Komplexe Traumafolgestörungen in der Suchttherapie

Transkript

1 Tagung der Fachklinik Meckenheim am Komplexe Traumafolgestörungen in der Suchttherapie Prof. Dr. med. Martin Sack Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München

2 Übersicht: Trauma und Sucht Möglichkeiten und Grenzen Komplexe Traumafolgestörungen Biologie von Traumafolgestörungen Wieso ist konfrontative Therapie notwendig? Ansatzpunkt Suchtgedächtnis Teil II: Vernachlässigung und negative Beziehungserfahrungen als Behandlungsfokus

3 Wann entsteht eine Traumafolgestörung? Traumatisches Lebensereignis Extreme physiologische Erregung Flucht Freeze Fight Traumafolgesymptome Folie: Marc Schmid 2012

4 Komplexität der Symptomatik / Unspezifität der Stressoren Early Life Stress Traumatische Erfahrungen in der Kindheit und Jugend sind die Hauptursache für sämtliche psychischen und psychosomatischen Erkrankungen

5 Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 /ICD-11) Trauma bedrohlich entsetzlich Wiedererleben In der Gegenwart In Alpträumen Vermeidung Bezüglich Erinnerungen Bezüglich Handlungen Übererregung Schreckhaftigkeit Erhöhte Wachsamkeit

6 Traumakompensatorische Symptomatik Traumata sind nicht selten Auslöser für: Zwangsstörungen Essstörungen Suchterkrankungen

7 Entwicklung von Traumafolgestörungen Schmid, Fegert & Petermann (2010) Kindheit & Entwicklung, 19 (1) Bipolare Störungen im Kindesalter Emotionale Störungen Angststörungen Oppositionelles Verhalten Bindungsstörungen Affektive Störungen Störung des Sozialverhaltens ADHS Störungen der Persönlichkeitsentwicklung Dissoziative und Somatoforme Störungen Substanzmissbrauch Selbstverletzung Suizidalität Regulationsstörungen Geburt Vorschulalter Schulalter Pubertät Adoleszenz

8 Komplexe posttraumatische Belastungsstörung Deutsche Übersetzung: Judith Herman: Die Narben der Gewalt 1992

9 ICD 11: Komplexe posttraumatische Belastungsstörung PTBS und zusätzlich: Störungen der Affektregulation Negatives Selbstkonzept Beziehungsstörungen

10 Was sind die allgemeinen Kriterien der Persönlichkeitsstörung nach ICD 10? PTBS und zusätzlich: Störungen der Affektregulation (bzw. Impulsivität) Negatives Selbstkonzept (bzw. Selbstwahrnehmung) Beziehungsstörungen

11 Grade der Komplexität einer Traumafolgestörung Grad I Grad II Grad III Grad IV Einfache PTBS ohne Komorbidität PTBS + traumakompensatorische Symptomatik PTBS + persönlichkeitsprägende Symptomatik PTBS + komplexe Dissoziative Störung z.b. Suchterkrankung Angststörung Depression z.b. Borderline PS Andere PS kptbs (ICD 11) z.b. Amnesien Fragmentierung Identitätsstörung Sack, Sachsse, Schellong (2013)

12 Dissoziation ist der Schlüssel zum Verständnis von Traumafolgestörungen Einheitliches Störungsmodell Gemeinsame neurobiologische Grundlagen Ableitung von Therapiestrategien

13 Pierre Janet (1889): Dissoziation = Einschränkung integrativer Funktionen des Bewusstseins

14 Komplexe Dissoziative Störung DDNOS Amnesien im Alltag Identitätsunsicherheit In kindliche oder emotional belastende Zustände rutschen Häufigste Form behandlungsrelevanter Dissoziativer Störungen!

15 Kummulative Effekte von Kindheitsbeilastungen (4 oder mehr Kindheitsbelastungen) Im Vergleich mit Erwachsenen, die einen ACE score von 0 haben, finden sich erhöhte Wahrscheinlichkeiten für Koronare Herzerkrankung 220% Diabestes mellitus 160% Chronische Bronchitis oder Emphysem 390% Depressive Störung (im letzten Jahr) 460% Suizidversuch (anamnestisch) 1220% Niktotinabusus 220% Gebrauch illegaler Drogen (anamestisch) 470% Übermäßiger Alkoholkonsum 740% i.v.. Gebrauch illegaler Drogen 1030% Ein ACE score von 6 oder mehr reduziert die Lebenserwartung um ca. 20 Jahre! Anda & Felliti 2011

16 Kindheitstraumata korrelieren mit einer Verkürzung der Telomere O Donovan 2011

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18 Bevölkerungsstudie USA: % Reduktion gesundheitsschädlichen Verhaltens wenn alle Personen keine Kindheitsbelastungen erlebt hätten Mark Bellis Vortrag WHO, Kopenhagen am

19 Zielrichtung der Behandlung Psychisches Trauma - Kontrollverlust Erleben maximaler Hilflosigkeit und existentieller Bedrohung in einem Zustand des Ausgeliefert-seins, Psychische Gesundheit - Stabilität Grundgefühl von Überschaubarkeit Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit des eigenen Lebens (Salutogenesekonzept, A. Antonovsky)

20 Grundstrategien von Traumatherapie im engeren Sinne Traumabearbeitung Konfrontative Bearbeitung der Traumafolgesymptomatik (Re-) Konstruktion eines Narrativs über das Trauma Bearbeitung traumaassoziierter emotionaler Reaktionen und Kognitionen Behandlung dissoziativer Symptome Förderung der Inneren Kommunikation Reduktion dissoziativer Bewältigungsmuster im Alltag Traumaspezifische Stabilisierung Förderung der Gegenwartsorientierung und der Mentalisierung Förderung der Bindungs- und Beziehungsfähigkeit

21 Traumatherapie bei Suchtpatienten? Hohe Komorbidität von Traumafolgestörungen und Suchterkrankungen Früher: Abstinenz (mind. 1 Jahr stabil) als Voraussetzung vor konfrontativer Traumatherapie Aktuell: erste Fallberichte über erfolgreiche konfrontative Traumatherapie mit Patienten, die weiter Suchtmittel konsumieren

22 Bei Doppeldiagnose Sucht und Trauma zur Zeit empfohlen: Skillsbasierte Behandlungsansätze DBT-Sucht Seeking-Safety (beste nachgewiesene Wirksamkeit) Andere kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme Imaginationsübungen (Sicherheit, Distanzierung, Kraftquellen, Innere Helfer etc.)

23 Traumatherapie bei Suchtpatienten? Wieso ist konfrontative Traumatherapie notwendig?

24 Gefahren einer einseitig stabilisierenden Behandlung Übermäßiges Stabilisieren fördert Vermeidungsverhalten Die Selbstwahrnehmung als Opfer, das besonderen Schutz braucht, wird verstärkt Konfrontative Behandlung wird zu einem angstbesetzten Ziel, das (wenn überhaupt) erst nach langer Vorbereitung erreichbar wird Psychisches Leiden wird verlängert

25 Stabilisieren oder Konfrontieren: keine Alternative! Neues Modell: Stabilisierung durch Konfrontation Konfrontation durch Stabilisierung

26 Konsolidierung der Erinnerung Erinnerung muss wiederholt aktiviert werden (z.b. im Traumschlaf) und dann wieder zellulär abgespeichert (konsolidiert) werder, damit sie auf verfügbar bleibt Während der Aktivierung befindet sich die Erinnerung in einem labilen Zustand Störungen im Prozeß der Rekonsolidierung können zu einem Verlust der Erinnerung führen In der labilen Phase können Erinnerungen jedoch auch potentiell verändert bzw. neuronal neu vernetzt werden. Nader, Nature 425 (2003)

