Strukturierter Qualitätsbericht. für das. Berichtsjahr 2012

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2012 Lutrina Klinik Kaiserslautern Dieser Qualitätsbericht wurde am 11. Februar 2014 erstellt. Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 1 von 32

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 8 A-10 Gesamtfallzahlen... 8 A-11 Personal des Krankenhauses... 9 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...10 A-13 Besondere apparative Ausstattung...10 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement...11 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Allgemeine Chirurgie...13 B-2 Urologie...18 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V...22 C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für 0:...22 C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für 0:...23 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...27 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...27 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung..27 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V...27 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V...28 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V...28 D PDF: Qualitätsmanagement D-1 PDF: Qualitätspolitik...29 D-2 PDF: Qualitätsziele...29 D-3 PDF: Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...30 D-4 PDF: Instrumente des Qualitätsmanagements...30 D-5 PDF: Qualitätsmanagement-Projekte...32 D-6 PDF: Bewertung des Qualitätsmanagements...32 Weiterführende Informationen...32 Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 2 von 32

3 - Einleitung Ansicht: Lutrina Klinik Kaiserslautern Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Titel: Vorname: Michael Name: Sibbe Position: Verwaltungsleiter Telefon: Fax: Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Titel: Dr. med. Vorname: Wolfgang Name: Franz Position: Ärztlicher Direktor Telefon: Fax: Informationen Zusatzinformationen: Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 3 von 32

4 QUALITÄTSBERICHT DER LUTRINA KLINIK KAISERSLAUTERN Vorwort Mit dem Qualitätsbericht 2012 stellen wir uns erneut der Vergleichbarkeit mit anderen Krankenhäusern. Zwei Jahre sind seit unserem letzten Qualitätsbericht vergangen, was uns die Möglichkeit gibt, die Entwicklung des Gesundheitswesens im allgemeinen und der Lutrina Klinik im speziellen zu bewerten. Mitten im Herzen von Kaiserslautern gelegen ist die Lutrina Klinik ein kleines und überschaubares Krankenhaus, welches seine Aufgabe und Stärken in der individuellen und fortschrittlichen Betreuung und Behandlung sieht. Wir verstehen uns als Dienstleister am Patienten. Das bedeutet, dass wir ständig versuchen unsere Patienten nach dem neuesten Stand der Medizin zu behandeln und Ihnen einen möglichst kurzen und angenehmen Aufenthalt zu bieten. Unsere Stärken liegen in den speziellen Gebieten die wir behandeln, sowie operieren und in der Erfahrung, die sich daraus ergibt, dass wir nur wenige Diagnosen, diese aber in sehr hohen Fallzahlen erbringen. In den vergangenen Jahren haben wir unser Spektrum sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich ausgebaut und die Versorgungsqualität umfassend weiter entwickelt. Das Qualitätsmanagement ist wichtiger Bestandteil unserer Arbeit. Wir haben im Zuge eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses sowohl besonders an unseren internen Abläufen, als auch an den Schnittstellen zu den externen Unternehmen und Institutionen, mit denen wir zusammen wirken, gearbeitet. Die Lutrina Klinik ist ein Haus in privater Trägerschaft in der Pfalz und wird von Dr. med. Wolfgang Franz und Dr. med. Gunther Burgard geleitet. Als reines Belegkrankenhaus verfügt die Klinik über die Abteilungen Chirurgie, Augenheilkunde und Urologie. Abteilung Chirurgie Die operativen Schwerpunkte der chirurgischen Abteilung liegen unter anderem in der arthroskopischen Kniechirurgie bei Meniskusschäden Arthrose, Knorpelschäden (Knorpelglättung, Knorpeltransplantation, Knorpelzellzüchtung) Kreuzbandverletzungen Kniescheibenschäden Sonstigen Schäden im Kniebinnenraum Knie-Endoprothetik Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 4 von 32

