Prognostischer Wert einer perkutanen Koronarintervention bei Patienten mit stabiler Angina pectoris

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1 Interventionelle Kardiologie Kardiologe 2008 DOI /s Springer Medizin Verlag 2008 M. Seyfarth A. de Waha J. Mehilli J. Pache A. Kastrati A. Schömig Deutsches Herzzentrum München, Klinik an der Technischen Universität München, München Prognostischer Wert einer perkutanen Koronarintervention bei Patienten mit stabiler Angina pectoris Schlussfolgerungen einer Metaanalyse von 17 randomisierten Studien unter Einschluss von COURAGE Die koronare Herzerkrankung (KHK) und ihre Manifestation, die ischämische Herzerkrankung, sind die häufigsten Todesursachen in den westlichen Industrieländern. Für Deutschland gibt das statistische Bundesamt für das Jahr die chronische ischämische Herzkrankheit mit 9,4% aller Sterbefälle als führende Todesursache an, gefolgt von der Diagnose akuter Myokardinfarkt mit 6,9% und Herzinsuffizienz mit 6,0% [27]. In den letzten 10 Jahren ist es dabei in Deutschland gelungen, die Sterbeziffer der ischämischen Herzkrankheiten (d. h. die Anzahl der Verstorbenen mit entsprechender Diagnose an Einwohnern) kontinuierlich von 225 auf 180 im Jahr 2005 zu senken [5]. Welchen Anteil therapeutische Maßnahmen an dieser Reduktion der Sterbeziffer haben, lässt sich aus diesen Daten allein nicht ableiten. Theoretisch wäre auch eine Abnahme der Prävalenz der Erkrankung als Erklärung denkbar. Da die Prävalenz der KHK jedoch sehr stark mit dem Alter korreliert, muss bei einer tendenziell älter werdenden Bevölkerung eher von einer Zunahme der Prävalenz der KHK ausgegangen werden, sodass die Abnahme der Sterbeziffer als Erfolg therapeutischer Maßnahmen gedeutet werden kann. Zu den therapeutischen Maßnahmen der KHK zählen die konservative Therapie einschließlich der Erkenntnis, die kardiovaskulären Risikofaktoren frühzeitig und konsequent medikamentös zu behandeln, und revaskularisierende Maßnahmen wie die perkutane Koronarintervention (PCI) sowie die chirurgische Bypassversorgung, wobei sich die konservative Therapie und revaskularisierende Maßnahmen vom Prinzip her ergänzen und nicht ausschließen. Innerhalb der revaskularisierenden Maßnahmen verzeichnet die PCI eine steigende Tendenz bei der Behandlung der KHK. In Deutschland wurden im Jahr PCIs durchgeführt, was einer Steigerung von 7,4% gegenüber dem Vorjahr entsprach [5]. Die Indikation zur PCI bestand dabei in 43% der Fälle aus der Diagnose stabile Angina pectoris und in 48% der Fälle aus der Diagnose akutes Koronarsyndrom [7]. Während der prognostische Wert einer medikamentösen Therapie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris in großen klinischen Studien untersucht wurde und eine Reduktion der Mortalität für Thrombozytenaggregationshemmer, einschließlich Thienopyridinen, Inhibitoren des RAS-Systems und Statinen gut belegt ist, wird der prognostische Wert revaskularisierender Maßnahmen differenziert gesehen [1]. Dabei spielt der Manifestationsstatus der koronaren Herzerkrankung (stabile Angina pectoris bzw. ACS) eine große Rolle. So ist in mehreren Studien gut belegt, dass die PCI bei Patienten mit ACS die Sterblichkeit signifikant reduziert. Im Vergleich zur medikamentösen Therapie (Fibrinolyse) senkt die PCI bei Patienten z. B. mit einem ST- Hebungsinfarkt die Sterblichkeit innerhalb der ersten 4 6 Wochen um 30% [17]. Bei Patienten mit einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt konnte ebenfalls ein signifikanter Vorteil eines frühinvasiven Vorgehens (PCI) gegenüber einem konservativen Vorgehen