27 Veränderung von Erinnerungen durch Traumatherapie Traumatisches Ereignis Bewältigungserfahrungen Trigger Konsolidierte Traumaerinnerung Reaktivierte Traumaerinnerung Rekonsolidierung der Erinnerung Sicherheit, Ressourcen Funktionale Information Labiler Zustand Stressreaktion PTSD Symptome Modizifiert nach: Pitman RK, Biol. Psychiatry 59 (2006), 155

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29 Empfehlungen für eine schonende Traumafokussierung Von der Alltagssymptomatik aus arbeiten Einsatz von Techniken zur Distanzierung Ressourcenaktivierung Veränderung des traumatischen Narrativs Zuwendung zur inneren Not Förderung von Bewältigungserfahrungen

30 Traumakonfrontative Behandlungsmethoden

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32 Bearbeitung des Suchtgedächtnisses mit EMDR: Suchtverlangen vor, nach und 1 Monat nach Behandlung Hase, Schallmeyer & Sack, Journal of EMDR Research 2008

33 Bearbeitung des Suchtgedächtnisses mit EMDR: Rückfallhäufigkeit 1 und 6 Monate nach Behandlung

34 Sucht und Bindungsstörung therapeutische Konsequenzen Förderung der Selbstfürsorge und des Selbstbezugs Nachversorgen verletzter und vernachlässigter Selbstanteile Förderung der interpersonellen Beziehungsfähigkeit

35 Fazit Suchterkrankungen lassen sich als traumakompensatorische Symptomatik bzw. als Stressbewältigungsversuch verstehen Eine an Behandlung der Ursachen ausgerichtete Psychotherapie kann am Suchtgedächtnis bzw. der Stress und Traumaproblematik ansetzen Konfrontative Behandlung bietet (ressourcenorientiert eingesetzt) die Chance einer nachhaltigen Stabilisierung Es liegen allerdings noch keine Studien vor, die den Nutzen einer frühen konfrontativen Behandlung bei Suchtkranken belegen Als Folgen kindlicher Traumatisierungen bestehen häufig weitere spezifische Behandlungsbedürfnisse

36 Menschen sind durch negative Beziehungserfahrungen besonders verletzbar Empathie - Einfühlungsvermögen Der Philosoph und Psychologe Theodor Lipps (1880) prägte den Begriff Empathie als: innere Nachahmung der Handlungen anderer Wenn wir einen Hochseilartisten beobachten, halten wir unwillkürlich den Atem an, wir teilen sein Erleben.

37 Anpassung durch Empathie Empathie dient dem Überleben in schwierigen Beziehungssituationen Einfühlen in das Gegenüber ermöglicht ein Mindestmaß an Kontrolle Nachteil bei traumatischen Beziehungserfahrungen: Die Fähigkeit zur Empathie macht Menschen in besonderer Weise verletzbar Gefühle von Beschmutzung, so als wäre etwas hängen geblieben Gefühle von Beschämung, so als hätte man sich selbst aufgegeben Gefühle von Entwertung als wäre das Schlechte in die eigene Innenwellt eingedrungen

38 Empathie: Fremde Schmerzen werden wie eigene Schmerzen Nachempfunden Review: Decety, J.: Dissecting the Neural Mechanism Mediating Empathy 2011

39 Typische Folgen traumatischer Beziehungserfahrungen in der Kindheit Störung der Selbstwahrnehmung Verunsicherung bezüglich der eigenen Wahrnehmungen (das empathisch erlebte Fremde mischt sich hinein) Erfahrungen von Ohnmacht, Hilflosigkeit, fehlender Selbstwirksamkeit Unsicheres oder vermeidendes Bindungsverhalten Angst vor Verlust von Beziehungspersonen (abhängiges Verhalten) Angst vor Nähe (Vermeidendes Verhalten) Problematik auf der Beziehungsebene Fehlende Flexibilität in der Beziehungsregulation, wenig gute Beziehungen im alltäglichen Leben

