PflegeDienst. Management von Problemwunden. Das Hartmann-Magazin für die ambulante und stationäre Pflege Heft 2/2004

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1 PflegeDienst Das Hartmann-Magazin für die ambulante und stationäre Pflege Heft 2/2004 Management von Problemwunden Titelthema Problemwunden im Alter: Zufall oder Schicksal? Pflegewissen Die Wundversorgung als therapeutische Handlung Krankheitslehre Die Haut von allen Seiten belagert

2 Aktuell Zu geringe Orientierung an den Bedürfnissen von Bewohnern in Altenpflegeheimen Um möglichen Schwachstellen in den Frankfurter Altenpflegeheimen auf den Grund zu gehen und Anregungen zu deren Beseitigung durch geeignete Maßnahmen wie beispielsweise Fortbildungen zu geben, hat die Frankfurter BHF-BANK-Stiftung das Projekt Qualitätsentwicklung und Leistungstransparenz in Frankfurter Altenpflegeheimen initiiert und finanziert. Projektpartner waren das Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) sowie der Fachbereich Gesundheit und Pflege der Fachhochschule Frankfurt am Main unter Leitung von Prof. Dr. Sabine Bartholomeyczik und Prof. Dr. Berta Schrems. Die Untersuchung der Heime wurde von Studierenden der Fachhochschule anhand von umfangreichen Datenerhebungen und Befragungen durchgeführt. Die Erhebungskriterien wurden von den Professorinnen gemeinsam mit den beteiligten Heimen erarbeitet. Die besondere Bedeutung der Studie liegt darin, dass sie erstmals in Deutschland trägerübergreifend, d. h. unabhängig von den Interessen einzelner Wohlfahrtsverbände, auf Basis umfangreicher Daten sowie unter besonderer Berücksichtigung der Bewohner- und Angehörigeninteressen erstellt wurde. Die zum Teil brisanten Ergebnisse der Untersuchung, an der 26 der insgesamt 36 Frankfurter Altenpflegeheime teilgenommen hatten, liegen nun als Publikation vor. Die Ergebnisse betreffen mit Sicherheit nicht nur Frankfurter Pflegeheime. Denn es werden typische Probleme dokumentiert, die man auch in anderen Einrichtungen in Deutschland finden wird, erklärt Dr. Klaus Gust, Geschäftsführer der BHF-BANK-Stiftung. So zeigte sich beispielsweise, dass je abhängiger ein Mensch ist, desto mehr auch seine Selbstbestimmung, Selbstständigkeit und Möglichkeit, zwischen Alternativen zu wählen, beschnitten wird. Zwar hatten ebenfalls befragte Bewohner und Angehörige dem Pflegepersonal Professionalität bescheinigt, jedoch brachte die Untersuchung an den Tag, dass trotz einer professionellen Haltung die Orientierung an den Bedürfnissen der Bewohner bzw. an deren Individualität noch kein integraler Bestandteil pflegerischer Qualitätskriterien zu sein schien. Ein bemerkenswerter Aspekt ist auch, dass die Heime ein völlig anderes Bild davon haben, was Angehörige und potenzielle Bewohner im Vorfeld eines Einzuges interessieren könnte. Während vonseiten der Heime großer Wert auf die Darstellung der Räumlichkeiten und der Verpflegung gelegt wird, interessieren sich die Angehörigen mehr für die medizinische, pflegerische, hauswirtschaftliche und therapeutische Versorgung sowie die Vertragsgestaltung. (Bartholomeyczik, Sabine / Schrems, Berta: Qualitätsentwicklung und Leistungstransparenz in Frankfurter Altenpflegeheimen, KDA-Schriftenreihe thema 188, Kuratorium Deutsche Altershilfe, Köln, 2004, 306 Seiten, ISBN , 11,80. Bestelladresse: Kuratorium Deutsche Altershilfe, Abteilung Versand, An der Pauluskirche 3, Köln, Fax: 0221/ , Internet: Markus Gloger / JOKER Verbandmittel bleiben verordnungsfähig Im Rahmen seiner Informationsoffensive gegenüber Ärzten und Apotheken zur Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten nach der Gesundheitsreform hat der Bundesverband Medizintechnologie, BVMed, die Infokarte Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit von Verbandmitteln neu aufgelegt. Darin wird klargestellt: Verbandmittel wie beispielsweise moderne Wundversorgungsprodukte können auch nach den neuen Regelungen der Gesundheitsreform weiterhin zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden. Verbandmittel sind Medizinprodukte und fallen somit nicht unter die OTC-Regelung, nach der rezeptfreie bzw. nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel für Patienten über 12 Jahren nicht mehr zu Lasten der GKV verordnungsfähig sind, so BVMed-Geschäftsführer Joachim M. Schmitt. Beispiele für Verbandmittel sind: moderne