5 Weiterhin wird Allgemein- und Unfallchirurgie angeboten. Hier sind die operativen Schwerpunkte unter anderem Hämorrhoidenoperationen (weltweit neues und minimal invasives Verfahren) Umstellungsoperationen bei Hallux valgus/ -rigidus, Vorfusschirurgie Hernienchirurgie (Leisten-, Nabel-, Schenkel- und Narbenhernien) Operationen an der sogenannten "Sportlerleiste" oder auch "weiche Leiste" Krampfadernchirurgie Handchirurgie ("schnellender Finger", Morbus Dupuytren, Karpaltunnelsyndrom) sonstige Unfall- und Allgemeinchirurgie Abteilung Augenheilkunde Neben der chirurgischen Belegabteilung werden außerdem hochspezialisierte Leistungen im Fachgebiet der Augenheilkunde angeboten. Diese umfassen schwerpunktmäßig Mikrochirurgische Operationen am gesamten Auge, Schwerpunkt Katarakt (grauer Star) Da die Abteilung Augenheilkunde im Jahr 2012 über kein Belegarzt verfügte, konnten keine operativen Leistungen erbracht werden. Abteilung Urologie Die spezialisierten Leistungen im Bereich der Urologie umfassen Operationen an Harnblase und Harnröhre Operationen an Blasenhals und Prostata Alle Operationen am männlichen Geschlechtsorgan Glossar SGB V Das Fünfte Sozialgesetzbuch regelt die gesetzliche Krankenversicherung. EBM Der Einheitliche Bewertungsmaßstab ist ein Verzeichnis, nach dem ambulante Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Die gesetzliche Grundlage bildet das SGB V. GOÄ Gebührenordnung für Ärzte. ICD International Classifikation of Diseases. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. OPS Operations- und Prozedurenschlüssel. Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 5 von 32

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses KrankenhausIK-Nummer: Standortnummer: 00 Krankenhausname: Lutrina Klinik Kaiserslautern Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: Ärztliche Leitung Person: Dr. Wolfgang Franz Position: Ärztlicher Direktor Telefon Fax: 0631/ / Person: Dr. Gunther Burgard Position: Ärztlicher Direktor Telefon Fax: 0361/ / Pflegedienstleitung Person: Sr. Isolde Strauch Position: PDL Telefon Fax: 0631/ / Verwaltungsleitung Person: Michael Sibbe Position: Verwaltungsleiter Telefon Fax: 0631/ / A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Lutrina Klinik - Dr. Wolfgang Franz, Dr. Gunther Burgard privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 6 von 32

7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Siehe medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Abteilungen Chirurgie und Urologie. Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (MP15) Schmerztherapie/-management (MP37) Traditionelle Chinesische Medizin (MP46) Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (MP47) Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege (MP17) Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit (MP64) A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Siehe nicht-medizinische Serviceangebote der Abteilungen Chirurgie und Urologie. Fernsehgerät am Bett/imZimmer (NM14) Zusatzangaben: Kosten pro Tag: 0,00 Kommentar: kostenlos Internetanschluss am Bett/im Zimmer (NM15) Zusatzangaben: Kosten pro Tag: 0,00 Kommentar: WLAN kostenlos Rundfunkempfang am Bett (NM17) Zusatzangaben: Kosten pro Tag: 0,00 Kommentar: kostenlos Telefon am Bett (NM18) Zusatzangaben: Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 Kommentar: kostenlos in dt. Festnetz Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen (NM60) Zusatzangaben: - Kommentar: - Ein-Bett-Zimmer (NM02) Zusatzangaben: - Kommentar: - Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 7 von 32

