Begutachtung psychischer und psychosoma<scher Störungen

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1 Begutachtung psychischer und psychosoma<scher Störungen Priv.- Doz. Dr. med. Claas Lahmann Klinik und Poliklinik für Psychosoma4sche Medizin Klinikum rechts der Isar, TU München

2 Die Begutachtung psychischer & psychosoma<scher Störungen Was ist besonders? Mul<dimensionale Diagnos<k - Möglichst breiter diagnos4scher Zugang - Mehr als ICD- 10 plus Symptomvalidierung plus Spiegelbes4mmung - Persönlichkeitsdiagnos4k jenseits ICD- 10 z.b. mimels OPD- 2 - Gezielte Erfassung von Funk4on & Par4zipa4on - Psychosoziale Kontextdiagnos4k

3 Methoden Biopsycho- soziale Entwicklung LängsschniM ICF Interview Test- psychologie Aktuelle psycho- soziale Belastungen Funk4ons- störung/ psychische Störung Ak4vität Par4zi- pa4on Leistungs- fähigkeit Körperliche Unter- suchung Aktenlage Krankheits- Verarbeitung; Veränderungs- mo4va4on

4 AuFau des gutachterlichen Interviews 1) Beschwerdenschilderung: aktuell, ini4al, Verlauf 2) Systema4sches und ak4ves Erfragen weiterer Beschwerden: v.a. Angst-, depressive, somatoforme Beschwerden 3) Eigenanamnese inkl. Bewäl4gung früherer Erkrankungen 4) Suchtanamnese: stoff- und nicht stoffgebundene Süchte 5) Vegeta4ve Anamnese 6) Sozial- und Familienanamnese 7) Biografische Anamnese 8) Außerberufliche Lebensgestaltung, Hobbies, Urlaube 9) Freundschaien und Sozialkontakte 10) Ressourcen, Krankheitsbewäl4gung, Krankheitsmodell 11) Tagesablauf 12) Selbsteinschätzung von Leistungsvermögen und küniigem Verlauf 13) Ggf. Schilderung eines möglicherweise kausalen Schadensereignisses

5 Explora4on Klinische Fragebögen Deskrip4on des Krankheitsbildes Fremdbericht Verhaltens- beobachtung Symptom- / Beschwerde- Validierung Beurteilung Krankheits- schwere Beantwortung der Beweisfragen Validierungs- tests Psycholog. Leistungstest Funk4ons- fragebögen Validierung des Funk4ons- / Leistungsniveaus Deskrip4on des Funk4ons- / Leistungsniveaus Beurteilung Funk4onsniveau Psychophysiol.M essungen

6 Fehler & Funk<on ICD plus ICF +

7 Dimensionen der Leistungs- & Funk<onsbeurteilung (Mini- ICF- P) 1) Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Rou4nen 2) Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben 3) Flexibilität und Umstellungsfähigkeit 4) Fähigkeit zur Anwendung fachlicher Kompetenzen 5) Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit 6) Durchhaltefähigkeit 7) Selbstbehauptungsfähigkeit 8) Kontakkähigkeit zu DriMen 9) Gruppenfähigkeit 10) Fähigkeit zu familiären bzw. in4men Beziehungen 11) Fähigkeit zu außerberuflichen Ak4vitäten 12) Fähigkeit zur Selbstpflege 13) Verkehrs- und Wegefähigkeit

8 Diagnos<sche Bereiche der beruflichen Leistungsbeurteilung 1) Psychiatrische und psychosoma4sche Vorbefunde 2) Psychische und psychosoma4sche Funk4onen 3) Krankheitsverarbeitung 4) Ak4vität 5) Beurteilung tendenziöser Haltungen 6) Par4zipa4on und berufliche Leistungsbeurteilung 7) Prognose

9 Beurteilung von Funk<on & Par<zipa<on 1) Soma4sierung 2) Emo4onalität 3) Antrieb und Psychomotorik 4) Kogni4on 5) Psychosenahes oder psycho4sches Erleben und Verhalten 6) Bewusstsein und Orien4erung 7) Verhalten 8) Beziehungsgestaltung 9) Körperliche Funk4onsbeeinträch4gungen

10 Schweregradkriterien psychosoma<scher Störungen - Diagnose selbst - Komorbidität - Chronifizierung - Intensität der Inanspruchnahme des Gesundheitssystems - Erfolglosigkeit angemessener Therapien - Konsistente Auswirkungen der Störung in allen Lebensbereichen - Einfluss von Aggrava4on oder Simula4on

11 Diagnos<sche Bereiche der beruflichen Leistungsbeurteilung 1) Psychiatrische und psychosoma4sche Vorbefunde 2) Psychische und psychosoma4sche Funk4onen 3) Krankheitsverarbeitung 4) Ak4vität 5) Beurteilung tendenziöser Haltungen 6) Par4zipa4on und berufliche Leistungsbeurteilung 7) Prognose