40 Strategien zur Behandlung von Beziehungsstörungen Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Arbeitsbeziehung Förderung der emotionalen Wahrnehmung Selbstakzeptanz und Selbstwertgefühl verbessern Eigene emotionale Bedürfnisse erkennen Sich auf angemessene Weise in Andere einfühlen lernen Bedürfnisse formulieren und vertreten lernen Eigene Grenzen wahrnehmen und vertreten lernen Konflikte austragen lernen

41 Vernachlässigung ist die Häufigste Form von Kindesmisshandlung Im Jahr 2005 wurden, Kinder in den USA Opfer von Misshandlung davon erlebten 62.8%Vernachlässigung 16.6% wurden körperlich misshandelt 9.3% wurden Opfer sexueller Gewalt 7.1% erlebten psychische Gewalt (Beschimpfen, Entwerten) 14.3% erlebten andere Formen von Misshandlung Quelle: USDHHS. (2007) Child Maltreatment 2005; Washington, DC: US Gov t Printing Office

42 Warum ist Vernachlässigung potentiell so schädlich? Fehlende Beruhigung und Regulation Fehlendes Gegenüber, auf sich selbst geworfen sein Die eigenen emotionalen Reaktionen werden aversiv erlebt Dissoziation im Sinne Verhaltensbezogener und mentaler Vermeidung (van der Hart et al. 2006) Vermeidung der Wahrnehmung eigener Gefühle Störung der Beziehung zu sich selbst (Depersonalisation, Identitätsunsicherheit) Störung der Beziehung zur Umwelt (Derealisation) Chronische dissoziative Symptome gehen häufig mit schweren Beziehungsstörungen einher

43 Top 5 der Therapiethemen bei Dissoziativen Störungen Vermeidungsverhalten reduzieren Gegenwartsorientierung fördern Selbstfürsorge fördern Wahrnehmung nach innen (Gefühle, Bedürfnisse) fördern Beziehungsfähigkeit fördern Vernachlässigungsthematik bearbeiten

44 Differentielle Therapiestrategien bei psychoformer Dissoziativer Störung Dissoziation als 'schlechte Angewohnheit' Erarbeiten von alternativen Möglichkeiten zur Stressbewältigung Dissoziation als Schutzreaktion vor traumabezogenen Symptomen Traumaspezifische Stabilisierung Traumakonfrontative Behandlung Dissoziation mit Amnesien im Alltag Erkennen von Auslösern Förderung von Co-Bewußtsein Integration abgespaltener Persönlichkeitsanteile

45 Ego-State Therapie Arbeit mit Ich-Anteilen Welche Seite von Ihnen ist dafür verantwortlich dass..? Welche Ziele verfolgt diese innere Seite? Wobei hilft es, die Symptomatik/Problematik zu haben? Welche innere Not drückt sich in der Symptomatik aus? Wie lässt sich die innere Not lösen oder beruhigen? Zielsetzung: Selbstfürsorge und Selbstexploration fördern, Affektregulation ermöglichen

46 Therapiestrategien: Ego-State Therapie Klassische Hypnotherapie Therapeut Patient Traumatherapeutisch integrativ Patient

47 Individualisierung von Psychotherapien - Grundrezept Behandlungsbedürfnisse erkennen Das individuelle Leiden Not explorieren Individuelle Entwicklungsbedürfnisse klären Psychosoziale Belastungen klären Eine ätiologische Hypothese erarbeiten (woher kommt der Stress?) Individualisierte und zielgerichtete psychotherapeutische Behandlung: Hierarchisierung von Therapiezielen Vereinbarung individueller Therapieziele gemeinsam mit dem Patienten Evaluation der Zielerreichung

48 Vielen Dank! Literatur zum Thema: Sack M, Sachsse U, Schellong J: Komplexe Traumafolgestörungen Diagnostik und Behandlung von Folgen schwerer Gewalt und Vernachlässigung Schattauer Verlag, 2013 Sack, M: Schonende Traumatherapie Schattauer Verlag, 2010