Landesamt für Gesundheit und Soziales

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1 Hinweise bei Kontakt zu HIV-Infizierten in Einrichtungen des Gesundheitsdienstes nach Deutsch-Österreichischen Empfehlungen zur postexpositionellen Prophylaxe nach HIV-Exposition Stand: Juni 2013 Stand: September 2014 Ansprechpartner: Dr. Sinha Telefonnummer: 0381/ Adresse: Seite 1 von 7 HIV-Infektion: Person ist mit dem HIV angesteckt und selber ansteckend. Der Begriff schließt die Erkrankung AIDS ein. Übertragung des HIV: Epidemiologisch gelten als infektiöses Material: Blut/ Blutprodukte (Stich-/Schnittverletzungen, Einsatz von HIV-kontaminierten Kanülen und Injektionsbestecken) Spermaflüssigkeit (Ejakulat, ungeschützter Sexualverkehr), Vaginalsekret (ungeschützter Sexualverkehr, Geburt), Muttermilch, Zellkulturüberstände, HIV-infizierte Zellkultur, Virussuspension u. ä. Beachte: Ein gerade Infizierter kann bereits nach einem halben Tag selber anstecken. Der Antikörpertest wird aber erst nach etwa 3 Wochen bis 3 Monaten positiv. Im Verhältnis zu Blut deutlich geringere Viruskonzentrationen: Vaginalsekret, Ejakulat (s. o.), Muttermilch, Liquor (evtl. Ausnahme sind Patienten mit HIV-bedingter ZNS-Symptomatik), Punktatflüssigkeiten (z. B. Pleura-, Peritoneal-, Perikard-, Gelenkflüssigkeit), Bronchiallavageflüssigkeit, Fruchtwasser Nach derzeitigem Wissensstand Übertragung bisher nicht nachgewiesen: weitere unblutige Körperflüssigkeiten, wie z. B. Urin, Kot, Erbrochenes, Speichel. Übertragung nicht möglich durch: übliche soziale Kontakte (z. B. Händegeben, gemeinsame Wohn- und Esszimmer, gleicher Aufenthalts- und Arbeitsraum), Tröpfcheninfektion (z. B. Niesen, Husten, Sprechen), Anfassen von Gegenständen (z. B. Türklinken, Handtücher), Benutzen von Gemeinschaftstoiletten, gemeinsames Essgeschirr und -besteck, stechende Insekten.

2 Seite 2 von 7 Spezielle Schutzmöglichkeiten zur Vermeidung einer Kontamination: Blut ist generell als potentiell infektiös anzusehen. Methoden auswählen, die eine Blutkontamination von vornherein verhindern, Nach TRBA 250 generell Sicherheits- Systeme einsetzen (Sicherheitsspritzen, -kanülen, -lanzetten), Benutzte Kanüle nach Gebrauch nicht in die Schutzhülle zurückstecken, Benutzte Kanülen, spitze und schneidende Instrumente in bruch- und durchstichsichere Behälter abwerfen und gesondert von Hausmüll entsorgen, wenn dieser nicht der Verbrennung zugeführt wird. Tragen von flüssigkeitsdichten Einweghandschuhen bei jeglichen Kontaktmöglichkeiten mit Blut und anderen Körperflüssigkeiten, Augen- bzw. Gesichtsschutz, wenn mit Aerosolen zu rechnen ist, Händedesinfektion nach dem Ablegen von Schutzhandschuhen, Blutproben von infizierten Personen sind als infiziertes Material zu kennzeichnen, Blutkontaminierte Gegenstände und Materialien sind als EAK (ehemals B-Müll) zu sammeln, zu transportieren und mit dem Hausmüll nach mechanisch-biologischer Vorbehandlung auf eine geordnete Deponie oder in eine Verbrennungsanlage zu entsorgen, Mit Blut kontaminierte Hygienekleidung ist umgehend zu wechseln. Reinigung und Desinfektion bei HIV-Infektion: Im Umfeld des Infizierten ist eine routinemäßige Reinigung ausreichend. Bei Beschmutzung von Flächen mit Blut u. a. Sekreten ist zuerst das Blut mit saugfähigem, desinfektionsmittelgetränktem Material (z. B. Zellstoff) aufzunehmen und dann eine Flächendesinfektion als Scheuer- /Wischdesinfektion durchzuführen. Am Patienten benutzte Instrumente und Geräte in einem Automaten thermisch oder chemothermisch (Endoskope) mit gleichzeitiger Reinigung desinfizieren (keine manuelle Reinigung vor der Desinfektion). Verschmutzte und blutbefleckte Wäsche sofort wechseln und wie die gesamte Krankenhauswäsche einem geprüften desinfizierenden Waschverfahren (Wirkbereich A+B) zuführen. Essgeschirr und -bestecke werden üblicherweise in einem Automaten mit gleichzeitiger thermischer Desinfektion gereinigt. Zur chemischen Instrumenten- und Flächendesinfektion sind begrenzt viruzid wirksame Desinfektionsmittel einzusetzen, die gesichert wirksam unter Belastung mit Blut sind. Geeignete Mittel sind der VAH- bzw. RKI-Liste zu entnehmen. Für die hygienische Händedesinfektion Präparate auf Alkoholbasis (>60 Vol.-%ig) einsetzen.

3 Seite 3 von 7 Sofortmaßnahmen Nach jeder HIV-Exposition (auch Hepatitis B und C) sollten die folgenden Sofortmaßnahmen unverzüglich (innerhalb von Sekunden) durchgeführt werden. Kontakt mit unverletzter Haut Stich- oder Schnittverletzung, Kontamination geschädigter Haut Kontamination von Auge oder Mundhöhle Verunreinigung ggf. erst aufnehmen bzw. reinigen (z. B. mit Zellstoff) Händedesinfektion bzw. Hautantiseptik je nach Lokalisation mit begrenzt viruzid wirksamem Mittel ggf. mehrfach wiederholen Stich- oder Schnittverletzung Spontanen Blutfluss nicht sofort unterbinden (Ausspülen infektiösen Materials); kein Quetschen und Ausdrücken (Verschleppung in tiefere Gewebsschichten) Danach ggf. Stichkanal/ Schnittverletzung spreizen; mit Wasser/Seife bzw. Antiseptikum, welches begrenzt viruzide Wirksamkeit aufweist (z. B. Betaseptic oder anderes Händedesinfektionsmittel oder Hautantiseptikum auf Basis von Ethanol) ausspülen Geschädigte Haut Gründliches Waschen mit Wasser und Seife. Danach, falls verfügbar, Abreiben der Hautoberfläche mit großzügiger Einbeziehung des Umfelds um das kontaminierte Areal mit einem mit Hautantiseptikum satt getränkten Tupfer. Auge Unverzüglich reichliches Ausspülen des Auges mit Ringer-, Kochsalzlösung oder Wasser Mundhöhle Sofortiges Ausspeien des aufgenommenen Materials; danach mehrfaches Spülen (ca. 4-5 mal) der Mundhöhle mit Wasser (jeweils nach etwa 15 Sek. intensiven Hinund Her-Bewegens in der Mundhöhle ausspeien). Weiteres Vorgehen Unfalldokumentation D-Arzt / Betriebsarzt Erster HIV-Antikörpertest, Hepatitis-Serologie Entscheid über systemische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe Indexpatient HIV-positiv Abklärung HIV-Behandler: Medikamentenresistenz bei Indexpatient? Entscheidung PEP Ja: Festlegung Behandlungsregime Nein: Kontrolle Anti-HIV, Anti- HCV, ggfs. HBV 6 Wochen 3 Monate 6 Monate Kontrolle: BB, GOT, GPT, YGT, Glukose, Kreatinin, Cholesterin, Triglyzeride nach 2+4

4 Seite 4 von 7 Beurteilung der Situation für PEP Von einer HIV-Exposition muss ausgegangen werden bei: Verletzung mit HIV-kontaminierten Instrumenten bzw. Injektionsbestecken Benetzung offener Wunden und Schleimhäute mit HIV-kontaminierten Flüssigkeiten Das durchschnittliche Übertragungsrisiko bei perkutanen Schnitt- oder Stichverletzungen beträgt 0,3 % und wird durch folgende Faktoren erhöht (EXPOSITIONS-RISIKO IN RELATION ZUM MITTLEREN RISIKO): sehr tiefe Schnitt- oder Stichverletzungen (etwa 16fach erhöhtes Risiko) sichtbare, frische Blutspuren auf dem verletzenden Instrument (etwa 5fach erhöhtes Risiko) verletzende Kanüle oder Nadel war zuvor in einer Vene oder Arterie platziert (etwa 5fach erhöhtes Risiko) Indexperson hat hohe Viruslast, z. B bei akuter HIV-Infektion, AIDS ohne antiretrovirale Therapie (etwa 6fach erhöhtes Risiko) Exposition von Schleimhaut (etwa 1/10 Risiko) Exposition von entzündlich veränderten Hautpartien (etwa 1/10 Risiko) HINWEISE ZUR INDIKATION EINER HIV- PEP BEI BERUFLICHER EXPOSITION: Expositionsereignis Massive Inokulation (>1 ml) von Blut oder anderer (Körper-) Flüssigkeit mit (potentiell) hoher Viruskonzentration (Blutende) Perkutane Stichverletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel; Schnittverletzung mit kontaminiertem Skalpell, Messer o.ä. Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel) ohne Blutfluss Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeit mit potentiell hoher Viruskonzentration Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel) Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration) Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel VL bei Indexperson >50 Kopien/ml oder unbekannt Empfehlen Empfehlen Anbieten Nicht indiziert VL bei Indexperson <50 Kopien/ml Empfehlen Anbieten Nicht indiziert Nicht indiziert