12 Besondere Schwierigkeiten in der Begutachtung psychischer & psychosoma<scher Störungen - vor allem etwaiger tendenziöser Haltungen Störungen nicht im naturwissenschailichen Sinn objek4vierbar Erfordert Einschätzung subjek4ver Bewußtheit, Steuerbarkeit, Mo4ve Berührt stark subjek4ve und gesellschailiche Normen und Werte Ist zwangsläufig von Kontext beeinflusst (Medikalisierung von Arbeitsmarktproblemen)

13 Aggrava<on, Simula<on, Verdeutlichung Konzeptuell (!) rela<v einfach sind die Extreme - Volle Simula4on im Sinne eines Betrugs - Schwerste bis hoffnungslose klinische Fälle Konzeptuell schwieriger ist das wahre Leben - Fließende Übergänge von Nicht- Können und Nicht- Wollen - SelbsMäuschung, die als Täuschung verstanden wird (somatoform) - Entwicklung von Krankheitswer4gkeit aus chronischer Begehrenshaltung

14 Simula<on Bewusste Täuschung eines bes4mmten Gegenübers Subjek4ves Erleben entspricht in keiner Weise den geklagten Beschwerden Gezielte Steuerung zur Erlangung konkreter Vorteile Verbale und non- verbale Anteile Typisch bei Musterung, Haiverschonung, Erlangung von Drogen Selten bei normalen Rentenanträgen In sich nicht krankheitswer4g, außer im Rahmen anderer Störungen, z.b. einer dissozialen Persönlichkeitsstörung

15 Aggrava<on Bewusste Täuschung eines bes4mmten Gegenübers Subjek4ves Erleben entspricht abgeschwächt den geklagten Beschwerden Gezielte Steuerung zur Erlangung konkreter Vorteile Verbale und nonverbale Anteile Typisch bei vielen Rentenanträgen etc.; geschätzt in bis ca. 30% (Merten et al. 2007) Wirkt sich in der Regel mindernd auf die Schweregradeinschätzung aus

16 Verdeutlichung Keine bewusste Täuschung eines bes4mmten Gegenübers Versuch, verschiedene Gegenüber (Angehörige, Ärzte, auch Gutachter) vom Vorhandensein einer schweren Beeinträch4gung zu überzeugen à Auch von der Haltung des Gegenübers abhängig Steuerungsfähigkeit und bewusstes Erleben schwer zu beurteilen Nicht nur bei Gutachten, keine konkreten weiteren Vorteile Verbale und nonverbale Anteile, kulturelle Gradienten Typisches Defini4onsmerkmal somatoformer Störungen Erlaubt keinen Rückschluss auf Krankheitswer4gkeit/ Schweregrad

17 Ar<fizielle Störung Absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen körperlicher oder psychischer Symptomen Keine bewusste Täuschung eines bes4mmten Gegenübers, kein erkennbares Mo4v außer Zuwendung bzw. ärztliche Behandlung In der Regel mit Persönlichkeitsstörung assoziiert

18 Dissimula<on Beschwerden werden geringer dargestellt als subjek4v erlebt Verbale und nonverbale Anteile Als bewusst gesteuerte Täuschung (z.b. Beschwerden vor Unfall) Aber auch als unbewusst unwillentliche Reak4on, z.b. aus Scham, persönlichkeitsbedingt etc. à Keine Differenzierung wie zwischen Aggrava4on und Verdeutlichung

19 Aufgrund der Komplexität der zu beurteilenden Sachverhalte exis4ert bislang keine einheitliche Regel, ab wann bei Personen mit psychischen Störungen oder psychosoma4schen Erkrankungen auffällige Inkonsistenzen, stereotype Reak4ons- muster, unwahrscheinliche Symptomkonstella4onen oder auffällige Ergebnisse in Beschwerdenvalidierungstests oder in Validierungs- und Kontrollskalen als Belege für ein nega4v verzerrtes Beschwerdeverhalten zu interpre4eren sind. (Schneider et al. 2012) Auffälligkeiten in Validierungstests oder bei Konsistenzprüfungen sind nicht als Beweise dafür zu interpre4eren, dass der Proband aggraviert, simuliert oder lügt (Schneider et al. 2012)

20 Checkliste vor Beantwortung der gutachterlichen Fragen 1) Sind Informa4onen und Befunde aus Akten oder Zusatzgutachten methodisch angemessen berücksich4gt und bewertet worden? 2) Sind die Befunde innerhalb der diagnos4schen Zugänge in sich schlüssig und kongruent? 3) Sind die Befunde und Ergebnisse unterschiedlicher diagnos4scher Zugänge miteinander vereinbar und lassen sie sich weitgehend widerspruchsfrei zu einem Gesamtbild zusammenfügen?

21 Fünf Richtlinien zur Beantwortung der gutachterlichen Fragestellungen 1) Berücksich4gen Sie den jeweiligen Rechtskontext: Sozialrecht, Zivilrecht 2) Versuchen Sie zu validieren anstam zu interpre4eren 3) Vermeiden Sie logische Fehler in der gutachterlichen Argumenta4on 4) Respek4eren Sie Grenzen der Begutachtung und machen Sie diese deutlich 5) Nutzen Sie Möglichkeiten zur interdisziplinären Koopera4on