über einen Beobachtungszeitraum von 2 Jahren nachgewiesen werden. Auf dem Boden einer Metaanalyse von 7 randomisierten Studien betrug die Reduktion der Mortalität in diesem Fall durch eine PCI 25% [2]. Für Patienten mit einer stabilen Angina pectoris ist der Wert einer PCI auf das Überleben jedoch umstritten, da kontrollierte Studien eine signifikante Reduktion der Mortalität bisher nicht überzeugend nachweisen konnten. Dies ist insbesondere der unzureichenden Power und der Beobachtungsdauer der einzelnen Studien geschuldet. Während sich Beschwerdefreiheit und Symptomlinderung auch bei Pa- 1

2 Interventionelle Kardiologie Tab. 1 Studie Studiencharakteristika Publikationsjahr Zeitraum des Patienteneinschlusses Anzahl der Patienten Mittleres Alter der Patienten (Jahren) Anteil Frauen (%) Anteil der Patienten mit Myokardinfarkt in der Vergangenheit (%) Anteil Stents (%) Anteil der Patienten mit Revaskularisation im rein medikamentös behandelten Arm (%) Sievers et al NR NR [24] ACME 1 [10] ACME 2 [10] ACIP [8] Dakik et al. [7] AVERT [21] MASS [15] Bech et al. [3] 2001 NR ALKK [30] RITA 2 [13] TIME [20] Hambrecht et al. [12] DANAMI [17] INSPIRE [18] MASS II [25] SWISSI II [9] COURAGE [4] Nachverfolgungszeitraum (Jahre) tienten mit einer stabilen Angina pectoris innerhalb kurzer Beobachtungszeiträume sinnvoll untersuchen lassen, ist der prognostische Wert der PCI auf das Überleben nur bei ausreichender Anzahl von Ereignissen (Todesfällen) beurteilbar. Da die Inzidenz der Todesfälle bei Patienten mit einer stabilen Angina pectoris mit 1 3% pro Jahr gering ist, kann der prognostische Wert eines therapeutischen Eingriffes bei diesen Patienten nur bei entsprechender Studiengröße, Studienlänge und entsprechender statistischer Power sinnvoll untersucht werden [28]. Keine der bisherigen Studien war allein ausreichend groß konzipiert, um diese Fragestellung beantworten zu können. Prognostischer Wert einer PCI auf das Beschwerdebild des Patienten Das klinische Erscheinungsbild eines Patienten mit hämodynamisch wirksamer Koronarstenose, d. h. einer symptomatischen KHK, wird typischerweise als Angina pectoris beschrieben. Aber auch Atemnot unter Belastung oder ischämieinduzierte Rhythmusstörungen können durch eine signifikante Koronarstenose ausgelöst werden und müssen deshalb als ischämieäquivalente Symptome gewertet werden. Sind Patienten in diesem Sinne symptomatisch, kann eine PCI im Vergleich zur medikamentösen Therapie die Beschwerdefreiheit schnell und signifikant erreichen [14, 20, 23]. Auch die neueste und gleichzeitig größte Vergleichsstudie zur Behandlung von Patienten mit einer stabilen Angina pectoris konnte für Patienten, die mittels PCI behandelt wurden, im Vergleich zur rein medikamentösen Therapie eine Reduktion der Beschwerden (Angina pectoris) belegen, die über einen Zeitraum von 2 Jahren signifikant nachweisbar blieb [29]. Bemerkenswert an der COURAGE-Studie war jedoch auch die hohe Erfolgsrate der rein medikamentös behandelten Patienten in Bezug auf eine Beschwerdefreiheit. Bei einem Viertel der Patienten konnte durch eine konsequente medikamentöse Therapie eine komplette Beschwerdefreiheit nach 1 Jahr erreicht werden. Allerdings wurde bei immerhin 33% der Patienten, die initial der medikamentös zu behandelnden Gruppe zugeordnet waren, nach durchschnittlich 11 Monaten (Median) eine Revaskularisation mittels PCI durchgeführt. An der Effektivität einer PCI zur Reduktion ischämiebedingter Beschwerden (Angina, Dyspnoe, Rhythmusstörungen) besteht aufgrund der früheren und jetzigen Studien kein Zweifel. Prognostischer Wert