Risikomanagement und Risiko-Controlling

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1 Der Controlling-Berater Herausgeber: Gleich/Klein Band-Herausgeber: Andreas Klein Risikomanagement und Risiko-Controlling > Organisation und Dokumentation im Unternehmen > Datenerhebung und Risikobewertung > Integration in die Führungs- und Reportingsysteme > Umsetzungsbeispiele aus der Praxis Inklusive Online-Version Haufe Controlling Office

2 Risikomanagement in Kliniken Risikomanagement im Krankenhaus n n n n An deutschen Kliniken fehlt das Problembewusstsein für ein umfassendes Risikomanagement. Häufig wird erst dann in die Implementierung eines Risikomanagements investiert, wenn es zum Schadensfall und damit zu einem finanziellen Verlust für die Klinik gekommen ist. Um eine stabile wirtschaftliche Situation des Krankenhauses zu gewährleisten, empfiehlt sich ein abteilungs- und berufsgruppenübergreifendes Vorgehen im Management potenzieller Risiken. Das Controlling hat dabei eine wichtige Schlüsselrolle, da es mit relevanten Kennzahlen und Informationen die Grundlage für Analysen und Entscheidungen zur Verfügung stellt. Der Beitrag zeigt, welche Risiken in Kliniken allgemein und in speziellen Klinkbereichen bestehen und wie dagegen vorgesorgt werden kann. Inhalt Seite 1 Was bedeutet Risikomanagement im Gesundheitswesen? Motivation für die Einführung eines Risikomanagements Ziele eines Risikomanagements in Krankenhäusern Total Risk Management im Krankenhaus Medizinische Behandlung Personal Umwelt Finanzen Technik Logistik Kommunikation Datenschutz Allgemeine Sicherheit Arbeitsschutz Marktrisiken Praktisches Vorgehen beim Risikomanagement Risikoidentifikation Risikobewertung Risikobewältigung Risikomonitoring

3 Umsetzung & Praxis 4 Fazit Literaturhinweise n Die Autorin Prof. Dr. Beate Land ist seit 2008 Professorin an der Fakultät für Wirtschaft, Schwerpunkt Management im Gesundheitswesen, SRH Hochschule Heidelberg. Sie ist seit 1999 Fachärztin für Anästhesie und erwarb 2003 einen Master of Science Healthcare Management an der Universität Mannheim. 224

4 Risikomanagement in Kliniken 1 Was bedeutet Risikomanagement im Gesundheitswesen? In vielen Kliniken wird Risikomanagement immer noch mit Krisenmanagement verwechselt erst wenn tatsächlich unerwünschte Ereignisse vorgefallen sind, werden Ursachen und ihre mçglichen Auswirkungen erforscht. Zwar ist das Fehlermanagement, d.h. die systematische Ursachenerforschung bereits geschehener Fehler oder Beinahefehler, untrennbar mit dem Risikomanagement verbunden. Aber während das eine rückwärtsgewandt die Fehler der Vergangenheit für die zukünftige Fehlervermeidung oder -minimierung nutzt, ist das andere als prospektives zukunftsorientiertes Verfahren auf die Minimierung bzw. Vermeidung zukünftiger Risiken ausgerichtet, bevor sie entstehen. Risikomanagement im Gesundheitswesen wird in der Literatur zumeist uneinheitlich beschrieben, häufig wird es als ein Baustein des Qualitätsmanagements verstanden. Tatsächlich lassen sich Qualitätsmanagement, Fehlermanagement und Risikomanagement nur schwer voneinander trennen. Dennoch gibt es gute Gründe, das Risikomanagement als eigenständigen Bereich zu betrachten, der zwar in das Qualitätsmanagement eingebettet ist bzw. durch Qualitätsmanagement unterstützt wird, durch die prospektive Ausrichtung auf mçgliche, mehr oder weniger wahrscheinliche Probleme und Risiken aber über das klassische Qualitätsmanagement hinausgeht. Qualitätsmanagement dient vor allem dazu, die Qualität von Prozessen zu verbessern und ihre Effizienz zu steigern, und stellt nur eine von mehreren Kategorien von Maßnahmen zum Zweck der Risikominimierung dar. Problematisch ist die selektive Wahrnehmung berufsgruppenspezifischer Risiken, während ein übergreifendes Risikomanagement, das insbesondere schnittstellenübergreifend die gesamte Klinik im Fokus hat, an den wenigsten Krankenhäusern praktiziert wird. Die Gründe dafür sind vielfältig. Einem umfassenden Ansatz stehen im Weg: die oft zitierte Hierarchie der deutschen Kliniken mit entsprechend schlecht ausgebildeten Kommunikationsstrukturen, starre Organisationsstrukturen mit strikter Trennung von ärztlichem, pflegerischem, technischem und administrativem Bereich und letztlich ein immer noch fehlendes Problembewusstsein hinsichtlich der finanziellen Folgen von eingetretenen Risiken, die das gesamte Krankenhaus und damit auch den eigenen Arbeitsplatz bedrohen. Risikomanagement ist prospektiv Risikomanagement versus Qualitätsmanagement Fehlendes Problembewusstsein für eine Gesamtstrategie 225

5 Umsetzung & Praxis Eine vereinfachende Abgrenzung der einzelnen Bereiche ist in Abb. 1 dargestellt. Das Qualitätsmanagement schafft Strukturen, Standards, legt Verantwortlichkeiten fest, beschreibt Prozesse und Schni stellen und ermöglicht damit die verbindliche Einigung auf zu erreichende Qualitätsstandards in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität Das Fehlermanagement nutzt über die Analyse von bereits geschehenen Fehlern oder Beinahe- Fehlern die Möglichkeit, aus der Vergangenheit zu lernen. Hier wird die retrospek ve Betrachtung für zukün ige Fehlerreduk on genutzt Das Risikomanagement ist die prospek ve Analyse möglicher zukün iger Probleme. Mögliche Entwicklungen oder Ereignisse werden an zipiert und anhand ihrer Eintri swahrscheinlichkeit und der möglichen Schadenswirkung bewertet Abb. 1: Abgrenzung Qualitätsmanagement, Fehlermanagement, Risikomanagement Was kann Risikomanagement nicht? Es gibt verschiedene Strategien, wie Risiken minimiert bzw. vermieden werden kçnnen: Risiken kçnnen vorab durch entsprechende Maßnahmen in der Entwicklung von Produkten oder Prozessen vermieden (safety by design), durch die Implementierung von Alarmsystemen reduziert, durch Schulungen oder technische Nachbesserungen minimiert oder bei entsprechender Klassifizierung auch akzeptiert bzw. über Dritte versichert werden. Auch die regelmäßige Kontrolle bestimmter Parameter im Rahmen des Qualitätsmanagements kann der Risikominimierung dienen. Die Einführung eines Risikomanagements schützt nicht grundsätzlich davor, dass Fehler begangen werden. Es erhçht auch nicht automatisch die Qualität der medizinischen Versorgung. Die erdbebensichere Bauweise çffentlicher Gebäude schützt schließlich auch nicht vor Erdbeben. Aber sie kann die Folgen eingetretener Risiken minimieren, im Idealfall, wie in der medizinischen Versorgung, die Häufigkeit und Schwere 226

6 Risikomanagement in Kliniken unerwünschter Ereignisse reduzieren und damit zu einer Verbesserung der Behandlungsqualität respektive der betrieblichen Abläufe beitragen. 1.1 Motivation für die Einführung eines Risikomanagements Als einer der Hauptgründe für die Einführung eines Risikomanagements im Krankenhaus werden häufig die enorm gestiegenen Versicherungsbeiträge für Krankenhausträger genannt. Lag die Durchschnittsprämie je Bett im Jahre 1996 bei etwa 350 EUR, liegt sie heute etwa bei EUR. 1 Die Umsetzung von Maßnahmen, um Risiken im Rahmen eines Risikomanagements zu reduzieren, wird von Versicherungsanbietern häufig mit niedrigeren Versicherungsbeiträgen honoriert. Zum Teil knüpfen Versicherer schon die Abgabe eines Angebots an ein bestehendes Risikomanagement der Klinik bzw. die Verpflichtung, ein solches einzuführen. Neben der gestiegenen Erwartung der Patienten und Angehçrigen an die Erbringer medizinischer Leistungen und der Mçglichkeit, die Implementierung eines Risikomanagements auch zu Marketingzwecken nutzen zu kçnnen ( Aktion sicheres Krankenhaus ), ist es nicht zuletzt auch die ethische Verpflichtung von ¾rzten und Pflegepersonal, einen potenziellen Schaden von ihren Patienten abzuwenden. Inzwischen stellen Organisationsverschulden das heißt Fehlerursachen, die in der organisatorischen Struktur des Krankenhauses liegen, die zweithäufigste Anspruchsgrundlage bei Haftpflichtfällen dar. 2 Leider wird oft erst dann über die Einführung eines Risikomanagements nachgedacht, wenn bereits Fehler eingetreten sind. Die finanziellen Folgen von medizinischen Behandlungsfehlern zeigen sich üblicherweise relativ schnell. Die Kosten durch Schadensersatzforderungen und gestiegene Haftpflichtversicherungsbeiträge lassen sich einzelnen Ereignissen meist unmittelbar zuordnen. Die entstehenden Kosten durch einen Imageverlust der Klinik oder durch einen Vertrauensverlust des Personals in den Träger lassen sich, wenn überhaupt, erst mit deutlicher zeitlicher Verzçgerung abschätzen. Neben der gesetzlichen Verpflichtung zur Qualitätssicherung im SGB V bestehen darüber hinaus gesetzliche Vorgaben, die Einrichtungen des Gesundheitswesens, die Einführung eines Risikomanagements wenn auch noch nicht zwingend vorschreiben, so aber doch nahelegen. Das zum in Kraft getretene Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG) verpflichtet den Vorstand von Versicherer fordern Risikomanagement Mitarbeiter und Patienten erwarten Sicherheit Fehler sind teuer Gesetzliche Verpflichtung 1 2 Gausmann/Petry (2004) S Pietrowski/Ennker/Kleine (2007). 227

7 Umsetzung & Praxis Aktiengesellschaften, Überwachungssysteme und entsprechende Maßnahmen einzuführen, um Entwicklungen frühzeitig zu erkennen, die den Fortbestand der jeweiligen Gesellschaft gefährden kçnnten. Der Gesetzgeber geht hier von einer Ausstrahlungswirkung auch auf andere Rechtsformen wie Kçrperschaften des çffentlichen Rechts und çffentliche Wirtschaftsbetriebe aus. Risiken im Krankenhaus 1.2 Ziele eines Risikomanagements in Krankenhäusern Die Ziele eines Risikomanagements lassen sich mit der Definition von Wilson und Fulton beschreiben, die das Risikomanagement als the activities required to minimize financial loss for hospitals and the doctors who work in them 3 zusammenfassen. Damit werden alle Aktivitäten zur Risikominimierung hinsichtlich der Patientensicherheit, der Sicherheit für Personal, Technik, Umwelt und der Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses unter dem finanziellen Aspekt subsumiert. Dabei sind sowohl çffentliche wie auch private Kliniken vielfachen Risiken ausgesetzt. Sei es die Bedrohung durch multiresistente Krankheitserreger, immer diffizilere medizinische Technik, die besonders geschultes Personal erfordert, der drohende Mangel an Fachkräften im ärztlichen und pflegerischen Bereich oder die Gefahr des Datenmissbrauchs hochsensibler Patientendaten. Um eine stabile wirtschaftliche Situation des Krankenhauses zu gewährleisten, empfiehlt sich ein abteilungs- und berufsgruppenübergreifendes Vorgehen im Management potenzieller Risiken. Trennung der Bereiche überwinden 2 Total Risk Management im Krankenhaus Um die häufig vorherrschende Fokussierung auf ein rein medizinisches Risikomanagement zu verlassen und stattdessen auf das gesamte Krankenhaus zu erweitern, kann man einen ganzheitlichen Total-Risk- Management-Ansatz wählen, in den sowohl ein klinisches wie auch ein betriebswirtschaftlich-technisches Risikomanagement integriert werden, das vor allem die patientenfernen Abteilungen Finanzen und Controlling, Technik und Einkauf betrifft Wilson/Fulton (2000) S Holtel/ Arndt (2010), A

8 Risikomanagement in Kliniken Regelmäßige Kommunikation und Austausch sind hier besonders wichtig, um die bisher praktizierte Trennung der Organisationsbereiche zu überwinden. In der Vergangenheit hat sich gezeigt, dass Risiken und Fehler leider nicht vor einzelnen Zuständigkeitsbereichen Halt machen. Technische Probleme, z.b. in der Versorgung mit Notstromaggregaten, betreffen unmittelbar die Patientenversorgung im OP, ein gestiegener Verbrauch von Einwegmaterialien bei der Versorgung von Patienten mit multiresistenten Keimen betrifft unmittelbar auch den Einkauf. Im Folgenden werden beispielhaft Maßnahmen in den verschiedenen Bereichen des Krankenhauses dargestellt und diskutiert, um diesen Ansatz zu verdeutlichen. Alle Handlungsfelder haben bei aller Verschiedenheit eines gemeinsam: Sie stehen nie isoliert für sich, sondern beeinflussen sich gegenseitig. Daher kann ein umfassender Risikomanagementansatz nur erfolgreich sein, wenn unter krankenhausspezifischer Priorisierung alle Handlungsfelder in ein Risikomanagement integriert werden. Fehler machen nicht vor Zuständigkeitsbereichen Halt 2.1 Medizinische Behandlung Gerade im Bereich der Reduktion medizinischer Risiken für die Patienten hat sich in den letzten Jahren in deutschen Kliniken Einiges getan. Im Jahr 2005 wurde beispielsweise das Aktionsbündnis Patientensicherheit als gemeinnütziger Verein von ¾rzten und Vertretern von Patientenbündnissen gegründet, um die Sicherheit der Patientenversorgung in Deutschland zu erhçhen. Über die Durchführung von Studien und die Verçffentlichung von Risiken und Handlungsempfehlungen im Internet sollen mçglichst viele Krankenhäuser erreicht werden. Im Rahmen der Verpflichtung zur Qualitätssicherung ( 137 SGB V) haben sich an vielen Kliniken Qualitätszirkel gebildet. In interdisziplinären Fallkonferenzen werden Behandlungsfehlervorwürfe oder Beinahefehler in der medizinischen Versorgung analysiert ( Fall der Woche ) und hinsichtlich ihrer Wiederholungswahrscheinlichkeit und Schwere der Auswirkungen bewertet. Aus diesen Ergebnissen lassen sich häufig Maßnahmen ableiten zur Reduktion von Risiken in der Diagnostik (z. B. falsche Befunde von Rçntgenbildern, überhçhte Strahlenbelastung bei radiologischen Untersuchungen durch unsachgemäße Durchführung der Untersuchung) und der Therapie (Verwechslungen von Patienten oder Medikamenten, Überdosierungen von Medikamenten). Risiken der medizinischen Behandlung Risikoreduktion 229

9 Umsetzung & Praxis Fehlermeldesysteme Kommunikation als Voraussetzung So werden beispielsweise die Patienten in strahlentherapeutischen Abteilungen vieler Universitätskliniken vor Begin der Therapie fotografiert, um anhand der Fotos eine eindeutige Zuordnung der Patienten zur geplanten Behandlung zu ermçglichen. Im OP-Bereich werden Patienten unmittelbar vor dem Eingriff nochmals nach ihrem Namen und der Art des Eingriffs befragt, um Verwechslungen auszuschließen. Auch die Einführung anonymer Fehlermeldesysteme, sog. Critical Incident Reporting Systems (CIRS), hat durch die Nutzung von Informationen über kritische Zwischenfälle oder Beinahe-Zwischenfälle und die Implementierung geeigneter Maßnahmen an vielen Kliniken zur Reduktion von Fehlern und den damit verbundenen Folgekosten geführt. Voraussetzung dafür ist allerdings, die entsprechenden Daten detailliert zu erfassen, wie Infektionsraten oder Wiederaufnahmeraten von Patienten nach der Entlassung. Nicht an die entsprechenden Abteilungen kommunizierte Komplikationsraten und die ausbleibende Ableitung entsprechender Maßnahmen haben den gleichen Effekt wie nicht erfassten Komplikationsraten, nämlich keinen. Laut Angaben des Robert Koch Instituts 5 lag im Jahr 2008 die Anzahl der postoperativen Wundinfektionen bei 1,65 Infektionen auf 100 Operationen, das entspricht ca Wundinfektionen nach operativen Eingriffen in Deutschland. Alle diese Patienten bençtigen zusätzliche Medikamente und häufig einen verlängerten Krankenhausaufenthalt. Wird diese Infektionsrate nicht in einer internen abteilungsspezifischen Statistik erfasst bzw. nicht an die entsprechenden operativen Abteilungen weitergeleitet, besteht kaum ein Anreiz, die aktualisierten Hygienestandards umzusetzen oder die eigenen Mitarbeiter zu schulen. Hier kommt der Nachsorge der Patientenbehandlung eine besondere Bedeutung zu. Ausfall von Leistungsträgern 2.2 Personal Gerade in Dienstleistungsunternehmen wie Krankenhäusern hängt die Erbringung medizinischer Leistungen maßgeblich von der Verfügbarkeit qualifizierten Personals ab. Ein Ausfall von Leistungsträgern z.b. durch Abwerbung, Krankheit oder Elternzeit kann häufig nur schwer kompensiert werden. Handelt es sich um kritische Leistungsträger, d.h. Mitarbeiter mit besonderen Kenntnissen oder herausragender Bedeutung für das Image der Klinik, fällt das umso schwerer ins Gewicht und kann im Einzelfall zur Schließung einzelner spezialisierter Leistungsbereiche führen. 5 Robert Koch Institut (2010). 230

10 Risikomanagement in Kliniken Eine aktuelle Studie der Universitätsklinik für Psychiatrie der Medizinischen Universität Graz hat die Burn-out-Gefährdung unter çsterreichischen ¾rzten untersucht. Das Ergebnis zeigt, dass knapp 54 % der Befragten sich in unterschiedlichen Phasen des Burn-outs 6 befinden. Wenn sich diese Ergebnisse auf deutsche ¾rzte übertragen lassen, bedeutet das für deutsche Kliniken ein enormes Risiko der längerfristigen oder gar dauerhaften Arbeitsunfähigkeit der ärztlichen Mitarbeiter. Die Rekrutierung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter sind, je nach Qualifikation, mit enormen Kosten verbunden. Die besondere Wichtigkeit der engen Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen Controlling und Personalabteilung bzw. des Personal- Controllings, das die entsprechenden Kennzahlen interpretiert und geeignete Maßnahmen für einen sinnvollen Umgang mit Personalressourcen ergreift, kann nicht oft genug betont werden. Klassische Instrumente der Personalführung und der Personalentwicklung wie z.b. regelmäßige Personalgespräche, Weiterbildungsmçglichkeiten oder auch die Einführung von Standard Operating Procedures (SOP) für wiederkehrende Prozesse kçnnen dazu dienen, Fehler zu vermeiden. Auch Sabotage durch Mitarbeiter oder kriminelle Handlungen, die die Sicherheit der Patienten oder das Image der Klinik massiv schädigen kçnnen, kommen immer wieder vor. In der Berliner CharitØ hat 2006 eine Krankenschwester der Intensivstation fünf schwerkranke Patienten ermordet, ehe ihr Tun aufgefallen ist. Neben den katastrophalen Folgen für die Betroffenen und ihre Familien hatte dieser Fall eine enorme Beeinträchtigung des Images der CharitØ zur Folge. Entsprechende Sensibilisierung der Verantwortlichen und offene Kommunikationsstrukturen hätten hier vermutlich zu einer früheren Aufdeckung der Verbrechen und vielleicht zu weniger Todesopfern geführt. Dieser Fall stellt die besondere Bedeutung von anonymen Meldesystemen zur Identifikation von Risiken heraus. Burn-out bei ¾rzten Bedeutung von Personal-Controlling und -entwicklung 2.3 Umwelt Krankenhäuser sind Unternehmen, die zum Teil hochtoxische Substanzen wie z.b. Chemotherapeutika oder radioaktive Substanzen einsetzen. Die Freisetzung solcher Substanzen in die Umwelt ist nicht nur mit den entsprechenden Folgekosten, sondern vor allem mit einem enormen Imageverlust verbunden. Nicht erst seit dem Unglück im japanischen Atomkraftwerk Fukushima sind auch der Bevçlkerung die schwerwiegenden Folgen einer Kon- Kontamination der Umwelt 6 Mayrhofer (2011). 231

11 Umsetzung & Praxis tamination mit radioaktiven Substanzen bewusst. Auch der Nachweis von infektiçsen Materialien im regulären Krankenhausabfall oder von Medikamenten im Abwasser spricht nicht für einen verantwortungsvollen und nachhaltigen Umgang des Krankenhauses mit natürlichen Ressourcen. Gerade das aber kann maßgeblich zur Glaubhaftigkeit einer zukunftsorientierten Unternehmensstrategie beitragen, die sich dem Risikomanagement verschrieben hat. Fehlerhafte Abrechnungen Verzçgerte Leistungserstattung 2.4 Finanzen Im April 2011 hat der Bundesrechnungshof 7 festgestellt, dass etwa jede dritte Krankenhausabrechnung fehlerhaft ist. Die meist zu Unrecht gezahlten Beträge, jährlich immerhin rund 875 Mio. EUR, werden vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) von den Kliniken zurückgefordert. Kliniken sind also gezwungen, für eventuelle Fehlkodierungen Rückstellungen zu bilden, um nicht von Nachforderungen überrollt zu werden. Ebenso kann es zu einer deutlichen Verzçgerung der Erstattung medizinischer Leistungen kommen, wenn die Verantwortung für Abrechnungen bei einzelnen Mitarbeitern liegt und diese längerfristig ausfallen. Werden extrem teure Leistungen oder Medikamente erst mit mehrwçchiger Verspätung abgerechnet, kann das bei kleineren Fachkrankenhäusern schnell zur finanziellen Bedrohung werden. So hat z.b. in einem Fall 8 die mehrwçchige Verzçgerung bei der Abrechnung teurer Blutgerinnungsfaktoren in einer Fachabteilung für Blutgerinnungsstçrungen zur drohenden kurzfristigen Illiquidität geführt. Hier ist eine besondere Sensibilisierung der Mitarbeiter an den entscheidenden Schnittstellen erforderlich, um derartige Risiken für die finanzielle Stabilität der Klinik zu identifizieren und entsprechende Maßnahmen zu ergreifen. Fehlfunktion und Ausfall 2.5 Technik Die hochtechnisierten medizinischen Geräte für diagnostische und therapeutische Eingriffe sind heutzutage so komplex geworden, dass eine Fehlfunktion der Software den Tod oder schwere Verletzungen von Patienten nach sich ziehen kann. Dabei kann die Funktion nicht nur 7 8 Pressemitteilung Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v. (2011). Persçnliche Mitteilung an die Autorin. 232

12 Risikomanagement in Kliniken durch Produktionsfehler beeinträchtigt werden (das Medizintechnik- Unternehmen Medtronic musste 2005 weltweit Herzschrittmacher zurückrufen), sondern auch durch Computerviren (im Krankenhaus der niederländischen Stadt Hoorn mussten im Oktober 2010 Operationen verschoben werden, da durch einen Computervirus Benutzerkonten der Mitarbeiter plçtzlich gesperrt waren) 9 oder unvorhergesehene Stromausfälle (im Februar 2008 wurde durch einen Kurzschluss im Notstromaggregat die Stromversorgung der Beatmungsstation des Paraplegiezentrums in Boberg lahmgelegt). 10 Wichtig ist im Vorfeld vor allem, die kritische Infrastruktur zu identifizieren. So kann mittels einer Verwundbarkeitsanalyse 11 die Anfälligkeit des Krankenhauses bzw. seiner Funktionsbereiche und Komponenten für die wahrscheinlichsten Gefährdungen ermittelt und entsprechende Maßnahmen kçnnen zu ihrem Schutz ergriffen werden. Besonderes Augenmerk ist hier sicher auf die Funktionsbereiche Intensivstation und OP zu legen. Weiterhin stellt auch die Schulung des Personals in den jeweiligen Geräten und der Software einen wichtigen Faktor zur Vermeidung von Fehlbedienungen dar, der häufig unterschätzt wird. Dabei sind nicht nur Ersteinweisungen, sondern regelmäßige Schulungen notwendig, wenn Geräte ausgetauscht, erweitert oder modifiziert werden. Einen häufig vernachlässigten Bereich stellen hier insbesondere die Softwareschulungen dar. Bedienfehler durch fehlende Schulungen 2.6 Logistik Verantwortliche in den Kliniken müssen sich fragen, ob sichergestellt werden kann, dass ein extremer Wintereinbruch oder eine Jahrhundertflut die logistische Versorgung meines Krankenhauses mit allgemeinen und medizinischen Gütern länger unterbricht als der Vorrat an diesen Gütern ausreicht? 12 Durch den Ausfall von Zulieferern bei speziellem OP-Zubehçr wie z.b. Implantaten oder durch Lieferverzçgerungen von Ersatzteilen für hochspezialisierte medizintechnische Geräte kçnnen zum Teil diagnostische oder therapeutische Eingriffe nicht durchgeführt werden. Verwundbarkeit kritischer Infrastruktur Lieferverzçgerungen Kammel/Schneppenheim, (2008), S Riegel/Kowalzik/John-Koch (2008), S

13 Umsetzung & Praxis Im Sommer 2010 wurden in München erhebliche Hygienemängel in der zentralen Sterilgutaufbereitung bekannt, die zu einem Versorgungsengpass mit sterilen Operationsinstrumenten in den betroffenen Häusern führte. 13 Für die Kliniken bedeutete das neben den finanziellen Verlusten durch den Ausfall von Operationen einen massiven Imageverlust. Im Jahr 2008 wurde in München auf einem Flohmarkt eine Computerfestplatte verkauft, die unverschlüsselte Patientendaten aus der psychiatrischen Klinik der Münchner Ludwig-Maximilians-Universität enthielt. 14 In der Kommunikation zwischen Kliniken und niedergelassenen ¾rzten oder auch im Rahmen von Anfragen zu medizinischen Gutachten werden Patientendaten, teilweise aber auch komplette Akten, mitunter unverschlüsselt per verschickt. Gelangen diese in unbefugte Hände, ist das Lçschen der entsprechenden Daten noch das geringste Risiko. In deutschen Kliniken darf zum Teil immer noch fotografiert werden. Die Dokumentation von Patienten insbesondere in so empfindlichen Bereichen wie z.b. psychiatrischen Kliniken ist selbstverständlich eine massive Form der Verletzung von Persçnlichkeitsrechten. In der Tages- Kommunikationsstrukturen sind wichtig 2.7 Kommunikation In Dienstleistungsunternehmen in einem hochsensiblen Bereich kommen den Kommunikationsstrukturen und der exakten Informationsweitergabe eine besondere Bedeutung zu. Sowohl die Kommunikation von Arzt zu Patient, von Arzt zu Arzt oder von Arzt zu Pflegepersonal birgt das Risiko, dass Informationen fehlerhaft weitergegeben werden. Werden wichtige Informationen z.b. über Unverträglichkeiten oder Vorerkrankungen nicht kommuniziert bzw. dokumentiert, kann es im Schadensfall bei gerichtlichen Auseinandersetzungen schnell zur Beweislastumkehr kommen. Wenn zwischen ¾rzten und Servicepersonal die notwendige Nüchternheit vor geplanten Operationen nicht kommuniziert wird, kommt es im besten Fall zur Verzçgerung der Operation, im schlimmsten Fall zu Komplikationen beim Einleiten der Narkose und zur Schädigung des Patienten. Beides wird allerdings, ungeachtet der Folgen, bei Patienten zu einem Vertrauensverlust führen. Umgang mit hochsensiblen Daten Schnittstellenübergreifende Sensibilisierung 2.8 Datenschutz 13 Süddeutsche Zeitung vom Mängel im Schwabinger Krankenhaus. 14 Süddeutsche Zeitung vom , Patientendaten auf Flohmarkt verkauft. 234

14 Risikomanagement in Kliniken presse lassen sich vielfältige Beispiele dafür finden, dass Patientenunterlagen oder Rezepte mit persçnlichen Daten in Mülltonnen entsorgt werden. Neben den ohnehin bestehenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen sollte der sensible Umgang mit Daten schnittstellenübergreifend gelten, also z.b. auch zwischen Krankenhaus und den Pflegediensten für medizinische Behandlungspflege. Ein Vertraulichkeitsvertrag, wie man ihn von jedem Mitarbeiter voraussetzt, kann hier dazu führen, die Mitarbeiter anderer Versorgungsbereiche zu sensibilisieren. Ein besonderes Augenmerk ist auf die ständige Aktualisierung von Viruserkennungsprogrammen zu legen, da diese zum Teil- oder Totalausfall ganzer Leistungsbereiche führen kçnnen. Das unbedachte oder bewusste Implementieren nicht autorisierter Programme durch Mitarbeiter hat in der Vergangenheit vielen EDV-Verantwortlichen in Kliniken große Probleme bereitet. 2.9 Allgemeine Sicherheit Neben den ohnehin geltenden rechtlichen Bestimmungen zu externen Bedrohungen wie Bränden, Überflutung oder der Notwendigkeit teilweiser oder kompletter Evakuierung der Klinik (siehe Empfehlungen des Bundesamtes für Bevçlkerungsschutz und Katastrophenhilfe) sollten auch Bedrohungen durch kriminelle Handlungen (z.b. Bombendrohungen) in die Risikoanalyse des Krankenhauses aufgenommen werden. In vielen Kliniken wurden aus diesem Grund Fotoausweise für Mitarbeiter in sensiblen Bereichen eingeführt. Interne und externe Bedrohungen 2.10 Arbeitsschutz Laut Unfallkasse Berlin 15 wird die Zahl der berufsbedingten Schnitt- und Stichverletzungen in deutschen Krankenhäusern auf mindestens Fälle pro Jahr geschätzt. Die Infektionswahrscheinlichkeit nach einer Schnitt- oder Stichverletzungen wird mit etwa 30 % für Hepatitis B, 3 % für Hepatitis C und 0,3 % für HIV angegeben. Abgesehen von den katastrophalen Folgen einer Infektion mit diesen Erregern für den Betroffenen gehen selbst banale Infektionen nach Verletzungen in einem Großteil der Fälle mit einer ärztlichen/medikamentçsen Behandlung und ggf. Arbeitsunfähigkeit einher. Berechnungen der Technischen Universität Berlin und der Bergischen Universität Wuppertal gehen von Kosten zwischen 73 EUR und 225 EUR pro Verletzung und Infektion der Mitarbeiter

15 Umsetzung & Praxis Nadelstichverletzung aus, die den Krankenhäusern durch Arbeitsausfall und Verwaltungskosten entstehen. Neben der eigentlichen Blutentnahme ist es vor allem die Entsorgung der gebrauchten Kanülen (Wiederaufsetzen der Plastikkappe auf die Kanüle, überfüllte oder ungeeignete Entsorgungsbehälter), die zu diesen Unfällen führt. Wie wichtig eine enge Kommunikation zwischen Betriebsmediziner und Personalverantwortlichen hier zur Risikoanalyse und Risikobewältigung ist, liegt auf der Hand. Wettbewerb 2.11 Marktrisiken Krankenhäuser sind heute Anbieter medizinischer Dienstleistungen, die ihre Existenzberechtigung i.d. R. nicht per se haben, sondern sich in einem Markt behaupten müssen. Die Krankenhausleitung muss sich bei der strategischen Ausrichtung mittlerweile auch mit klassischen Marktrisiken z.b. durch neue Wettbewerber auseinandersetzen. Der Auf- bzw. Ausbau spezifischer Fachabteilungen in unmittelbarer Nachbarschaft eines Krankenhauses beeinflusst die Nachfrage bestimmter Leistungen maßgeblich, wenn beispielsweise in enger räumlicher Nähe ein ambulantes OP-Zentrum oder eine große radiologische Praxis erçffnet wird, deren Leistungsspektrum sich ganz oder teilweise mit dem der jeweiligen Klinik deckt. Hier sind wie in jedem Unternehmen weitsichtige und strategische Planungen erforderlich. Hierzu gehçren auch die gezielte Stärkung und der Ausbau von Schwerpunkten und das Angebot spezieller Techniken und ggf. die Schließung unrentabler und wenig nachgefragter Bereiche. Interdisziplinäres Team identifiziert Risiken 3 Praktisches Vorgehen beim Risikomanagement Jedes Risikomanagement beginnt damit, die allgemeinen und krankenhausspezifischen Risiken innerhalb der relevanten Handlungsfelder zu identifizieren. Diese Aufgabe sollte von einem interdisziplinären Risikoteam wahrgenommen werden, das sich idealerweise aus den relevanten Berufsgruppen, bestehend aus ¾rzten, Pflegepersonal, Controllern, Personalern, Technikern und Hygienefachleuten, zusammensetzt. Voraussetzung ist jedoch unbedingt eine offene Kommunikation. Ob die Klinik auf die Hilfe eines externen, auf Risikomanagement spezialisierten Beratungsunternehmens (z.b. der großen Klinikversicherer) 16 zurückgreift oder aus den eigenen personellen Ressourcen schçpft, muss vorab geklärt werden. Beide Vorgehensweisen haben Vor- und 16 Meurer et al. (2004) S

16 Risikomanagement in Kliniken Nachteile. Im ersten Fall verfügt man ggf. über externes spezialisiertes Know-how und entsprechend große Erfahrung, im zweiten Fall werden die klinikeigenen Experten unmittelbar in den Entstehungsprozess einbezogen und sind in allen Phasen des Projekts präsent. Letztlich bleibt die prinzipielle Vorgehensweise aber die gleiche (s. Abb. 2). Abb. 2: Branchenunabhängiges Vorgehen beim Risikomanagement 3.1 Risikoidentifikation Für die Identifikation von Risiken, die das eigene Krankenhaus bedrohen, ist ein gewisses Maß an Kreativität und Phantasie erforderlich. Neben den im Idealfall schon bekannten Daten aus internen Analysen, z.b. aus einem eigenen Fehlermeldesystem, internen Audits oder Mitarbeiterbefragungen, sollten die Mçglichkeiten externer Datenquellen genutzt werden. Über Literaturstudium, Fachportale und offene Fehlerberichtssysteme kçnnen Daten anderer Einrichtungen auf das eigene Haus übertragen werden, mitunter lassen sich auch Daten industrieller Unternehmen auf das Krankenhaus übertragen. Risiken durch die Anfälligkeit medizintechnischer Geräte lassen sich durchaus von Forschungseinrichtungen auf Krankenhäuser übertragen, Beinahefehler durch unzureichende Kommunikation haben in der Luftfahrt die gleichen katastrophalen Folgen wie im Krankenhaus; Risiken durch fehlende Alarmsysteme haben auch in Produktionsbetrieben enorme finanzielle Auswirkungen. Kreativität gefordert 3.2 Risikobewertung In der Fachliteratur wird eine Vielzahl unterschiedlicher Instrumente zur Risikobewertung beschrieben, die eine rationale Entscheidungshilfe bei Instrumente und Methoden 237

17 Umsetzung & Praxis Mçglichst praxisnahe Verfahren anwenden der Bewertung von Risiken und der Implementierung geeigneter Maßnahmen zur Risikobewältigung bieten. Weit verbreitete Anwendung finden u.a. Risikograph und Risikomatrix. 17 Auch die Fehlermçglichkeits- und Einflussanalyse (FMEA) mit ihrer Wurzel aus der Luft- und Raumfahrttechnik wird erfolgreich eingesetzt. 18 Das Anfang der 1940er Jahre in Japan entwickelte Ishikawa-Diagramm oder Ursache-Wirkungs- Diagramm, die 5-Why-Methode, die Root Cause Analysis (RCA) 19 oder die Balanced Scorecard haben sich ebenfalls bewährt. Welches der Verfahren das Krankenhaus wählt, ist dabei von nachrangiger Bedeutung. Allerdings sollten für die Umsetzung in interdisziplinären Teams, in denen zum Teil unterschiedliche betriebswirtschaftliche Vorkenntnisse bestehen, mçglichst einfache und praxisnahe Verfahren gewählt werden. Eine einfache Prioritätentabelle (s. Abb. 3) kann diesen Zweck ebenso erfüllen. Zur eigentlichen Bewertung sollten die Wahrscheinlichkeit des Schadenseintritts und das mçgliche Schadensausmaß einbezogen werden. Jeweils 5 Punkte Jeweils 10 Punkte Jeweils 15 Punkte Eintri swahrscheinlichkeit niedrig mi el hoch Schwere der (finanziellen) gering mi el hoch Folgen Wirkung der möglichen langsam mi el schnell Maßnahmen Kosten der Maßnahmen hoch mi el gering Abb. 3: Einfache Prioritätentabelle Ergänzt werden kçnnen diese Bewertungskriterien um weitere klinikspezifische Parameter, beispielsweise um die Anzahl der Betroffenen (z.b. bei Ausfall der IT) oder die Schnelligkeit der Wirkung einer getroffenen Maßnahme (z.b. Einführung von Alarmsystemen oder Mitarbeiterschulungen). Die Prioritäten kçnnen anhand einer Prioritäten-Zielscheibe (s. Abb. 4) gewählt werden. 17 Bundesamt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (2011). 18 FMEA Fehlermçglichkeits- und Einflussanalyse Deutsche Gesellschaft für Qualität (2008). 19 Gano (2008). 238

18 Risikomanagement in Kliniken Abb. 4: Prioritäten-Zielscheibe für die Dringlichkeit zu treffender Maßnahmen (Bsp.) 3.3 Risikobewältigung Zur Bewältigung der identifizierten Risiken kçnnen Maßnahmen ergriffen werden, die die Wahrscheinlichkeit des Auftretens reduzieren oder die die Schwere der Folgen verringern. Weiterhin bestehende Restrisiken kçnnen akzeptiert oder durch Versicherung auf Dritte verlagert werden. Ob es sich um die Neuorganisation von Prozessabläufen, die Implementierung von Alarmsystemen, technische Updates oder Personalschulungen handelt immer müssen diese Maßnahmen in enger Abstimmung mit den betroffenen Abteilungen geplant, umgesetzt und kontrolliert werden, wenn sie Erfolg haben sollen. Neben dem Monitoring der Maßnahmen (s. Kapitel 3.4) wird meist auch ein Audit des Risikomanagementsystems durchgeführt, um dessen Vollständigkeit und Wirksamkeit zu überprüfen. Abteilungsspezifische Lçsungen 3.4 Risikomonitoring Um die Wirksamkeit der implementierten Maßnahmen zu überprüfen, müssen Kennzahlen definiert werden, die eine Evaluation ermçglichen. Eine regelmäßige Berichterstattung durch das Projektteam an die entsprechenden Abteilungen ist hilfreich, um den Mitarbeitern die Wirksamkeit der abgeleiteten präventiven Maßnahmen zu zeigen oder ggf. Modifikationen vorzunehmen. Hier kommt dem Controlling eine besondere Funktion zu, um durch relevante Kennzahlen und Informationen zeitnah die Grundlage für Analysen und Entscheidungen zur Verfügung zu stellen. Relevante Kennzahlen definieren 239

19 Umsetzung & Praxis Fehlerketten berücksichtigen In die Gesamtstrategie einbinden 4 Fazit Ein umfassendes Risikomanagement wird bisher an den wenigsten Kliniken umgesetzt. Häufig besteht kein Problembewusstsein und es wird erst dann in die Implementierung eines Risikomanagements investiert, wenn es zum Schadensfall und damit zu einem finanziellen Verlust für die Klinik gekommen ist. Das Manko eines erfolgreichen Risikomanagements besteht darin, dass Geld und Ressourcen in etwas investiert werden, dessen Erfolg sich primär am Nichtgeschehen messen lässt. Obwohl in Krankenhäusern zunehmend Fehler analysiert und dazu genutzt werden, um Maßnahmen zur Reduktion der Wiederholungswahrscheinlichkeit abzuleiten, herrscht vielerorts noch eine Single-Failure-Mentalität vor. Das heißt, Fehler werden einer einzigen Ursache zugeschrieben, deren Behebung dann vermeintliche Sicherheit gewährt, während Fehlerketten oft nur unzureichend berücksichtigt werden. Dabei entstehen Fehler vor allem an Schnittstellen, d.h. insbesondere da, wo Menschen mit Menschen kommunizieren, Informationen unvollständig weitergegeben oder falsch verstanden werden. Ein umfassendes Risikomanagement, das neben den klassischen Behandlungsrisiken auch betriebliche Risiken berücksichtigt, muss mit den entsprechenden Kompetenzen ausgestattet und in die Gesamtstrategie des Krankenhauses eingebunden sein. Dabei müssen nicht alle Handlungsfelder sofort umgesetzt werden, sondern klinikspezifische Prioritäten müssen gesetzt, aber als Gesamtkonzept gelebt werden. Eine lebendige Fehlerkultur, in der Fehler und Risiken auch als Chance zur kontinuierlichen Verbesserung verstanden werden, ist die Voraussetzung für eine zukunftsorientierte Krankenhauslandschaft. Selbst die unwahrscheinlichsten Ereignisse unterscheiden sich von den häufigen nur durch die statistische Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens. Dann ist es keine Frage, ob bei einem bestehenden Risiko ein Schaden eintritt, sondern nur noch wann. Oder um es mit Winston Churchill zu sagen: To fail to plan is to plan to fail. 5 Literaturhinweise Bundesamt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin, Unterstützungsmodul Risikobeurteilung, blob=publicationfile,

20 Risikomanagement in Kliniken FMEA Fehlermçglichkeits- und Einflussanalyse, Deutsche Gesellschaft für Qualität, Band 13 11, 4. Aufl Gano, Dean L., Apollo Root Cause Analysis: A New Way of Thinking, Apollonian Publications, Gausmann/Petry, Risiko-Management im Krankenhaus aus Sicht der Versicherer, Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundheitswesen, 98/2004, S Holtel/Arndt, Risikomanagement im Krankenhaus: Fehler systematisch aufspüren, Deutsches ¾rzteblatt, 107 Jg. 43/2010, A Krankenhaus-Boberg-Patienten-in-Gefahr.html Kammel/Schneppenheim, Einführung in die Alarm- und Einsatzplanung Interne Gefahrenlagen, in Leitfaden Krankenhausalarmplanung, Bundesamt für Bevçlkerungsschutz und Katastrophenhilfe (Hrsg.), 2008, S Mayrhofer, Kampf gegen das Ausbrennen, ¾rztezeitung Österreich, Meurer, A. M. et al., Risikoanalyse und Risikomanagement in der Klinik ein Erfahrungsbericht; Gesundheitsçkonomie und Qualitätsmanagement, 9/2004 S Pietrowski/Ennker/Kleine, Warum Risikomanagement im Krankenhaus?, in Risikomanagement in der operativen Medizin, Pressemitteilung Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V., , Riegel/Kowalzik/John-Koch, M. et al., Schutz Kritischer Infrastruktur: Risikomanagement im Krankenhaus, hrsg. v. Bundesamt für Bevçlkerungsschutz und Katastrophenhilfe, 2008, S. 9. Robert Koch Institut, 13. September 2010, Epidemiologisches Bulletin, 36/2010. Süddeutsche Zeitung vom , Patientendaten auf Flohmarkt verkauft. Süddeutsche Zeitung vom , Mängel im Schwabinger Krankenhaus. 241

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