5 Seite 5 von 7 Standardkombinationen und Alternativen HIV-PEP vermutlich unwirksam und daher sinnlos, wenn Beginn > 72 Stunden Ausnahme: Verabreichung von Blutkonserven oder produkten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit HIV enthalten (Beginn auch nach 72h) Maximaler Schutz wahrscheinlich nur, wenn HIV-PEP-Beginn < 2 Stunden nach Exposition; Empfohlene Einnahmedauer Tage (ggf. länger Expertenkonsultation!) Anpassung der Medikamente bei bekannter Therapie des Indexfalles Standardprophylaxe: Isentress 1 Tablette zweimal täglich plus Truvada 1 Tablette einmal täglich über Tage Standard 4 Raltegravir + Tenofovir-DF/Emtricitabin Isentress + Truvada 1 Dosierung: Isentress 400 mg Truvada 245/200 mg Aus pragmatischen Gründen wird nur ein Standard empfohlen, um mit vertretbarem Aufwand eine einheitliche wünschenswerterweise möglichst breite, dezentrale Verfügbarkeit einer leitliniengerechten PEP in Notfalleinrichtungen zu erreichen. Im Falle subjektiver Unverträglichkeit, sollte nach den ersten, in der Notfallsprechstunde verabreichten Dosen der PEP ggf. bei der weiteren Verordnung auf Alternative Präparate gewechselt werden. Hierbei sind die substanzspezifischen NW zu beachten. Falls diese Standard-Medikamente nicht verfügbar sind, können auch andere zur HIV-Therapie zugelassene Medikamente eingesetzt werden. Alternativen: Alternativ zu Isentress (Raltegravir) kann Kaletra (Lopinavir/Ritonavir), alternativ zu Truvada (Tenofovir-DF/Emtricitabin) kann Combivir (Zidovudin/Lamivudin) eingesetzt werden. Dosierungen: Kaletra 200/50 mg Combivir 300/150 mg Standard-PEP bei Schwangeren: Tenofovir-DF/Emtricitabin + Lopinavir/rit (Truvada 1x 245/200mg + Kaletra, 2x 400/100mg

6 Seite 6 von 7 Empfehlungen zur Durchführung von Basis- und Kontrolluntersuchungen im Zusammenhang mit einer PEP Index- Person Ausgangsuntersuchung 2 Wo 6 Wo 3 Mon 6 Mon HIV-Antikörper X X X X (X) HBs-Ag^ X X X* X* X* Anti-HBc- u. Anti-HBs-Ak HCV-Ak X X X* X* X* Weitere STDs X* X* X* X* Ärztliche Untersuchung Medikamentenanamnese X X X X 1 X 2 X 2 Blutbild X X X Transaminasen / ap/ -Gt Kreatinin/ Harnstoff X X X X** X** X X X Blutzucker X X X º falls Person bekannt, aber Infektionsstatus unklar, Einwilligung erforderlich, ggf. Einsatz eines Schnelltestes ^ bei ausreichendem Impfschutz des Verletzten (Anti HBs>100 IE/ml innerhalb der letzten 10 Jahre) ist eine Testung auf HBsAg nicht erforderlich ansonsten Impfung empfohlen * falls indiziert/ falls Exposition vorlag ** Kontrollen, falls gleichzeitig eine HCV-Exposition vorlag 1 2 Behandlungsanamnese mit antiretroviralen Medikamenten (Abschätzung der Resistenzsituation) Einnahme anderer Medikamente? (cave! Wechselwirkungen) Verträglichkeit der PEP?

7 Seite 7 von 7 BEACHTE: Zur Beurteilung des HIV-Expositionsrisikos sowie zur Abwägung des Nutzens und der Risiken einer HIV-PEP sollte ein in der Therapie erfahrener Arzt hinzugezogen werden. Dies kann auch nach einer vorläufigen, notfallmäßigen Einleitung einer HIV-PEP geschehen. Voraussetzung für die ärztliche Empfehlung einer HIV-PEP ist ein mit relevantem Übertragungsrisiko erfolgter Kontakt zwischen einer HIVnegativen und einer HIV-infizierten Person (Indexperson). Bei unbekanntem HIV-Serostatus bzw. wenn die klinische Diagnose einer HIV-Infektion nicht wahrscheinlich ist, sollten diese Empfehlungen zurückhaltend gehandhabt werden. Die Deutsch- Österreichischen Empfehlungen enthalten auch Maßnahmen nach nichtberuflicher HIV-Exposition: pdf Anfragen und Hinweise an: Zuständige Gesundheitsämter der Kreise, Abt. Hygiene Mecklenburg-Vorpommern Rostock: Tel / Neustrelitz: Tel / Schwerin: Tel / Greifswald: Tel / 890-0