einer PCI auf das Überleben der Patienten Die oben erwähnte COURAGE-Studie hatte als primären Endpunkt die Kombination aus Tod und nichttödlichem Myokardinfarkt untersucht. Nach einem mittleren Beobachtungszeitraum von 4,6 Jahren war es zu keiner signifikanten Reduktion dieses primären Endpunktes gekommen [4]. Von insgesamt 2287 Patienten verstarben 68 Patienten in der PCI- Gruppe und 74 Patienten in der medikamentösen Gruppe. Obwohl die COURA- GE-Studie die größte randomisierte Studie zum Vergleich einer interventionellen Therapie mit einer rein medikamentösen Therapie bei Patienten mit Angina pectoris ist, hatte auch diese Studie nicht die Power für eine prognostische Evaluation der PCI auf das Überleben. Keine der vorangegangenen randomisierten Studien hatte deshalb als primären Endpunkt allein die Gesamtmortalität untersucht. Einige der Studien konnten jedoch unabhängig davon eine signifikante Reduktion 2 Der Kardiologe 2008

3 Zusammenfassung Abstract der Mortalität über einen längeren Zeitraum nachweisen [9, 10, 30]. Die Mehrzahl verfehlte jedoch einen signifikanten Nachweis einer Reduktion der Mortalität aus den oben genannten Gründen. Um die Limitationen unzureichender Power zu überwinden und die Ergebnisse aller Studien zur prognostischen Evaluation eines interventionellen Vorgehens auf die Mortalität bei Patienten mit stabiler Angina pectoris zusammenzufassen, bietet sich eine Metaanalyse an. Eine Metaanalyse mit Fokus auf die Gesamtmortalität entgeht dem immanenten Problem aller zusammenfassenden Analysen, dass sich die Definition und Erfassung schwacher Endpunkte wie Blutungen oder nichttödliche Myokardinfarkte von Studie zu Studie unterscheiden können. Der Endpunkt Tod jeglicher Ursache kann eindeutig erfasst und zugeordnet werden. Damit kann eine Metaanalyse mit Fokus auf die Gesamtmortalität tatsächlich die notwendige Power zur Evaluation des prognostischen Wertes einer Intervention liefern. Metaanalyse 17 randomisierter Studien zur Behandlung von Patienten mit stabiler Angina pectoris Eingeschlossen in die nun vorliegende Metaanalyse, die kürzlich veröffentlicht wurde, wurden alle Studien, die bei Patienten unter kontrollierten Bedingungen ein interventionelles Vorgehen mit einem rein medikamentösen Vorgehen prospektiv und randomisiert verglichen haben [24]. Dabei mussten die Patienten eine stabile Angina pectoris bzw. den Nachweis einer Myokardischämie aufweisen. Nicht eingeschlossen wurden Studien, die Patienten mit einem ACS behandelten. Ausgeschlossen wurden deshalb alle Studien, die Patienten mit einem ACS innerhalb 1 Woche nach dem initialen Schmerzereignis aufgenommen haben. Mit diesen Ein- und Ausschlusskriterien fanden sich 17 Studien, die insgesamt 7513 Patienten zwischen 1987 und untersucht haben. Das Publikationsdatum dieser Studien liegt zwischen 1993 und, wobei bei mehreren Veröffentlichungen zu einer Studie der längste Beobachtungszeitraum für die Metaanalyse herangezogen wurde, um den tatsächlichen prognostischen Kardiologe 2008 DOI /s Springer Medizin Verlag 2008 M. Seyfarth A. de Waha J. Mehilli J. Pache A. Kastrati A. Schömig Prognostischer Wert einer perkutanen Koronarintervention bei Patienten mit stabiler Angina pectoris. Schlussfolgerungen einer Metaanalyse von 17 randomisierten Studien unter Einschluss von COURAGE Zusammenfassung Die Behandlung der stabilen Angina pectoris umfasst medikamentöse wie revaskularisierende Maßnahmen. Eine Revaskularisation kann mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) oder Bypassoperation erfolgen. Bei allen Therapiemaßnahmen wird sowohl eine