D i s s e r t a t i o n zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm

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1 U n i v e r s i t ä t s k l i n i k u m U l m Zentrum für Chirurgie Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie Prof. Dr. med. Florian Gebhard Vergleichende Analyse von Beckenringfrakturen am Universitätsklinikum Ulm mit den an der Multicenter-Studie der AO/ DGU-Beckengruppe III teilnehmenden Kliniken D i s s e r t a t i o n zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm Judith Leyrer Tübingen 2014

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Florian Gebhard 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Klaus Huch Tag der Promotion: 11. April 2014

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis... I Abkürzungsverzeichnis... III 1 Einleitung Epidemiologie der Beckenfraktur Anatomie des Beckens Ossäre Bestandteile Ligamentäre Strukturen und Gelenke Neurale Strukturen und Gefäßverlauf Muskuläre Strukturen Klassifikation von Beckenfrakturen Diagnostik von Beckenfrakturen Allgemeine Therapierichtlinien Notfallmaßnahmen Sekundäre operative Therapie Fragestellung Material und Methoden Einschlusskriterien und Studiendesign Datenerhebung Dokumentationsbogen der AO/DGU-Beckengruppe III MC-Studie Patientendaten und -verschlüsselung Aufnahmeart Traumaart und Komplexverletzung Polytraumascores PTS und ISS Frakturtypen Frakturklassifikationen von Beckenring- und Sakrumfrakturen Therapie Beckenring, Acetabulum und Sakrum Mortalität Statistik Ergebnisse Zeiträume, beteiligte Kliniken und Fallzahlen Alters- und Geschlechtsverteilung Aufnahmeart I

4 Inhaltsverzeichnis 3.4 Frakturtyp Frakturlokalisation Therapiemaßnahmen Frakturtyp A Therapiemaßnahmen Frakturtyp B/C Spezielle Therapie und Osteosynthesekomplikationen Symphysenstabilisierung Schambeinstabilisierung Iliumstabilisierung ISG-Stabilisierung Sakrumstabilisierung Postoperatives Ergebnis vorderer und hinterer Beckenring Osteosynthesekomplikationen Krankenhausaufenthaltsdauer in Abhängigkeit vom Frakturtyp Diskussion Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Danksagung Lebenslauf II

5 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis A. Arteria (Plural Aa.) Abb. Abbildung AIS Abbreviated Injury Scale AG Arbeitsgemeinschaft AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen AöR Anstalt öffentlichen Rechts a.-p. anterior-posterior ATLS Advanced-Trauma-Life-Support AZ niederländisch: Algemeen Ziekenhuis (Allgemeinkrankenhaus) BG Berufsgenossenschaft CT Computertomographie DCP Dynamic Compression Plate DGU Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie GRIF Geschlossene Reposition Interne Fixation ISG Iliosakralgelenk ISS Injury Severity Score LCP Locking Compression Plate Lig. Ligamentum (Plural Ligg.) LOS englisch: length of hospital stay (Krankenhausaufenthaltsdauer) M. Musculus (Plural Mm.) MC-Studie Multicenter-Studie min. minimal/e MOV Multiorganversagen N. Nervus (Plural Nn.) ORIF Open Reduction Internal Fixation OTA Orthopedic Trauma Association PTS Polytraumaschlüssel Reko-Platte Rekonstruktionsplatte RWTH Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Tab. Tabelle III

6 Einleitung 1 Einleitung 1.1 Epidemiologie der Beckenfraktur Mit einer Häufigkeit von pro Einwohner und Jahr handelt es sich bei Beckenfrakturen um seltene Verletzungen [42, 110]. Bei Betrachtung aller Frakturen liegt die Inzidenz bei 3 8% [53, 101]. Den größten Anteil bilden die einfachen, den vorderen Beckenring betreffenden, Beckenbrüche [54, 62, 139]. Der niedrigen Inzidenz steht eine relativ hohe Letalitätsrate gegenüber, die vom Schweregrad der Verletzung abhängt [42]. Einfache Beckenfrakturen vom Typ A nach AO/OTA-Klassifikation haben eine Letalität von 3,7% [20]. Bei Typ-C-Verletzungen beträgt diese bereits 18,9% [20]. Liegt eine begleitende intrapelvine Verletzung vor steigt die Letalität weiter auf 21,3 31,0% [20, 42, 53]. Die Letalität der Patienten steigt nicht nur mit dem Schweregrad der Verletzung (von Typ A nach Typ C), sondern auch bei Beckenfrakturen mit Begleitverletzungen entsprechend des Komplextraumas [20]. Epidemiologisch lassen sich zwei Altersgipfel finden: zwischen dem 25. und 35. Lebensjahr und um das 8. Lebensjahrzehnt [24]. In den ersten Altersgipfel fallen vorwiegend Patienten, die durch Verkehrsunfälle oder Stürze aus großer Höhe verunfallen. Es handelt sich um Hochrasanztraumata [24]. Bei diesen Patienten, mit Häufung des männlichen Geschlechts, finden sich oft ausgedehnte Begleitverletzungen [13, 50, 129]. Zudem treten signifikant höhere Komplexverletzungen im Bereich des Beckens auf, einhergehend mit einer deutlich erhöhten Mortalität [13, 22, 50, 129]. Der zweite Häufigkeitsgipfel betrifft nahezu ausschließlich Frauen [24, 101]. Es handelt sich im Wesentlichen um Schambeinast- und Sitzbeinfrakturen, die durch niedrig energetische meist häusliche Stürze entstehen [24]. Sie sind Ausdruck einer zunehmenden knöchernen Insuffizienz [141] und benötigen in der Regel keine operative Versorgung, da es sich um Frakturen mit stabilem Beckenring handelt [22, 62, 101]. Folgende prozentuale Verteilung spiegelt die Ursachen für Beckenfrakturen wider (aufgrund von Mehrfachnennung ergibt die Gesamtsumme mehr als 100%) [123, 131]: 65% Verkehrsunfälle (49% Auto, 12% Motorrad, 15% Fußgänger) 16% einfacher Sturz 14% Sturz aus großer Höhe 9% Arbeitsunfall 4% Suizidversuch 1

7 Einleitung Besondere Beachtung innerhalb der Beckenfrakturen verdient die Sakrumfraktur, wobei der Anteil der primär übersehenen Frakturen hier bei 30 60% liegt [105]. Das Problem einer nicht diagnostizierten Sakrumfraktur äußert sich in persistierenden Schmerzen und potentiellen neurologischen Ausfällen [27, 48]. Die Angabe darüber, welchen Anteil Sakrumfrakturen an der Gesamtheit der Beckenfrakturen ausmachen, schwankt in der Literatur zwischen 18% und 30% [105]. Dies ist vor allem auf die schlechte radiologische Darstellbarkeit der Sakrumfraktur im konventionellen Röntgenbild zurück zu führen [105]. Wesentliche Unfallursachen für Sakrumfrakturen sind Hochrasanztraumata im Straßenverkehr und Stürze aus größerer Höhe [105]. Anders als bei Beckenringfrakturen, bei denen ein signifikanter Zusammenhang zwischen Unfallmechanismus und Schweregrad der Verletzung besteht, lässt sich bei Sakrumfrakturen keine Abhängigkeit des Frakturtyps vom Mechanismus nachweisen [105]. Den höchsten Anteil mit einer Inzidenz von bis zu 44% trägt die transalare Fraktur, die durch die dorsalen Sakroiliakalbänder stabilisiert wird [105]. Die zentrale Sakrumfraktur tritt in 15% der Fälle auf und ist ebenfalls biomechanisch stabil [121]. Die Häufigkeit der transforaminalen Sakrumfraktur wird mit 34% angegeben [20]. 1.2 Anatomie des Beckens Das Becken, die Verbindungsstelle zwischen Wirbelsäule und unterer Extremität, erfüllt vor allem folgende Aufgaben [87, 131]: Kraftübertragung des Körpergewichts von Rumpf auf Beine Basis für den beweglichen Teil der Wirbelsäule Aufnahme der Hüftgelenke Ansatzstelle für Muskeln, Sehnen und Bänder Schutz für Beckenorgane, Gefäße und Nerven Mitbildung des Beckenbodens und Befestigungsrahmen Der Beckenring entwickelte sich im Laufe der Evolution anatomisch zu einer stabilen knöchernen Struktur, um oben genannten Aufgaben gerecht werden zu können [123, 131]. Durch straffe Gelenke und Bänder werden die Bestandteile des Beckenrings zusammengehalten. Wichtige Faktoren für die Formgebung des Beckenrings sind der umgebende Weichteilmantel, sowie die Muskulatur und die aus ihrer Funktion resultierenden, am Beckenring ansetzenden Hebelarme [123, 131]. 2

8 Einleitung Ossäre Bestandteile Den knöchernen Teil des Beckens bilden die beiden Ossa coxae und das Os sacrum [123, 131]. Die Ossa coxae gehen entwicklungsgeschichtlich aus jeweils drei Anteilen hervor: dem Os ilium, dem Os ischii und dem Os pubis, wie man in Abbildung 1 erkennen kann. Diese sind beim Erwachsenen knöchern miteinander verbunden. Am Treffpunkt von Os ilium, Os ischii und Os pubis befindet sich das Acetabulum, in welchem die Artikulation mit dem Femurkopf stattfindet. Somit kann die Kraftübertragung von Becken auf Oberschenkel erfolgen. Einen weiteren wesentlichen Bestandteil bilden die vorhandenen Bandstrukturen, ohne welche das Becken keine seiner Aufgaben erfüllen könnte [123, 131]. Abb. 1: Isoliertes Os coxae rechts mit Darstellung von Os ilium, Os ischii, Os pubis [2] Ligamentäre Strukturen und Gelenke Ventral werden die beiden Schambeine durch die Symphyse verbunden, die dorsale Stabilisierung erfolgt durch die sakroiliakalen Gelenke in Form von Amphiarthrosen. Hierbei handelt es sich um straffe Gelenke, deren Beweglichkeit durch einen straffen Bandapparat, der in Abbildung 2 dargestellt ist, stark eingeschränkt ist [123, 131]. Die Symphyse besteht aus hyalinem Knorpel, der die Gelenkflächen der Schambeine überzieht. Zwischen diesen befindet sich der aus Faserknorpel bestehende Discus interpubicus. Fest mit dem Discus verwachsen, sorgt auf der Oberseite der Symphyse das Ligamentum pubicum superius für Stabilität, an der Unterseite der Symphyse erfolgt diese durch das Ligamentum arcuatum [123, 131]. Die Aufgabe der Symphyse besteht in der Kompensation der durch einseitige Belastung des Beckens entstehende Scherkräfte, sowie der im Stehen und Gehen abwechselnden Zug- und Schubkräfte [123, 131]. Extra- und 3

9 Einleitung intraartikulär verlaufende Bänder, sowie die Verzahnung der korrespondierenden Gelenkflächen, sorgen für die geringe Beweglichkeit der sakroiliakalen Amphiarthrosen [123, 131]. Diese Bänder, bestehend aus den Ligg. sacroiliaca interossea und den Ligg. sacroiliaca dorsalia, ergänzen die Gelenkkapsel und sind von entscheidender Bedeutung für die Übertragung des Körpergewichts von Wirbelsäule über den Beckenring auf die Beine. Zusätzlich verbindet das Lig. sacrospinale das Os sacrum mit dem Os ilium und das Lig. sacrotuberale das Os ischii mit der entsprechenden Beckenhälfte [122, 123, 131]. Abb. 2: Bandapparat des Beckens, Ansicht von ventral-kranial (a) und dorsal (b) [2] Neurale Strukturen und Gefäßverlauf Das Rückenmark schließt beim Erwachsenen mit dem Conus medullaris ab und reicht bis auf Höhe des zweiten Lendenwirbelkörpers [123, 131]. Die Cauda equina, nach distal ziehende Nervenfasern die sich an den Conus medullaris anschließen, ist vom Durasack umhüllt und reicht bis S2/S3. Weiter kaudal ziehen die in Fettgewebe eingebetteten Teile des Plexus sacralis und coccygeus, Fila terminalia und Venen durch den terminalen Wirbelkanal [123, 131]. Über die ventralen und dorsalen Foramina sacralia verlassen die neuronalen Strukturen den Wirbelkanal. Ein Teil der dorsalen Äste versorgt als Nervi clunium superiores (L1 bis L3) und Nervi clunium medii (S1 bis S3) die Haut von Hüfte und Gesäß [123, 131]. Der Plexus lumbosacralis setzt sich aus folgenden Plexi zusammen: Plexus lumbalis (Th 12 bis L4) Plexus sacralis (L4 bis S3) Plexus pudendus (S3 bis S5) Plexus coccygeus (S5 bis Co1) 4

10 Einleitung Der Plexus lumbalis gibt Äste an den M. quadratus lumborum, M. psoas major und M. psoas minor ab und bildet den N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis, N. cutaneus femoris lateralis, N. femoralis und den N. obturatorius [123, 131]. Der Plexus sacralis versorgt mit seinen Fasern die Musculi piriformis, obturatorius internus, gemelli und quadratus femoris und bildet die Nervi gluteii superior et inferior, den N. cutaneus femoris inferior und den N. ischiadicus. Fasern des Plexus pudendus versorgen das kleine Becken (Nervi rectales medii, vesicales inferiores, vaginales, musculus levatoris und musculus coccygei), zusätzlich bildet er den Nervus pudendus. Der M. coccygeus und der M. levator ani werden vom Plexus coccygeus versorgt [123, 131]. Die enge anatomische Beziehung zwischen Plexus lumbosacralis und Sakrum führt bei Sakrumfrakturen häufig zu schweren Verletzungen im Bereich des Plexus lumbosacralis. Verletzungen der Wurzeln L4 bis S1 resultieren in Lähmungen von Muskeln der unteren Extremität, sowie Sphinkterstörungen von Harnblase und Rektum und sensiblen Ausfällen im Genital- und Analbereich [123, 131]. Diese Störungen werden aufgrund der Schwere der Gesamtverletzung (initial intubierte und mit Urinkatheter versorgte Patienten) häufig primär nicht erkannt, weshalb eine neurologische Untersuchung so früh wie möglich indiziert ist [123, 131]. Vor dem vierten Lendenwirbelkörper teilt sich die Aorta abdominalis in die Aa. iliacae communes und setzt sich selbst als A. sacralis mediana fort. Die A. iliaca communis verzweigt sich jeweils vor der Articulatio sacroiliaca in die A. iliaca interna und externa. Hierbei übernimmt die A. iliaca interna die Versorgung des Beckengürtels, die A. iliaca externa die Versorgung der unteren Extremitäten. Der venöse Gefäßverlauf verhält sich analog dazu [123, 131]. Die A. iliaca interna zweigt sich im kleinen Becken auf und bildet sowohl viszerale als auch parietale Äste (A. iliolumbalis, obturatoria, sacralis lateralis, glutealis superior et inferior). Sie ist aufgrund der Lage neben dem Truncus lumbosacralis an der sakralen Kante der Linea terminalis ebenso wie die Vena iliaca interna bei knöchernen Verletzungen gefährdet. Im Hüftbereich bildet die A. iliaca interna folgende Anastomosen: A. iliolumbalis (hinter dem M. psoas zum Os ilium ziehend), A. glutealis superior et inferior (zum Foramen suprapiriforme et infrapiriforme ziehend) und A. obturatoria (durch den Canalis obturatorius ziehend) [123, 131]. Das Venensystem im Bereich des Beckens besteht hauptsächlich aus ausgedehnten Plexus, die sich in die V. iliaca interna entleeren [141]. Namentlich benannte und chirurgisch 5

11 Einleitung bedeutsame Plexus in der Beckenetage sind: Plexus venosus vesicalis (zwischen Symphyse, Harnblase und Blasengrund) Plexus venosus rectalis Plexus venosus uterinus bei der Frau präsakraler Venenplexus Der präsakrale Venenplexus ist anatomisch unbenannt, aber chirurgisch bedeutsam und enthält im Wesentlichen den venösen Abfluss aus der Rumpfwand [141] Muskuläre Strukturen Am Becken lassen sich aufgrund ihrer Funktion und Lokalisation fünf Muskelgruppen unterscheiden [123, 131]: Gesäßmuskeln Außenrotatoren Adduktoren Ventrale Muskelgruppen Ischiokrurale Muskulatur Die Gesäßmuskeln, fächerförmig aufspreizend, ziehen vom Sakrum und der Darmbeinschaufel zum proximalen, lateralen Femurschaft. Der am oberflächlichsten gelegene Muskel, der M. gluteus maximus, wirkt als Extensor am Hüftgelenk. Der darunter liegende M. gluteus medius und der M. gluteus minimus gehören zur Abduktorengruppe [123, 131]. Unterhalb der Schicht der Gesäßmuskeln verlaufen, vom Os sacrum und Hüftbein entspringend, die Außenrotatoren. Sie setzen alle am Trochantor major oder der Fossa trochanterica an. Von kranial nach kaudal sind dies der M. piriformis, M. gemellus superior, M. obturatorius externus et internus, M. gemellus inferior und der M. quadratus femoris [123, 131]. Die Adduktoren umkreisen mit ihren Ursprüngen das Foramen obturatum und setzen entlang der Linea aspera, dorsal am Femur an. Hierbei bilden sie eine dreigliedrige Schicht, die von der oberflächlichen bis zur tiefen Schicht folgende Muskeln enthält: M. pectineus, M. adductor longus, M. gracilis, M. adductor brevis und magnus [123, 131]. Die ventralen Muskeln zählen zur Gruppe der Extensoren und enthalten den 6

12 Einleitung zweibauchigen M. iliopsoas. Er entspringt einerseits an der Lendenwirbelsäule und andererseits von der Fossa iliaca. Der Ansatz beider Bäuche befindet sich am Trochanter minor [123, 131]. Von der Spina iliaca superior entspringend, setzt der M. tensor fasciae mittels des Tractus iliotibialis an der Tibia an. Der M. sartorius entspringt ebenfalls von der Spina iliaca anterior inferior und zieht zur medialen Fläche der Tibia, und bildet einen Teil des Pes anserinus. Mit seinem langen Kopf (M. rectus femoris) entspringt der vierköpfige M. quadrizeps femoris von der Spina iliaca anterior inferior und dem oberen Rand des Acetabulums. Die drei kleinen Köpfe (M. vastus medialis et lateralis, M. intermedius) entspringen von der Linea intertrochanterica und dem Trochanter major. Als Lig. patellae überzieht die gemeinsame Endsehne die Kniescheibe und setzt an der Tuberositas tibiae an [123, 131]. Als ischiokrurale Muskulatur bezeichnet man eine aus drei Muskeln bestehende Flexorengruppe, die anfangs gemeinsam vom Tuber ischiadicum zieht, sich im Verlauf dann in einen medialen (M. semitendinosus und M. semimembranosus) und einen lateralen Anteil (M. biceps femoris) aufteilt. Dabei setzen die medialen Anteile an der Tibia, der laterale Teil an der Fibula an [123, 131]. 1.3 Klassifikation von Beckenfrakturen Die Klassifikation von Beckenfrakturen beruht auf Richtung und Art der Gewalteinwirkung auf den Beckenring, die den Verlauf der Läsion und somit die Stabilität bestimmen [153]. Am weitesten verbreitet und international akzeptiert ist das ABC-Schema nach Müller, das von der AO/OTA übernommen wurde [153]. Dieses Schema verknüpft die von Pennal [96] eingeführte Einteilung der Beckenfrakturen anhand des Unfallmechanismus mit der Klassifikation von Tile [139], der den Mechanismus dem Instabilitätsgrad der Beckenfraktur unterordnete. Auf die Einbeziehung des Unfallmechanismus in der Entwicklung der Klassifikation wurde schon früh von einigen Autoren hingewiesen, da eine ausschließlich auf die Morphologie beschränkte Einteilung der Beckenringfrakturen, wie sie bereits 1847 von Malaigne entwickelt wurde, nicht für eine Ableitung therapeutischer Konsequenzen geeignet war [64, 70, 104, 141]. Zur Erläuterung der AO/OTA- Klassifikation siehe auch Kapitel In der klinischen Routine wird zwischen stabilen und instabilen Frakturen unterschieden. Zusätzlich wird die Richtung der Instabilität angegeben. Im vorderen Beckenring treten transsymphysäre und transpubische Instabilitäten auf, im hinteren Beckenring können 7

13 Einleitung transiliakale, transiliosakrale, transsakrale oder transacetabuläre Instabilitäten vorliegen [153]. Bei Sakrumfrakturen hat sich für die klinische Anwendung die Klassifikation nach Denis durchgesetzt. Diese Einteilung, dargestellt in Abbildung 3, beschränkt sich auf drei Frakturzonen. Zone I liegt lateral, Zone III medial der Foramina sacralia und Zone II wird durch die Foramina sacralia begrenzt [153]. Hierdurch wird eine Abschätzung der zu erwartenden Nervenschädigungen des Plexus sacralis möglich, wobei die Häufigkeit von lateral nach medial zunimmt [105]. Abb. 3: Klassifikation der Sakrumfrakturen nach Denis, Zone I: transalare Zone, Zone II: transforaminale Zone, Zone III: zentrale Zone [153] 1.4 Diagnostik von Beckenfrakturen Die Basisdiagnostik der Beckenfraktur dient zur Frakturerkennung, die erweiterte Diagnostik ermöglicht eine genauere Einteilung des Frakturtyps [123]. Hauptkriterium, neben der Verfügbarkeit der diagnostischen Maßnahmen, ist der klinische Zustand des Patienten [20]. Wesentlicher Bestandteil der Basisdiagnostik ist neben der Anamnese, die den Unfallmechanismus berücksichtigt, die klinische Untersuchung [21]. Zu dieser zählt eine gründliche äußere Inspektion der Beckenregion auf Blutungsquellen, Beinlängendifferenzen, Prellmarken oder Hämatome. Zusätzlich werden eine manuelle Untersuchung des Beckens mit seitlicher und ventrodorsaler Kompression des Beckens [21], sowie eine ggf. vaginale und rektale Untersuchung durchgeführt. Die Bedeutung der klinischen Untersuchung zeigt nach Pehle et al. [94], dass das Vorliegen einer Beckenfraktur klinisch mit einer Sensitivität von 44% und einer Spezifität von 99% identifiziert werden kann. Um fraktur- oder unfallbedingte neurologische Begleitverletzungen auszuschließen, ist beim wachen, ansprechbaren Patienten eine grobe 8