8 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) (NM09) Zusatzangaben: - Kommentar: - Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen (NM49) Zusatzangaben: - Kommentar: - Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) (NM66) Zusatzangaben: Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: Möglichkeit der individuellen Ernährung Kommentar: - Zwei-Bett-Zimmer (NM10) Zusatzangaben: - Kommentar: - A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Siehe Punkt Barrierefreiheit der Abteilungen Chirurgie unter B-(1).3 und Urologie unter B-(2).3 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) (FL03) A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Die Lutrina Klinik bietet keine Ausbildung in Heilberufen an. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 32 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 1056 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0 Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 8 von 32

9 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Kommentar 0 Vollkräfte Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen / Ärzte. 0 Vollkräfte Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen / Ärzte. 10 Personen A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen Anzahl Ausbildungsdauer 12,0 Vollkräfte 3 Jahre 1,0 Vollkräfte 1 Jahr 1,0 Vollkräfte 3 Jahre A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte (SP02) Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische- Radiologieassistentin (MTRA) (SP56) Anzahl Vollkräfte 3,0 1,0 Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 9 von 32

10 A-11.4 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege Anzahl Kommentar 1 Personen Sicherstellung der krankenhaushygienischen Betreuung durch Beratungsvertrag mit dem dt. Beratungszentrum für Hygiene, Freiburg 1 Personen Dr. med. Gunther Burgard 0 Personen 1 Personen Sicherstellung durch Pflegedienstleitung Hygienekommission eingerichtet: Vorsitzende/ -er: ja Dr. med. Gunther Burgard A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Position: Verwaltungsleiter Straße / Hausnummer: Karl-Marx-Str. 33 PLZ / Ort: Kaiserslautern Telefon: Fax: Schwerpunkte: A-13 Besondere apparative Ausstattung keine Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 10 von 32

11 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Aussage: Ja Kommentar: - Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Aussage: Ja Kommentar: - Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Aussage: Ja Kommentar: - Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Aussage: Ja Kommentar: - Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Aussage: Ja Kommentar: - Patientenbefragungen Aussage: Ja Kommentar: - Einweiserbefragungen Aussage: Ja Kommentar: - Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 11 von 32

12 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Titel: - Vorname: Dagmar Name: Vatter Position: Verwaltung Straße: Karl-Marx-Str. Hausnummer: 33 Postleitzahl: Ort: Kaiserslautern Telefon: Fax: Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: - Kommentar: - Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Titel: - Vorname: Gabriele Name: Zubiller Position: - Straße: Karl-Marx-Str. Hausnummer: 33 Postleitzahl: Ort: Kaiserslautern Telefon: Fax: Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: - Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Titel: - Vorname: Dagmar Name: Vatter Position: Verwaltung Telefon: Fax: Zusatzinformationen Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Kommentar: - Vorwahl: 0631 Telefon: 3635 Durchwahl: 150 Link zum Kontakt: - Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 12 von 32

13 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Allgemeine Chirurgie B-1.1 Allgemeine Angaben Fachabteilung: Allgemeine Chirurgie Chefärzte: Dr. med. Wolfgang Franz Dr. med. Gunther Burgard Ansprechpartner: Frau Dagmar Vatter Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: URL: B-1.2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Septische Knochenchirurgie (VC30) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Spezialsprechstunde (VC58) Arthroskopische Operationen (VC66) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Fußchirurgie (VO15) Handchirurgie (VO16) Schulterchirurgie (VO19) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 13 von 32

14 B-1.3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Besondere personelle Unterstützung (BF11) Diätische Angebote (BF24) Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal (BF26) B-1.4 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1023 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.5 B Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachlich e Bezeichnung 1 S Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes 2 M Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] 3 M17 95 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] 4 M94 94 Sonstige Knorpelkrankheiten 5 M25 71 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert 6 K40 59 Hernia inguinalis 7 M22 51 Krankheiten der Patella 8 K60 50 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion 9 I84 49 Hämorrhoiden 10 M20 37 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 14 von 32

15 B B-1.6 B Weitere Kompetenzdiagnosen Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS B B-1.7 Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachlich e Bezeichnung Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Arthroskopische Gelenkrevision Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Minimalinvasive Technik Arthroskopische Operation an der Synovialis Operative Behandlung von Hämorrhoiden Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Diagnostische Arthroskopie Arthrodese Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen durch. B-1.8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V durch. B-1.9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: stationäre BG-Zulassung: Nein Nein Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 15 von 32

16 B-1.10 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Anzahl je Fall Kommentar 0 Vollkräfte 0,00000 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 0 Vollkräfte 0,00000 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 3 Personen 0,00293 Dr. med. Wolfgang Franz Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie, Sportmedizin Dr. med. Gunther Burgard Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie Dr. med. Martin Heth Facharzt für Orthopädie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Zusatz-Weiterbildung Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 16 von 32

17 B Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Operationstechnisch Assistenten und Assistentinnen Pflegepersonal Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anzahl Anzahl je Fall Ausbildungsdauer 10,0 Vollkräfte 0, Jahre 1,0 Vollkräfte 0, Jahr 1,0 Vollkräfte 0, Jahre Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Zusatzqualifikation B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 17 von 32

18 B-2 Urologie B-2.1 Allgemeine Angaben Fachabteilung: Chefärzte: Urologie Dr. med. Rüdiger Hartmann Dr. med. Thomas Zaubitzer Jeweilige Arztpraxis Ansprechpartner: Hausanschrift: Karl-Marx-Str Kaiserslautern Telefon: Fax: B URL: Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung Diagnostik und Therapie von Urolithiasis (VU03) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane (VU06) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems (VU05) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems (VU07) Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase (VU10) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VU12) Spezialsprechstunde (VU14) B-2.3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Besondere personelle Unterstützung (BF11) Diätische Angebote (BF24) Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal (BF26) B-2.4 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 33 Teilstationäre Fallzahl: 0 Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 18 von 32

19 B-2.5 B Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachlich e Bezeichnung 1 N40 10 Prostatahyperplasie 2 C61 4 Bösartige Neubildung der Prostata 3 C67 4 Bösartige Neubildung der Harnblase 4 N32 <= 3 Sonstige Krankheiten der Harnblase 5 D41 <= 3 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Harnorgane 6 N43 <= 3 Hydrozele und Spermatozele 7 D18 <= 3 Hämangiom und Lymphangiom 8 N13 <= 3 Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie 9 N20 <= 3 Nieren- und Ureterstein 10 N30 <= 3 Zystitis Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 19 von 32

20 B B-2.6 B Weitere Kompetenzdiagnosen Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachlich e Bezeichnung Manipulationen an der Harnblase Transrektale Biopsie an männlichen Geschlechtsorganen Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase Diagnostische Urethrozystoskopie <= 3 Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter] <= 3 Exzision im Bereich der Epididymis <= 3 Destruktion, Ligatur und Resektion des Ductus deferens <= 3 Ureterotomie, perkutan-transrenale und transurethrale Steinbehandlung <= 3 Andere Operationen an der Harnblase <= 3 Orchidektomie Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 20 von 32

21 B B-2.7 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen durch. B-2.8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Die Lutrina Klinik führt als reine Belegklinik keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V durch. B-2.9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-2.10 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Anzahl je Fall Kommentar 0 Vollkräfte 0,00000 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 0 Vollkräfte 0,00000 Die Lutrina Klinik beschäftigt als reine Belegklinik keine angestellten Ärztinnen/Ärzte. 2 Personen 0,06061 Dr. med. Rüdiger Hartmann Facharzt für Urologie, medikamentöse Tumortherapie und Andrologie Herr Dr. med. Thomas Zaubitzer Facharzt für Urologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Zusatz-Weiterbildung Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 21 von 32

22 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Operationstechnisch e Assistenten und Assistentinnen Anzahl Anzahl je Fall Ausbildungsdauer 2,0 Vollkräfte 0, Jahre 0 Vollkräfte 0, Jahr 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Zusatzqualifikation B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für 0: Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrat e Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel (17/7) Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) < ,0 Kommentar Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 22 von 32

23 C-1.2 C-1.2.[1] Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS- Verfahren für 0: C-1.2.[1] A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren. C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe Qualitätsindikator (QI) Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung Kennzahlbezeichnung Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 2 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts Zähler / Nenner 0 / 12 Ergebnis (Einheit) 0,0% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,0-26,5% Bewertung durch den Strukturierten N02 Dialog Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe Qualitätsindikator (QI) Patienten mit Dekubitus Grad 1 bis 4 bei Entlassung Kennzahlbezeichnung Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 2 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts Zähler / Nenner 0 / 12 Ergebnis (Einheit) 0,0% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,0-26,5% Bewertung durch den Strukturierten N02 Dialog Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 23 von 32

24 Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe Qualitätsindikator (QI) Neu aufgetretene Dekubitalulcera Grad 4 bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Kennzahlbezeichnung Entstehung eines schweren Druckgeschwürs (Grad 4) während des Krankenhausaufenthalts Zähler / Nenner 0 / 12 Ergebnis (Einheit) 0,0% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich Bewertung durch den Strukturierten Dialog entfällt R10 Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe Qualitätsindikator (QI) Neu aufgetretene Dekubitalulcera Grad 4 bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme und ohne Risikofaktoren Kennzahlbezeichnung Entstehung eines schweren Druckgeschwürs (Grad 4) während des Krankenhausaufenthalts, bei Patienten ohne besondere Risiken Zähler / Nenner 0 / 12 Ergebnis (Einheit) 0,0% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich Bewertung durch den Strukturierten Dialog entfällt N02 C-1.2.[1] A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Leistungsbereich (LB) Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bewertung durch den Strukturierten Dialog Kommentar Geschäftsstelle Knie-Endoprothesenwechsel bei erfüllten Indikationskriterien Entscheidung zum Wechsel eines künstlichen Kniegelenks anhand bestimmter Kriterien S91 Ein Ergebnis wurde von den auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 24 von 32

25 Leistungsbereich (LB) Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bewertung durch den Strukturierten Dialog Kommentar Geschäftsstelle Perioperative Antibiotikaprophylaxe Vorbeugende Gabe von Antibiotika während der Operation S91 Ein Ergebnis wurde von den auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Leistungsbereich (LB) Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bewertung durch den Strukturierten Dialog Kommentar Geschäftsstelle Postoperative Wundinfektion Infektion der Wunde nach Operation S91 Ein Ergebnis wurde von den auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Leistungsbereich (LB) Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bewertung durch den Strukturierten Dialog Kommentar Geschäftsstelle Reoperation aufgrund von Komplikationen Erneute Operation wegen Komplikationen S91 Ein Ergebnis wurde von den auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Leistungsbereich (LB) Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Reoperationen aufgrund von Komplikationen Kennzahlbezeichnung Erneute Operation wegen Komplikationen unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Bewertung durch den Strukturierten S91 Dialog Kommentar Geschäftsstelle Ein Ergebnis wurde von den auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 25 von 32

26 Leistungsbereich (LB) Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bewertung durch den Strukturierten Dialog Kommentar Geschäftsstelle Sterblichkeit im Krankenhaus Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts S91 Ein Ergebnis wurde von den auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Leistungsbereich (LB) Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Bewertung durch den Strukturierten Dialog Kommentar Geschäftsstelle Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt S91 Ein Ergebnis wurde von den auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) Kennzahlbezeichnung Entstehung eines Druckgeschwürs (Grad 2 bis 4) während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Bewertung durch den Strukturierten S91 Dialog Kommentar Geschäftsstelle Ein Ergebnis wurde von den auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Strukturierter Qualitätsbericht Lutrina Klinik 2012, Seite 26 von 32

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