Behandlung der Beschwerden als auch eine Verbesserung der Prognose angestrebt. Während die Effektivität einer PCI zur Behandlung der Beschwerden unbestritten ist, wurde die Effektivität einer PCI zur Verbesserung der Prognose der Patienten kontrovers diskutiert. Allerdings war keine der bisher randomisiert durchgeführten Einzelstudien aufgrund der fehlenden Power geeignet, den Effekt einer PCI auf das Überleben der Patienten mit stabiler Angina pectoris zu evaluieren. Die hier vorgestellte Metaanalyse fasst nun alle randomisiert durchgeführten Studien zusammen und berechnet die Effektivität einer PCI auf das Langzeitüberleben der Patienten im Vergleich zur medikamentösen Therapie. Dabei konnte gezeigt werden, dass bei einer mittleren Beobachtungsdauer von 51 Monaten in allen Studien zusammengenommen die Gesamtsterblichkeit im Vergleich zur rein medikamentösen Therapie signifikant um 20% gesenkt werden konnte. Schlüsselwörter Perkutane Koronarintervention Koronare Herzerkrankung Angina pectoris Mortalität Metaanalyse Prognostic value of a percutaneous coronary intervention in patients with stable angina pectoris. Conclusions from a meta-analysis of 17 randomized studies including COURAGE Abstract Treatment options for patients with stable coronary artery disease are based on medical drugs and revascularization procedures. Revascularization in patients with coronary artery disease can be performed by bypass surgery or percutaneous coronary intervention (PCI). The aim of both medical drugs and revascularization procedures is to relieve symptoms and to improve survival. While the impact of PCI on the reduction of symptoms in patients with stable angina pectoris is well established, its effects on the prognosis of these patients are still not defined. None of the randomized studies performed in comparison to medical treatment alone was able to assess the effect of a PCI on mortality. We therefore performed a meta-analysis of 17 randomized trials comparing a PCI-based invasive strategy with medical treatment alone for all-cause death. After an average followup period of 51 months in these trials, patients with a PCI-based invasive strategy had a 20% significant reduction in all-cause mortality compared to medical treatment alone. Keywords Percutaneous coronary intervention Coronary artery disease Angina pectoris Mortality Meta-analysis

4 Studie Publikationsjahr Interventionelle Kardiologie Todesfälle/Patientenzahl PCI Medikamentös Sievers et. al. ACME-1 ACME-2 ACIP Dakik et. al. AVERT MASS Bech et. al. ALKK RITA-2 TIME Hambrecht et. al. DANAMI INSPIRE MASS II SWISSI II COURAGE /44 1/44 16/115 15/112 9/51 10/50 2/192 20/366 1/21 1/23 1/177 1/164 6/72 6/72 2/90 4/91 6/149 17/151 43/504 43/514 45/153 40/148 0/50 0/51 19/503 24/505 2/104 1/101 28/205 35/203 6/96 22/105 85/ /1138 Overall 271/ /3838 Random effects model Fixed effects model 0.80 (0.64 to 0.99) 0.80 (0.68 to 0.95) P heterogeneity =0.263; I 2 =17% Odds Ratio (95% Konfidenzintervall) Abb. 1 9 Odds Ratio für Mortalität in 17 Studien zum Vergleich PCI vs. rein medikamentöse Therapie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris. (Mit freundlicher Genehmigung des Elsevier Verlags aus [23]) Wert zu ermitteln. Aufgrund der großen Zeitspanne, in der die Einzelstudien zu diesem Thema durchgeführt wurden, wird klar, dass das interventionelle Vorgehen der PCI nicht einheitlich war und von einer PTCA ohne Stent bis zu Studien unter Einschluss von medikamentenbeschichteten Stents (DES) reicht, wobei DES in einer vernachlässigbar niedrigen Zahl verwandt wurden (31 Patienten der COURAGE-Studie). Insgesamt wurde bei 43% der Patienten, die einem interventionellen Verfahren zugeordnet wurden, eine PTCA ohne Stentimplantation durchgeführt, bei 41% ein Koronarstent implantiert, und 8% erhielten eine Bypassoperation. Aber auch die konservative Therapie unterlag innerhalb dieses Zeitraums einem erheblichen Wandel. Dieser Wandel betraf z. B. den Einsatz und Stellenwert der Statine und der Thrombozytenaggregationshemmer. In der Gruppe, die einem rein medikamentösen Vorgehen zugeordnet war, wurde im weiteren Verlauf bei 28% der Patienten eine Revaskularisation ( Cross-over ) durchgeführt. Der primäre Endpunkt der Metaanalyse war die Mortalität jeglicher Ursache. Der mittlere Beobachtungszeitraum betrug in den 17 Studien 51 Monate. Insgesamt verstarben 271 Patienten in den PCI- Gruppen und 335 Patienten in den medikamentös behandelten Gruppen. Das entspricht einer Risikoreduktion von 20% durch das interventionelle Vorgehen (KI der Odds Ratio: 0,64 0,99). Die. Abb. 1 zeigt die Odds Ratio der einzelnen Studien und die Odds Ratio aller Studien zusammen. Naturgemäß unterscheiden sich die einzelnen Studien in ihrer Mächtigkeit und in ihren Effekten. Deswegen ist es für die Aussagekraft einer Metaanalyse entscheidend, ob eine messbare Heterogenität vorliegt. Ein Maß für dieselbe ist das Inkonsistenzmaß I 2, welches mit 17% in dieser Metaanalyse niedrig ist und deshalb eine relevante Heterogenität für den Endpunkt Mortalität ausgeschlossen werden kann [15]. Weiterhin besteht oft eine Beziehung zwischen der Größe einer Studie und dem beobachteten Effekt. Eine solche Korrelation zwischen der Größe der einzelnen Studie und ihrem beobachteten Effekt auf die Mortalität konnte jedoch nicht gefunden werden. Auch weitere Variablen, in denen sich die einzelnen Studien unterschieden, korrelierten nicht mit dem beobachteten Interventionseffekt. Zu den in diesem Sinne untersuchten Variablen zählten der Zeitpunkt der Studie, der Anteil der Patienten mit einem stattgehabten Myokardinfarkt, der Anteil der Patienten, die mit einem Stent oder Bypass behandelt wurden, und der Anteil der Patienten, die in der rein medikamentös behandelten Gruppe eine nicht geplante Revaskularisation erhielten. Die. Tab. 1 listet die Charakteristika der einzelnen Studien auf. Eines besonderen Kommentars bedarf der Anteil der Patienten mit einem stattgehabten Myokardinfarkt. Obwohl Studien, die Pa- Der Kardiologe 2008

5 Odds Ratio Mittlere Dauer des FU (Monate) Patientenzahl tienten mit einem akuten Myokardinfarkt innerhalb der letzten 7 Tage aufgenommen hatten, nicht berücksichtigt wurden, hatten einige Studien einen größeren Anteil an Patienten mit einem stattgehabten Myokardinfarkt in der Vergangenheit [8, 10, 18, 19, 30]. Diese Studien mit einem größeren Anteil an Patienten mit einem abgelaufenen Myokardinfarkt zeigten jedoch keine besondere Effektivität der PCI für den Langzeitverlauf der Sterblichkeit. Ein Trend ergab sich jedoch für das Gesamtergebnis, wenn der Beobachtungszeitraum berücksichtigt wurde. Dazu wurden zusätzlich Veröffentlichungen herangezogen, die das Überleben der Patienten in den einzelnen Studien zu späteren Zeitpunkten aufführten. Dabei zeigte sich, dass je länger der Beobachtungszeitraum nach Randomisierung und primärer Intervention war, desto stärker der Effekt der Koronarintervention auf das Überleben zu beobachten war (. Abb. 2). Dies belegt, dass der prognostische Wert einer Koronarintervention nicht vorübergehend war, und könnte damit zusammenhängen, dass erst nach einer gewissen Zeit der Vorteil der Intervention den initialen Nachteil durch die mit der Intervention einhergehende Komplikationsrate wettmacht. Zu den mit der Intervention einhergehenden Komplikationen gehören auch nichttödliche Myokardinfarkte. Deshalb könnte die Rate an nichttödlichen Myokardinfarkten in der PCI-Gruppe erhöht sein. Auf der anderen Seite könnte eine PCI auch einen günstigen prognostischen Effekt auf die Rate an nichttödlichen Myokardinfarkten in der Zukunft aufweisen. Deswegen wurde als sekundärer Endpunkt der Metaanalyse die Rate an nichttödlichen Myokardinfarkten in den beiden Studiengruppen verglichen (. Abb. 3). In den PCI-Gruppen wurden 319 nichttödliche Myokardinfarkte beobachtet. Gegenüber 357 nichttödlichen Myokardinfarkten in der rein medikamentös behandelten Patientengruppe stellt das eine kleine Risikoreduktion um 10% dar, die aber nicht statistisch signifikant war (KI der Odds Ratio: 0,66 1,23). Die. Abb. 3 zeigt die Odds Ratios der einzelnen Studien für diesen sekundären Endpunkt. Erkennbar wird eine gewisse Heterogenität, die sich auch in einem erhöhten Inkonsistenzmaß (I 2 =56%) widerspiegelt. Eine Erklärung für die Heterogenität ist, dass sich die Definition und die Erfassung nichttödlicher Myokardinfarkte von Studie zu Studie erheblich unterschieden haben. Damit ist eine Aussage über den prognostischen Wert einer PCI auf die Rate an nichttödlichen Myokardinfarkten weniger gut möglich als für die Gesamtmortalität, deren Analyse sich als robust und konsistent erwies. Schlussfolgerungen Obere Grenze des FU (Jahre) bis zu bis zu bis zu bis zu Abb. 2 8 Odds Ratio für die Mortalität zum Vergleich PCI vs. rein medikamentöse Therapie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris in 17 Studien. Dargestellt sind die Odds Ratios zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Langzeitverlauf (FU Follow-up). Je länger der Beobachtungszeitraum war, desto niedriger war die Odds Ratio für die Mortalität durch ein primär invasives Vorgehen (PCI-Strategie). Die jeweiligen Odds-Ratio-Paare stellen die Effekte berechnet nach dem random model und nach dem fixed model dar. (Mit freundlicher Genehmigung des Elsevier Verlags aus [23]) Die therapeutischen Maßnahmen für Patienten mit einer stabilen Angina pectoris umfassen eine medikamentöse Therapie sowie revaskularisierende Eingriffe. Das therapeutische Ziel ist eine Besserung der Beschwerden (symptomorientierte Therapie) und eine Verbesserung der Prognose (Reduktion der Mortalität und Morbidität). Sowohl die medikamentöse Therapie wie die revaskularisierenden Maßnahmen verfolgen beide Ziele. Statine und Thrombozytenaggregationshemmer senken die Mortalität im Langzeitverlauf; Nitrate verbessern in erster Linie die Symptomatik, und β-blocker bzw. Inhibitoren des RAS- Systems haben einen Mischeffekt. Der prognostische Effekt einer PCI wird kontrovers diskutiert. Insbesondere die kürzlich veröffentlichte COURAGE-Studie hat diese Debatte neu entfacht. Der Schwierigkeit, dass im Gegensatz zu den großen klinischen Studien mit Medikamenten keine der kontrolliert randomisierten Studien zum Vergleich der Strategie (PCI vs. konservativ) eine ausreichende Power hatte, um diese Frage sinnvoll zu beantworten, kann derzeit nur mit einer Metaanalyse begegnet werden, die Ergebnisse aller kontrolliert randomisierten Studien zusammenfasst. Diese Metaanalyse hat nun eine signifikante Reduktion der Mortalität durch eine PCI bei Patienten mit Angina pectoris um 20% ergeben. Auch die perkutane Koronarintervention hat also einen Mischeffekt, da sie sowohl die Beschwerden des Patienten mit Angina pectoris verringert als

6 Interventionelle Kardiologie MI/Patientenzahl Studie Publikationsjahr PCI Medikamentös Sievers et. al. ACME-1 ACME-2 ACIP Dakik et. al. AVERT MASS Bech et. al. ALKK RITA-2 TIME Hambrecht et. al. DANAMI INSPIRE MASS II SWISSI II COURAGE /44 0/44 14/115 8/112 6/51 6/50 7/192 18/366 2/21 0/23 5/177 4/164 5/72 3/72 3/90 0/91 10/149 12/151 32/504 23/514 18/153 18/148 1/50 0/51 32/503 59/505 5/104 7/101 23/205 31/203 11/96 40/ / /1138 Overall 319/ /3838 Random effects model Fixed effects model 0.90 (0.66 to 1.23) 0.91 (0.77 to 1.06) P heterogeneity =0.003; I 2 =56% Odds Ratio (95% Konfidenzintervall) Abb. 3 9 Odds Ratio für das Auftreten eines nichttödlichen Myokardinfarktes (MI) in 17 Studien zum Vergleich PCI vs. rein medikamentöse Therapie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris. (Mit freundlicher Genehmigung des Elsevier Verlags aus [23]) auch das Überleben des Patienten über einen längeren Beobachtungszeitraum verbessert. Das Hauptziel einer PCI wird sicher die effektive Therapie der Anginapectoris-Beschwerden bleiben. Allerdings liegt die Größenordnung der Mortalitätsreduktion durchaus im Bereich der Medikamentenwirkung, wenn sich die Ergebnisse der Metaanalyse in prospektiv randomisierten Studien mit ausreichender Power bestätigen lassen. Für Statine wird eine Risikoreduktion bei Patienten mit stabiler Angina pectoris von 16% angegeben und für β-blocker von 23% [12, 29]. In der Behandlung von Patienten mit Angina pectoris und Ischämienachweis sollten sich deshalb sowohl zur Besserung der Symptomatik als auch zur Verbesserung der Prognose revaskularisierende und medikamentöse Maßnahmen ergänzen. Korrespondenzadresse Prof. Dr. M. Seyfarth Deutsches Herzzentrum München, Klinik an der Technischen Universität München Lazarettstraße 36, München seyfarth@dhm.mhn.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Herr Prof. Seyfarth gibt an, Vortragshonorare der Firmen Bristol-Myers Squibb, Lilly, Sanofi-Aventis erhalten zu haben. Herr Prof. Kastrati gibt an, Vortragshonorare der Firmen Bristol-Myers Squibb, Cordis, GlaxoSmithKline, Lilly, Medtronic, Novartis, Sanofi-Aventis erhalten zu haben. Herr Prof. Schömig gibt an, finanzielle Forschungsmittel der folgenden Institutionen und Firmen erhalten zu haben: TU München, Bayerische Forschungsstiftung, Amersham/General Electric, Bristol-Myers Squibb, Cordis, Cryocath, Guidant, Medtronic, Nycomed, Schering. Literatur 1. Abrams J (2005) Clinical practice. Chronic stable angina. N Engl J Med 352: Bavry A, Kumbhani D, Rassi A et al. () Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 48: Bech G, De Bruyne B, Pijls N et al. (2001) Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation 103: Boden W, O rourke R, Teo K et al. () Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 356: Bruckenberger E () Herzbericht 6. Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung () Koronarangiographie und PCI 7. Dakik H, Kleiman N, Farmer J et al. (1998) Intensive medical therapy versus coronary angioplasty for suppression of myocardial ischemia in survivors of acute myocardial infarction: a prospective, randomized pilot study. Circulation 98: Davies R, Goldberg A, Forman S et al. () Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation 95: Erne P, Schoenenberger A, Burckhardt D et al. () Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial. Jama 297: Folland E, Hartigan P, Parisi A () Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical therapy for stable angina pectoris: outcomes for patients with double-vessel versus single-vessel coronary artery disease in a veterans affairs cooperative randomized trial. Veterans affairs ACME investigators. J Am Coll Cardiol 29: Der Kardiologe 2008

7 11. Freemantle N, Cleland J, Young P et al. () Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. Bmj 318: Hambrecht R, Walther C, Mobius-Winkler S et al. () Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation 109: Henderson R, Pocock S, Clayton T et al. () Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll Cardiol 42: Higgins J, Thompson S, Deeks J et al. () Measuring inconsistency in meta-analyses. Bmj 327: Hueb W, Soares P, Almeida De Oliveira S et al. () Five-year follow-op of the medicine, angioplasty, or surgery study (MASS): a prospective, randomized trial of medical therapy, balloon angioplasty, or bypass surgery for single proximal left anterior descending coronary artery stenosis. Circulation 100: II107 II Keeley E, Boura J, Grines Cl () Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 361: Madsen J, Nielsen T, Grande P et al. () Revascularization compared to medical treatment in patients with silent vs. symptomatic residual ischemia after thrombolyzed myocardial infarction the DANAMI study. Cardiology 108: Mahmarian J, Dakik H, Filipchuk N et al. () An initial strategy of intensive medical therapy is comparable to that of coronary revascularization for suppression of scintigraphic ischemia in high-risk but stable survivors of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 48: Parisi A, Folland E, Hartigan P (1992) A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME Investigators. N Engl J Med 326: Pfisterer M, Buser P, Osswald S et al. () Outcome of elderly patients with chronic symptomatic coronary artery disease with an invasive vs optimized medical treatment strategy: one-year results of the randomized TIME trial. Jama 289: Pitt B, Waters D, Brown W et al. () Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus revascularization treatment investigators. N Engl J Med 341: Rita-2 Studiengruppe () Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RI- TA-2) trial. RITA-2 trial participants. Lancet 350: Schomig A, Mehilli J, De Waha A et al. (2008) A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 52: Sievers N, Hamm C, Herzner A et al. (1993) Medical therapy versus PTCA: a prospective, randomized trial in patients with asymptomatic coronary single-vessel disease. Circulation 88 (Suppl I): I-297 (Abstract) 25. Soares P, Hueb Wa, Lemos P et al. () Coronary revascularization (surgical or percutaneous) decreases mortality after the first year in diabetic subjects but not in nondiabetic subjects with multivessel disease: an analysis from the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II). Circulation 114: I Statistisches Bundesamt (2008) Tabelle Todesursachen. cms/sites/destatis/internet/de/content/statistiken/gesundheit/todesursachen/tabellen/content75/sterbefaelleinsgesamt,templateid=render Print.psml 27. Timmis A, Feder G, Hemingway H () Prognosis of stable angina pectoris: why we need larger population studies with higher endpoint resolution. Heart 93: Weintraub W, Spertus J, Kolm P et al. (2008) Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 359: Wilt T, Bloomfield H, Macdonald R et al. () Effectiveness of statin therapy in adults with coronary heart disease. Arch Intern Med 164: Zeymer U, Uebis R, Vogt A et al. () Randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty and medical therapy in stable survivors of acute myocardial infarction with single vessel disease: a study of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte. Circulation 108: