Virologische Notfälle. Barbara Pustowoit

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1 Virologische Notfälle Barbara Pustowoit 1

2 Notfälle in der Virologie HBsAg- Geburt/Thoraxchirurgie VZV-Ak- Schwangerschaft Nadelstichverletzungen HIV-PEP, HBV- Impfung Influenza wg Therapie Tamiflu/Relenza bei Grundkrankheit RSV wg. Kohortenpflege &evtl Therapie 2

3 Hepatitis B 3

4 Hepatitis B 4

5 Hepatitis B auch heute auf Dauer keine wirkungsvolle Therapie im Sinne der Heilung besonders wichtig: aktive Immunisierung eine Hep. B Impfung schützt auch vor einer Hep. D Virus Infektion der durch Grund Immunisierung erreichte Schutz garantiert möglicherweise keine Lebenslange Immunität Boosterungen Abhängig vom primär erreichten Antikörpertiter (Anti-Hbs) und dem bestehendem Infektionsrisiko sind für spezielle Personengruppe empfohlen 5

6 Hepatitis B - Postexpositionelle Prophylaxe bei nicht immunen Personen - beispielsweise nach Nadelstichverletzung mit Impfstoff und spezifischem Hyperimmunglobulin unmittelbar nach Expositionsereignis 6

7 Hepatitis B wichtige präventiv Maßnahme: Verhinderung perinataler Übertragung bzw. Infektion im frühen Kindesalter durch HbsAg Screening der Schwangeren (Mutterschaftsrichtlinie) und eine HB- Simultanprophylaxe (aktive und passive Immunisierung) für die Neugeborenen von chronisch infizierten Frauen unmittelbar nach der Geburt, es können >90% der Infektionen bei Neugeborenen verhindert werden 7

8 Therapie der chronischen Hepatitis B Interferon 3 bis 6 Monate Nur bei deutlicher Entzündung wirksam Schwere Nebenwirkungen Nicht bei fortgeschrittener Zirrhose anwendbar Nur bei ca35% dauerhafte Heilung Hemmstoffe der Reversen Transkriptase Zugelassen sind Lamivudin, Entecavir und Adefovir; in Erprobung Tenofovir und Telvibudine Müssen langfristig gegeben werden Resistenzentwicklung (ins bes. Lamivudin) Manchmal primär unwirksam (ins bes. Adefovir) Therapie-Monitoring erforderlich 8

9 Hepatitis B Virus 9

10 Verlaufsformen inapparent akut fulminant Heilung chronisch Heilung Tod Spätfolgen Tod 10

11 Bei Kontakt mit HCVkontaminiertem Patientenmaterial erfolgt keine Therapie Kontrolle des serologischen Befundes nach 3 Monaten 11

12 Hepatitis C Virus: Infektion HCV-Infektion Kryoglobulinämie, Panarteriitisnodosa, Porphyriacutaneatarda, Sjögren- Syndrom, Glomerulonephritis, Niedriggradiges Non-Hodgkin-Lymphom? Interferon/ Ribavirin Chemotherapie (Porto-cavaler Shunt)Transplantation Subklinische Primärinfektion Persistierende Inf Chronisch-aktive H Leberzirrhose Akute Hepatitis Fulminante Hepatitis (sehr selten) Hepatische Dekompensation Lebersegment-resektion Leberzellkarzinom Tod 12

13 Hepatitis C Virus: Serologie chronische Infektion 13

14 Hepatitis C Virus: Diagnostik Anti-HCV ELISA Suchtest für chronische oder überstandene HCV-Infektion In früher Phase negativ (bis zu 6 M.) HCV RNA (RT/PCR) Früh positiv Empfindlich Zeigt Infektiosität Genotypbestimmung (1 bis 6) Therapiekontrolle 14

15 Influenza 15

16 Influenza Jährliche Impfung im Herbst, mit einem Impfstoff mit aktueller von der WHO empfohlener Antigenkombination Impfung mit dem aktuellen saisonalen humanen Influenza-Impfstoff bietet keinen direkten Schutz vor Infektionen durch den Erreger der aviären Influenza, sie kann jedoch Doppelinfektionen mit den aktuell zirkulierenden Influenzaviren verhindern 16

17 Impfstoffstammzusammensetzung 2008/2009 gemäß der Empfehlungen der WHO und der Empfehlungen der europäischen Kommission: ein A / Brisbane / 59 / 2007 (H1N1)-ähnlicher Virusstamm (Reassortante IVR-148, abgeleitet von A / Brisbane / 59 / 2007) ein A / Brisbane / 10 / 2007 (H3N2)-ähnlicher Virusstamm (Reassortante NYMC X-175C, abgeleitet von A / Uruguay / 716 / 2007) ein B / Florida / 4 / 2006-ähnlicher Virusstamm (B / Florida / 4 / 2006), oder B / Brisbane / 3 /

18 Influenza - Impfstoff in bebrüteten Hühnereiern hergestellt 3 Typen von Impfstoffen: Ganzvirusimpfstoff (in Deutschland nicht im Markt) Spalt- oder Splitimpfstoff Subunitimpfstoff 18

19 Influenza - Impfstoff Hauptbestandteil heutzutage verfügbarer Impfstoffe: Oberflächenglykoproteine Hämagglutinin, Neuraminidase trivalent: enthalten 2 Varianten des Influenza Typ A und Antigene Typ B Zusammensetzung wird jährlich den aktuell zirkulierenden Stämmen angepasst (WHO) 19

20 Influenza - Impfstoff konventionelle Impfstoffe enthalten kein Adjuvant für Menschen ab 65 J. neu entwickeltes Adjuvant MF59 20

21 Influenza Zielgruppen der Impfung (Empfehlung der STIKO): Personen über 60 Jahre Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens Personen mit erhöhter Gefährdung (z.b. medizinisches Personal) wenn intensive Epidemie droht 21

22 6. Neuraminidase-Inhibitoren Influenza A, B Zanamivir Oseltamivir 22

23 Hemmung der Influenza-Virus-Freisetzung durch Neuraminidase- Inhibitoren Moscona, A. (2005). Neuraminidase Inhibitors for Influenza 23

24 Influenza: Neuraminidase-Inhibitoren = Sialsäure-Derivate hemmen Influenza A- und B-Freisetzung Substanzen: Zanamivir als Pulver zur Inhalation Oseltamivir oral OH OH OH NH O O OH O NH NH 2 NH Zanamivir 24

25 Respiratory Syncytial Virus (RSV) 25

26 RSV bislang kein Impfstoff zur aktiven Immunisierung passive Immunisierung (für best. Risikokinder): gegen das F-Protein des RSV- Virus gerichteter monoklonaler Antikörper (Palivizumab) bislang nur für Frühgeborene mit chronischer Lungenerkrankung als Folge einer bronchopulmonalen Dysplasie (BPD) bis zum Alter von 24 Monaten, wenn sie in den letzten 6 Monaten behandlungsbedürftig waren 26

27 RSV bei Frühgeborenen ohne BPD (Gestationalter Wochen) individuelle Entscheidung Deutsche Gesellschaft für Kinderkardiologie befindet sich in Vorbereitung auf eine Empfehlung für Einsatz von Palivizumab bei Kindern mit angeborenem Herzfehler 27

28 Varizellen 28

29 Varizellen - Impfung empfohlen für alle Kinder und Jugendliche (vorzugsweise Monat) Impfung bei folgenden seronegativen Personen indiziert: Frauen mit Kinderwunsch medizinisches Personal Patienten mit geplanter immunsuppressiver Therapie oder Organtransplantation Patienten mit Leukämie schwerer Neurodermitis 29

30 Postexpositionelle Varizellenprophylaxe Inkubationsimpfung ungeimpfte Personen mit negativer Varizellenanamnese und Kontakt zu Risikopersonen ist eine postexpositionelle Impfung innerhalb von 5 Tagen nach Exposition* oder innerhalb von 3 Tagen nach Beginn des Exanthems beim Indexfall zu erwägen Gabe von Varizella-Zoster-Immunglobulin innerhalb von 96 h nach Exposition* für Personen mit erhöhtem Risiko für Varizellenkomplikationen * Exposition: 1 h oder länger mit infektiöser Person in einem Raum face-to-face Kontakt Haushaltskontakt 30

31 VZV-Prophylaxe Passive Immunprophylaxe mit Hyperimmunglobulin nach Exposition (innerhalb von 72-96h) insbesondere bei Risikopatienten und Schwangeren ohne Varizellaanamnese und ohne Varizellenimpfung Neugeborene, deren Mütter bis zu 5 (7) Tage vor bzw. 2 (3) Tage nach der Geburt an Varizellen erkrankt sind, erhalten unverzüglich Varizella-Zoster-Immunglobulin 31

32 Händedesinfektion bei Virusinfektionen überwiegende Zahl der Desinfektionsmittel für hygienische Händedesinfektion wird für ihre Zulassung als Arzneimittel nur auf Wirksamkeit gegen vegetative Bakterien und Pilze geprüft (Wirkungsbereich A) Soll auch Wirkungsbereich B Viren einbezogen werden, erfolgen zusätzliche Prüfungen nach der gemeinsamen Richtlinie von RKI und DVV Mittel, die sich in Prüfungen als wirksam erweisen, werden als viruzid im Suspensionsversuch bezeichnet 32

33 Händedesinfektion bei Virusinfektionen 33

34 Händedesinfektion bei Virusinfektionen 34

35 Händedesinfektion bei Virusinfektionen 35

36 Sofortmaßnahmen nach Verletzungen mit bluthaltigem Material/Gerät Sofortmaßnahmen bei Hautverletzungen: Tätigkeit unterbrechen 2 min. intensiv Blutung anregen/bluten lassen 5 min. gründlich desinfizieren (Schmerz auslösen!) Arzt aufsuchen, Zentrale Notaufnahme Patientenaufkleber zum Indexpatienten mitbringen Blutuntersuchung des Indexpatienten durch Station veranlassen: auf HIV, HBs-Antigen, anti-hbs, anti- HBc sowie anti-hcv 36

37 Sofortmaßnahmen nach Verletzungen mit bluthaltigem Material/Gerät Sofortmaßnahmen bei Haut- und Schleimhaut kontaminationen (ohne Verletzung): Auge: gründlich spülen mit Pufferlsg. oder 0,9%iger NaCl-Lsg. (möglichst Augenspülflasche) Mund: gründl. spülen mit Mundantiseptikum (Betaisodona o.a.) Haut: gründliche Desinfektion und Reinigung mit Cutasept, Wasser und Seife 37

38 Sofortmaßnahmen nach Verletzungen mit bluthaltigem Material/Gerät Aufgaben des D-Arztes: Risikoabschätzung für das weitere Vorgehen Blutentnahme beim Beschäftigten für HIV-Test, anti-hbs und anti- HCV auf Anforderungsschein Aufkleber des Indexpatienten als Untersuchungsanlass anbringen, wenn indiziert: Beginn mit medikamentöser Postexpositionsprophylaxe (PEP) gegen HIV, innerhalb von optimal 2 Stunden bis maximal 72 Stunden nach Exposition Prophylaxe gegen Hepatitis B sollte innerhalb von 48 Stunden erfolgen (Hyperimmunglobulin: Apotheke; Aktiv-Impfstoff: Notfallambulanz) anti-hbs-titer = 100 IE/l aber > 0 IE/L (bei Geimpften): Auffrischimpfung; anti-hbs-titer negativ: Simultanimpfung (Grundimmunisierung beginnen) bekannte Non-Responder: Simultanimpfung 38

39 HIV-Replikation 39

40 HIV Aktuelle Medikamente 40

41 NRTIs Kombinationen OK 41

42 Sofortmaßnahmen nach Verletzungen mit bluthaltigem Material/Gerät weiterer Ablauf: HIV- und HCV-Tests nach 2-6 Wochen und 3-6 Monaten beim Betriebsärztl. Dienst bei nachgewiesener Hepatitis C-Infektion des Patienten HCV-PCR nach 2 Wochen Hepatitis B-Impfung (Booster oder Grundimmunisierung) sowie Überprüfung des Impferfolgs (anti-hbs) 4-8 Wochen nach letzter Impfung (durch BÄD) Weiterführung der HIV-Postexpositionsprophylaxe - sofern indiziert - 42

43 Ende 43

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