Wundversorgungsprodukte wie z. B. Calciumalginate, Hydrogele, Hydrokolloide, Schäume und silberhaltige Wundauflagen, aber auch traditionelle Wundauflagen wie Kompressen und Tamponaden, Binden und Verbände wie z. B. Kompressions- und Zinkleimbinden, Pflaster wie z. B. Fixierpflaster und Wundschnellpflaster sowie auch Verbandsets und Verbandwatte. Die BVMed-Infokarte enthält Informationen über die Verordnung und Erstattung sowie die Zuzahlungsregelungen für Verbandmittel. Die Infokarte kann im Internet unter (Publikationen Infokarten) abgerufen werden. Der Staphylococcus aureus ist ein wichtiger Erreger von Wundinfektionen. Dr. Gary Gaugler / SPL / Focus Verbandmittel sind nach wie vor zu Lasten der GKVen verordnungsfähig. Daran hat sich auch durch die Gesundheitsreform nichts geändert. Multiresistente Keime weiter auf Vormarsch Der Kampf gegen lebensbedrohliche bakterielle Infektionen schien mit der Entdeckung der Antibiotika an vielen Fronten gewonnen. Nicht zuletzt durch den Trend, Antibiotika häufig und ungezielt zu verordnen, haben Bakterien jedoch ihrerseits einen Weg gefunden, sich davor zu schützen: Durch diverse Gen-Veränderungen sind sie resistent, zum Teil sogar mehrfach resistent gegen Antibiotika geworden. Gefürchtet sind beispielsweise die Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA), die im letzten Jahrzehnt eine dramatische Zunahme erfahren haben. In Deutschland stieg der Anteil dieser Erreger zwischen 1990 und 2001 von 1,7 auf 20,7 % an. Dabei ist zu beachten, dass resistente Keime keineswegs mehr nur in Krankenhäusern ihr Unwesen treiben, sondern auch vermehrt in den institutionellen Einrichtungen der Altenpflege zu finden sind, was bisher jedoch nur wenig wahrgenommen wird. Für die vielen abwehrgeschwächten Menschen potenziert sich hier das Risiko lebensbedrohlicher Infektionen. Christian Lehsten / argum 2 PflegeDienst 2/2004

3 Aktuell Phytotherapie: Geistig fit mit Ginkgo Kaum ein anderer Baum ist so von Mythen umgeben wie der Ginkgo biloba. In Asien beheimatet, gilt er den Menschen dort als Symbol für ein langes Leben, Fruchtbarkeit, Lebenskraft und Unbesiegbarkeit. Für Botaniker ist er der älteste Baum, den es seit mindestens 200 Millionen Jahren gibt. Der derzeit älteste Baum steht in China und zählt etwa 1250 Jahre. Dagegen ist der älteste in Europa wachsende Baum mit 265 Jahren ziemlich jung. Er steht im Botanischen Garten in Utrecht. Aber nicht nur die Botanik ist von diesem lebenden Fossil beeindruckt, auch für die Medizin ist dieser Baum von besonderem Interesse. Seit Jahrhunderten werden die Blätter in der chinesischen Volksmedizin gegen Asthma, Bronchitis, Kreislaufstörungen und Hautkrankheiten sowie gegen Angstzustände, Konzentrationsschwäche oder Gedächtnisstörungen eingesetzt. In der westlichen Medizin wurde dem Ginkgo ab den späten 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts mehr und mehr Aufmerksamkeit zuteil, und heute sind die wirksamen Inhaltsstoffe der Blätter ziemlich gut erforscht. Als wichtigste Wirkstoffgruppen enthalten die Ginkgo- Blätter Flavonol-Glykoside und Terpenoide. Zu letzteren zählen die Verbindungen Ginkgloide und Bilobalid, die bislang nur im Ginkgo gefunden wurden. Um die Wirkungen des Ginkgos zu nutzen, kann man allerdings nicht einfach die Blätter beispielsweise als Tee zu sich nehmen, sondern diese müssen in aufwendigen Verfahren extrahiert werden. Dabei werden auch einige Stoffe entfernt, die ansonsten Allergien auslösen könnten. Moderne Gingko-Präparate enthalten daher einen Extrakt aus Ginkgo-Blättern mit folgenden Wirkungen: Er erhöht die Flexibilität der Zellwände und der roten Blutkörperchen, sodass Sauerstoff leichter transportiert werden kann. Das verbessert neben der Durchblutung von Gehirn und Extremitäten auch die der Augen und Ohren, weshalb Ginkgo auch bei Seh- und Hörschwäche Anwendung findet. Durch die verstärkte Hirndurchblutung verbessern sich altersbedingte Gedächtnisstörungen, die Konzentrationsleistung wird gesteigert. Und als Antioxidant baut Ginkgo zudem freie Radikale ab. Inwieweit Patienten mit fortgeschrittenen Demenzerkrankungen von einer Ginkgo-Behandlung profitieren, müssen allerdings erst weitere, größere klinische Studien zeigen. Die medizinisch wirksamen Stoffe des Ginkgo stecken in den Blättern, die Früchte werden in den asiatischen Ländern geröstet als Ginkgo-Nüsse geschätzt. Inga Spence / Avenue Umages Information + Unterhaltung = Messeerfolg lautet die bewährte HARTMANN-Formel Faszination MoliCare: Am übergroßen Anschauungsobjekt erläutert Produktmanager Jochen Carstens (r.) die Vorzüge des neuen Inkontinenzprodukts. Die Rechnung ging auf. Als vollen Erfolg schätzten nicht nur die Veranstalter die 15. Altenpflege-Messe ein, die vom 17. bis 19. Februar 2004 in Hannover stattfand. 675 Aussteller hatten etwa Fachbesucher angezogen. Diese Zahl liegt etwas über der des Vorjahres. Wie viele der Besucher sich am HARTMANN- Stand drängten, lässt sich schlecht schätzen. Jedenfalls war er so gut besucht, dass meist kein Durchkommen mehr war. Die HARTMANN-Messeschwerpunkte dieses Jahres waren die neuen Inkontinenzprodukte für Männer und die neue MoliCare, das Thema Wundbehandlung und die Sortimentserweiterung mit PermaFoam, das komplett überarbeitete Hautpflegesortiment Menalind pro- fessional sowie das Internetangebot für Onlinebestellungen Auch die QM Service GmbH hatte eine Plattform, um ihr Beratungsangebot vorzustellen. Als besonderer Blickfang erwies sich eine überdimensionale MoliCare, die die Besucher geradezu magisch anzog. Kommentare von Eh, guck mal da passen drei auf einmal rein. bis Die ist ja echt XXL. machten es dem Standpersonal leicht, Gespräche mit offensichtlich interessierten Pflegekräften anzuknüpfen und ihnen dabei die Vorteile der neuen MoliCare zu erläutern. Großen Zulauf gab es auch stets bei der Vitrine mit Wundbehandlungsprodukten. Burkhard Jendrusch, im Außendienst als Fachreferent/Wundberater in Norddeutschland tätig, stellte befriedigt fest, dass der Bekanntheitsgrad der HARTMANN-Wundauflagen deutlich gestiegen ist. Rudy C. Meidl, Schauspieler, Arzt, Fernsehmoderator und Motivationstrainer, der nun schon zum dritten Mal für HARTMANN als Präsenter tätig war, sorgte mit wechselnden Fachvorträgen zu den verschiedenen Messethemen, die er mit HARTMANN-Mitarbeitern auf einer kleinen Showbühne moderierte, regelmäßig für die richtige Mischung aus Information und Unterhaltung am Stand. Nicht ganz aufgegangen ist lediglich die Rechnung mit den HARTMANN-Kugelschreibern. Die waren nämlich bereits am Ende des zweiten Messetags vergriffen. PflegeDienst 2/2004 3

4 Titelthema Problemwunden im Alter: Zufall oder Schicksal? Es sind zumeist geriatrische, multimorbide Patienten, die mit Problemwunden unterschiedlichster Genese zu kämpfen haben. Und so stellt sich die Frage: Welchen Einfluss haben das Alter bzw. Alterskrankheiten auf die Wundentstehung? Photodisc Die häufigsten, mit dem Alter einhergehenden Ulzerationen: 1) Ulcus cruris venosum 2) Ulcus cruris arteriosum 3) Diabetisches Ulcus/neuropathisch (Mal perforans) 4) Diabetisches Ulcus/ angiopathisch (Gangrän) 5) Dekubitalulcus Allein in Deutschland leiden ca. 2,5 bis 3 Millionen Menschen an chronischen Problemwunden. Dabei handelt es sich überwiegend um venöse, arterielle und diabetische Ulcera sowie Dekubitalulcera. Da ihre Manifestation in der Regel an ein höheres Lebensalter gebunden ist, sind davon weitaus mehr ältere als jüngere Menschen betroffen. Damit werden Problemwunden auch in der geriatrischen Pflege zu einer Herausforderung, die oft nur schwer und so manches Mal gar nicht mehr zu bewältigen ist. Dies darf aber nicht dazu führen, dass Wunden nur so nebenbei versorgt werden. Unabhängig vom Alter und von der Prognose hat jeder Betroffene Anspruch auf eine dem aktuellen medizinischen Wissensstand entsprechende Wundbehandlung. Dabei stehen Diagnostik und Evaluierung der verschiedenen Wundentstehungsmechanismen im Vordergrund. Denn im Falle chronischer Problemwunden kann sich die Behandlung nicht nur auf lokale Maßnahmen beschränken. Vielmehr sind konsequent immer auch die Erkrankungen mitzubehandeln, die zur Wundentstehung geführt haben. Und wie man sehen wird, spielen dabei Alterskrankheiten und auch das Alter an sich eine größere Rolle als allgemein bewusst ist. Gefäßerkankungen die Ursache vielen Übels Das am häufigsten vorkommende Beingeschwür ist das venöse Ulcus (Ulcus cruris venosum). Es ist die Folge einer schweren Stoffwechselstörung in der Haut, ausgelöst durch verschiedene Venenleiden wie z. B. Krampfadern oder durch Thrombosen geschädigte Venen (postthrombotisches Syndrom). Vielfach zeigen sich Venenleiden nun bereits in jüngeren Jahren, teilweise auch schon mit Ulcusbildung, sodass das venöse Ulcus nicht eigentlich als typische Problemwunde im Alter angesehen werden kann. Die normalen Alterungsprozesse führen aber auch im Falle von Venenleiden zu einer Verschlechterung des Krankheitsbildes: Der zunehmende Elastizitätsverlust der Gefäße verstärkt die chronisch venöse Insuffizienz, im degenerativ veränderten Hautbindegewebe kommt es schneller zur Ulcusbildung und nicht zuletzt fehlt oft die Bewegung, sodass das natürliche Venentraining durch das Gehen wegfällt. Ältere Menschen sitzen viel, was zudem die Ausbildung ulcusfördernden Wassers (Stauungsödeme) in den Beinen begünstigt, vor allem dann, wenn auch noch eine Herzinsuffizienz besteht. Eine weitere Gefäßerkrankung, die zu Beinwunden führen kann, ist die Arteriosklerose, umgangssprachlich auch als Arterienverkalkung bezeichnet. Arteriosklerotische Veränderungen treten meist erst ab dem 40. Lebensjahr auf, nehmen aber mit höherem Lebensalter dann rasch zu, sodass die Arterienverkalkung bis zu einem gewissen Grad als natürlicher Alterungsprozess angesehen wird. Allerdings sind für das Krankheitsgeschehen auch eine Reihe von Risikofaktoren mit von Bedeutung, die teils durch andere, ebenfalls im Alter häufige Erkrankungen (Bluthochdruck, Diabetes mellitus etc.) und teils durch eine falsche Lebensweise (Übergewicht, Rauchen etc.) bedingt sind. Ursache für das arterielle Ulcus (Ulcus cruris arteriosum) ist ein Verschluss der Beinarterien häufig im Oberschenkelbereich wodurch es zu schweren Durchblutungsstörungen der Beine kommen kann. Dann ist es bis zur Entstehung eines Ulcus nicht mehr weit, meist zuerst an Stellen, wo beim Gehen oder Stehen erhöhte Druckkräfte einwirken wie z. B. auf Zehen, Ferse, Fußballen oder die vordere Schienbeinkante. Ein Ulcus kann aber auch durch Läsionen bei einer unsachgemäßen Pediküre oder durch sonstige Bagatellverletzungen der Zehen ausgelöst werden. Bedingt durch die zugrunde liegende Durchblutungsstörung ist das größte Risiko bei arteriellen Ulcera ihre hohe Infektionsgefährdung, die PflegeDienst 2/2004

5 bei unsachgemäßer Behandlung rasch in der schicksalhaften Amputation enden kann. Leider ist im Alter auch die Konstellation nicht selten, dass venöse Stauungsprobleme und arteriell bedingte Durchblutungsstörungen zu einem Mischulcus führen. Weist die Beinwunde neben gelblichen, fibrinösen Belägen zusätzlich schwarze Nekrosen auf, ist immer an eine arterielle Beteiligung zu denken. Das diabetische Fußsyndrom weit verbreitet und hochriskant Der Diabetes mellitus ist heute mit 4 bis 5 Millionen Typ-2-Betroffenen in Deutschland zu einer der häufigsten Erkrankungen geworden, und da er eine stark altersabhängige Komponente hat, ist allein aufgrund der Altersentwicklung mit weiter steigenden Erkrankungszahlen zu rechnen. Damit wird auch die Zahl der diabetischen Ulcera weiter ansteigen, denn Erhebungen zufolge erleiden etwa 15 % der Patienten mit Diabetes mellitus im Laufe der Erkrankung Fußläsionen in unterschiedlicher Ausprägung, die nur allzu oft in der Amputation enden. Pro Jahr werden in Deutschland über Amputationen bei Diabetikern durchgeführt. Grundbedingung für die Entstehung diabetischer Ulcera ist das Vorliegen einer diabetischen (Poly-) Neuropathie (= Schädigung der Nervenproteine durch Verzuckerung, die zu sensorischen und motorischen Funktionsbeeinträchtigungen führt) und/oder einer peripheren arteriellen Durchblutungsstörung. Es kann davon ausgegangen werden, dass in ca. 45 % der Fälle eine diabetische Neuropathie die Ursache ist (= neuropathisches Ulcus mit der typischen Ausbildung des Mal perforans ), bei weiteren 45 % handelt es sich um eine Mischform aus Neuropathie und Durchblutungsstörungen und 10 % sind auf eine isolierte periphere Durchblutungsstörung zurückzuführen (= angiopathischischämisches Ulcus bzw. diabetische Gangrän). Das Dekubitalulcus bei älteren Kranken ein häufiges Leiden Druckgeschwüre sind umschriebene, durch Druck erzeugte ischämische Hautläsionen, meistens über Knochenvorsprüngen. Sie entstehen, wenn die Größe des Auflagedrucks (z. B. der harten Matratze oder einer Sitzfläche) den Wert von 25 mmhg für mehr als zwei Stunden überschreitet. Grundsätzlich können deshalb unabhängig vom Alter alle Menschen, die einer solchen Druckeinwirkung in dieser Dauer ausgesetzt sind, einen Dekubitus entwickeln. Im Alter ergeben sich jedoch wiederum eine Reihe von Faktoren, die die Dekubitushäufigkeit ansteigen lässt. Während Gesunde sich auch im Schlaf bewusst oder unbewusst regelmäßig bewegen, sich damit druckentlasten und so selber vor einem Dekubitus schützen, fehlen bei älteren, oft kranken Menschen diese Bewegungen oder sind stark vermindert. Sie sind mehr oder weniger immobil sei es wegen Demenzerkrankungen, cerebrovasculären Ereignissen oder einfach aus allgemeiner Schwäche. Aber auch der Zustand der Haut spielt eine große Rolle, weil eine Altershaut oder eine etwa durch Inkontinenz ebenfalls ein stark altersabhängiges Problem vorgeschädigte Haut weniger widerstandsfähiger gegen Druckeinwirkung ist als eine gesunde, junge Haut. Auswirkungen der Hautalterung Zu den beschriebenen Erkrankungen als Wundursachen kommt erschwerend hinzu, dass die natürliche Hautalterung und die damit verbundenen Funktionseinbußen die Wundentstehung weiter begünstigen, sich aber auch qualitätsmindernd auf die Wundheilung auswirken. Die Alterungsprozesse betreffen dabei vorrangig die Funktionseinheit Epidermis und Dermis: Zell- und Faserelemente schwinden, die Haut wird insgesamt dünner und verliert an Elastizität. Auch die Gefäße büßen an Elastizität ein, wodurch sich die Blutgefäße maximal erweitern. Die Verhornung der Epidermis wird immer unregelmäßiger, gleichzeitig vermindern sich die interzelluläre Bindungskraft und die transepidermale Wasserabgabe. Rückläufig ist auch die Schweiß- und Talgdrüsenproduktion, sodass die Funktionsfähigkeit des Säureschutzmantels eingeschränkt ist. All diese Vorgänge bewirken, dass die Haut insgesamt gegen viele äußere Einflüsse empfindlicher wird und im Falle ihrer Schädigung vor allem mit einer verzögerten Reparationsleistung zu rechnen ist. Auswirkungen systemischer Faktoren Wundentstehung und Wundheilung finden nicht nur lokal im Organ Haut statt, sondern betreffen immer auch den gesamten Organismus. Beim alten und hochbetagten Menschen ist dabei die Reaktionslage in der Regel stark beeinträchtigt durch die zumeist vorliegende Multimorbidität und deren Folgen. Neben den Gefäßund Stoffwechselerkrankungen, die selbst die Ursache der Ulzeration sein können, haben z. B. auch maligne Tumoren, Autoimmunerkrankungen, Infektionen, Bindegewebserkrankungen oder ausgedehnte Leberschäden hemmenden Einfluss auf die Wundheilung. Mit diesen schweren Grunderkrankungen geht häufig eine Malnutrition einher, die insbesondere bei einem ausgeprägten Eiweiß- und Vitamin-C-Mangel die Wundheilung erheblich verlangsamt oder gar stoppt. Jose Luis Pelaez / CORBIS Jahre Titelthema Tage Die Heilung einer Wunde von 20 cm 2 in Abhängigkeit vom Lebensalter (nach L. du Noüy). Die Heilung chronischer Wunden im Alter erfordert ein großes Maß an Wissen und Verständnis und auch das Vertrauen des Patienten. Denn ohne seine Mitarbeit oder die seiner pflegenden Angehörigen ist diese Aufgabe kaum zu bewältigen. PflegeDienst 2/2004 5

6 Titelthema Die Behandlung chronischer Problemwunden ist eine Herausforderung, die letztlich nur in guter Zusammenarbeit von Ärzten und Pflegekräften angegangen werden kann. Für das Funktionieren einer guten Zusammenarbeit ist aber Voraussetzung, dass alle im Wundteam Arbeitenden über die gesamte Heilungszeit hinweg über die gleichen Informationen zum aktuellen Wund- und Behandlungsstatus verfügen. Dies kann durch eine gut geführte Wunddokumentation sichergestellt werd In der täglichen Praxis wird die viele Schreib- u Dokumentationsarbeit jedoch oft als blockierend u Zeit raubend empfunden. Dabei bleibt so manches M unberücksichtigt, dass jegliche Behandlungspflege, sich nicht an einem begründeten Therapiekonzept o entiert und x-beliebig gewechselt wird je nachde wer gerade Dienst hat ins Leere laufen muss. Sie w letztlich viel mehr Zeit kosten als das Führen einer Do mentation und für Betroffene wie Therapeuten zu ein frustrierenden Erlebnis werden. Abgesehen davon, dass der schriftliche Nachweis einer dem aktuellen Stand entsprechenden ärztlich-pflegerischen Wundversorgung gesetzlich vorgegeben ist, sollte die Wunddokumentation deshalb von Ärzten wie Pflegekräften als ein unerlässliches Instrument zur Sicherung der Behandlungsqualität gesehen und akzeptiert werden. Mit guter Dokumentation Behandlung sichern Es liegt in der Natur der Sache, dass die konservative Behandlung chronischer Problemwunden immer ein langwieriger Prozess ist, in dem dann so manches Mal die Orientierung verloren geht. Ein verlässliches Instrument, hier Abhilfe zu schaffen und die Behandlungsqualität auf Dauer zu sichern, ist eine gut geführte Wunddokumentation. Christian Lehsten / argum Checkliste zur Wunddokumentation Die Qualität einer Wunddokumentation hängt ganz entscheidend von einer sorgfältigen Datenerfassung ab. Die diesem PflegeDienst beigelegte Checkliste zur Erstbeurteilung chronischer Wunden will auf wesentliche Daten hinweisen und kann damit eine gute Grundlage für die Erstellung haus- Wobei hilft eine gute Wunddokumentation? In einer guten Wunddokumentation ist alles aufgeführt, was zunächst der Diagnostik und Therapieplanung dient und dann weiterführend die Kontrolle der Therapie und des Heilungsverlaufs gewährleistet. Welche Parameter dabei im Einzelnen zu beachten sind, ist in der beiliegenden Checkliste zur Erstbeurteilung chronischer Problemwunden zusammengefasst. Der Teil der Diagnostik und Therapieplanung ist Aufgabe des Arztes, wie auch die Anordnung und Durchführung der täglichen Wundversorgung einschließlich des Verbandwechsels. Letzteres aber kann er an Pflegefachkräfte delegieren, vorausgesetzt, der Arzt hat überprüft, dass der Mitarbeiter zur Erbringung der Leistung qualifiziert ist. Für die Pflegekraft, an die delegiert wird, ist es dann von entscheidender Bedeutung, dass sie von Anfang an über die Informationen zur Diagnostik und Therapieplanung verfügt. Denn dieses Wissen trägt dazu bei, dass die Therapie konsequent eingehalten wird, aber auch der Verlauf der Wundheilung beurteilt und eine Störung rechtzeitig erkannt werden kann. Die sorgfältige Erhebung der Daten zwingt außerdem zu einem schrittweisen Vorgehen beginnend mit der Diagnose der Wundursache, der Festlegung einer adäquaten Kausaltherapie, dem Wundassessment und daraus resultierend der Festlegung der lokalen Wundtherapie was die umfassende Auseinandersetzung mit der Wundproblematik sicherstellt. Damit erhöht sich die Chance, die chronische Wunde zur Abheilung zu bringen, erheblich. Befasst man sich eingehend mit der Wunde, kann es nicht passieren, dass Wunden monatelang mit den verschiedensten Externas behandelt werden, ohne dass zuvor eine Basisdiagnostik erfolgte. Eine exakte Befunderhebung mit dem Erkennen der Wundproblematik fördert insbesondere auch die häufig dringend notwendige interdisziplinäre Zusammenarbeit. Wird beispielsweise die Gefährlichkeit einer beginnenden diabetischen Ulzeration erkannt und setzt frühzeitig die koordinierte Behandlung durch Internisten, Angio- 6 PflegeDienst 2/2004

7 Titelthema logen, Chirurgen usw. ein, könnten in vielen Fällen lebensbedrohliche Amputationen verhindert werden. Des Weiteren lassen sich durch eine gut geführte Wunddokumentation Fortschritte, Stagnation oder auch Rückschläge in der Behandlung sicher einschätzen, sodass Behandlungsmaßnahmen gegebenenfalls begründet geändert werden können. Wird die Wunddokumentation von allen als verbindliche Leitlinie akzeptiert, dann kann es auch nicht passieren, dass von einem Verbandwechsel auf den anderen ganz gegensätzliche Maßnahmen ergriffen werden. Nicht vergessen werden darf schließlich, dass der Nachweis einer dem aktuellen Standard entsprechenden ärztlich-pflegerischen Versorgung gesetzlich zur selbstverständlichen Pflicht erhoben ist, sodass die schriftliche Dokumentation zur (haftungs-)rechtlichen Absicherung der ärztlichen und pflegerischen Leistung unerlässlich ist. Es sei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass mündliche Vereinbarungen, wie z. B. anlässlich der Stationsübergabe oder Stationsbesprechung, nicht geeignet sind, den geforderten Qualitätsnachweis von Behandlung und Pflege zu erbringen. Praktische Tipps zur Durchführung Die in der Checkliste angesprochenen Parameter, die sinnvollerweise dokumentiert werden sollten, sind entsprechend der Komplexität der chronischen Wundheilung sehr umfangreich. Der Übersichtlichkeit zuliebe kann es deshalb nützlich sein, die Dokumentation in zwei Teilen anzulegen: in die Daten der ärztlichen Befunderhebung und Therapievorgaben (ärztliche Dokumentation) sowie in die Daten zur Kontrolle der Wundbehandlung und des Heilungsverlaufs (pflegerische Dokumentation). Auf jeden Fall aber muss sichergestellt sein, dass der Informationsfluss zwischen Arzt und Pflegefachkräften nicht unterbrochen ist. Wie das Dokumentationssystem letztlich zu gestalten ist, wird sich an den individuellen Gegebenheiten der behandelnden Institution orientieren müssen. Bei der Gestaltung ist jedoch zu beachten, dass auf keine der in der Checkliste aufgeführten Daten verzichtet werden kann, wenn die Dokumentation ihren Zweck der konsequent geführten Wundbehandlung und deren Qualitätssicherung erfüllen soll. Die Eintragung der Daten in die Dokumentation sollte möglichst sofort im Anschluss an die durchgeführte Wundbehandlung bzw. den Verbandwechsel erfolgen. Dann ist der Wundzustand noch frisch im Gedächtnis, sodass keine wichtige Information verloren geht. Die Dokumentation ist im Laufe einer Schicht immer auf dem aktuellen Stand. Die zum Teil geübte Praxis, die Eintragungen gesammelt erst kurz vor der Stationsübergabe vorzunehmen, ist als unzuverlässig und ungenau abzulehnen. Für die Aussagekraft einer Dokumentation ist eine treffende, den Wundzustand exakt beschreibende Wortwahl von erheblicher Bedeutung. Allerdings bereitet dies in der Praxis häufig Schwierigkeiten und die Die Fotodokumentation eindeutig und aussagekräftig Die fotografische Dokumentation ist gut geeignet, den Zustand der Wunde sowie den Heilungsverlauf eindeutig und exakt festzuhalten. Fehlinterpretationen, wie sie bei nur verbalen Wundbeschreibungen auftreten können, werden vermieden. Allerdings sind im Rahmen der Fotodokumentation grundsätzlich einige rechtliche Aspekte zu beachten, die sich vor allem auf das Einverständnis des Patienten konzentrieren. Im Hinblick auf die praktische Durchführung ist wichtig, dass Fotos, die einen Wundverlauf dokumentieren, unter immer gleichen Bedingungen angefertigt werden, damit auch bei zeitlich auseinander liegenden Fototerminen aussagekräftige Vergleiche möglich sind. Kamera und Fotoverfahren sind so zu wählen, dass die Bilder haltbar sind und nicht verblassen, damit sie u. U. noch nach Jahren ihre Beweiskraft haben. Dies ist bei Digitalkameras gewährleistet, zudem entfallen hier die Entwicklungskosten. Aussagen sind oft wenig präzise. Um hier Unklarheiten möglichst zu vermeiden, kann ein Dokumentationssystem bereits eindeutige Beschreibungen der einzelnen Parameter enthalten, die dann nur anzukreuzen sind. Oder aber die zu verwendenden Beschreibungen werden im Team erarbeitet und quasi als Norm für die Dokumentation festgelegt, die dann für alle im Wundteam verbindlich ist. Bei der zu verwendenden Blende ist zu beachten, dass nicht nur der zentrale Wundbereich, sondern auch die umgebenden Körperbereiche scharf abgebildet sind; ggf. Blitzgerät verwenden. Der gewählte Hintergrund sollte möglichst ruhig, also ohne Struktur sein. HARTMANN hilft bei der Wundbehandlung mit umfassender Wissenssammlung Der Fotoapparat sollte mit seiner Belichtungsebene möglichst parallel zum Aufnahmeobjekt stehen. Liegen Belichtungsebene und Aufnahmeobjekt nicht parallel, wird die Aufnahme verzerrt und gibt nicht die exakten Größenverhältnisse wieder. Anfang des Jahres 1994 hatte das in seiner Art erste deutschsprachige Periodikum Premiere, das sich in vierteljährlichem Erscheinungsrhythmus ausschließlich mit Fragen der Wundheilung und Wundbehandlung auseinander setzt: das HART- MANN WundForum. Jetzt zehn Jahre später besitzt die Fachzeitschrift immer noch die gleiche Aktualität, ja man könnte sagen, sie ist dringlicher notwendig denn je. Nicht zuletzt aufgrund der Überalterung der Bevölkerung werden insbesondere chronische Wunden (90 % aller Patienten mit Beinulcera sind über 50 Jahre alt) nicht nur zu einem medizinischen, sondern auch zu einem sozio-ökonomischen Problem, das geschätzte jährliche Behandlungskosten in Höhe von 700 bis 900 Millionen Euro verursacht. Im Laufe der Zeit haben viele namhafte Experten aus der klinischen Praxis und Forschung Ärztinnen, Ärzte und Fachkräfte aus der Pflege über das HARTMANN Wund- Forum eine Wissenssammlung geschaffen, die wohl einmalig in Deutschland sein dürfte. Dabei sind viele umfassende Grundsatzarbeiten, beispielsweise zur Behandlung venöser, arterieller und diabetischer Ulcera sowie von Dekubitalulcera, die ganz speziell im Rahmen der Fortbildung wertvolle Dienste leisten können. Das HARTMANN WundForum steht allen in der Wundbehandlung Tätigen im kostenlosen Abonnement zur Verfügung (Anforderung bei der PAUL HART MANN AG, WundForum Aboservice, Postfach 1420, Heidenheim, Fax: / , Bereits erschienene WundForum-Ausgaben können im Internet unter abgerufen werden, wobei selbstverständlich die einzelnen Artikel auch ausgedruckt werden können. Außerdem sind alle bisher erschienenen Ausgaben auf einer CD gesammelt, die ebenfalls kostenlos beim WundForum Aboservice angefordert werden kann. In Vorbereitung ist eine Multimedia-CD zum Thema Wunde und Wundheilung, die ab Juli 2004 zur Verfügung stehen wird. PflegeDienst 2/2004 7

8 Pflegewissen Die Wundversorgung als therapeutische Handlung Gerade bei chronischen Problemwunden ist die Qualität der lokalen Wundversorgung einschließlich des Verbandwechsels mit entscheidend für den weiteren Heilungsverlauf. Sie beinhaltet eine Reihe therapeutischer Aspekte, die die Heilung voranbringen kann. Die sachgerechte lokale Wundversorgung von Problemwunden ist eine hoch qualifizierte Leistung, die vom Therapeuten ein fundiertes Wissen über die Prozesse der Wundheilung und die heutigen Erkenntnisse zu ihrer phasengerechten Beeinflussung erfordert. Unerlässlich sind aber auch Erfahrungen bei der Beurteilung von Wunden, Umsicht und Können bei der praktischen Durchführung sowie umfassende Kenntnisse über die Wirkungsweise der verschiedensten Wundauflagen. Was passiert bei der chronischen Wundheilung? Grundsätzlich sind der menschliche Organismus und speziell die Haut als Ort des Geschehens in der Lage, eine Hautwunde nach einem einheitlichen Schema selbst zu reparieren. In abbauenden (katabolen) Prozessen wird die Wunde durch körpereigene Mecha- Frank Siteman / Avenue Images nismen vor allem der Phagozytose von abgestorbenem Gewebe, Fremdkörpern und Keimen gereinigt ( = Reinigungsphase). Dann wird neues Gewebe, das so genannte Granulationsgewebe, zur Defektfüllung aufgebaut (= Granulationsphase), das sich mit der Zeit in belastbares Narbengewebe umbaut und durch eine neue Epitheldecke vollständig verschlossen wird (= Epithelisierungsphase). In den verschiedenen Phasen hat die Wunde unterschiedliche Bedürfnisse, auf die durch eine phasengerechte Wundbehandlung gezielt eingegangen werden kann. Alle drei Phasen finden sich nun auch bei der chronischen Wundheilung, sie laufen jedoch zeitlich verzögert und keinesfalls so geordnet ab wie etwa bei einer frischen Verletzungswunde. Dies hat vorrangig damit zu tun, dass die chronische Wunde zumeist in einem stark geschädigten Stoffwechselgebiet liegt, was die Einwanderung der für die Wundheilung zuständigen Blut-, Immun- und Gewebezellen sowie die Zufuhr von Nährstoffen enorm erschwert und die Selbstheilung nahezu unmöglich macht. Die chronische Wunde braucht deshalb dringend Hilfe von außen, die ihr durch eine adäquate Kausaltherapie und eine lokale Wundversorgung zuteil werden kann. Übergeordnetes Ziel jeder Kausaltherapie ist dabei die Wiederherstellung der Durchblutung im Wundgebiet, während sich die lokale Wundversorgung zunächst auf die Wundreinigung und Infektionsbekämpfung bzw. -verhütung und dann auf die Förderung der Granulationsbildung konzentriert. Die Bedeutung der Wundreinigung wird oft unterschätzt Typisch für die chronische Wunde ist die Bildung von Belägen und Nekrosen in einem Ausmaß, das durch die körpereigenen Reinigungsmechanismen nicht mehr aufgelöst werden kann. Gleichzeitig infiltrieren toxische Zerfallsprodukte von Gewebe und Bakterien das umliegende Wundgebiet, was einen weiteren Gewebeuntergang zur Folge hat und die Chronizität der Wunde unterhält. Des Weiteren stellt das nekrotische Gewebe einen idealen Nährboden für Mikroorganismen dar, sodass mit dem Ausmaß der Nekrose die Wahrscheinlichkeit einer Wundinfektion steigt. Diese wiederum kann als schwerste Wundkomplikation gravierende Störungen im Heilungsverlauf zur Folge haben und sogar Verbandwechsel bei chronischen Wunden richtig durchgeführt Jeder Verbandwechsel hat steril zu erfolgen. Auch bereits infizierte Wunden sind ausschließlich unter aseptischen Bedingungen zu versorgen. Patienten informieren, Hände desinfizieren und Schutzbekleidung anlegen. Material entsprechend den Wundverhältnissen bereitstellen. Unsterile Einmalhandschuhe anziehen, alte Verbandfixierung entfernen und abwerfen. