Krankenhausversorgung 2020

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1 Krankenhausversorgung 2020 Positionen der TK in Mecklenburg-Vorpommern Die Krankenhäuser in Mecklenburg-Vorpommern gewährleisten Spitzenmedizin und flächendeckende Versorgung für die Bevölkerung im Nordosten. Struktur und Qualität halten auch internationalen Vergleichen stand. Die Techniker Krankenkasse (TK) wirkt dabei als verlässlicher und innovativer Partner für Vertragspartner und Politik. Wir werden auch zukünftig die Entwicklung innovativer und zukunftsfester Strukturen mitgestalten. Die Dynamik des medizinisch-technisches Fortschritts mit deutlich positiven Auswirkungen auf die Heilungschancen für Patientinnen und Patienten einerseits sowie die auch regional sehr unterschiedliche Geburts- und Altersentwicklung stellen uns schon jetzt vor gesamtgesellschaftlich große Herausforderungen. In Mecklenburg-Vorpommern haben wir eine stabile Ausgangssituation, die es gilt, zukunftsfest zu gestalten und Wettbewerbschancen positiv zu nutzen. Dies betont auch der Koalitionsvertrag der Bundesregierung. Dort heißt es: "Eine flächendeckende Krankenhausversorgung gehört zu den wesentlichen Elementen der Daseinsvorsorge. Das Krankenhaus der Zukunft muss gut, gut erreichbar und sicher sein." Es wird daher in dieser Legislaturperiode verstärkt um die politische und praktische Umsetzung der Themen "bessere Qualität", "gerechtere Vergütung" und "innovative Versorgung" gehen. Darauf haben nicht zuletzt die Patienten und damit unsere Versicherten einen Anspruch. Die TK in Mecklenburg-Vorpommern stellt sich mit ihren Vorschlägen für Gesetzgeber und Selbstverwaltungspartner aktiv ihrer versorgungspolitischen Verantwortung. 1

2 1. Qualität und Transparenz als Schlüsselfaktoren in der Versorgung Messungen zur medizinischen Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern haben sich in den vergangenen Jahren umfassend, aussagefähig und zuverlässig etabliert und werden ständig weiterentwickelt. Mit aktuell 430 durch das AQUA-Institut erfassten Qualitätsindikatoren ist die Datenmenge sehr umfangreich und genügt auch im internationalen Vergleich nach Aussage der OECD höchsten Ansprüchen. Vor diesem Hintergrund ist es nicht nachvollziehbar, dass die vorliegenden Ergebnisse in Deutschland nicht konsequent zur Verbesserung der Versorgungsqualität eingesetzt werden und aktuell keine praktischen Konsequenzen für die medizinische Versorgung nach sich ziehen. Dem Qualitätsaspekt wird heute im Rahmen der notwendigen Ressourcenumverteilung nicht die ihm zustehende Bedeutung beigemessen. Entscheidungen über Markteintritte oder -austritte sind an qualitativen Standards im Hinblick auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität auszurichten. Die Festlegung dieser erfolgt überregional auf Selbstverwaltungsebene durch den GBA. Die dazu in der Bund Länder AG getroffenen Aussagen sind begrüßenswert und stellen, je nach der praktischen Ausgestaltung einen ersten richtigen Schritt dar. Wir fordern daher eine konsequente Einbeziehung der vorliegenden Ergebnisse aus Qualitätsmessungen in die Krankenhausplanung auf Länderebene. Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität müssen bei erwiesener Bedarfsnotwendigkeit ausschlaggebend für die Etablierung und den Fortbestand von Krankenhäusern sein. Die Versorgungsstrukturen in Regionen mit Überkapazitäten sind anzupassen. Dazu werden zukünftig die Mittel aus dem Strukturfonds genutzt werden können. Als wesentliches Auswahlkriterium für das Verbleiben am Markt ist die Qualität der Leistungserbringung heranzuziehen. Bei Ausscheiden von Krankenhäusern aus dem Markt sind geeignete Maßnahmen zu treffen, um negative Auswirkungen auf die Qualität der Notfallversorgung auszuschließen. Dazu ist es folgerichtig, zunächst Begriff und Inhalt der Notfallversorgung bundesweit einheitlich zu definieren. Ergänzend dazu wird der Kontrahierungszwang der Krankenkassen für Krankenhäuser oder Bereiche von Krankenhäusern, die Überkapazitäten darstellen, aufgehoben. Die Krankenhausplanung des Landes Mecklenburg-Vorpommern sollte zukünftig detaillierter die Fachspezifika zur Konkretisierung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses abbilden. Gegenwärtig wird lediglich die Fachabteilung abgebildet. Als weiteren Schritt in diese Richtung befürworten wir auch die Möglichkeit, Qualitätsaspekte in die Vergütung der Leistung (Pay for Performance) einzubeziehen. Der Gesetzgeber sollte verbindlich vorschreiben, dass die Krankenhäuser alle Ergebnisse aus der Qualitätssicherung laienverständlich im Internet veröffentlichen. Erst die umfassende Transparenz über die Qualität in wesentlichen Leistungsbereichen ermöglicht es den Patienten und ihren Ärzten, gesichert über den richtigen Behandlungsort und gegebene Therapieoptionen entscheiden zu können. Insofern ist die vorgeschlagene Reform des Qualitätsberichtes zu befürworten. Als Teil der Qualitätsberichte sollte auch eine transparente Berichterstattung zur Hygienesituation der Krankenhäuser etabliert werden. 2

3 2. Gerechtere Vergütung im Bundesmaßstab und Investitionssicherheit Die mit der Einführung des DRG-Systems für die somatische Medizin beabsichtigten Ziele (Leistungsgerechtigkeit der Vergütung und Transparenz der Leistungserbringung) wurden weitestgehend erreicht. Seit dem Jahr 2010 erhöhen sich niedrige Landesbasisfallwerte (wie insb. in Mecklenburg-Vorpommern) überdurchschnittlich. Ab dem Jahr 2014 erfolgt eine volle Angleichung auf die untere Grenze des gesetzlich vorgegebenen Korridors im Verhältnis zum Bundesdurchschnitt aller Länder. Nach derzeitigem Stand weist Mecklenburg- Vorpommern zusammen mit acht anderen Bundesländern einen gleichen Basisfallwert auf. Es verbleibt jedoch weiterhin ein Nachteil zu einem bundeseinheitlichen Basisfallwert. Aus unserer Sicht gibt es sachlich weder für den bisher geltenden Korridor noch für seine unterschiedliche Ausgestaltung einen nachvollziehbaren Grund. Das vom BMG beauftragte RWI Gutachten zu den Basisfallwerten der Länder kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass mindestens zwei Drittel der Variationen der Landesbasisfallwerte auf nicht ökonomisch-begründbare Unterschiede zurückzuführen sind. Erforderlich ist daher eine weitere Angleichung der unterschiedlichen Basisfallwerte. Enttäuschend sind hierzu die Vorschläge der BL AG. Das Festhalten an asymmetrischen Korridoren, die Verlängerung der Konvergenz und die Abschaffung der Mengendegression bei der Bildung der LBFW und damit in Folge auch beim BBFW sind nicht nur systemfremd, sie tragen auch nicht zur Lösung des Mengenproblems bei. Gleichzeitig lässt sich unter der gegenwärtigen Rechtslage feststellen, dass Leistungsentgelte die eigentlich für Krankenversorgung vorgesehen sind, notgedrungen für investive Aufgaben verwendet werden. Vor diesem Hintergrund sind neben einer Angleichung der Entgelte bundesweit gleichwertige Investitionsquoten in den Ländern zu fordern. Das Land Mecklenburg-Vorpommern liegt bei der Krankenhausinvestitionsquote im Mittelfeld der Bundesländer. Dies ist bei dem Streben nach Haushaltskonsolidierung ausdrücklich anzuerkennen. Gemessen am objektiv bestehenden Bedarf an erforderlichen und dringend notwendigen Investitionen ist dies bei Weitem nicht genug. Stetig steigende Leistungsmengen sind ein Indiz dafür, dass Krankenhäuser versuchen, fehlende und unbedingt notwendige Investitionsmittel durch Optimierung ihrer Erlössituation zu kompensieren. Daher wäre die Einführung einer bundesweit vergleichbaren Investitionsquote der Länder hilfreich. Vor dem Hintergrund der Schuldenbremse der Länder steht zu befürchten, dass sich die Finanzsituation der Krankenhäuser wegen fehlender Investitionsmittel noch verschärft. Die Länder dürfen sich ihrer Verpflichtung zur Investitionsfinanzierung nicht entziehen, andererseits muss das Problem einer angemessenen Investitionsfinanzierung kurzfristig einer Lösung zugeführt werden. Ohne eine direkte oder indirekte Beteiligung des Bundes ist eine Lösung kaum vorstellbar. Sollte es in diesem Zusammenhang zu einer Beteiligung der Krankenkassen an der Aufbringung der Investitionsmittel kommen (= indirekte Bundesbeteiligung), sind auch die Gestaltungsrechte der Selbstverwaltung im Rahmen der Krankenhausplanung zu stärken. Die zusätzlichen Ausgabenbelastungen sind bei der finanziellen Ausstattung des Gesundheitsfonds zu berücksichtigen. Der durch die BL AG vorgeschlagene "Strukturfonds" darf in diesem Zusammenhang nicht mit der notwendigen Sicherstellung bzw. Neuregulierung der 3

4 Investitionskostenfinanzierung gleichgesetzt werden. Der Strukturfonds stellt eine Hilfe zu Strukturveränderungen mit im Vergleich zu den notwendigen Investitionsmitteln bescheidenem Umfang dar. Auch nach Verwirklichung des Strukturfonds bleiben die Länder in der Verpflichtung zur Bereitstellung der Investitionsmittel Änderungen der Verantwortlichkeiten für die Investitionsfinanzierung sind mit erheblichen Eingriffen in bestehende rechtliche Bestimmungen, einschließlich Änderungen der Finanzbeziehungen zwischen Bund und Ländern, verbunden. 3. Psychiatrien Im Bereich der psychiatrischen Medizin muss die Einführung der pauschalierten Entgelte in der Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) weiter stabilisiert werden. Auch das PEPP-System ist ein lernendes Vergütungssystem, welches sich mit jedem Kalkulationsjahr weiter feinjustieren wird. Die Entwicklung eines "neuen" Vergütungssystems, ohne dem PEPP-System die Chance zur Weiterentwicklung und zur Verbesserung der Systemreife zu geben, wäre aus unserer Sicht wenig sachgerecht. Die getroffene Entscheidung, die Einführungsphase des neuen Entgeltsystems um 2 Jahre zu verlängern ist insofern nachvollziehbar. Um die sektorale Abschottung innerhalb der Psychiatrie zu überwinden, sollten als Weiterentwicklung die ambulant zugänglichen Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) mit leistungsbezogenen Entgelten integriert werden. Eine künstliche Trennung in ambulante und stationäre Leistungsentgelte wäre nicht hilfreich, zumal mittlerweile alle psychiatrischen Kliniken über PIA-Ambulanzen verfügen. 4

5 4. Neue Versorgungskonzepte in ländlichen Räumen Die derzeitigen Versorgungsstrukturen sind zu statisch. Wir brauchen flexible Strukturen, um dem demographischen Wandel, der jetzt schon begonnen hat, Rechnung zu tragen. Die richtigen Schritte müssen jetzt eingeleitet werden. Ansätze in Sinne sektorenübergreifender Versorgung aus ambulant, stationär, Rettungsdiensten, Telemedizin und in der Altersmedizin auch in der Verknüpfung zu Pflegeleistungen sollten jetzt in Angriff genommen werden. Regional unterschiedliche Bevölkerungsentwicklungen sind bereits erkennbar und führen tendenziell zu einer Verdichtung in den Städten kombiniert mit einer Entvölkerung bestimmter ländlicher Bereiche. In der Geburtshilfe konstatieren wir einen Rückgang der Geburtenzahlen bei gleichzeitigem Anstieg des Alters der Erstgebärenden - dies hat massive Konsequenzen für die Klinikstrukturen. Zurückgehende Geburtsziffern bei gleichzeitigem Anstieg des Risikos stellen besondere Anforderungen an die personelle Strukturqualität. Tradierte Strukturen, die alle Beteiligten lieb gewonnen haben, müssen daher überprüft werden. Wir wollen die regionale Versorgung patientenorientiert und bedarfsgerecht ausgestalten. Die stationären Versorgungskapazitäten sind dabei regional gestuft und bedarfsorientiert mit Focus auf hohe Qualität auszurichten. Im Interesse der Sicherheit von Mutter und Kind bei der Geburt ist grundsätzlich eine optimale Behandlungsqualität höher einzuschätzen als der Wunsch nach einer wohnortnahen Versorgung in einem dünnbesiedelten ländlichen Raum. Wir sind überzeugt, dass es in einer mobilen Gesellschaft weder nötig noch bezahlbar sein wird, das nächste Krankenhaus "um die Ecke" vorzuhalten. Leistungsfähige ambulante Medizin und hochqualifizierte Rettungssysteme verbunden mit telemedizinischen Möglichkeiten sollten vernünftig und zukunftsorientiert genutzt werden. Auch unsere skandinavischen Nachbarn und Erfahrungen aus Portugal zeigen, dass leistungsfähige Strukturen großräumlich zu organisieren sind. Krankenhäuser, deren Versorgungsspektrum einen hohen Anteil an Leistungen umfasst, die an der Schnittstelle zur ambulanten Versorgung liegen, sollen sich zukünftig in der Form eines neu zu etablierenden "Integrierten Versorgungszentrums" aufstellen. Hier wird ein Großteil bedarfsnotwendiger Facharztdisziplinen für eine ambulante Behandlung vorgehalten. Gleichzeitig ist durch eine ausreichende medizinisch-technische Ausstattung die stationäre Grundversorgung sichergestellt. Patienten, die einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen, werden in diesem Krankenhaus ggf. erstversorgt und anschließend weiterverlegt. Integrierte Versorgungszentren eignen sich insbesondere zur sektorenübergreifenden Sicherstellung der medizinischen Versorgung in unterversorgten Gebieten. Vor dem Hintergrund der Mecklenburg-Vorpommern herausfordernden demografischen Entwicklung, den strukturellen Voraussetzungen und dem Bedarf nach einer nachhaltigen medizinischen Versorgung für ländliche Regionen, eignet sich als erstes Modellprojekt der Standort Müritz-Süd. In der Umsetzung dieses Ansatzes ergeben sich im Vergleich zur heutigen stationären Versorgung differenziertere, am jeweiligen medizinischen Bedarf orientierte Versorgungsstufen (siehe Abbildung unten). Dabei wird das Leistungsspektrum der Krankenhäuser auf Grundlage der Versorgungsaufträge der 5

6 Länder weiterhin in bewährter Weise kollektivvertraglich mit den Krankenkassen vereinbart. Hinzu kommen innovative und selektivvertragliche Regelungen, die eine integrierte medizinische Versorgung im ländlichen Raum gewährleisten können. Das kollektive Vertragssystem hat sich für die Sicherstellung der Versorgung bewährt. Andererseits birgt es aber die Gefahr einer systemimmanenten Trägheit. Es gilt deshalb, die für die Gewährleistung der Versorgungssicherheit bestehenden Vorteile eines kollektiven Systems mit wettbewerblichen Ansätzen selektiver Vertragssysteme zu kombinieren. Es bietet sich an, in den weder sicherstellungsrelevanten, noch durch budgettechnische Steuerungsmechanismen reglementierten Leistungsbereichen, wie z.b. den ambulanten Krankenhausleistungen, wettbewerbliche Vertragskomponenten einzuführen. Die kollektiven Vergütungssysteme sind entsprechend zu bereinigen. Sicherzustellen ist, dass die Wahlfreiheit der Versicherten erhalten bleibt. Bestehende Qualitätsvorschriften (z.b. GBA-Vorgaben), dürfen einzelvertraglich nicht unterschritten werden. Ein behutsamer Einstieg in selektive Verträge mit vom GBA vorgegebenen Indikationen ist ein gangbarerer Weg, der Ergänzung kollektiver Vertragsstrukturen. 6

7 5. Flexible Vergütungsmodelle für integrierte Versorgungszentren und Sicherstellungszuschläge zur Strukturveränderung Die Integrierten Versorgungszentren (IVZ) benötigen eine korrespondierende, innovative, sektorenübergreifende Vergütungsmöglichkeit. Dazu sollten neu zu kalkulierende "Hybrid DRGs" eingeführt werden. Hierbei handelt es sich um Fallpauschalen für minderschwere Leistungen, die - unabhängig davon, ob sie ambulant oder stationär erbracht werden - in gleicher Höhe vergütet werden. Genau wie für das neue Versorgungsstufenkonzept sind auch für diese Vergütungsform neue gesetzliche Rahmenbedingungen zu schaffen. Der jährlich neu aufzulegende Katalog der Hybrid-DRGs sollte vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) entwickelt und kalkuliert werden. Dabei gelten für die weiteren stationären Versorgungsstufen die bereits etablierten DRG-Kataloge. Die regionalen stationären Versorgungskapazitäten werden auch zukünftig im Rahmen des festgestellten medizinischen Versorgungsbedarfs nach ihren Funktionsebenen (Versorgungsstufen) bemessen. Die Einstufung erfolgt innerhalb einer Region und / oder regionsübergreifend anhand struktureller und prozessualer Qualitätsparameter. Notfallmedizinische Aspekte sind zu berücksichtigen. Auf den Ebenen unterhalb der Regelversorgung ist die sektorale Durchlässigkeit zwischen ambulanter und stationärer Behandlung einzufordern und umzusetzen. Strukturelle Flexibilisierung 1 1 Legende: - Maximalversorgung / Unikliniken / Hochleistungsmedizin (Innovation, NUB-Leistungen, hochspezialisierte Leistungen, überregionaler Dienstleister in Ballungsgebieten ) - Spezialversorgung (eine hochspezialisierte Leistung wird überregional zur Verfügung gestellt, z.b. Psychiatrie, Kardiologie, Herzchirurgie) - Regelversorgung (Notfallversorgung, ambulante fachärztliche Versorgung /Rettungsdienst Sicherstellung der stationären Grundversorgung) - Grundversorgung (Notfallversorgung, Sicherstellung der stationären Grundversorgung, Sicherstellung RD, bei Unwirtschaftlichkeit Möglichkeit der Umwandlung in integriertes Versorgungszentrum) - integriertes Versorgungszentrum (Notfallversorgung, ambulante ärztliche Sicherstellung, ambulante fachärztliche Versorgung, Rettungsdienst) Arzt entlastende Strukturen (AGNES II, Delegationsmodelle ) 7

8 Sicherstellungszuschläge für herausgehobene bedarfsnotwendige medizinische Versorgungsstrukturen im ländlichen Raum oder auf den Inseln, werden von der TK grundsätzlich befürwortet. Wir fordern als Voraussetzung dafür den Nachweis einer andauernden Kostenunterdeckung, die Teilnahme an einer vollumfänglichen Notfallversorgung und das Bestehen einer zukünftigen und bedarfsnotwendigen Perspektive für das Krankenhaus, am besten in Verbindung mit korrespondierenden ambulanten ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Angeboten. Sicherstellungszuschläge dürfen aber nicht für die Aufrechterhaltung überholter, unwirtschaftlicher Strukturen verwendet werden, sondern müssen in moderne, regional überlebensfähige Strukturveränderungen fließen. Die vorgesehenen Regelungen innerhalb der Eckpunkte der Bund Länder AG zeigen hierzu den richtigen Weg. Sofern Länder von den bundesweiten Vorgaben abweichende Regelungen treffen, ist das als Ausdruck Ihrer Sicherstellungsverantwortung akzeptabel. 8

9 6. Neue Versorgungskonzepte für psychosomatisch erkrankte Patienten Die Patienten in Mecklenburg-Vorpommern fragen deutlich mehr niedrigschwellige Angebote im Bereich der Psychosomatik nach. Daher muss der Focus auf eine Verbesserung der wohnortnahen Versorgung mit teilstationären und ambulanten Angeboten gelegt werden. Nicht mehr bedarfsnotwendige vollstationäre Kapazitäten sind korrespondierend abzubauen. Entscheidungen der Krankenhausplanung und der Investitionsförderung werden bei Auswahlentscheidungen berücksichtigen müssen, inwieweit folgende Ziele umgesetzt werden können: Es handelt sich um ein Konzept der nach medizinischem Bedarf gestuften Versorgung. Es wird eine wohnortnahe Versorgung angeboten, die gemeindepsychiatrische Versorgungsangebote mit einbezieht. Psychosomatische Versorgungsangebote sind zwingend mit psychiatrischen Angeboten vernetzt Es ist eine Kooperation mit einer somatischen Klinik sicher gestellt, um die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit stark ausgeprägten somatischen Komponenten zu verbessern (z. B. Psychokardiologie, Psychoonkologie, Psychoallergologie). Das Überleitungsmanagement (Entlassmanagement) nach einer teil- und/oder vollstationären Versorgung in die ambulante Weiterbehandlung ist Bestandteil des Konzeptes. 9

10 7. Ausreichende Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung Grundsätzlich ist die Aus- und Weiterbildung von ärztlichem und pflegerischem Personal eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die nicht zu den Finanzierungsverpflichtungen von Krankenkassen gehört. Bereits seit Jahren gibt es umfangreiche Förderprogramme zu Aus- und Weiterbildungsmaßnahmen, deren Finanzierung per Gesetz den Krankenkassen auferlegt ist. Die Forderung, darüberhinausgehend Förderprogramme zu etablieren, kann nicht mitgetragen werden. Zudem sind die Zahlen für Absolventen des Medizinstudiums derzeit auf hohem Niveau und steigen weiter an. Die Entscheidung junger Ärzte und Ärztinnen in die medizinische Versorgung zu gehen, hängt auch von der Attraktivität des Arbeitsplatzes Krankenhaus oder einzelner Regionen ab. Dieses Problem kann nicht durch die GKV gelöst werden. Hier sind Krankenhausträger und Bundesländer gefordert. 8. Verlagerung ärztlicher Tätigkeiten auf Pflegekräfte Es gibt Konzepte und Modelle die beschreiben, wie dem zu erwartenden Mangel an Ärzten sowohl im Krankenhaus, als auch in der ambulanten Versorgung (z.b. "Schwester Agnes") durch eine Neudefinition ärztlicher Aufgaben begegnet werden kann. Inhaltlich verbunden ist damit die Verlagerung von Aufgaben und Verantwortung auf das Pflegepersonal. Dieser Ansatz ist grundsätzlich zu begrüßen. Es ist aber erkennbar, dass aufgrund der demografischen Entwicklung auch im Bereich der Pflege ein Nachwuchsproblem droht. Die Verlagerung von bisher ärztlichen Aufgaben auf das Pflegepersonal wird den drohenden Mangel an Pflegekräften noch verstärken. Hier ist eine ganzheitliche Betrachtung über alle betroffenen Berufsgruppen unabdingbar. Im Zusammenhang mit Aufgabenverlagerungen zwischen den Berufsgruppen sind die dafür notwendigen rechtlichen Rahmenbedingungen zu schaffen. 9. Ausblick auf die Versorgungslandschaft in Mecklenburg-Vorpommern Wir verstehen unsere Positionen als Antwort auf die berechtigten Ansprüche der Patienten und Patientinnen, die eine umfassende und qualitativ hochwertige Versorgung benötigen. Daher müssen Gesetzgeber, Landesregierung, Krankenhäuser und Krankenkassen mit der Erarbeitung von innovativen Eckpfeilern die Fähigkeit entwickeln, bestehende sektorale Versorgungsgrenzen zu überschreiten. Dies voranzutreiben, ist eine gemeinsame Verantwortung aus versorgungspolitischer Sicht. Aus den regionalspezifischen Gegebenheiten einer gemischt städtischen und ländlichen Struktur und der topographischen Besonderheiten unseres Bundeslandes folgt die Anforderung an alle Beteiligten, die Versorgungsstrukturen auch regionalspezifisch auszugestalten. Eine hohe medizinische und pflegerische Versorgungsqualität hat für uns Vorrang vor allen anderen Überlegungen. Wir wollen mit unseren Positionen dazu beitragen, dass derartige Handlungsmöglichkeiten bestmöglich genutzt und umgesetzt werden 10