Nicht-haftend und flexibel

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1 Nicht-haftend und flexibel Cutimed Sorbact als Wundfüller und Wundauflage mit Unterdruck-Wundtherapie Steven LA Jeffery BSc, MB,ChB, FRCS (Ed, Eng, Glasg), EBOPRAS, FRCS (Plast), Facharzt für plastische und rekonstruktive Chirurgie, Queen Elizabeth Hospital Birmingham, Professor für Wundstudien, Birmingham City University Eine didaktische Beilage in Zusammenarbeit mit

2 Inhalt Einleitung 3 Fallstudie 1 7 Fallstudie 2 8 Fallstudie 3 9 Fallstudie 4 10 Fallstudie 5 10 Fallstudie 6 11 Fallstudie 7 12 Diskussion 13 Referenzen 13 Interessenbekundung Diese Beilage wurde von BSN medical in Auftrag gegeben und unterstützt. Steven LA Jeffery ist ein unabhängiger Facharzt, der für seinen Beitrag ein Honorar erhalten hat. Cover image: istock/focuseye 2014 MA Healthcare Ltd Alle Rechte vorbehalten. Eine Reproduktion, Übertragung oder Kopie des Inhalts dieser Veröffentlichung ist ohne vorherige schriftliche Genehmigung nicht gestattet. Ohne Einschränkung der im einschlägigen Urheberrecht festgelegten Rechte darf diese Veröffentlichung weder teilweise noch vollständig in irgendeiner Form oder mit irgendwelchen Mitteln (mechanisch, elektronisch, als Fotokopie, Aufnahme oder anderweitig) ohne die vorherige ausdrückliche schriftliche Genehmigung von MA Healthcare Ltd vervielfältigt, in einem Datenabfragesystem eingepflegt oder gespeichert bzw. übertragen werden. Obwohl der Herausgeber MA Healthcare Ltd und BSN medical sich um ein Höchstmaß an Sorgfalt und Präzision bemüht haben, sind weder MA Healthcare Ltd noch BSN medical für Fehler, Auslassungen oder Ungenauigkeiten in dieser Veröffentlichung verantwortlich. Herausgegeben von MA Healthcare Ltd im Auftrag von BSN medical. Internet: Tel: +44 (0) anthony.kerr@markallengroup.com Verlagsdirektor: Anthony Kerr Kaufmännischer Leiter: Andrew Wright Redakteur und stellv. Herausgeber, medizinische Bildung: Tracy Cowan Stellv. Redakteur: Peter Bradley Designer: Milly McCulloch Herausgeber: MA Healthcare Ltd, St Jude s Church, Dulwich Road, London SE24 0PB, Großbritannien S2 Journal of Wound Care vol 23, nr 8, August 2014

3 Die Verwendung einer antimikrobiellen primären Wundkontaktschicht als Wundauflage und -füller bei der Unterdruck-Wundtherapie (NPWT), auch Vakuumversiegelungstherapie genannt. Bei der Unterdruck-Wundtherapie kommen Wundfüller zum Einsatz, die über die gesamte Wundfläche hinweg für einen Unterdruck sorgen. Derzeit sind Schaumstoff und Gaze die Füller, die am häufigsten zum Einsatz kommen. Beide gewährleisten eine gleichmäßige Verteilung des Unterdrucks, wobei Schaumstoff das saugstärkere Material ist und Gaze geschmeidiger und verformbarer ist. Es gibt derzeit keine ausgeprägten klinischen Nachweise einer Überlegenheit einer Art von Wundfüller über einer anderen Art von Wundfüller. Verschiedene Berichte belegen jedoch, dass Schaumstoff beim Verbandwechsel infolge der Gefahr einwachsenden Gewebes in die offene Zellstruktur schmerzhaft sein und Traumata verursachen kann. Aus diesem Grund kann eine Wundauflage als Wundkontaktschicht appliziert werden, wenn Schaumstoff als Füller verwendet wird. Diese Beilage beschreibt vorläufige klinische Nachweise bzgl. der Verwendung von Cutimed Sorbact als Alternative zu Schaumstoff und Gaze bei der Unterdruck-Wundtherapie. Beschrieben werden sieben Fälle, bei denen komplexe prä- und postoperative Wunden damit erfolgreich behandelt werden konnten. Bei der Unterdruck-Wundtherapie wird ein kontrollierter Unterdruck auf das Wundbett ausgeübt, um den Wundverschluss zu erleichtern und zu beschleunigen. In der akuten Phase wurde es zur präoperativen Optimierung des Wundbettes, zum Management hoher Exsudatmengen, zur Reduzierung von Ödemen in der Wundumgebung 1, zur Stabilisierung der Wundränder und transplantierten Gewebestellen 2-4 sowie zur Verbesserung der Heilungsquoten bei zuvor stagnierenden Wunden 5 eingesetzt. Es kann unter Zuhilfenahme verschiedener Drücke appliziert werden, die u. a. auch intermittierend, variabel oder dauerhaft sein können; Materialien und Größen des auf der NPWT-Wunde- Schnittstelle 6-10 applizierten Verbands können beliebig gewählt werden. Für einen über die gesamte Wundfläche hinweg gleichmäßig applizierten Unterdruck ist ein Wundfüller erforderlich. 6 Als Morykwas und Argenta 11, ihre ersten Berichte über eine neue Methode der Wundkontrolle und -behandlung die Unterdruck-Wundtherapie veröffentlichten, griffen sie auf einen Schaumstoffverband aus dicht schließendem Polyurethan als Wundfüller zurück; dieser wurde mit einem Schlauch an eine Vakuumpumpe angeschlossen. Diese Methode der Unterdruck-Wundtherapie gewann unter Chirurgen rasch an Beliebtheit. Ein alternatives System der Beauftragung von Unterdruck die Chariker Jeter Technik der Wundversiegelung bei der Gaze anstelle von Schaumstoff als Wundfüller zum Einsatz kam, kam Mitte der 2000er Jahre auf. 13 Schaumstoff aus Polyurethan (PU) und Gaze sind nach wie vor die gebräuchlichsten Wundfüller bei der Unterdruck- Wundtherapie. Beide gewährleisten eine gleichmäßige Druckverteilung, wobei Schaumstoff saugstärker und Gaze hingegen geschmeidiger und modulierbarer ist. Beide lassen sich mit einer antimikrobiellen Komponente wie Silber beschichten und sind vergleichsweise preiswert. Wenngleich auch präklinisch nachgewiesen ist, dass Schaumstoff eher eine schnellere und robustere Zellvermehrung zur Folge hat, gibt es keine fundierten klinischen Forschungsergebnisse, die die Überlegenheit einer Art von Wundfüller einer anderen Art gegenüber belegen 18,19. Diverse Berichte (und zahlreiche Einzelfallberichte) belegen jedoch, dass Schaumstoff beim Verbandwechsel infolge der Gefahr einwachsenden Gewebes in die offenporige Struktur schmerzhaft sein und Traumata verursachen kann 6,15,16,20,21. Aus diesem Grund wird oftmals eine Wundauflage als Wundkontaktschicht verwendet, um ein Anhaften zu vermeiden. Angesichts der sich mehrenden Anzeichen, dass der Wundfüller keinerlei Einfluss auf die Wirkungsweise der Unterdruck- Wundtherapie hat, beruht die Auswahl auf praktischen Gesichtspunkten wie Wundtyp und -zustand, leichte Applikation, Erfahrung der Patienten, Kosten und Verfügbarkeit. 22 Die vorliegende Beilage beschreibt die Anwendung einer neuen Alternative zu Schaumstoff und Gaze Cutimed Sorbact (BSN medical). Präklinische Evaluierungen am Schweinemodell 7,8 weisen darauf hin, dass sie bei der Unterdruck-Wundtherapie als Wundfüller eine Rolle spielt, während einige wenige klinische Fälle ihre Anwendung als Wundauflage untersuchten. Diese Beilage beschreibt eine Reihe von Fällen, die untersuchen, ob Cutimed Sorbact sowohl als Wundfüller als auch als Wundauflage bei komplexen prä- und postoperativen OP-Wunden Anwendung finden kann. Es wurde aufgrund seiner gemeldeten antimikrobiellen Wirkung, seiner flexiblen Form und der leichten Handhabung und Applikation für diese Indikation verwendet. Weitere Vorteile waren die potenziellen Zeit- und Kostenersparnisse, die sich mit einem Verband erzielen ließen, der Wundfüller und Wundauflage zugleich ist. Dies ist meiner Ansicht nach der erste Bericht in der Literatur, der sich mit der Verwendung von Cutimed Sorbact als kombinierte(r) Wundfüller/-kontaktschicht im Rahmen der Unterdruck- Wundtherapie befasst. Schaumstoff verglichen mit Gaze Wundfüller aus Schaumstoff haben eine offene Zellstruktur und sind erhältlich als: Polyurethanschaum (schwarzer Schaumstoff) oder Polyvinylalkohol (PVA) weißer Schaumstoff und grüner Schaumstoff. 6 Schwarzer Schaumstoff wird am häufigsten verwendet, wobei die Farbe keine Auswirkung auf seine Funktion oder den Heilungserfolg zu haben BSN medical NPWT/Cutimed Sorbact Supplement S3

4 scheint. Gaze ist antimikrobiell beschichtet (gewöhnlich mit PHMB) oder aber ohne diese Beschichtung erhältlich. Studien haben belegt, dass der Druck, den Schaumstoff und Gaze im Wundbett 9 ausüben, vergleichbar ist, dass beide die Bildung von Granulationsgewebe steigern 23 und ähnliche Heilungsquoten aufweisen. 24 Bei einem in vivo-nachweis zeigt sich allerdings, dass Polyurethanschaum in großen Wunden stärker als Gaze kontrahiert. 9 In Anbetracht der bei Schaumstoff und Gaze beobachteten vergleichbaren klinischen Wirksamkeit beruht die Wahl auf der Notwendigkeit, potenzielle Komplikationen zu vermeiden oder gewisse Wirkungen zu erzielen. Diese sind im Folgenden umrissen. Schmerzen Eine randomisierte Studie 18 sowie zahlreiche Einzelfallberichte belegen, dass Schmerzen beim Verbandwechsel erheblich größer sind, wenn ein Schaumstofffüller verwendet wird. Dies kann durch seine offene Zellstruktur passieren, wenn Gewebe in die Wunde hineinwächst. Der Verbandwechsel kann somit Verletzungen und Blutungen des Gewebes hervorrufen, wenn das eingewachsene Gewebe von der Wunde entfernt wird. Die dabei auftretenden starken Schmerzen können die Einnahme von starken Analgetika mitunter erforderlich machen. 28,29 Außerdem können sich Schaumstoffpartikel im Wundbett festsetzen und die Heilung beeinträchtigen und sogar einen chirurgischen Eingriff, weitere Krankenhausaufenthalte sowie die Einnahme von Antibiotika erfordern, wenn diese nicht entfernt werden. 6,30 Präklinisch sowie im Labor konnten die beim Wechsel von Schaumstoffverbänden erlittenen Schmerzen und Traumata vielfach nachgewiesen werden. 6,15,16,20,21 Wirkung auf das Granulationsgewebe Polyurethan-Schaumstoff wird nachgesagt, den raschen 22 Aufbau von dickem Granulationsgewebe 31 zu begünstigen, während PVA- Schaumstoff und Gaze ein dünneres, stabileres Granulationsgewebe bilden, das in letzterem Fall möglicherweise ein geringeres Maß an Fibrose und Narbenbildung zur Folge hat. 6,21 Folglich verwenden Chirurgen oftmals Gaze, um die Wunde vor der Hauttransplantation vorzubereiten, wenn kosmetische Aspekte eine wichtigere Rolle spielen als die Geschwindigkeit der Heilung oder wo Narbengewebe den Bewegungsradius einschränken können, wie beispielsweise über Gelenken. 6 Form Schaumstoff und Gaze sind für oberflächliche Wunden indiziert. Da PU-Schaumstoff nicht ganz so gut modulierbar ist wie Gaze, empfiehlt er sich für die Applikation auf tiefe, regelmäßig geformte Wunden mit wenigen Konturen oder Tunnel, wie beispielsweise auf Fasziotomie- Wunden. 22 Aufgrund ihrer guten Verformbarkeit kann Gaze schneller als Schaumstoff auf große, unregelmäßig geformte kavitöse Wunden und Tunnel appliziert werden. Selbst erfahrenen Anwendern fällt es mitunter schwer, Schaumstoff auf schmale, enge Wundstellen wie Sinusse und Wundbahnen zu applizieren; außerdem besteht die Gefahr, dass die Schnittränder sich in der Wunde lösen und Fremdkörperreaktionen hervorrufen. 25 Was spricht für die Verwendung einer Wundkontaktschicht? Ärzte müssen sich stets überlegen, ob im jeweiligen Fall ein Wundkontaktmaterial oder eine Wundauflage angebracht ist. Mit einer nicht-haftenden Wundkontaktschicht kann das Einwachsen von Gewebe in den Wundfüller verhindert bzw. vermindert werden, was das Wundbett (und den Patienten) vor Traumata beim Verbandwechsel schützt. Deshalb wird sie häufig zur Verstärkung eines Hauttransplantats verwendet, wenn die Unterdruck-Wundtherapie auf Schaumstoffbasis verabreicht wird. Der Wechsel der Wundauflage kann sich jedoch als schwierig gestalten und muss vorsichtig vorgenommen werden, damit das gesamte Wundbett abgedeckt wird und exponiertes Gewebe nicht am Füllmaterial haftet, insbesondere an den Wundrändern. Nicht-haftende Wundauflagen sind stets dann zu verwenden, wenn Strukturen wie Blutgefäße oder Eingeweide den Wundgrund bilden, oder wenn es fraglich ist, ob das Füllmaterial (Schaumstoff oder Gaze) problemlos entfernt werden kann. Dies kann beispielsweise im ambulanten Bereich der Fall sein. Es kann jedoch auch von Vorteil sein, wenn mit Schaumstoff ein schneller Neuaufbau des Granulationsgewebes erzielt wird und somit eine signifikante Wundkontraktion zu erwarten ist. 29 Es ist möglich, dass eine zwischen dem Wundbett und dem Wundfüller applizierte Wundkontaktschicht den auf das Wundbett ausgeübten Druck senkt. 22,32,33 Ferner tritt eine der wichtigen Folgen der Unterdruck-Wundtherapie die Mikrodeformation, d. h. die mikroskopischen Verformungen im Wundbett, die zum Neuaufbau von Granulationsgewebe beitragen möglicherweise nicht ein, da dies vom direkten Kontakt zwischen dem Wundfüller und dem Wundbett abhängig ist. 22 Auch wenn nicht wirklich nachgewiesen ist, dass die Unterdruck- Wundtherapie die bakterielle Kolonisation 14 senkt, gibt es dennoch Wundkontaktschichten, deren antimikrobielle Wirkstoffe zum Management der Keimbelastung beitragen. Cutimed Sorbact: eine alternative Option Cutimed Sorbact sind nicht-medikamentöse antimikrobielle Verbände (Abb. 1) mit hydrophoben (wasserabweisenden) Partikeln, die Bakterien und Pilze irreversibel binden, sodass die Mikroorganismen beim Verbandwechsel zusammen mit dem Verband aus der Wunde beseitigt werden. Es kann als Alternative zu Silber, Jod oder PHMB verwendet werden. Da es keine aktiven antimikrobiellen Wirkstoffe enthält, weist es keine zytotoxischen Nebenwirkungen oder Risiken bakterieller Resistenzentwicklung, Hautverfärbung oder systemischer Absorption auf. 34 Wirkmechanismus Cutimed Sorbact Verbände sind mit einem synthetisch hergestellten Abb. 1. Das Cutimed Sorbact Produktsortiment S4 Journal of Wound Care vol 23, nr 8, August 2014

5 Wassermolekül Cutimed Sorbact Hydrophobe Interaktion Mikroorganismen Wunde Hydrophobe Interaktion Hydrophober Partikel Abb. 2. Das Prinzip der hydrophoben Interaktion Wunde Entfernen von Cutimed Sorbact Derivat einer natürlich auftretenden hydrophoben Fettsäure (DACC, Dialkylcarbamoylchlorid), wie man sie auch in Spinnennetzen findet, beschichtet. Eine große Anzahl gängiger Wundkeime weist eine hohe oder mäßige Hydrophobizität ihrer Zelloberfläche auf, 35 die ihnen die Fähigkeit verleiht, sich an beschädigtes Gewebe zu binden. Dies tritt dann auf, wenn zwei hydrophobe Moleküle (in diesem Fall auf der Oberfläche der Bakterien und der extrazellulären Matrix des Weichgewebes) sich in einem wässrigen Milieu, das sie zusammenhält, irreversibel aneinander binden (Abb. 2). Manche Bakterien binden sich bei einer hydrophoben Interaktion an den Wundverband, was sie daran hindert, sich zu vermehren, schädliche Endotoxine freizugeben oder beschädigten Zellinhalt abzustoßen, der anderenfalls zu einer verzögerten Wundheilung führen kann (siehe Kästchen 1; Abb. 3 und 4). 36,37 Mehrere in vitro-studien haben die effektive Bindung von plaktonischen und Biofilm-Organismen an DACC bewiesen. 34,38,39,40 Die positiven Ergebnisse dieser Kontrollstudien werden von einer Vielzahl von veröffentlichten klinischen Vergleichsstudien und Nicht-Vergleichsstudien sowie mehreren Reihen von Fällen, die die Wirksamkeit von Cutimed Sorbact beim Management der Wundkeime belegen, unterstützt. 37,41-51 Indikation Cutimed Sorbact ist als primäre Wundauflage indiziert und ist beim direkten Kontakt mit dem Wundbett in einem feuchten Wundmilieu besonders effektiv. Sie kann bei allen Arten von Wunden eingesetzt werden unabhängig vom Ausmaß der bakteriellen Kontamination oder Kolonisierung. Zu den Indikationen zählen postoperative Wunden und Wunddehiszenzen, traumatische Wunden, chronische Wunden, Hautpilzinfektionen und Wunden nach Exzision von Fisteln und Abszessen. Cutimed Sorbact als Wundfüller und Wundauflage ist kompatibel mit der Unterdruck-Wundtherapie; es wurden keine unerwünschten Wirkungen protokolliert. Mikroorganismen Wunde Abb. 3. Cutimed Sorbact und seine hydrophobe Wirkung auf Mikroorganismen. 47 Abb. 4. Bindung von Mikroorganismen an Cutimed Sorbact BSN medical NPWT/Cutimed Sorbact Supplement S5

6 Kästchen 1. Mikroorganismen mit moderater oder ausgeprägter Hydrophobizität der Zelloberfläche in vitro Bacteroides fragilis Candida albicans Citrobacter freundii Clostridium perfringens Enterobacter cloacae Enterococcus faecalis Escherichia coli Klebsiella (K. pneumoniae, K. oxytoca) Morganella morganii Peptococcus magnus Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Staphylokokken (S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus) MRSA Streptokokken (Gruppe A, Gruppe D und Streptokokken viridans) Nach Ljungh und Wadström 35 Klinische Nachweise in Tierstudien Anhand vorläufiger klinischer Nachweise kann Cutimed Sorbact bei der Unterdruck-Wundtherapie als Wundfüller verwendet werden. Die 2013 von Malmsjö et al. veröffentlichten Ergebnisse einer Studie an Schweinen verglichen die Performance von Cutimed Sorbact, Schaumstoff und Gaze in Bezug auf Drucktransduktion, Flüssigkeitsansammlung, Wundkontraktion und den mikrovaskulären Fluss bei der Unterdruck- Wundtherapie verglich. 7 Am Rücken der Schweine wurde an chirurgisch gesetzten runden Wunden mit einem Durchmesser von 6 cm 72 Stunden eine Unterdruck-Wundtherapie angewandt. Jeder einzelne Parameter wurde bei insgesamt acht Schweinen beurteilt. Die Ergebnisse verdeutlichten, dass die drei verschiedenen Arten Wundfüller alle eine vergleichbare Drucktransduktion (gemessen an Einstellungen von 20mmHg bis 160mmHg) aufwiesen, dass Schaumstoff jedoch eine ausgeprägtere Wundkontraktion aufwies als Gaze und Cutimed Sorbact. Diese führten die Autoren auf die offene Zellstruktur von Schaumstoff zurück. Beim mikrovaskulären Fluss, der eine Minute nach der Applikation der Unterdruck-Wundtherapie gemessen wurde, nahm die Durchblutung in unmittelbarer Nähe des Wundrandes (0,5 cm davon entfernt) ab und 2,5 cm vom Wundrand wieder zu. Im Abstand von 5 cm blieb sie unverändert, denn dort hatte die Unterdruck- Wundtherapie keine Auswirkung. Der Anstieg 2,5 cm vom Wundrand war mit allen Wundfüllern vergleichbar, wobei der Rückgang 0,5 cm vom Wundrand bei Schaumstoff am größten war: -33,0 ± 4,1 % bei Schaumstoff, verglichen mit -22,2 ± 4,5 % bei Gaze und -21,4 ± 5,8 % bei Cutimed Sorbact (der mikrovaskuläre Blutfluss wird als prozentuale Veränderung verglichen mit den Ausgangswerten ausgedrückt). Die Autoren gaben an, dass der durch die Unterdruck-Wundtherapie erzielte Rückgang der Durchblutung die Angiogenese und den Aufbau von Granulationsgewebe anregt und den Heilungsprozess begünstigen kann. 31,33 Allerdings besteht dabei die Gefahr einer Ischämie, wenn die Durchblutung bereits beeinträchtigt ist. Sie kamen zu Schluss, dass diese frühen vorläufigen Nachweise darauf hindeuten, dass Schaumstoff die Hypoperfusion maximieren und somit die Angiogenese anregen kann, während Gaze und Cutimed Sorbact dann möglicherweise vorzuziehen sind, wenn die Vaskularisierung des Gewebes fraglich ist. Ein Jahr später veröffentlichten die gleichen Untersucher weitere Nachweise aus der präklinischen Praxis und bedienten sich dabei zum Vergleich der gleichen drei Wundfüller erneut eines Schweinemodells (n=8). Als Ergebnis lagen dieses Mal der Aufbau von Granulationsgewebe und das Einwachsen von Gewebe in den Wundfüller vor. 8 Die Biopsie und histologischen Befunde ergaben, dass Cutimed Sorbact den Neuaufbau von Granulationsgewebe, die Leukozyteninfiltration und Gewebedesorganisation in das Wundbett stärker als Gaze begünstigte, jedoch nicht ganz so stark wie Schaumstoff. Alle drei Wundfüller führten zu einer Mikrodeformation (mikroskopische Deformierungen im Wundbett, denen eine Beteiligung am Aufbau von Granulationsgewebe nachgesagt wird). Die histologischen Aufnahmen wiesen ferner ein Einwachsen von Gewebe in den Schaumstoff nach, jedoch nicht in die Gaze oder Cutimed Sorbact. Entsprechend war im Gegensatz zu Cutimed Sorbact und Gaze eine erhebliche Kraftanwendung zur Entfernung von Schaumstoff notwendig: 9,1 ± 1,3mN ggü. 2,1 ± 0,4mN bzw. 1,0 ± 0,2mN. (Diese Werte wurden im Anschluss an die Entfernung des Wundfüllers mit einer konstanten Geschwindigkeit von 4 mm/sek. mit einem spezial angefertigten Kraftmessinstrument gemessen.) Die Untersucher folgerten, dass Cutimed Sorbact auf der Basis dieser Tierstudie und seiner Fähigkeit, den Aufbau von Granulationsgewebe zu begünstigen, gut im Vergleich zu Gaze abschnitt, jedoch nicht wie beim Schaumstoff den Nachteil des Einwachsens von Gewebe aufwies. Studien am Menschen 2013 veröffentlichte Bateman 52 drei Fallstudien zur Verwendung von Cutimed Sorbact als Wundkontaktschicht im Rahmen einer Unterdruck- Wundtherapie von Patienten mit infizierten tiefen chirurgischen Wunden (der verwendete Wundfüller wurde nicht beschrieben). Cutimed Sorbact wurde aufgrund seiner antimikrobiellen Vorteile und niedrigen Hafteigenschaften gewählt. Die Wunden wurden mit Unterdruck-Wundtherapie und systemischen Antibiotika behandelt. Nach 6-wöchiger Behandlung war die Infektion abgeklungen und die Unterdruck-Wundtherapie nicht mehr erforderlich. Bateman gab an, dass Cutimed Sorbact nicht nur einen atraumatischen Wundbettschutz bot, sondern auch wesentlich billiger als andere, im Rahmen der Unterdruck- Wundtherapie verwendete nicht-haftende Wundkontaktschichten war und darüber hinaus den Vorteil seiner antimikrobiellen Wirkungsweise bot. Die Tatsache, dass es bis zu sieben Tage auf dem Wundbett verbleiben kann, sorgte für weitere Kostenersparnisse. Reihe von Fällen Diese sind auf den folgenden Seiten beschrieben. S6 Journal of Wound Care vol 23, nr 8, August 2014

7 Abb. 1a. Die präoperative Wunde Ein 61-jähriger Mann litt bereits ab seinem 20 Lebensjahr an einem ausgedehnten Pilonidalsinus. Durch diese Krankheit konnte er nur mit großen Beschwerden sitzen und musste eine stark eingeschränkte Lebensqualität in Kauf nehmen. Zahlreiche Behandlungen wurden durchgeführt, darunter Exzisionen und Wundverschluss durch lokale Lappenplastik. Er entwickelte Rezidive und später eine Osteomyelitis im Sakralbereich, die eine Sakrektomie erforderlich machte (Abb. 1a). Eine Rekonstruktion erfolgte mit einer Kombination aus großen Lappen zur Abdeckung der verbliebenen Knochenvorsprünge sowie von Hauttransplantaten zur Abdeckung der Lappen-Entnahmestellen. Die verbliebenen rohen Stellen wurden der sekundären Wundheilung überlassen. Der Patient wurde mit Unterdruck-Wundtherapie behandelt. Cutimed Sorbact wurde als Wundauflage und als Wundfüller appliziert, um die Wunde zu isolieren und jeden weiteren Verbandwechsel zu unterstützen (Abb. 1b). Cutimed Sorbact passte sich den Unregelmäßigkeiten der Wundoberfläche problemlos an. Da es nicht haftet, gestaltete sich der Verbandwechsel als unkompliziert, eine Wundauflage war nicht notwendig. Die Unterdruck-Wundtherapie erfolgte mit einem kontinuierlichen Druck von 80mmHg. Der Wundzustand verbesserte sich (Abb. 1c), und die Wundheilung setzte sich in den drei darauf folgenden Wochen fort, nach denen sich die Lebensqualität des Patienten erheblich verbesserte und er schmerzfrei sitzen konnte. Fallstudie 1 Abb. 1b. Cutimed Sorbact auf der Wundstelle appliziert Abb. 1c. Nach der Applikation von Cutimed Sorbact setzt die Wundheilung ein BSN medical NPWT/Cutimed Sorbact Supplement S7

8 Fallstudie 2 Ein 56-jähriger Mann mit Typ-1-Diabetes hatte sich drei Jahre zuvor einer durch eine Fußinfektion bedingten Amputation unterhalb des Knies unterzogen. Er entwickelte eine Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) am Ende des Beinstumpfes (Abb. 2a), möglicherweise bedingt durch ein eingewachsenes Haar. Da er beim Tragen seiner Prothese an dermaßen starken Schmerzen litt, trug er diese schließlich nicht mehr und war stattdessen auf einen Rollstuhl angewiesen, wodurch seine Mobilität jedoch stark eingeschränkt war. Geplant war die chirurgische Öffnung des Sinus pilonidalis mit dem Ziel der Unterstützung der Heilung ohne empfindliche Bereiche. Während der Operation wurde der betroffene Bereich geöffnet (Abb. 2b und c) und das vorhandene Granulationsgewebe ausgeschabt. Danach erhielt der Patient eine Unterdruck-Wundtherapie mit einem kontinuierlichen Druck von 80mmHg; Cutimed Sorbact wurde als Wundfüller und Wundauflage verwendet (Abb. 2d), bis eine sekundäre Wundheilung eintrat. Mit der Unterdruck-Wundtherapie sollte die Heildauer reduziert werden. Cutimed Sorbact füllte den unregelmäßig geformten Defekt gut, und da es nicht haftet, gestaltete sich der Verbandwechsel als einfach. Die Heilung nahm einen positiven Verlauf, und der Patient konnte seine Prothese nach drei Monaten wieder tragen und seinen Aktivitäten des täglichen Lebens wieder nachgehen. Abb. 2a. Sinus am Amputationsstumpf Abb. 2c. Öffnen des Sinus Abb. 2b. Vorbereitung zum Öffnen des Sinus Abb. 2d. Die Wunde mit Unterdruck-Wundtherapie und platziertem Cutimed Sorbact S8 Journal of Wound Care vol 23, no 8, August 2014

9 Abb. 3a. Das Ausmaß der Schädigung der fazialen Weichteile Eine 23-jährige Frau erlitt unter dem Auspuff ihres Autos, unter dem sie eingeklemmt war, schwere Gesichtsverbrennungen. Bei diesem Unfall zog sie sich außerdem weitere signifikante Verletzungen zu, darunter thermale Hirnverletzungen und mehrere Rippenfrakturen und musste sich einer Amputation unterhalb des Knies unterziehen. Sie wurde bewusstlos in die Intensivstation eingeliefert. Die Weichgewebsdefekte umfassten die Exposition des Unterkieferknochens sowie den völligen Verlust des Gesichtsnervs (Abb. 3a). Der Defekt wurde mit einem freien Hautlappen gefüllt, der jedoch leider nach einer Woche versagte; eine weitere Rekonstruktion eines freien Hautlappens hielt man für unklug, da die genaue Ursache für das Versagen des freien Hautlappens unbekannt war. Der Defekt wurde mit einem Hautersatz (Integra) rekonstruiert, um eine Knochendefektdeckung zu ermöglichen. Zu dem Zeitpunkt gab es keine Anzeichen von gesundem Granulationsgewebe in der Wunde. Die Unterdruck-Wundtherapie diente der Vorbereitung der Wunde zum Zweck der Rekonstruktion. Nach dem Débridement von nicht-lebensfähigem Gewebe wurde Cutimed Sorbact als Wundfüller (Abb. 3b und c) eingesetzt, da man der Ansicht war, er würde den Verbandwechsel auf der Station ohne eine Wundauflage erleichtern. Nach einer Woche war das Wundbett für die Rekonstruktion mit Integra vorbereitet (Abb. 3d). Auf diese Weise konnte sich Weichgewebe über dem exponierten Knochen bilden. Vier Wochen später konnte eine Hauttransplantation stattfinden (Abb. 3e). Die Funktion des Gesichtsnervs der Patientin verbesserte sich erstaunlich gut, möglicherweise infolge einer direkten muskulären Neurotisation. Eine Gewebeexpansion zur Verbesserung des kosmetischen Aussehens der Vernarbungen ist als Nächstes geplant. Fallstudie 3 Abb. 3d. Die Rekonstruktion der Verletzung mit einem Hautersatz kann beginnen Abb. 3b und 3c. Cutimed Sorbact mit Unterdruck-Wundtherapie wird auf die schwere Gesichtsverletzung appliziert Abb. 3e. Applikation des dermalen Ersatzes BSN medical NPWT/Cutimed Sorbact Supplement S9

10 Fallstudie 4 Eine 48-jährige Frau wurde mit Verbrennungen durch kurzzeitige Strahlungshitze am linken Arm eingewiesen (Abb. 4a). Die Verbrennungen waren überwiegend oberflächlich dermal, wobei im Laser Doppler auch zwei tiefere Verbrennungen erkennbar waren. Man beschloss, Funktion und kosmetisches Aussehen dieser Areale durch Exzision Abb. 4a. Die Verbrennung durch kurzzeitige Strahlungshitze am Arm und Rekonstruktion mit Integra zu verbessern, gefolgt von einer sich direkt daran anschließenden Hauttransplantation (einfache Phase). Die Verbrennung wurde mit dem WoundWand (ArthroCare) Coblationsverfahren gereinigt (Abb. 4b). Nach Applikation von Integra und Hauttransplantation (Abb. 4c) erfolgte eine Unterdruck- Wundtherapie mit einem kontinuierlichen Druck von 60mmHg. Cutimed Sorbact wurde als Wundauflage und Wundfüller verwendet, um einer Wundinfektion vorzubeugen, die Wunde zu stützen und die Anlegung von Verbänden im ambulanten Bereich zu erleichtern. Die Verbände wurden eine Woche später entfernt und das Hauttransplantat hatte sich gut etabliert. Die Verbrennungsareale, die nicht mit Hauttransplantaten behandelt wurden, heilten alle innerhalb von drei Wochen (Abb. 4c). Abb. 4b. Die Verbrennung nach Débridement Abb. 4c. Heilung nach einer Woche Fallstudie 5 Ein 32-jähriger Mann wurde in die Klinik für plastische Chirurgie eingeliefert, nachdem er von einem Auto überfahren worden war. Bei dem Unfall erlitt er keine Frakturen, jedoch ein großes Hämatom an einem Oberschenkel. Im OP-Saal wurde das Areal durch einen langen Längsschnitt exponiert. Das Hämatom wurde evakuiert und das umgebende Gewebe dekomprimiert (Abb. 5a). Da mit einer großen Exsudatmenge gerechnet wurde, wurde eine Unterdruck- Wundtherapie appliziert. Cutimed Sorbact wurde als Wundfüller und Wundauflage verwendet, damit der Verbandwechsel auf der Station stattfinden konnte (Abb. 5b). Aufgrund der Schwellung war ein direkter Verschluss der Hautränder ausgeschlossen, und das Areal wurde sechs Tage nach erfolgter Dekompression transplantiert. Das Transplantat wuchs sehr gut an (Abb. 5c). Abb. 5b. Die Verwendung von Cutimed Sorbact als Wundfüller und Wundauflage mit Unterdruck-Wundtherapie Abb. 5a. Die Wunde nach Hämatomevakuation und umgebendem komprimiertem Gewebe Abb. 5c. Die Wunde nach Applikation des Hauttransplantats S10 Journal of Wound Care vol 23, no 8, August 2014

11 Abb. 6a. Die 1,5 % Verbrennung am Arm Eine 64-jährige Frau wurde mit 1,5 % Verbrennungen am linken Arm eingeliefert (Abb. 6a). Das Laser Doppler-Verfahren bestätigte die Tiefe der Brandwunden. Die Brandstellen wurden mit dem WoundWand Coblationsverfahren exzidiert (Abb. 6b und c). Das Areal wurde mit Integra rekonstruiert (Abb. 6d und e) und unmittelbar danach transplantiert, um kosmetisch und funktionell möglichst positive Ergebnisse zu erzielen. Die Unterdruck-Wundtherapie mit Cutimed Sorbact als Wundauflage wie auch als Wundfüller wurde appliziert, um die Wunde zu stützen und ein Verschieben des Hauttransplantats beim ersten Verbandwechsel zu vermeiden (Abb. 6f). Das Hauttransplantat wuchs gut an. Fallstudie 6 Abb. 6b und 6c. Exzision des Verbrennungsareals Abb. 6e. Das platzierte Hauttransplantat Abb. 6d. Der platzierte dermale Ersatz Abb. 6f. Applikation von Cutimed Sorbact als Wundfüller und Wundauflage mit Unterdruck-Wundtherapie BSN medical NPWT/Cutimed Sorbact Supplement S11

12 Fallstudie 7 Abb. 7a. Nekrotisierendes Gewebe in der Wunde Eine 77-jährige Frau mit Frakturen beider Knöchel im rechten Fuß stellte sich orthopädischen Chirurgen vor. Sie präsentierte erhebliche Komorbiditäten, darunter Typ-1-Diabetes, Hypertonie und Herzinsuffizienz. Es erfolgte eine Frakturbehandlung mit Gips. Die Haut an der Knöchelvorderseite löste sich auf, es bildete sich eine 6x4 cm große dicke Nekrose, die möglicherweise im Zusammenhang mit dem Gips stand (Abb. 7a). Da man befürchtete, dass die Frakturstelle mit dieser Wunde direkt kommunizieren würde, reinigte man das nekrotische Gewebe, das Mikroben sonst als Nährboden gedient hätte. Nach operativem Débridement war es offensichtlich, dass die Wunde mit der Frakturstelle nicht direkt kommuniziert (d. h. einen Tunnel gebildet) hatte (Abb. 7b), sondern sich auf das Strecksehnenband (Retinaculum mm. extensorum) des Knöchels ausgedehnt hatte. Es erfolgte eine Unterdruck-Wundtherapie mit Cutimed Sorbact als Wundfüller und Wundauflage (Abb. 7c und d), der/die das Areal gänzlich ausfüllten und einen einfachen Verbandwechsel auf der Station ermöglichten. Ursprünglich ging man von einer Wundgranulatien mit anschließender Hauttransplantation aus. Die Wunde heilte jedoch vollständig, sowohl vom Wundbett als auch von den Wundrändern, wodurch sich eine Hauttransplantation erübrigte. Abb. 7b. Die gleiche Wunde nach chirurgischem Débridement Abb. 7c und 7d. Cutimed Sorbact auf der Wunde, Verwendung in Kombination mit Unterdruck-Wundtherapie S12 Journal of Wound Care vol 23, no 8, August 2014

13 Diskussion Die erfolgreiche Applikation einer Unterdruck-Wundtherapie mit Wundkontaktschicht setzt die Erfüllung zahlreicher wichtiger Kriterien voraus: Der Wundfüller muss leicht zu applizieren und zu entfernen sein Empfindliche Strukturen müssen vor einem Anhaften geschützt sein Das Verbandmaterial (Wundfüller und/oder Wundauflage) muss den Unterdruck effektiv auf das gesamte Wundbett übertragen Die Therapie muss die für das Ergebnis ausschlaggebenden messbaren Kriterien erfüllen. Im Verlauf der zuvor beschriebenen Evaluierung erwies sich Cutimed Sorbact als besonders leichte Applikationsmethode im Anschluss an die Unterdruck-Wundtherapie. Es konnte jeder beliebigen Form angepasst werden und ließ sich genauso gut wie Gaze unregelmäßig geformten Wundrändern anpassen. Dies war beim Management der in Fallstudie 7 beschriebenen