18 Hautinfektionen. tikums bei geschlossenen tiefen Infektionen wie Erysipelas, Phlegmonen, Furunkeln oder Abszessen.

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1 Die Biologie von Hautinfektionen ist kompliziert. Neben mechanischen Faktoren spielen körpereigene antimikrobielle Peptide (Defensine) eine wichtige Rolle in der Abwehr von mikrobiellen Infektionen. Bei Behandlungsbeginn stellt sich die Frage, ob der Schweregrad der Hauterkrankung eine allgemeine Antibiotika- erfordert. Bei leichten Störungen genügt eine lokale Behandlung, während bei ausgedehnten Prozessen sei es auf der Oberfläche oder in der Tiefe der Haut eine systemische Behandlung erforderlich ist. Erreger: Häufige Erreger von Hautinfektionen sind Staphylokokken einschließlich Methicillin-resistenter Staphylokokken, Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Candida albicans u. a. Normalerweise findet man auf der Haut Staphylococcus epidermidis, andere Mikrokokken, Sarzinen, Propionibakterien, apathogene Corynebakterien, Sporenbazillen, Candida albicans (in geringer Zahl). Oft ist der Nachweis des primären Erregers einer Hauterkrankung durch nachfolgende Sekundärinfektionen erschwert. Grundsätzliches zur : Eine antibiotische Lokalbehandlung ist nur bei oberflächlichen Hautinfektionen berechtigt, weil das Antibiotikum hier unmittelbar auf die Erreger einwirken kann. Antibiotika penetrieren nicht durch die intakte Haut, sodass eine örtliche Anwendung bei tiefen Hautinfektionen erfolglos bleiben muss. Zu den für eine Lokalbehandlung zugänglichen Hautprozessen gehören oberflächliche Pyodermien, Impetigo contagiosa, eiternde flache Wunden, Verbrennungen 2. und 3. Grades, sekundär infizierte Ulzera und Ekzeme. Wirkungslos ist die Anwendung eines Lokalantibio tikums bei geschlossenen tiefen Infektionen wie Erysipelas, Phlegmonen, Furunkeln oder Abszessen. Zur Lokalbehandlung von Hautinfektionen sollten Antibiotika bevorzugt werden, die: y das Spektrum der Erreger erfassen, y nicht zu rascher Resistenzentwicklung der Bakterien unter der führen, y keine oder nur geringe Sensibilisierungsgefahr für den Patienten haben, y keine Zytotoxizität bei den vorliegenden lokalen Konzentrationen auch bei Eintrocknung besitzen. In den Tab und 18-2 sind die bei Hautinfektionen lokal gebrauchten Antibiotika zusammengestellt, von denen Gentamicin, Chloramphenicol und Tetracyclin ein breites Wirkungsspektrum besitzen. Bacitracin, Mupirocin, Erythromycin, Fusidinsäure und Tyrothricin wirken nur gegen grampositive Bakterien. Clotrimazol, Ketoconazol, Micon azol, Ciclopirox, Nystatin, Pimaricin u. a. sind gegen Pilze wirksam. Die Virustatika Aciclovir, Foscarnet, Idoxuridin, Penciclovir, Tromantadin und Vidarabin sind bei Zoster und Herpes simplex lokal anwendbar. Da bei oberflächlichen Hauterkrankungen die Diagnose oft unklar ist, sind in vielen Handelspräparaten potenziell nicht unproblematische Kombinationen von Lokalantibiotika, Antimykotika plus Glucocorticoiden enthalten. Der Vorteil der Lokalantibiotika für die oberflächlicher Hautinfektionen besteht vor allem darin, dass hohe, meist bakterizid wirkende Konzentrationen des Antibiotikums zur Wirkung gelangen, die bei allgemeiner Behandlung nicht erreicht werden. Daher haben Antibiogramme für die Lokalbehandlung nur begrenzte 672

2 Tab Zur Lokalbehandlung der Haut gebräuchliche Antibiotika. Substanz Handelsname Darreichungsform Gentamicin Refobacin, Sulmycin Salbe, Creme Chloramphenicol Ichthoseptal Salbe (1 %) Tetracycline Achromycin, Salbe (3 %) Aureomycin Meclocyclin Meclosorb Salbe (1 %) Erythromycin Aknemycin, Eryaknen, Lösung, Salbe, Gel (2 % und 4 %) Erydermec, Inderm Metronidazol Metrogel, Metrocreme, Gel, Creme, Emulsion (0,75 %) Metrolotion Fusidinsäure Fucidine Salbe, Creme, Gel, Puder, Gaze, Lösung (2 %) Clindamycin Sobelin, DUAC Akne Gel Lösung, Gel (1 %) Mupirocin (Pseudomonilsäure) Turixin, InfectoPyoderm Salbe (2 %) Nitrofurazon 1 Furacin Sol Sulfadiazin-Silber 1 Flammazine, Brandiazin Creme (1 %) Tyrothricin Tyrosur Gel, Puder (0,1 %) (Gentamicin + Tyrocidin) 1 Retapamulin 1 Altargo Salbe (1 %) Nadifloxacin 1 Nadixa Creme (1 %) Framycetin 1 Leukase N Kegel Kegel (1 %) Organsysteme 1 Nur lokal (nicht systemisch) anwendbar. Gültigkeit. Für seltene Sonderfälle können auch antibakterielle Augensalben (z. B. Ciprofloxacin) bei Hautinfektionen verwendet werden. Wegen der Zytotoxizität, aber auch aufgrund von Resistenzproblemen, gibt es jedoch zu Recht erhebliche Vorbehalte gegen eine lokale Anwendung von Chinolonen. Gelegentlich kann es auch notwendig sein, antibakterielle Lokalpräparate durch den Apotheker herstellen zu lassen; dabei sollten jedoch möglichst keine Betalactam- Antibiotika verwendet werden. Die relativ schwach wirksamen Desinfektionsmittel Chinolin, Chlorhexidin, Povidon- Iod u. a. werden bei der Lokalbehandlung unkomplizierter oberflächlicher Hautin fektionen von Hautärzten viel verwandt; sie sind aber alle aus toxikologischen Gründen problematisch. Desinfektionsmittel ersetzen keine systemische bzw. lokale Antibiotika-! Bei der antibiotischen Lokalbehandlung von Hautinfektionen ist die richtige Applikationsform zu wählen (Salbe, Creme, Spray, Puder oder Lösung). Im Allgemeinen sind ein Spray, ein Hydrogel oder eine Lösung wirksamer als eine Creme oder Salbe und eine Creme (als Öl-in-Wasser-Emulsion) meistens günstiger als eine wasserfreie Salbe. Bei trockener Haut jedoch ist eine Salbe 673

3 Tab Wichtige Lokalpräparate bei Pilzinfektionen der Haut. Substanz Handelsname Darreichungsform Polyene Nystatin Candio-Hermal, Salbe, Creme, Paste Moronal u. a. Amphotericin B Ampho-Moronal Salbe, Creme Natamycin Pimafucin Creme, Paste (Pimaricin) Azole Clotrimazol Canesten u. a. Lösung, Salbe, Creme, Puder, Spray Miconazol Daktar Lösung, Creme, Puder Econazol Epi-Pevaryl Creme, Puder, Spray, Lotio Bifonazol Mycospor Creme, Puder, Lösung, Spray Ketoconazol Nizoral, Terzolin Creme, Lösung Isoconazol Travogen Creme, Spray Fenticonazol Lomexin Creme, Lösung, Spray Oxiconazol Myfungar, Oceral Creme, Lösung, Spray, Puder Tioconazol Fungibacid Creme, Lotio, Spray, Puder sonstige Naftifin Exoderil Creme, Gel, Lösung Terbinafin Lamisil Creme Tolnaftat Tonoftal Salbe, Creme, Lösung, Spray, Puder Ciclopirox Batrafen Lösung, Creme, Puder, Nagellack Amorolfin Loceryl Nagellack, Creme einer Creme vorzuziehen (besonders bei längerer Behandlung). Salben und Öle haben den Vorteil, dass sie meist keine Konservierungsstoffe enthalten. Durch die Entfernung von Belägen, Krusten oder Hornhautauflagerungen mittels keratolytischer Salben können günstigere Bedingungen für die antibiotische Lokalbehandlung geschaffen werden. Wegen Sensibilisierungsgefahr werden Penicillin-, Cephalosporin- und Sulfonamidhaltige Lokalpräparate generell abgelehnt. Aufgrund der potenziellen Zytotoxizität und Resistenzentwicklung sind auch Chinolon- haltige Externa abzulehnen (Ausnahme: Augentropfen). Bei Neomycin kommt es häufig zu allergischen Reaktionen (Kontaktekzem usw.), während diese bei den übrigen Lokalantibiotika selten sind. Sensibilisierungen entstehen oft auch durch die in vielen Handelspräparaten vorkommenden allergenen Konservierungsmittel (z. B. Parabene). Andere Nebenwirkungen sind eine Störung der normalen Bakterienflora mit Überwuchern von Pilzen (Candida albicans u. a.), selten auch toxische Allgemeinerscheinungen durch eine perkutane Resorption des Mittels. 674

4 Akute bakterielle Infektionen Akute bakterielle Infektionen Pyodermien (Impetigo contagiosa und follicularis, bullöse Impetigo, Folliculitis simplex barbae, Pemphigus neonatorum, Ecthyma simplex): Kulturelle Untersuchungen sind sinnvoll, da sich die von Streptokokken- und Staphylokokken-Infektionen von grammegativen Infektionen deutlich unterscheidet. Die Erreger lassen sich bei unbehandelten Erkrankungen meist leicht im Abstrich nachweisen. Wenn ein Erregernachweis nicht mehr gelingt, sollte die Infektion wie eine Staphylokokken-Infektion behandelt werden. Erreger: Meist Staphylokokken, bei Impetigo häufig Streptococcus pyogenes (zusammen mit Staphylokokken), bei Ecthyma zusätzlich auch Pseudomonas, seltener andere Keime. Es gibt eine Vielzahl seltener Erreger von Pyodermien (Pasteurella, Vibrio, Aeromonas, Chromobacterium, Corynebakterien, Mykobakterien u. a.), die jeweils eine andere Behandlung erfordern. Lokaltherapie (nur bei Follikulitis ohne systemische Behandlung indiziert!): Neomycin + Bacitracin, Tyrothricin oder Mupirocin bei MRSA. Desinfektionsmittel sind nicht ausreichend. Allgemeine : Bei größeren Prozessen und bei Abwehrschwäche (z. B. bei Neugeborenen) kommt es relativ häufig zu einer Generalisierung oder zu Nachkrankheiten (Nephritis, rheumatisches Fieber, Absiedlungen), weshalb hier Cefadroxil oder Penicillin G (bei Nachweis von Penicillin- G-empfindlichen Staphylokokken oder Streptokokken) für eine Woche gegeben werden sollte, bei Penicillin-Allergie Makrolide oder Clindamycin. Bei Streptokokken-Ätiologie ist die systemische Anwendung von Penicillin G oder Penicillin V der Lokalbehandlung mit einem Antibiotikum überlegen, da sie die Heilung beschleunigt und Rezidive verhindert. MRSA kann neben den Glykopeptiden mit Linezolid oder auch in einer Kombination aus Rifampicin und Co-trimoxazol (vor allem camrsa) erfolgreich oral behandelt werden. Erysipel: Ein Erysipel ist eine flache, intrakutane Phlegmone auch mit der Bezeichnung Wundrose. Es kommt bei Kindern und älteren Erwachsenen häufiger vor. Besonders betroffen sind Gesicht und Beine. Die Entstehung wird durch venösen Stau, Lymphödem, Diabetes, Alkoholismus oder Lähmungen begünstigt. Eintrittspforten sind kleine Ulzera, Verletzungen, Mazerierungen der Haut durch Fußpilze oder andere Prozesse. Ein Erysipel manifestiert sich anfangs als schmerzhafte, rote, indurierte Hautläsion mit schnell fortschreitender, deutlich demarkierter Randzone. Initial kann ein beginnendes Erysipel einer Thrombophlebitis ähneln. Meistens bestehen Fieber und CRP-Anstieg. Im weiteren Verlauf ist die Entwicklung von Blasen oder der Übergang in eine tiefe Phlegmone bzw. Sepsis möglich. Ein unbehandeltes Erysipel hat eine hohe Letalität. Besonders bei Formen mit Lymphödem kommt es in etwa 30 % der Fälle zu Rezidiven. Erreger: Die Infektion wurde früher nahezu ausschließlich durch A-Streptokokken (Streptococcus pyogenes), selten durch B-, C- und G-Streptokokken, verursacht. Der Erregernachweis gelingt nur ausnahmsweise aus Eintrittspforten oder Hautblasen. In etwa 5 % der Fälle lassen sich die Erreger in der Blutkultur nachweisen. Differenzialdiagnose: Die Differenzialdiagnose ist relativ einfach: Ein Erythema migrans verläuft weniger akut. Ein Erysipeloid verursacht im Allgemeinen kein Fieber. Insektenstiche zeigen eine andere Anamnese und keine Progression. Eine Thrombophlebitis nimmt einen anderen Verlauf. Sehr selten werden ähnliche Hautläsionen auch Organsysteme 675

5 Dermatitis exfoliativa (Synonyma:»staphylococcal scalded skin syndrome«, SSSS; Dermatitis exfoliativa neonatorum Ritter von Rittershain): Toxische Dermatitis im Lebensjahr, oft periorifiziell, sonst axillär oder als Augen-, Ohren- bzw. respiratorischer Infekt beginnend (durch Toxin-bildendurch Staphylococcus aureus oder Klebsiella pneumoniae (mit-)verursacht. Kutane Lymphome können ähnlich wie ein chronisches Erysipel aussehen. : der Wahl ist eine möglichst schnell einsetzende Behandlung mit Penicillin G i. v. (tgl Mio. IE), bei leichteren Fällen mit Penicillin V oral (tgl. 3 Mio. IE) für 2 Wochen. Bei Penicillin-Allergie kommen Makrolide, wie Clarithromycin oder Roxithromycin, und Cephalosporine infrage. Chronisch rezidivierendes Erysipel: Ein chronisch rezidivierendes Erysipel kann ein großes therapeutisches Problem werden. : Die Behandlung sollte hier mit hohen Dosen von Penicillin G i. v. (tgl Mio. IE) begonnen werden. Daran schließt sich eine Langzeitbehandlung mit Benzathin-Penicillin G i. m. (Tardocillin 1200) an, von dem man 1 /Monat 1,2 Mio. IE über mehrere Monate ( ) gibt. Bei zuverlässigen Patienten kann ein Oralpenicillin verordnet werden. Es gibt immer wieder Fälle von therapieresistentem Erysipel (meist mit ausgeprägtem Lymphödem). Dann ist eine Dauersuppressivbehandlung mit einem Oralpenicillin oder Oralcephalosporin, evtl. auch mit einem anderen Antibiotikum (Doxycyclin, Makrolid, Clindamycin) notwendig. Ein derartiges ultrachronisches Erysipel mit chronischem Lymphödem lässt sich trotz Sensibilität der ursächlichen Streptokokken therapeutisch kaum mehr beeinflussen. Furunkel: Verschiedene Formen vom kleinen Solitärfurunkel, der wie ein Pickel imponiert, bis zum handgroßen Karbunkel mit Fieber. Typisch ist die zentrale Nekrose, die zur Abheilung mit Narben führt. Erreger: Stets durch Staphylokokken hervorgerufen. Der Erregernachweis gelingt leicht in der schnell auftretenden zentralen Eiterung. Hochresistente Staphylokokken- Stämme sind selten. Differenzialdiagnose: Die Differenzialdiagnose ist einfach: Hautmilzbrand, Fremdkörpereiterungen, hämatogene Abszesse. : y Kleine Solitärfurunkel: Eine systemische Antibiotika- ist bei kleinen Solitärfurunkeln nicht unbedingt erforderlich, zur Verhinderung seltener Komplikationen (metastatische Abszesse, Narben) jedoch unbedingt ratsam. Man behandelt so nicht die lokale Infektion, sondern die relevante Komplikationsmöglichkeit (Ausnahmen sind Lippen-, Nasen- und Augenlidfurunkel, die stets eine obligatorische Antibiotika- erfordern; s. S. 665). y Großer Furunkel oder Karbunkel: Ggf. Inzision, außerdem Cefazolin i. v. 3 2 g, Cefuroxim i. v. 3 1,5 g, Cefadroxil per os für 7 10 Tage (zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung), bei Betalactam- Allergie Clindamycin, bei MRSA Linezolid. Furunkulose: Multipel, rezidivierend, oft bei resistenzmindernden Grundkrankheiten (Diabetes usw.). : Cefadroxil per os für 1 2 Wochen. Neomycin-Bacitracin-Salbe in der Umgebung eines Furunkels kann die umgebende Haut schützen. Bei Furunkeln durch MRSA ist eine mit Vancomycin oder Linezolid erforderlich. 676

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