müller, Fachklinik St. Marienstift Gesundheitsförderung an Fachkliniken für Abhängigkeitserkrankungen 96 Dr. Robert Stracke, Fachkrankenhaus Hansenbarg Entwicklungsperspektiven und zukünftige Anforderungen an arbeitsbezogene Maßnahmen in der Suchttherapie 106 Dr. Andreas Koch, buss 3

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7 Historische Entwicklung und aktueller Stand der Arbeitstherapie Dr. Michael Heidegger, Fachklinik Annabrunn Sehr geehrte Damen und Herren, über die Einladung zum heutigen Fachtag, zu arbeitsbezogenen Maßnahmen in der stationären Suchtrehabilitation habe ich mich sehr gefreut. Der Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe, der BUSS, hat sich in den Jahren 1999 bis 2004 in mehreren parallelen Arbeitsgruppen ausführlich mit dem Thema Therapie und Arbeit beschäftigt. Die Ergebnisse wurden in einem ersten Workshop in Fulda im Januar 2000 vorgestellt und später auch publiziert 1, im November 2004 folgte eine weitere Veranstaltung hier in Kassel. Die Veranstaltung in Fulda widmete sich schwerpunktmäßig einer Bestandsaufnahme der Grundannahmen und der Abläufe der Arbeitstherapie in stationären Einrichtungen. Das zweite Projektforum in Kassel, das noch von Herrn Schuler mit vorbereitet worden war, hatte dann schon indikationsgeleitete Arbeitstherapie zum Thema. Wir diskutierten hier erstmals über die ICF, aber auch über die Verantwortung nicht-arbeitstherapeutischer Mitarbeiter beziehungsweise Mitarbeiterinnen für das Gelingen der Arbeitstherapie. Ergebnis der Arbeitsgruppe Therapie und Arbeit im BUSS war schließlich ein Projekt zur Arbeitstherapeutischen Befunderhebung und Dokumentation ; Frau Mentrup und Frau Köser werden heute im Rahmen ihrer Arbeitsgruppe darauf eingehen. Soviel zur jüngeren Geschichte der Arbeitstherapie in suchttherapeutischen Einrichtungen. Wenn es darum geht, die historische Entwicklung der Arbeitstherapie im Suchtbereich insgesamt aufzuzeigen, so findet sich hier leider nur wenig Konkretes. Beschäftigung und Arbeit waren Elemente der Behandlung psychischer Krankheiten seit der Gründung von Heil- und Pflegeanstalten im frühen 19. Jahrhundert. Die Patienten und Patientinnen wurden schon damals in der Landwirtschaft, in der Gärtnerei, in der Küche, in der Wäscherei beschäftigt, sie wurden zur Hausreinigung herangezogen 2. Es ging dabei zum einen darum, die Patienten und Patientinnen an eine sinnvolle Tätigkeit heranzuführen, zum anderen aber flossen hier sicherlich auch ökonomische Überlegungen ein. Im ersten Drittel des 20. Jahrhunderts hat dann, wie sie wissen, HERMANN SIMON die Arbeitstherapie in psychiatrischen Einrichtungen entscheidend vorangebracht. SIMON, der später dem Nationalsozialismus sehr nahe stand und auch die Euthanasie begrüßte 3, entwarf ein Leistungssystem mit 5 abgestuften Betätigungsmöglichkeiten. Die Patienten und Patientinnen wurden von Beginn an auf der Station zu einfachen Tätigkeiten herangezogen. Die höchste Stufe entsprach einer Tätigkeit außerhalb der Einrichtung 4. Auch das Vorgehen von SIMON war pragmatisch geprägt, ging es ihm doch auch darum, in großem Umfang Arbeitskräfte für die im Bau befindliche Anstalt Gütersloh zu rekrutieren 5. Welche spezifischen Überlegungen dazu geführt haben, in Suchtfachkliniken Arbeitstherapie zu etablieren, muss offen bleiben. Es ist anzunehmen, dass Arbeitstherapie als therapeutisches Element in Suchtfachkliniken ursprünglich ebenfalls aus pragmatischen Gründen eingeführt wurde. Darüber hinaus waren, wie Sie wissen, die ersten Suchtfachkliniken in kirchlicher bzw. christlicher Trägerschaft und damit wohl auch am christlichen Ora-et-Labora -Gebot orientiert, das der heilige Benedikt im 6. Jahrhundert nach Christus aufgestellt hat 6. Nicht auszuschließen ist auch, dass in die Konzepte zur Behandlung jener Alkoholiker mehr oder minder unbewusst auch alttestamentarische Strafvorstellungen eingeflossen sind. Die Anerkennung von Alkoholabhängigkeit als Krankheit im Sinne der Reichsversicherungsordnung im Jahre 1968 hatte die Konsequenz, dass die Behandlung Alkoholabhängiger dem Aufgabenbereich der Rentenversicherung zugeschlagen wurde. Der Auftrag an die Suchtfachkliniken wurde dahinge- 1 Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e. V., M. Heidegger et al. (Hrsg.), Therapie und Arbeit, Geesthacht Schrenk, M., Zur Geschichte der Sozialpsychiatrie, Der Nervenarzt 38, 11, 1967, S Walter, B., Hermann Simon Psychiatriereformer, Sozialdarwinist, Nationalsozialist?, Der Nervenarzt 73, 2002, S Köhler, K., Hermann Simon und die Folgen, Bad Boll Lempke, G., Beschäftigungstherapie in der Psychiatrie, Stuttgart, New York 1989, S. 4 6 Zink, D., Menschliche Arbeit im Wandel, Festschrift zum 25-jährigen Gründungstag des Adolf-Matthes-Hauses, München 1997, S

8 hend präzisiert, dass diese im Sinne einer medizinischen Rehabilitation eine Wiedereingliederung der Betroffenen ins Erwerbsleben anzustreben haben. Hieraus ergab sich dann praktisch zwangsläufig der Auftrag an die Arbeitstherapie nach Training und Steigerung des Leistungsvermögens. Wenn wir den Begriff der Arbeitstherapie verwenden, dann müssen wir danach fragen, was denn nun das spezifisch therapeutische an der Arbeitstherapie ist. Im Sinne von SIMON dient Arbeitstherapie einmal als Maßnahme zum Training und zur Steigerung des Leistungsvermögens, sie stellt mithin ein spezifisches Mittel der medizinischen Rehabilitation im Sinne der Wiedereingliederung ins Erwerbsleben dar. Zum anderen zeigt das Beispiel von SIMON auch, dass Arbeitstherapie schlicht und einfach auch eine institutionsinterne Dienstleistung darstellt. Wenn das Gelände der Bernhard-Salzmann- Klinik in Gütersloh heute als so gepflegter Park imponiert, dann sicherlich nicht zuletzt wegen der Arbeitskraft der Patienten und möglicherweise auch Patientinnen, die bei der Gründung der Einrichtung zu den entsprechenden Tätigkeiten herangezogen wurden. Arbeitstherapie hat über diese beiden Aspekte hinaus gehend auch einen spezifischen therapeutischen Effekt. Ähnlich wie es in der Psychotherapie darum geht, dass sich der Patient beziehungsweise die Patientin unbewusster Verhaltensmuster bewusst wird und sie so korrigieren kann, verdeutlicht Arbeitstherapie das Arbeitsverhalten des oder der Einzelnen. Deutlich werden Aspekte wie Ausdauer, wie Konzentration, wie Sorgfalt, auch der Umgang mit Kollegen, Kolleginnen bzw. Vorgesetzten. Im Rahmen der Arbeitstherapie kann es nicht darum gehen, spezifische Fertigkeiten zu vermitteln, ein solches Ziel ist schon bei Berücksichtigung der Therapiedauer unrealistisch. Vielmehr ist es Aufgabe der Arbeitstherapie, die abstrakten Arbeitsfähigkeiten, das Arbeitsvermögen einzuschätzen und zu fördern. Ähnlich wie in der Psychotherapie bestimmte Muster sich immer wieder verdeutlichen, werden in der Arbeitstherapie Muster im Umgang mit Arbeit deutlich, egal ob das Werkstück aus Eisen oder Holz besteht, egal, ob eine Oberfläche zu polieren oder eine Kartoffel zu schälen ist. Lassen Sie mich kurz auf den Aspekt des Kartoffelschälens eingehen: Von Seiten der Kostenträger werden haushaltsnahe Dienstleistungen wie Tätigkeiten im Küchenbereich beziehungsweise in der Hausreinigung zu Recht als problematisch gesehen. Sie werden in den Einrichtungen ebenso zu Recht als problematisch gesehen. Wenn von Kostenträgerseite Feststellungen getroffen werden wie Unsere Versicherten putzen nicht, so sind diese sehr berechtigt, gleichzeitig aber vor dem Hintergrund unzureichender Pflegesätze auch illusorisch. Ich gehe davon aus, dass in einer Klinik, die Patienten oder Patientinnen behandelt, die den primären Sozialisationsschritt zum Erwachsenen gemacht haben, das heißt, Patienten oder Patientinnen, die zur Verantwortungsübernahme für das eigene Leben grundsätzlich bereit sind (und dies trifft auf die meisten Alkoholabhängigen zu), in 80 Prozent der Fälle auf den spezifischen Einsatz im Hauswirtschaftsbereich verzichtet werden könnte. Umgekehrt scheint bei jungen Patienten und Patientinnen, meist bei Drogenabhängigen, ein Einsatz im Hauswirtschaftsbereich sinnvoll. Junge Drogenabhängige verfügen oft nicht über die nötigen Kompetenzen, was Eigenversorgung und Aufrechterhaltung eines Mindestwohn- und Selbstversorgungsstandards angeht. Angemessene Pflegesätze vorausgesetzt, könnte jedoch auch dies alles in spezifischen Trainingssettings eingeübt werden. Was den spezifischen Aspekt des Trainings und der Leistungssteigerung angeht, so ist festzustellen, dass der (alkoholabhängige) Durchschnittspatient mittlerweile höchstens noch 15 Wochen in einer Fachklinik verbleibt. Das Leistungsvermögen ist, bedingt durch den vorangegangenen körperlichen Entzug, in den ersten Wochen eher eingeschränkt, so dass hier der Schwerpunkt arbeitstherapeutischen Handelns mehr auf Merkmalen zur Arbeitsausführung (vor allem kritische Kontrolle, Sorgfalt, zum Teil auch einfach Pünktlichkeit) liegt. Für Trainingsmaßnahmen zur Steigerung des Leistungsvermögens steht damit nur eine sehr begrenzte Zeitspanne zur Verfügung. Lassen Sie mich nun zum heutigen Stand der Arbeitstherapie in Einrichtungen zur Behandlung Suchtmittelabhängiger kommen. Ich will hier den Versuch unternehmen, die heutige Situation der gegenüber zu stellen, wie sie vor 20 oder 25 Jahren anzutreffen war. 6

9 Dabei fällt folgendes auf: 1. Umfang der Arbeitstherapie Die Zahl der Arbeitstherapiestunden hat deutlich abgenommen. Vor 20 Jahren war es nicht unüblich, dass Patienten bis zu 25 Stunden in der Arbeitstherapie eingesetzt wurden. Noch ein Jahrzehnt früher war es nicht unüblich, dass die Vergabe von Therapieplätzen abhängig gemacht wurde vom Grundberuf des Patienten, dass mithin also die jeweiligen Baumaßnahmen im Haus maßgeblich für die Aufnahme waren. Die durchschnittlichen Arbeitstherapiezeiten liegen gegenwärtig bei zehn bis zwölf Stunden, wobei Kurzzeittherapiepatienten oft keinerlei Arbeitstherapie erhalten. Der absolute Vorrang psychotherapeutischer Maßnahmen vor der Arbeitstherapie wird auch anhand der kürzlich veröffentlichten Therapiestandards der Deutschen Rentenversicherung deutlich: gefordert werden von Seiten der Kostenträger in den Therapiemodulen 01, 02 und 03, d.h. allgemeine Psychotherapie, indikative Angebote zur Komorbidität bzw. zur Förderung psychosozialer Kompetenz insgesamt 360 Minuten pro Woche, also 6 Zeitstunden wöchentlich. In Modul 05a dagegen werden bei Arbeitslosen pro Rehabilitation 16 Stunden arbeitsbezogene Leistungen gefordert, in Modul 05b bei Rehabilitanden mit Arbeit und Nicht- Erwerbstätigen 7 Stunden pro Rehabilitation. Bei einer 14-wöchigen Behandlungsdauer stehen damit 84 Stunden Psychotherapie 7 bzw. 16 Stunden arbeitsbezogene Leistungen gegenüber Inhaltliche Ausrichtung Noch lange nach dem Zweiten Weltkrieg ging man davon aus, dass Patienten und Patientinnen mit Alkoholabhängigkeit an das Arbeiten herangeführt werden müssen. Wirksam waren hier wohl Überzeugungen, nach denen Alkoholabhängige als eher arbeitsscheu einzuschätzen sind. So empfahl der Psychiater HANS GRUHLE im Jahre 1942, Alkoholabhängige in erster Linie in ein Arbeitshaus einzuweisen, ich zitiere, die Einweisung in eine Entziehungsanstalt hat nur dann Sinn, wenn man diese Anstalt als vorzüglich geleitet selbst kennt 8. Mittlerweile wird der Tatsache Rechnung getragen, dass zumindest bei männlichen Alkoholabhängigen einer der wesentlichen Motivationsfaktoren, eine Entwöhnungsbehandlung anzutreten, drohender Verlust des Arbeitsplatzes ist. Es wird auch der Tatsache Rechnung getragen, dass Alkoholabhängigkeit nicht selten mit süchtigem Arbeitsverhalten vergesellschaftet ist. Entsprechend liegt der Schwerpunkt des arbeitstherapeutischen Vorgehens heute nicht mehr auf der Förderung Motivation zur Arbeit oder auf der Förderung fachspezifischer Fähigkeiten, sondern darauf, dass der Patient, die Patientin Klarheit über sein bzw. ihr Arbeitsverhalten findet. Dies setzt voraus: fundierte Diagnostik, Zieldefinition und kontinuierliche Evaluation des Arbeitstherapieprozesses. 3. Fundierte Diagnostik In der Vergangenheit erfolgte die Erhebung anamnestischer Daten ausschließlich durch Ärzte bzw. Ärztinnen, durch Psychotherapeuten bzw. Psychotherapeutinnen. Meines Erachtens wird heute in der Mehrzahl der Suchtfachkliniken eine differenzierte Arbeits- und Berufsanamnese im Bereich Arbeitstherapie erhoben. Es wird eingeschätzt, welche Anforderungen am Arbeitsplatz gestellt werden, es werden die sozialmedizinisch relevanten Frage nach Erreichen des Arbeitsplatzes, nach Integration am Arbeitsplatz, nach Zufriedenheit mit der beruflichen Tätigkeit gestellt. Darüber hinaus steht inzwischen ein breites diagnostisches Instrumentarium zur Verfügung. MELBA, die Merkmalprofile zur Eingliederung Leistungsgewandelter und Behinderter in Arbeit 9 ist mittlerweile ein etabliertes Diagnostikum, weitere Impulse gingen von 7 Deutsche Rentenversicherung, Reha-Therapiestandards Alkoholabhängigkeit Pilotversion, Berlin Gruhle, H. W., Die Erforschung und Behandlung des Verbrechers in den Jahren 1938 bis 1940, Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie 14, 1942, S Kleffmann, A. et al., Melba Psychologische Merkmalprofile zur Eingliederung Behinderter in Arbeit, Siegen

10 dem erwähnten Projekt zur Arbeitstherapeutischen Befunderhebung und Dokumentation aus, das sich am Model of Human Occupation orientiert. Beide Instrumente werden heute auch in Arbeitsgruppen behandelt. Mit der ICF, der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit 10, steht ein weiteres Instrumentarium zur Beurteilung spezifischer Teilleistungsstörungen zur Verfügung. Auch hier sei auf die von Herrn Stracke geleitete Arbeitsgruppe verwiesen. 4. Zieldefinition und Evaluation des Arbeitstherapieprozesses Wenn Arbeitstherapie etwas anderes sein soll als Beschäftigung, dann sind mit dem Patienten, sind mit der Patientin klare Ziele zu vereinbaren. Grundlage bildet hier wiederum ein entsprechendes diagnostisches Instrumentarium. Mit MELBA ist es möglich, ein Fähigkeitsprofil des Patienten beziehungsweise der Patientin zu erstellen und dies in Relation zum Anforderungsprofil des Arbeitstherapieplatzes zu setzen. Die hier erhobene Selbst- und Fremdeinschätzung, aber auch Diskrepanzen zwischen Selbst- und Fremdeinschätzung liegen der Zieldefinition zugrunde. Vor Entlassung werden die Werte erneut erhoben, um so den Therapieerfolg zu überprüfen beziehungsweise eine Grundlage für weiterführende Maßnahmen zu erhalten. Unabhängig von der Eingangs- und Abschlussdiagnostik ist der Arbeitstherapieprozess zumindest wöchentlich, bei spezifischer Indikation auch täglich zu bewerten und zu überprüfen. 5. Stellenwert der Arbeitstherapie im Klinikkontext Die Suchtvereinbarung vom sieht vor, dass in stationären Einrichtungen auf dem Gebiet der Suchtkrankenarbeit qualifizierte und erfahrene Ärzte, Diplom-Psychologen, Sozialarbeiter/Sozialpädagogen sowie Arbeits- und Beschäftigungstherapeuten zur Verfügung stehen. Im Leitungsteam hingegen müssen neben dem ärztlichen Leiter lediglich die Fachbereiche Psychologie und Sozialarbeit vertreten sein 11. Diese Gewichtung spiegelte sich in der Vergangenheit im Selbstverständnis von Arbeitstherapeuten und Arbeitstherapeutinnen wider, aber auch im Umgang der anderen Berufsgruppen mit dem Bereich Arbeitstherapie. Während psychotherapeutische Veranstaltungen für andere Bereiche tabu waren, standen Arbeitstherapieeinheiten nicht selten zur Disposition, wenn es um medizinische Angelegenheiten oder um Einzelgespräche ging. Die Zuordnung der Patienten und Patientinnen zu einzelnen Arbeitstherapieplätzen erfolgte durch Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen des psychotherapeutischen Bereichs. In einer beträchtlichen Zahl von Kliniken stellt heute Arbeitstherapie einen eigenständigen und gleichberechtigten Bereich dar. Im Rahmen von Diagnostikkonferenzen werden die übergeordneten Therapieziele definiert. Hierauf basierend definiert der Bereich Arbeitstherapie spezifische Ziele, der Bereich Arbeitstherapie entscheidet dann weiter, wie diese Ziele erreicht werden können und evaluiert den Erfolg. 6. Interne Vernetzung Entsprechend dem Stellenwert, den die Arbeitstherapie mittlerweile in den stationären Einrichtungen hat, sind Arbeitstherapeuten und Arbeitstherapeutinnen gleichberechtigte Partner in Diagnostik- und Verlaufskonferenzen. Ihre Beobachtungen und Einschätzungen gehen in den Gesamtbehandlungsplan ein. Ebenso ist der Bereich Arbeitstherapie beteiligt, wenn es um die Würdigung des Therapieverlaufs geht. In der Vergangenheit wurde der Abschlussbericht an den Rentenversicherungsträger nicht selten vom Arzt bzw. der Ärztin erstellt, der für die Beratungsstelle aber dann vom Bereich Psychologie beziehungsweise Sozialpädagogik. Diese Berichte waren, legte man sie nebeneinander, häufig auch widersprüchlich. Heute geht in den Bericht sowohl die ärztliche Einschätzung, als auch die psychotherapeutische Einschätzung, als auch die arbeitstherapeutische Einschätzung ein. Die sozialmedizinische Beurteilung kann 10 Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (Hrsg.), Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, Genf Empfehlungsvereinbarung über die Zusammenarbeit der Krankenversicherungsträger und der Rentenversicherungsträger bei der Rehabilitation Abhängigkeitskranker (Sucht-Vereinbarung) vom , Anlage 1 8

11 sich damit auf medizinische, psychologische und nicht zuletzt reale Beobachtungen über das Verhalten an einem vorgegebenen Arbeitsplatz stützen. Die Aussagefähigkeit der Berichte hat damit deutlich gewonnen und trägt der Tatsache Rechnung, dass dem Abschlussbericht der Rang eines sozialmedizinischen Gutachtens zukommt. 7. Externe Vernetzung Zu Zeiten der ersten Empfehlungsvereinbarung Sucht waren die Institutionen untereinander nur wenig vernetzt. Heute, in Zeiten der Kombitherapie finden sich nicht nur enge Vernetzungen zwischen ambulanten und stationären Einrichtungen, auch vor Ort sind die Einrichtungen deutlich besser integriert. Kooperationen mit Betrieben erlauben Arbeitsbelastung unter Bedingungen des realen Arbeitsmarkts; es stellt dies eine wesentliche Möglichkeit zur realen Einschätzung des Leistungsvermögens dar. Im Rahmen der Klinik wird dies zum Teil in Belastungswochen realisiert. Die Zusammenarbeit mit der Bundesagentur für Arbeit hat sich in den letzten Jahren erfreulich verbessert; in der Vergangenheit konnten Termine mit dem Arbeitsamt erst vereinbart werden, wenn der Patient bzw. die Patientin dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stand, also nach Abschluss der stationären Behandlung. Mittlerweile können erste Weichen zur Wiedereingliederung ins Erwerbsleben bereits während der Behandlung gestellt werden, das heißt in der Regel während des Realitätstrainings. Bedauerlich ist, dass Rehaberater der Rentenversicherung noch nicht durchgängig regelmäßige Termine in den Fachkliniken anbieten. Zusammenfassend will ich feststellen, dass sich die Arbeitstherapie in Suchtfachkliniken in den vergangenen Jahrzehnten deutlich weiterentwickelt hat. Ihr Profil wurde klarer, ihre Aufgabenstellung präziser. Gleichzeitig bin ich mir nicht durchgängig sicher, ob Arbeitstherapie von Seiten der Kostenträger noch uneingeschränkt gewollt wird. Ich erlebe entsprechend auch viel Verunsicherung bei Arbeitstherapeuten und Arbeitstherapeutinnen, noch mehr bei Arbeitsanleitern und Arbeitsanleiterinnen, deren Ausbildung nicht den heutigen Anforderungen der Deutschen Rentenversicherung entsprechen. Diese Verunsicherung trägt sicher dazu bei, wenn die Weiterentwicklung arbeitstherapeutischer Konzepte in den Einrichtungen einen vergleichsweise geringen Stellenwert hat. Es ist auch im Jahre 2010 festzustellen, dass Arbeitstherapie, die ausschließlich den Patienten, die Patientin im Fokus hat und deren Handeln nicht gleichzeitig auch von den Interessen der Institution geprägt ist, eher die Ausnahme darstellt. Es ist Aufgabe der Kliniken, ihre arbeitstherapeutischen Konzepte entsprechend weiter zu entwickeln. Zum anderen aber sind auch die Kostenträger gefordert, definitiv Stellung zu beziehen. Eine Refinanzierung der Dienstleistungen, die zumindest in kleineren beziehungsweise mittelgroßen Suchtfachkliniken immer noch von Patienten und Patientinnen erbracht werden, durch die Kostenträger würde nicht nur Klarheit schaffen, sondern auch einen entscheidenden Schritt zur Verbesserung der arbeitstherapeutischen Qualität in den Einrichtungen mit sich bringen. Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit. Dr. Michael Heidegger Fachklinik Annabrunn Postfach Mühldorf 9

12 Teilhabestörungen von Suchtpatienten Wie sehen unsere Patienten wirklich aus? Dr. Bernd Wessel, Fachklinik Kamillushaus Ein einheitliches Gesicht des Suchtkranken gibt es nicht - die Vielfalt im Aussehen ist so groß wie die Vielfalt der Suchtmittel und deren Kombinationsmöglichkeiten, die Vielfalt der Suchtbiographien und -schicksale. Die Absicht, diese Vielfalt zu klassifizieren und in Cluster zu ordnen, kann einerseits ein Versuch sein, eine bessere Übersicht zu erreichen über Häufigkeit und Ausmaß der sozialen Entwurzelung (die den synthetischen Rechtsbegriff der Teilhabestörung plastischer umschreibt). Andererseits birgt sie jedoch die Gefahr, der Individualität und dem Subjekt des Patienten, den die multimodale Komplextherapie in das soziale Leben und namentlich auch ins Erwerbsleben wieder eingliedern soll, nicht gerecht zu werden. Teilhabe ist die Integration des Subjekts in die Gesellschaft, Teilhabestörung dagegen die Dissonanz von Subjekt und (sozialer) Umwelt. In der Literatur bildet dabei das Schwerbehindertenrecht einen Schwerpunkt (vgl. F. Welti 2005) Die Angaben verschiedener Untersuchungen über die Quote psychiatrischer Mehrfachdiagnosen in der stationären Entwöhnungsbehandlung schwanken zwischen 58 % (M. Steppan et al. 2010), 70% (F. Nießtrat, 2000) und 95% (M. Vogelgesang, 2007). Somatische Begleit- und Folgeerkrankungen mit oft großer Bedeutung für die Funktionsfähigkeit des Patienten im Alltag sind dabei nicht berücksichtigt, so dass die tatsächlichen Einschränkungen der Suchtkranken viel weitreichender sind. Trotz der großen Spannbreite der Quote von Komorbiditäten Suchtkranker in den unterschiedlichen Erhebungen ist allerdings deutlich, dass ein wesentlicher Anteil der Suchtmittelabhängigen aus mehreren psychiatrischen Krankheiten begründete Einschränkungen für die Teilhabe aufweist. Bei Komorbidität treten weitreichende alltagspraktische Schwierigkeiten, z.b. finanzielle und familiäre Probleme, schlechtere Wohnverhältnisse usw. auf, was auch im Zusammenhang mit einer hohen Rückfallfrequenz, häufigeren notfallmäßigen Arztkontakten und stationären Aufnahmen steht (E. Gouzoulis-Mayfrank, 2004). Die unzureichende Teilhabe am Arbeitsleben wird durch die Arbeitslosenquote von 48 % der im Jahr 2008 in eine stationäre Entwöhnungsbehandlung aufgenommenen Patienten belegt. Dass % der stationär behandelten Suchtpatienten alleinstehend waren (M. Steppan 2010), beschreibt die soziale Isolierung als Modul der Teilhabestörung (Übersicht: Abb. 1). Das Ausmaß der Gesundheitsstörung bei Alkoholabhängigkeit wird durch die lange Konsumzeit von mehr als zehn Jahren bei 44% der stationär rehabilitierten Alkoholabhängigen deutlich (M. Zobel et al., 2007). Im Entlassungsjahrgang 2006 aus der stationären Entwöhnung wurde eine Erwerbslosenquote von 37% ermittelt, 48% wiesen als höchsten Bildungsgrad einen Sonder- oder Hauptschulabschluss auf. (P. Missel et al., 2009). Auch die aktuelleren Zahlen aus 2008 des IFT markieren keine Trendwende (M. Steppan 2010; Abb.1) Bei den rückfälligen Patienten wurden als teilhaberelevante Auslöser eine schwierige Lebenssituation (27%), Langeweile (21%), Konflikte mit anderen Personen (18%), Frustration, Enttäuschung (39%), Einsamkeit (28%) angegeben (Abb. 1) (Missel et al. 2009). Diese Faktoren werden in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD 10) indessen kaum erfaßt. Die funktionalen Auswirkungen sind demgegenüber in der Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) beschrieben, ohne dass es hier auf die zugrunde liegende Diagnose ankommt. Lediglich das Kapitel Psychische Störungen (Kap. F der ICD 10) bezieht auch Teilhabe-Aktivitäten ein (Abb. 2) (M. Seidel 2005). Diese Vielfalt möglicher Teilhabestörungen, deren individuelle Einengung des Erlebnis- und Gestaltungsspielraums im Leben eines Suchtkranken sich mit der Beschreibung jedes einzelnen Faktors gar nicht darstellen lässt, erfordert komplexe Rehabilitationsstrategien. 10

13 Die von den Sozialversicherungen herausgegeben Leitlinien für die ICF-Anwendung (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 2010) können allerdings nicht die Darstellung sämtlicher Facetten der ICF beinhalten, zumal deren vollständige Berücksichtigung durch deren Versorgungsauftrag nicht abgedeckt und auch nicht zu leisten wäre. Die soziale Situation wie auch die Vielfalt der hier nur holzschnittartig dargestellten, viele Lebensbereiche umfassenden somato-psycho-sozialen Funktionseinschränkungen vieler Suchtkranker als direkte oder mittelbare Krankheitsfolge legt den Einsatz der Arbeitstherapie in einem mehrmonatigen mediznischen Rehabilitationsverfahren nahe, weil in diesem Rahmen gerade die nach Langzeitarbeitslosigkeit häufig verlorengegangen, weil nicht mehr beanspruchten Fähigkeiten zur Tages- und Arbeitsstruktur, des adäquaten Sozialverhaltens, Durchhaltens, der Zuverlässigkeit, der Informationsverarbeitung und der Anpassungs- und Umstellungsfähigkeit etc. soweit verloren gegangen sind, dass sie kaum ausreichend für einen Praktikumseinsatz oder gar Arbeitsversuch sind. Hier kann Arbeitstherapie geeignet sein, die Praktikumsfähigkeit erst herstellen können. Schon der in den Abbildungen skizzierte kleine Ausschnitt der ICF (Abb. 3 bis 5) zeigt die vielfältigen, manchmal schwerwiegenden funktionalen Auswirkungen auch diskret erscheinender, filigran ineinander greifender Funktionsstörungen auf das komplexe Arbeitsleben, die bei Suchtkranken häufig eine Rolle spielen. Ein Teil der ICF (d 7701: Sexualbeziehung; d 9; Abb. 5 und 6) hat zwar nur allenfalls mittelbaren Bezug zur Arbeitswelt, jedoch hohe Bedeutung für die Lebensqualität. Ein zu Therapiebeginn unterhalb des für externe Praktikums- und Arbeitseinsätze angesiedeltes Leistungsniveau kann durch die Arbeitstherapie individuell analysiert und gezielt gehoben werden, so dass je nach Therapiekonzept arbeitstherapeutische Maßnahmen im Rahmen der Komplexbehandlung einen bedeutenden Teil zur Verbesserung einer umfassenden Teilhabe zukommt, um die für das Erwerbsleben erforderliche Umstellungsfähigkeit (A. Erlenkämper 2003) wieder zu erlangen und Kompetenzdefizite (M. Heidegger 2002) auszugleichen. Für den einzelnen Rehabilitanden kann sein Einsatz in der Arbeitstherapie erstmals nach jahrelangem Suchtverlauf durch die erfolgreiche Beteiligung an einem Arbeitsprozess die Genesung ebenso wie für die soziale Eingliederung wichtige Selbstachtung wieder herstellen (Abb. 7 und 8; vgl. M. Heidegger 2002). Bei der dargestellten desolaten Bildungssituation vieler Suchtpatienten erschließt sich die Sinnhaftigkeit für die sozialen und emotionalen Funktionen einer in die Therapie einbezogenen arbeitsnahen praktischen Tätigkeit als Gegengewicht der intellektuell betonten Verbaltherapie. Kognitive, emotionale und soziale Defizite werden in diesem Kontext für Patienten und Therapeuten vielschichtig erfahrbar; entsprechende Fähigkeiten im Praxisbezug unter therapeutischer Anleitung und Begleitung erworben und trainiert (J. Müller 2002). Zur ganzheitlichen medizinischen Rehabilitationsbehandlung in der multimodalen Komplexbehandlung gehört eine ressourcenorientierte Unterstützung auf der Denk- und Handlungsebene, um dem Rehabilitanden den Zugriff zu seinen Stärken und die Kompensation der (störungstypischen) Schwächen zu erleichtern. Somit leistet die Arbeitstherapie als ein Werkzeug der medizinischen Rehabilitation Sucht einen Beitrag zur Verbesserung der Teilhabe und zur Integration in das Erwerbsleben. Darüber hinaus hat die Arbeitstherapie für die Wiederherstellung der Selbstachtung des Rehabilitanden und für die Beziehung vom Subjekt zur sozialen Umwelt eine nicht zu unterschätzende Bedeutung (Abb. 10). 11

14 Literatur: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) ICF Praxisleitfaden 3 für Rehabilitationseinrichtungen Frankfurt 2010 A. Erlenkämper Arzt und Sozialrecht Steinkopff, Darmstadt, 2003 E. Gouzoulis Mayfrank Doppeldiagnose Psychose und Sucht, Nervenarzt 75: , 2004 M. Heidegger Ansätze, Leitbilder und Gewichtung der Arbeitstherapie (2002) In: M. Heidegger et al. Therapie und Arbeit - Suchtspezifische Ansätze Neuland, Geestacht, 2002 P. Missel et al. Effektivität der stationären Suchtrehabilitation FVS Katamnese des Entlassungsjahrgangs 2006 von Fachkliniken für Alkohol- und Medikamentenabhängige, Sucht Aktuell 1, 5 16, 2009 J. Müller (2002) Arbeitsfelder, Instrumente und Ablauf der Arbeitstherapie In: M. Heidegger et al., a.a.o. F. Nießtrat, Welche Erfahrungen macht die Suchtkrankenhilfe?, Partnermagazin 6 / 2000) M. Seidel Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit Nervenarzt 76: 79 92, 2005 M. Steppan et al. Jahresstatistik 2008 der professionellen Suchtkrankenhilfe in Deutschland IFT München, 2010 M. Vogelgesang Psychische Komorbidität in der stationären Langzeitentwöhnungstherapie bei Alkoholabhängigkeit, Sucht Aktuell 1, 27 30, 2007 F. Welti Behinderung und Rehabilitation im sozialen Rechtsstaat Mohr-Siebeck, Tübingen, 2005 M. Zobel et al., Effektivität der stationären Suchtrehabilitation, Sucht Aktuell 1, 5 15,

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19 Kontakt: Dr. B. Wessel, Fachklinik Kamillushaus, Heidhauser Str. 273, Essen Tel.: 0201 / , b.wessel@kamillushaus.de 17

20 Arbeitsbezogene Maßnahmen aus Sicht der Verhaltenstherapie Dr. Thomas Redecker, Evangelisches Johanneswerk e.v. Einleitung Das deutsche Suchthilfesystem verfügt über eine Vielzahl moderner und wissenschaftlich evaluierter Therapieinterventionen, die in verschiedenen therapeutischen Einrichtungen einschließlich der Suchtselbsthilfe angeboten werden. Aufgrund jahrelanger Erfahrung verfügt Deutschland über ein modernes Suchthilfesystem, in dem die Bedarfe suchtkranker Menschen und ihrer Angehörigen passgenau therapeutisch begleitet werden können. Insbesondere der regionale Behandlungsverbund hat sich als moderne und effektive Behandlungsform in den letzten Jahren heraus kristallisiert. Der gesetzliche Auftrag der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitserkrankter ist der Erhalt oder die Wiederherstellung der Erwerbstätigkeit. Darüber hinaus handelt es sich bei der Suchterkrankung um ein multifakturell bedingtes Krankheitsbild, sodass verschiedene Interventionsstrategien zur Behandlung und Überwindung der Abhängigkeitserkrankung erforderlich sind. Neben einzel- und gruppenpsychotherapeutischen Maßnahmen sind hier besonders arbeitsbezogene Maßnahmen von Interesse, die einen wesentlichen Beitrag dazu leisten, dass ein abstinent lebender suchtkranker Mensch seine beruflichen Fähigkeiten voll entfalten kann und somit ein wertvoller Mitarbeiter in seinem Betrieb sein kann. Am Beispiel der Hellweg-Kliniken des Ev. Johanneswerkes Bielefeld sollen die Möglichkeiten arbeitsbezogener Maßnahmen dargestellt werden. Das Therapiekonzept der Hellweg-Kliniken basiert auf den Grundlagen der kognitiven Verhaltenstherapie mit Integration kompatibler Therapieangebote aus anerkannten Therapieverfahren. Abb. 1 Hellweg-Klinik Lage Hellweg-Klinik Oerlinghausen Hellweg-Klinik Bielefeld Tagesklinik für suchtkranke Menschen Fachklinik für Psychotherapie und Suchtmedizin Ganztägig ambulante Rehabilitation suchtkranker Menschen 20 Therapieplätze Kreativtherapie (KT) 120 Therapieplätze Kreativtherapie (KT) Arbeitstherapie (AT) Externe Belastungserprobung (BE) 30 Therapieplätze KT AT Externe BE, auch am eigenen Arbeitsplatz Die Abb. 1 zeigt die drei Kliniken des Evangelischen Johanneswerkes, die eingebettet sind in drei von Leistungsträgern akzeptierten regionalen Behandlungsverbünden. In der Hellweg-Klinik Lage, Einrichtung zur qualifizierten Entzugsbehandlung, kommen überwiegend kreativtherapeutische Interventionstherapien zum Einsatz. Arbeitsbezogenen Maßnahmen im Rahmen der 3 bis 6- wöchigen Therapie sind auf Grund der Entgiftungssituation nicht möglich, allerdings werden in der Hellweg-Klinik Lage intensive Gespräche mit den Arbeitgebern geführt, um die Notwendigkeit weiterführender ambulanter, ganztägig ambulanter oder stationärer Rehabilitationsmaßnahmen abzusprechen. In der Hellweg-Klinik Oerlinghausen kommen schwerpunktmäßig arbeitsbezogene Maßnahmen, neben kreativtherapeutischen Maßnahmen zum Einsatz. Hier gibt es Möglichkeiten der internen 18

21 und externen Entlastungserprobung unter Berücksichtigung genderspezifischer (männerspezifischer) Aspekte. In der Hellweg-Klinik Bielefeld, ganztägige ambulante Rehabilitation suchtkranker Menschen, werden neben kreativtherapeutischen Angeboten arbeitstherapeutische Angebote aus dem Bereich des PC-Einsatzes und bestimmte Indikationsgruppen (Probleme am Arbeitsplatz, Bewerbertraining) eingesetzt. Auf Grund der guten regionalen Anbindung bestehen hervorragende Möglichkeiten zur externen Belastungserprobung, z. B. in den verschiedenen Einrichtungen der von Bodelschwinghschen Stiftung. Es besteht auch die Möglichkeit einer externen Belastungserprobung am eigenen Arbeitsplatz. Aus dieser Aufzählung wird sichtbar, dass der regionale Behandlungsverbund vielfältige Möglichkeiten bietet, um realitätsbezogen arbeitstherapeutische Maßnahmen einzusetzen. II. Arbeitsbezogene Maßnahmen In einer stationären Einrichtung der medizinischen Rehabilitation am Beispiel der Hellweg-Klinik Oerlinghausen. Die Hellweg-Klinik Oerlinghausen hat 120 vollstationäre und 5 Therapieplätze zur tagesklinischen Beendigung. Seit 1966 wird unter Federführung der Deutschen Rentenversicherung Bund ein differenziertes therapeutisches Angebot unter Berücksichtigung psychiatrischer Komorbidität gemacht. Die 10 Therapiegruppen der Hellweg-Klinik Oerlinghausen haben teilweise einen psychotherapeutischen Schwerpunkt. Abb. 2 Abt. I Abt. II Abt. III Therapiegruppe Sucht und Trauma Junge Erwachsene Altersgemischte Gruppe Therapiegruppe Sucht und Angst Offen Sucht und Depression Therapiegruppe Sucht und Depression Therapiewiederholer/ Persönlichkeitsstörungen Sucht und Angst Offen Aus dieser Übersicht wird deutlich, dass vor allen Dingen die Komorbidität aus dem Bereich Depressionen, Angst- und Persönlichkeitsstörung eine wichtige Bedeutung hat. Die Störungsbilder selber haben auch Einfluss auf die Erwerbstätigkeit, so dass in Verbindung mit einer stoffgebundenen Abhängigkeitserkrankung die Erwerbstätigkeit bei einem Pat. mit Suchterkrankung und depressiver Störung erheblich gefährdet ist. Das Therapieangebot der Hellwegklinik Oerlinghausen basiert auf den vier Säulen der Therapie. 19

22 Abb. 3 Die Abhängigkeitserkrankung wird als ein bio-psycho-sozial-spirituelles Störungsbild gesehen. Aus diesem Grunde werden leitliniengerecht Therapieangebote aus dem medizinischen, den psychosozialen und handlungsorientierten Säule angeboten. Die Therapiesteuerungen finden abteilungsbezogen unter Supervision eines ärztlichen und therapeutischen Leiters statt. Die medizinische Behandlung umfasst allgemeinmedizinische, internistische, neurologische und psychiatrische Diagnostik und Therapie unter Einbeziehung weiter niedergelassener Kollegen und somatischer Krankenhäuser. Das psychosoziale Therapieangebot umfasst Einzel- und Gruppengespräche, milieutherapeutische Aspekte, Großgruppenarbeit und Sicherung und Bearbeitung sozialer Risikofaktoren (Schulden, Wohnungslosigkeit, juristische Probleme, sozialrechtliche Probleme). Zu den handlungsorientierten Angeboten gehören die Arbeitstherapie, die Kreativtherapie und der Sport einschl. des langsamen Ausdauerlaufens. Die diakonischen Angebote sind freiwillig und umfassen neben Gottesdienstangeboten, pastoralpsychologische Einzelgespräche vor allen Dingen zu den Themen Schuld und Scham. In einer Indikationsgruppe Sinn des Lebens werden nach logotherapeutischen Gesichtspunkten die Sinnhaftigkeit lebensbezogener Ereignisse bearbeitet um somit die Überwindung der Abhängigkeitserkrankung spirituell unterstützt. In der Hellweg-Klinik Oerlinghausen wird das Bezugstherapeuten-Modell angewendet. 20

23 Abb. 4 Der Patient legt mit seinem Bezugstherapeuten die individuellen Therapieziele fest, z. B. Erhalt der Erwerbstätigkeit, Vertiefung der Krankheitsakzeptanz und Suchtmittelabstinenz. Die für die Erwerbstätigkeit notwendigen Therapieziele werden im therapeutischen Team mit den Kollegen der Ergotherapie besprochen und dann in den entsprechenden Angeboten der Arbeitstherapie umgesetzt. Vor allen bei jungen polytoxokomanen Männern ist die (Wieder-)Herstellung von Basisfertigkeiten (Pünktlichkeit, Konzentration, Ausdauer, äußere Ordnung, Verbindlichkeit an den festgelegten Maßnahmen) ein wichtiger und elementarer Schritt zur Wiederherstellung der Erwerbstätigkeit. Entsprechend der festgelegten Therapiesteuerung wird nach drei und nach sechs Wochen für jeden Patienten eine Fallbesprechung durchgeführt, in der die Erreichung der Therapieziele überprüft wird und der weitere Einsatz der therapeutischen Maßnahmen, auch der arbeitsbezogenen Maßnahmen überprüft und ggf. verändert wird. III. Handlungsorientierte Therapie der Hellweg-Klinik Oerlinghausen Die handlungsorientierte Therapie in der Hellweg-Klinik Oerlinghausen umfasst die Bereiche der Kreativtherapie, Arbeitstherapie und Sport. In der nachfolgenden Abb. 5 ist der Bereich der Arbeitstherapie differenziert dargestellt. 21

24 Abb. 5 Handlungsorientierte Therapie (HOT) KT 1,75 VK AT 4,75 VK Sport 1,3 VK Werkstätten Tischlerei Schlosserei Medienwerkstatt Gärtnerei Dienstleistungszentren Mentoren Telefonzentrale Saaldienst Freizeit Indikationsgruppen Bewerbertraining Bewerbungsmappe Probleme am Arbeitsplatz Die ergotherapeutischen Kollegen bieten drei Schwerpunktbereiche an: 1. Interne Belastungserprobung in Werkstätten (Schlosserei, Tischlerei, Medienwerkstatt, Gärtnerei). 2. Interne Belastungserprobung in Dienstleistungszentren (Telefonzentrale, Mentorendienst, Saaldienst, Freizeit, Cafeteria und Spülküche). 3. Externe Belastungserprobung: derzeit verfügt die Hellweg-Klinik Oerlinghausen über ca. 50 Betriebe, die als Partner für die externe Belastungserprobung zur Verfügung stehen. Darüber hinaus werden Indikationsgruppen (Bewerbertraining, Erstellung einer Bewerbermappe, Probleme am Arbeitsplatz, PC-Kurse) angeboten. Nach einer dreiwöchigen Einarbeitungsphase in der Arbeitstherapie, erfolgt eine arbeitsbezogene Diagnostik ggf. unter Einsatz von MELBA. Das Aufgabengebiet des Arbeitstherapeuten ist sehr vielfältig und besteht aus folgenden Bereichen: Diagnostik (Verhaltensbeobachtung, MELBA etc.) Vermittlung vom beruflichen Wissen und Fertigkeiten Modellsein für Patienten durch Mitarbeit in den Werkstätten Beziehungsinteraktion mit den Patienten zur Diagnostik und therapeutischen Rückmeldung Kontrollfunktionen: Anwesenheit überprüfen, Suchtmittelabstinenz überprüfen, nicht anwesende Patienten suchen gehen Verhaltensbeobachtung: Rückmeldung der gesammelten Informationen an den Bezugstherapeuten und an das therapeutische Team. Mitarbeit beim Entlassungsbrief Begleitung der externen Belastungserprobung. Hier sind die wesentlichen Tätigkeiten des Ergotherapeuten beschrieben. Diese Aufzählung macht deutlich, wie vielfältig der Einsatz der Ergotherapeuten in der Hellweg-Klinik Oerlinghausen ist. Bei den jungen polytoxomanen Patienten ist vor allen Dingen die Kontrollfunktion in den ersten Wochen der Therapie sehr wichtig. Diese Patientengruppe neigt dazu, gerade die arbeitstherapeutischen Maßnahmen zu vermeiden und sich durch Rückzug ins Bett oder durch medizinische Krankschreibung diesen Angeboten zu entziehen. 22

25 IV. Verhaltenstherapeutische Bedingungsanalyse des Suchtmittelskonsum Ein wesentlicher Baustein der kognitiven Verhaltenstherapie ist die Erstellung der Bedingungsanalyse nach dem SORKC-Schema. Hier sind die auslösenden Situationen und die aufrechterhaltenen Bedienungen von besonderer Bedeutung, um die Funktionalität des Suchtmittelskonsums zu erkennen. Die nachfolgende Abb. 6 zeigt Beispiele für eine Bedingungsanalyse. Abb. 6 Bei sozialen Auslösern kommen auch in Frage: Streit mit Arbeitskollegen, Mobbing am Arbeitsplatz, Stress mit dem Chef, die als Auslöser für einen Alkoholkonsum mit anschließender positiver oder negativer Verstärkung identifiziert werden können. Im Rahmen der Verhaltensanalyse erarbeitet der Bezugstherapeut zusammen mit dem Patienten die typischen Auslösesituationen. Dann erarbeitet er mit dem Patienten alternative Bewältigungsstrategien, die im Rahmen von Rollenspielen, internen und externen Expositionen verbessert werden können. Sowohl der Bezugstherapeut, als auch der Ergotherapeut erarbeiten gemeinsam mit dem Patienten positive und negative Beispiele für erfolgreiches bzw. nicht erfolgreiches Verhalten am Arbeitsplatz. Das Arbeitsverhalten wird verhaltenstherapeutisch untergliedert in fünf Bereiche, diese sind: o Sozial o Motorisch o Physiologisch o Kognitiv und o Emotional. Die Abb. 7 zeigt Beispiele für Inhalte der fünf Bereiche, die im Rahmen der Exploration umfassend erhoben werden sollten. 23

26 Abb. 7 S - R - C Sozial Interaktionelle Kompetenz Motorisch: Kraft, Geschicklichkeit, Ausdauer Konkrete Fertigkeiten Physiologisch: Dopaminausschüttung Kognitiv: Ich bin gut Ich bin erfolgreich Ich habe Kraft Ich habe Fertigkeiten Ich habe Erfolg durch Emotional: Freude, Zufriedenheit Die Erstellung eines Werkstückes in der Schlosserei, das gemeinsam mit anderen Mitpatienten erstellt worden ist, kann im positiven Sinne folgendermaßen beschrieben werden. Der Patient erlebt seine interaktionelle Kompetenz in Zusammenarbeit mit den anderen Patienten und den Ergotherapeuten. Motorisch macht er die positive Erfahrung, dass bei ihm Kraft, Geschicklichkeit, Ausdauer und bestimmte, konkrete Handlungsfertigkeiten (wieder) vorhanden sind. Auf der körperlichen Ebene erlebt er eine Dopamin-Ausschüttung im Belohnungszentrum mit einem positiven Gefühl (positive Verstärkung). Kognitiv kann er diese erfolgreiche Situation attribuieren mit Gedanken wie o Ich bin gut o ich bin erfolgreich o ich habe Kraft o ich habe Fertigkeiten. Und auf emotionaler Ebene erlebt er Freude und Zufriedenheit, ohne den Einsatz von Dopingmitteln. Bei komplexen Situationen ergibt sich auch die Möglichkeit, Verhaltensketten zu bilden um dem Patienten den Zusammenhang zwischen dysfunktionalen Kognitionen, vegetativen Reaktionen des Körpers und dem Einsatz von Suchtmitteln als Dopingmittel klar zu machen. Durch die Möglichkeiten der Bedingungsanalyse stehen den Ergotherapeuten in Zusammenarbeit mit dem Bezugstherapeuten und dem therapeutischen Team vielfältige Möglichkeiten zur Verfügung, um arbeitsbezogenen Interventionsstrategien positiv auf den therapeutischen Prozess einwirken zu lassen. Alte Fähigkeiten wieder entdecken und neue Stärken entwickeln sind positive Erfahrungen, die der Patient sowohl für seinen beruflichen Wiedereinstieg als auch für den gesamttherapeutischen Prozess nutzen kann. Gerade die Ergotherapie bietet realistische und erfolgsbezogene Möglichkeiten, um dem suchtkranken Menschen realistisch und angemessen seine Kompetenzen zu vermitteln. Diese ist besonders für ängstliche und depressive Patienten hilfreich, die zuvor durch Vermeidungsverhalten und Doping Schwierigkeiten am Arbeitsplatz gehabt haben. Durch die regelmäßigen Abteilungs- und Fallbesprechungen können die Ergebnisse des ergothe- 24

27 rapeutischen Prozesses und des psychosoziotherapeutischen Prozesses kombiniert, vernetzt und intensiviert werden. Die nachfolgende Abb. 8 soll schematisch noch mal Probleme am Arbeitsplatz durch Alkohol zusammenfassend darstellen. Abb. 8 Die Probleme am Arbeitsplatz werden beschrieben und von suchtkranken Menschen kurzzeitig durch das Dopingmittel Alkohol im Sinne einer negativen und positiven Verstärkung (C+, C-) bewältigt. Der jahrelange Alkoholkonsum führt zu körperlichen Begleiterkrankungen, die der ärztlichen und physiotherapeutischen Behandlung bedürfen. Die Einschränkung durch körperliche Folgeerkrankungen wiederum reduziert die körperliche und psychische Leistungsfähigkeit des Patienten. Hier können arbeitstherapeutische Maßnahmen und Indikationsgruppen hilfreich eingesetzt werden. Abnahme der Leistungsfähigkeit erhöht die Probleme am Arbeitsplatz, so dass sich der Patient in einem Teufelskreis befindet, aus dem er irgendwann selbst nicht mehr ohne fremde Hilfe herausfindet. In Einzelgesprächen (EG), in Gruppengesprächen (GT) und in den Indikationsgruppen können die Probleme am Arbeitsplatz identifiziert werden und durch ergotherapeutische und therapeutische Behandlungsmaßnahmen verringert werden. V. Stufenmodell der ergotherapeutischer Maßnahmen In der nachfolgenden Abb. 9 soll schematisch gezeigt werden, welche Therapieziele und Interventionsstrategien im Sinne eines Stufenmodells eingesetzt werden können. 25

28 Abb. 9 TZ TZ Adaption TZ Externe BE: (Firmen) Fertigkeiten TZ Interne BE: Werkstätten Fertigkeiten DLZ Fertigkeiten u. soziale Kompetenz Basisfähigkeiten: Pünktlichkeit Ausdauer Zuverlässigkeit Durchhaltevermögen Genauigkeit Ziel arbeitsbezogener Maßnahmen ist die Wiederherstellung von Basisfähigkeiten wie Pünktlichkeit, Ausdauer, Zuverlässigkeit, Durchhaltevermögen, Genauigkeit und weitere Kompetenzen. Diese sind besonders bei den jungen Patienten und bei Patienten mit langjährigem Alkoholkonsum verloren gegangen. Diese Patienten benötigen eine mehrwöchige Trainingsbehandlung. Wenn die Basisfertigkeiten vorhanden sind, können im Sinne von einer internen Belastungserprobung in Werkstätten und Dienstleistungszentren bestimmte Fertigkeiten und soziale Kompetenzen trainiert werden und ggf. in einer externen Belastungserprobung auf Alterstauglichkeit überprüft werden. Falls diese drei Stufen in der stationären medizinischen Entwöhnungsbehandlung nicht ausreichend sind, sollte eine Adaptionsmaßnahme angeschlossen werden, in der die Arbeitskompetenz noch intensiver therapeutisch unter Alltagsbedienungen begleitet werden kann. VI. Indikation zur Psychotherapie bei Arbeitsstörungen Durch die Möglichkeiten des multiprofessionellen Behandlungsteams wird deutlich, dass die Arbeitsstörung des Patienten in verschiedenen Bereichen therapeutisch angegangen wird. Die Arbeitsprozesse des Suchtkranken müssen auch vom Bezugstherapeuten diagnostiziert und therapeutisch verändert werden. Die Psychotherapie bildet dazu folgende Möglichkeiten: In Einzelgesprächen kann die kognitive Verhaltenstherapie eingesetzt werden, um eine arbeitsbezogenen Problemanalyse zu erstellen. Eine gleichzeitig bestehende psychiatrische Komorbidität wie z. B. eine depressive Störung kann verringert werden, da sie störenden Einfluss auf das Arbeitsverhalten hat. In der Gruppentherapie können soziale Interaktionsprobleme, die auch am Arbeitsplatz auftreten, therapeutisch bearbeitet werden. In der Gruppentherapie kann auch die psychosomatische Komorbidität (wie eine soziale Phobie) therapeutisch bearbeitet werden und in graduellen Expositionsübungen verringert werden. Die Psychopharmaka-Therapie bietet die Möglichkeit bei bestehender behandlungsbedürftiger Komorbidität psychovegetative Symptome (Schlafstörungen, etc.) und dysfunktionale Kognitionen wie z. B. Grübeln zu verringern. Dieses wirkt sich unterstützend auf die arbeitsbezogenen Maßnahmen aus. 26

29 VII. Formen der Arbeitstherapie In der nachfolgenden Abb. 10 werden 3 Formen der Arbeitstherapie dargestellt. Abb. 10 Die traditionelle Arbeitstherapie beschreibt die Angebote, die Suchtfachkliniken in den letzten Jahren entwickelt und ständig verbessert haben. Dazu gehören Angebote in den Werkstätten, in den Dienstleistungszentren und auch Angebote, die unter milieutherapeutischen Aspekten betrachtet werden können. Auf der anderen Seite des Angebotsspektrums stehen hochdifferenzierte Leistungskurse, in den Patienten spezielle Kenntnisse in PC-Kursen oder anderen Bereichen vermittelt werden können. Solche Angebote werden von der Agentur für Arbeit arbeitslosen Patienten angeboten, um ihre Kompetenzen und damit Marktchancen zu verbessern. Häufig sind suchtkranke Menschen während der stationären medizinischen Rehabilitation mit solchen Leistungskursen überfordert, weil sich die kognitive Kompetenz erst nach Abklingung des prothrahierten Entzugsyndroms langsam wieder herstellt. Modulare arbeitsbezogenen Maßnahmen bieten eine Möglichkeit, eine Verbindung zwischen der traditionellen Arbeitstherapie und den Leistungskursen herzustellen. Es können bestimmte arbeitsbezogene Fähigkeiten wieder hergestellt und trainiert werden. Unter Einbeziehung der evidenzbasierten Therapiemodule wird sich ein neues Angebot arbeitstherapeutischer Maßnahmen entwickeln. Voraussetzung ist eine fähigkeitsbezogene Diagnostik, die auch mit Hilfe von computergestützten Instrumenten durchgeführt werden kann. Einsatz der Arbeitstherapie im Therapie-Wochenplan: Der Therapiewochenplan der Hellweg-Klinik Oerlinghausen ist so aufgebaut, dass es möglichst zusammenhängende Therapieblöcke gibt. Für die Arbeitstherapie bedeutet dies ein zusammenhängender Block von 3 bis 3 ½ Arbeitszeitstunden, um Ausdauer, Konzentration und Anwesenheit am Arbeitsplatz zu trainieren. Wir glauben, dass dies ein guter Kompromiss ist um die Pat. auf die vollschichtige Erwerbsfähigkeit hin zu trainieren und ihnen durch diese Verhaltensbeobachtung Rückmeldungen über das realistische Arbeitsverhalten geben zu können. 27