Patientin besonders wichtig, wo Kontakt (und somit die Unterdruck-Wundtherapie) mit den tiefer liegenden Schichten des Wundbettes hergestellt werden musste. Das Anhaften des Wundfüllmaterials am Wundbett kann bei der Unterdruck-Wundtherapie problematisch sein. 6 In den zuvor beschriebenen Fällen galt die Eliminierung eines separaten Wundkontaktmaterials (die Wundauflage) als ein wichtiger Vorteil von Cutimed Sorbact. Auf diese Weise konnten Zeit und Kosten gespart werden. Das Produkt bildete eine effektive atraumatische Schnittstelle für das Transplantat, die das gesamte Wundbett abdeckte. Die Patienten, deren Transplantat (Fall 5) oder Hautersatz (Fälle 4 und 6) fixiert werden musste, wiesen eine gute Adhärenz und ein effektives Anwachsen des Transplantats auf, was schließlich zur kompletten Wundheilung führte. Die Adhärenz des Transplantats an der Wunde war für die übrigen Patienten, bei denen Cutimed Sorbact als Wundfüller und als Kontaktschicht zum Einsatz kam, kein Problem. Das Granulationsgewebe hat das Material nicht infiltriert, und der Verbandwechsel gestaltete sich atraumatisch. Diese klinische Reihe von Fällen gibt zu erkennen, dass die durch die Unterdruck-Wundtherapie auf Cutimed Sorbact-Basis hervorgerufene Wundreaktion und -heilung genauso gut, wenn nicht sogar besser, als die von den sonst üblichen Wundfüllmaterialien erwartete zu sein scheint. Folgende Ziele wurden erreicht: Sekundäre Wundheilung (Fälle 1, 2 und 7) Das Wundbett wurde für die chirurgische Rekonstruktion vorbereitet (Fall 3) Der Hautersatz wurde erfolgreich appliziert (Fälle 4 und 6), und in einem Fall kam ein Autotransplantat zum Einsatz (Fall 5) Bei einer Patientin kam es zu einer sekundären Wundheilung, obwohl ursprünglich eine Vorbereitung der Wunde für eine weitere Rekonstruktion geplant war (Fall 7) Die bakterielle Ausbreitung kann den Erfolg des Heilungsprozesses immer wieder in Gefahr bringen. Das Infektionsmanagement wird sich voraussichtlich auch weiterhin primär auf eine Antibiotikatherapie stützen. Alternative Ansätze, darunter die Kontrolle und Suppression der Erregerdichte, können bei der Neuorientierung der Balance des Wundkeim-Managements möglicherweise effektiv sein. Auch wenn die Analyse der Wundkeime nicht Bestandteil des Evaluierungsprozesses im Rahmen dieser Reihe von Fallstudien war, so könnte das Management von Wundkeimen für künftige Applikationen dieser Technik von erheblichem Vorteil sein. Anhand weiterer Studien ist zu ermitteln, ob eine Unterdruck-Wundtherapie auf Cutimed Sorbact-Basis sich auf das Management kolonisierter und kritisch kolonisierter Wunden positiv auswirken könnte. Schlussfolgerung Meine Erfahrungen mit Cutimed Sorbact als Wundfüller und Kontaktschicht mit Unterdruck-Wundtherapie waren positiv. Mechanisch hat es sehr gut abgeschlossen, und die Heilungserfolge waren nennenswert. Keiner der Patienten wies während der Behandlung mit der Unterdruck-Wundtherapie auf Cutimed Sorbact-Basis klinische Anzeichen einer Infektion auf. Dennoch sind weitere Forschungsprojekte erforderlich, bevor feststeht, ob die Integration von Verbänden mit hydrophoben Hafteigenschaften im Rahmen einer Unterdruck-Wundtherapie sich positiv auf die Infektionsinzidenz in der klinischen Praxis auswirkt. Ungeachtet dessen legen die in dieser Beilage präsentierten vorläufigen Nachweise die Vermutung nahe, dass Cutimed Sorbact in den Protokollen für die Unterdruck-Wundtherapie aufgenommen werden könnte. Referenzen 1 Kamolz, L.P., Andel, H., Haslik, W., et al. Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experience. Burns 2004; 30: 3, Shi, B., Chen, S.Z., Zhang, P., Li, J.Q. Effects of vacuum-assisted closure (VAC) on the expression of MMP 1, 2, 13 in human granulation wound. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi 2003; 19: 4, Greene, A.K., Puder, M., Roy, R., et al. Microdeformational wound therapy: effects on angiogenesis and matrix metaloproteinases in chronic wounds of 3 debilitated patients. 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15 Nebenwirkungen? Keine Nebenwirkungen. Cutimed Sorbact bindet effektiv Bakterien, ohne Resistenzen zu verursachen. Cutimed Sorbact bietet ein sicheres und flexibles Infektionsmanagement für die antimikrobielle Wundtherapie. AAB Bindet Bakterien und Pilze rein physikalisch nach dem Prinzip der hydrophoben Wechselwirkung Reduziert die Anzahl der Bakterien und Pilze bei jedem Verbandwechsel Wirksam sogar gegen multiresistente Keime (MRSA, VRE u. a.) Keine chemischen Substanzen daher für Langzeitbehandlung geeignet Hervorragend verträglich auch für Kinder, schwangere und stillende Frauen