14 Einleitung neurologische Untersuchung durchzuführen [141]. Hierbei ist besonders auf neurologische Ausfallerscheinungen im Versorgungsgebiet des Plexus lumbosacralis zu achten [19]. Bei fehlender Kommunikation oder erschwerter Untersuchbarkeit muss auf anamnestische Angaben zurückgegriffen werden [19] und sobald wie möglich die neurologische Untersuchung nachgeholt werden. Ebenfalls zur Primärdiagnostik gehört die Anlage eines transurethralen Katheters zur Harnableitung und Bilanzierung [153]. Blutungen aus Harnröhre, Skrotalhämatome sowie schwierige oder unmögliche Katheterisierung lenken den Verdacht auf Urogenitalverletzungen [153]. Bei Verdacht auf eine Verletzung der unteren Harnwege ist zwingend eine weitere urologische Abklärung, in der Regel über eine retrograde Urethrographie, erforderlich [77, 136, 152, 156]. Aufgrund der hohen Verfügbarkeit und schnellen Durchführung, ist die Sonographie im Schockraum in der FASS-Technik (Frakturen-Analyse-Scan-System) heute obligat durchzuführen. Sie ist Standardmethode zum Erkennen freier intraperitonealer Flüssigkeit [141], ermöglicht die Erkennung retroperitonealer Hämatome sowie peri- und intravesikaler Einblutungen bzw. Harnblasentamponaden [153]. Bei Beckenringfrakturen mit dorsaler Instabilität, die häufig mit einem retroperitonealen Hämatom einhergehen, darf es beim entstehenden Transsudat allerdings nicht zur Fehlinterpretation der freien Flüssigkeit kommen [123]. Bei der bildgebenden Diagnostik werden konventionelle Röntgenaufnahmen, die in Abbildung 4 dargestellt sind, des Beckens angefertigt [153]. Die Beckenübersichtsaufnahme im a.-p.-strahlengang wird bei allen Patienten mit Beckenverletzung und bei allen Polytraumapatienten durchgeführt [141]. Sie kann ggf. um eine Inlet-, Outlet- und Schrägaufnahme nach Judet ergänzt werden [124]. Die Inletaufnahme (30 bis 45 kaudokranial eingekippte Röhre) erlaubt die Erfassung von ventrodorsalen Verschiebungen. Dabei wird der Beckeneingang plan zur Abbildungsebene dargestellt und eine direkte Aufsicht auf die Linea terminalis ermöglicht [22]. Kraniokaudale Verschiebungen des Beckenrings können mit der Outletaufnahme (30 bis 45 kraniokaudal eingekippte Röhre) beurteilt werden. Ebenso ermöglicht die Outletaufnahme eine Darstellung sakraler Verletzungen [21]. Nach Culemann et al [22] ist die Kombination aus diesen drei Aufnahmen ausreichend, um eine erste Beurteilung über die Stabilität treffen zu können. Obwohl in bis zu 90% der Fälle bereits die alleinige Becken a.-p.- Aufnahme die richtige Einschätzung einer Verletzung hinsichtlich einer vorderen oder hinteren Beckeninstabilität widergibt, ist die exakte Klassifikation nur durch 9

15 Einleitung weiterführende Diagnostik möglich [32, 155]. Abb. 4: Standardröntgenaufnahmen bei Beckenfrakturen (a) a.-p. Strahlengang: senkrecht zur Liegefläche, (b) Inlet- Projektion: senkrecht zur Beckeneingangsebene mit Darstellung horizontaler Verschiebungen, (c) Outlet- Projektion: senkrecht zur Achse des Os sacrum mit Darstellung vertikaler Verschiebungen und des Frakturverlaufes im Sakrum [153] Standardverfahren zur Detaildiagnostik von Beckenringverletzungen ist die Computertomographie (CT). Hier können vor allem Verletzungen des hinteren Beckenrings, die in 70% der Fälle im konventionellen Röntgenbild nicht diagnostizierbar sind, korrekt erkannt werden [63, 79, 86, 113]. Neben einer exakten Beurteilung des hinteren Beckenrings ist die Zuordnung einzelner Knochenfragmente und deren Lage zu neuralen Strukturen möglich [20]. Aufgrund dieser diagnostischen Überlegenheit hat sich die Computertomographie gegenüber konventionellen bildgebenden Verfahren zum Goldstandard entwickelt [114, 146]. In großen Traumazentren ist bereits im Schockraum ein Computertomograph vorhanden und die CT Teil der Primäruntersuchung [58]. Von großem Vorteil sind zudem Informationen über das Vorhandensein möglicher Begleitverletzungen und die Möglichkeit zur kontrastmittelgestützten Gefäßdarstellung. Diese ermöglicht nicht nur die Lokalisation von Blutungen im Beckenbereich, sondern auch die Unterscheidung zwischen venöser und arterieller Blutungsquelle, sodass ggf. zeitnah eine interventionelle Gefäßverödung (Embolisation) erfolgen kann [38].Vor diesem Hintergrund hat die Angiographie als primäre Maßnahme an Bedeutung verloren, ist jedoch bei nachgewiesener arterieller Blutung noch von hohem Stellenwert, da diese dann 10

16 Einleitung im Rahmen der Embolisation durchgeführt werden kann [22]. Die Computertomographie ermöglicht außerdem die dreidimensionale Rekonstruktion der Beckenstrukturen und ist insbesondere bei der operativen Planung hilfreich [40]. Ein 3D-Oberflächenalgorithmus ermöglicht hierbei die Darstellung der Knochen- und Weichteilgrenzen. Zusätzlich wurden Planungstools entwickelt, die über die Aufnahme einer Computertomographie und erfolgter Rekonstruktion die Fraktur simulieren [40]. Mithilfe dieser Simulation kann anhand eines haptischen Gerätes, welches realitätsnah die Beziehung der Frakturfragmente zueinander darstellt, auch die Reposition und Fixation geplant werden [40]. Einen Überblick über das diagnostische Vorgehen beim Beckentrauma zeigt Abbildung 5. Abb. 5: Diagnostisches Vorgehen beim Beckentrauma [153] 1.5 Allgemeine Therapierichtlinien Als Teil eines standardisierten, strukturierten und prioritätenorientierten Schockraummanagements [111], erfolgt die Therapie der instabilen Beckenringverletzung anhand definierter Algorithmen, um die Überlebensrate der Schockraumversorgung zu steigern [11, 118]. Das vom American College of Surgeons entwickelte Advanced- Trauma-Life-Support -Protokoll (ATLS) [52, 144] ist ein weit verbreitetes System. Es gibt eine Hierarchie für die strukturelle Diagnostik und Behandlung des Polytraumapatienten 11

17 Einleitung vor. Bis zu 65% der Todesfälle bei Polytraumatisierten treten durch Fehler im Management auf und wären vermeidbar gewesen [52, 117]. Die Aufgabe des ATLS Algorithmus ist es, eine erfolgreiche und effiziente Patientenversorgung sicherzustellen [55]. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass Traumata bis zum 40. Lebensjahr in der westlichen Welt noch immer die häufigste Todesursache darstellen [90]. Das Protokoll gibt vor, dass lebensrettende Maßnahmen an erster Stelle stehen. Hierzu zählt nach den AO-Prinzipien des Frakturmanagements neben der Versorgung von Oberschenkelschaftfrakturen und der Tamponade des Retroperitonealraums die notfallmäßige Stabilisierung der Beckenfraktur z. B. mittels Fixateur externe [154]. Erst dann erfolgt durch eine Zweituntersuchung die Diagnose aller anatomischen Verletzungen und schließlich die Durchführung der abschließenden Therapie [55]. Durch die Anwendung des ATLS konnte in verschiedenen Untersuchungen belegt werden, dass die Letalität gesenkt [119], die Ergebnisse während der Schockraumphase verbessert [31] und das Fachwissen der Behandelnden ausgebaut werden konnten [1, 46, 147] Notfallmaßnahmen Die Vitale Gefährdung aufgrund einer Beckenverletzung findet man häufig bei Polytraumapatienten. Dabei ist eine Beckenringverletzung bei mehr als 25% der Patienten vorhanden [115]. Im Falle einer instabilen Fraktur beim Polytrauma steigt die Letalität auf bis zu 55% [100, 108], weshalb Notfallmaßnahmen zwingend erforderlich sind. Besonders von Bedeutung ist hierbei die hämodynamische Stabilisierung des Patienten [59, 115], da bei Beckenfrakturen bis zu 5 6 Liter Blut in den intrapelvinen und retroperitonealen Raum verloren gehen können. Nur selten handelt es sich dabei um arterielle Blutungen. Meist ist die Verletzung des präsakralen Venenplexus ursächlich für den akuten Blutverlust [43, 109]. Mittels aggressiver Volumentherapie und sofortigen operativen Maßnahmen muss die akute Kreislaufinstabilität therapiert werden [43, 78, 115]. Zentrale Prinzipien der äußeren Maßnahmen sind hierbei die Reposition des geöffneten Beckenrings und die Kompression der überwiegend aus venösen Gefäßen stammenden Blutungen [43]. In der Akut-Phase stellt als externe Stabilisierungsmaßnahme der supraacetabuläre Fixateur externe eine anerkannte und weit verbreitete Option dar. Seine Anlage muss rasch erfolgen und ermöglicht durch Kompression des vorderen Beckenrings ausreichende Stabilität [10, 12, 107, 143]. Ebenso ist die Anlage einer Beckenzwinge möglich [34, 45], die durch ihren Ansatzpunkt auf Höhe des seitlichen Beckenrings und Kompression besonders die hinteren 12

18 Einleitung Beckenringanteile komprimiert. Der durch die Verwendung der Beckenzwinge positive Effekt auf die Stabilisierung der Hämodynamik konnte nachgewiesen werden [45]. Insgesamt wird zahlenmäßig jedoch häufiger der Fixateur externe verwendet [35]. Eine weitere Alternative externer Notfallmaßnahmen zur Blutungskontrolle stellt der Beckengurt dar [91]. Hierbei bewirkt die zirkuläre Kompression, besonders die Kompression der Beckenschaufel in Richtung Zentrum, eine Reduktion des intrapelvinen Volumens [121]. Nachteile des Beckengurts sind aufgrund von Druckproblemen durch den Gürtel die limitierte Dauer der Anlage, sowie die ungerichtete Kompression [121]. Vorteile ergeben sich durch die schnelle Anwendung und die breite Verfügbarkeit im präklinischen Einsatz [121]. Führen die bereits genannten Möglichkeiten der externen Notfallmaßnahmen nicht zu einer Stabilisierung des Kreislaufs, sollte die chirurgische Blutstillung mit Tamponade durch Packing erfolgen [34, 115]. Hierbei werden nach primärer Stabilisierung mittels Beckenzwinge oder Fixateur externe durch eine anteriore extraperitoneale Laparotomie die präsakralen und paravesikalen Regionen von posterior nach anterior austamponiert. Der Begriff Packing wurde aus dem angloamerikanischen übernommen [7, 18, 34, 49, 142]. Führt auch diese Maßnahme nicht zu einer Blutstillung und können andere Blutungsquellen als das Becken ausgeschlossen werden, ist die Laparotomie mit Eröffnung des Retroperitonealraums angezeigt [109] Sekundäre operative Therapie Die anatomische Rekonstruktion des Beckens erfolgt nach Stabilisierung des Verletzten. Dabei haben zahlreiche Studien belegt, dass aufgrund verbesserter anatomischer Ausheilung und geringerer Komplikationsrate die operative der konservativen Therapie bei einer großen Anzahl instabiler Frakturen überlegen ist [37, 57, 81, 95, 138]. Das Osteosyntheseverfahren muss auf die Fraktur abgestimmt werden [22, 61, 80,88] und kann eine Kombination der einzelnen Verfahren sein: Plattenosteosynthese zur Stabilisierung des vorderen Beckenrings Schraubenosteosynthese bei transpubischer Fraktur Konventionelle oder navigierte Verschraubung bei sakroiliakaler Fraktur Plattenosteosynthese bei ISG-Sprengung oder Luxationsfraktur Distraktionsspondylodese mit Fixateur externe bei Sakrumfraktur 13

19 Navigationsgestützte Verfahren treten hierbei immer mehr in den Vordergrund und Einleitung ermöglichen den vermehrten Einsatz von minimal-invasiven Operationsverfahren [80]. 1.6 Fragestellung Die vorliegende Arbeit basiert auf den Daten der Arbeitsgruppe Becken III im Rahmen einer Multicenter-Studie der DGU. Die an der Arbeitsgruppe III beteiligten Kliniken erfassen seit 2005 Beckenring- und Acetabulumfrakturen und beschäftigen sich nach Abschluss der Arbeiten der Beckengruppe I und II, die ihren Schwerpunkt auf Häufigkeit und Prognose der Beckenfrakturen legten, mit Detailuntersuchungen spezieller Fragestellungen des Beckentraumas und der Beckenchirurgie. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die vergleichende Analyse von Beckenringfrakturen am Universitätsklinikum Ulm gegenüber den anderen der AO/DGU-Beckengruppe III MC- Studie teilnehmenden Kliniken hinsichtlich dem Auftreten und der klinischen Versorgung. Folgende Fragestellungen sollen anhand der vorliegenden Arbeit beantwortet werden: 1. Gibt es bezüglich der behandelten Beckenringfrakturen am Universitätsklinikum Ulm Unterschiede hinsichtlich Häufigkeit der jeweiligen Frakturtypen und der Altersverteilung im Vergleich zu den teilnehmenden Kliniken? 2. Inwieweit weichen die Versorgungsstrategien (operativ versus konservativ) der an der MC-Studie beteiligten Kliniken und dem Universitätsklinikum Ulm voneinander ab? 3. Welchen Unterschied gibt es bei der operativen Versorgung am Universitätsklinikum Ulm und den teilnehmenden Kliniken? 4. Bestehen Unterschiede in Bezug auf postoperative Ergebnisse bei operativ versorgten Beckenringfrakturen der teilnehmenden Kliniken gegenüber dem Universitätsklinikum Ulm? 5. Gibt es Unterschiede bezüglich der Häufigkeit von Osteosynthesekomplikationen nach operativer Versorgung von Beckenringfrakturen? 6. Inwiefern variiert die Aufenthaltsdauer bei Beckenringfrakturen Typ A am Universitätsklinikum Ulm gegenüber den beteiligten Kliniken und gibt es einen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Aufenthaltsdauer bei operativ versorgten Beckenringfrakturen Typ B/C versus konservativ behandelten Frakturen Typ B/C in der gesamten AG Becken III? 14

20 15 Einleitung

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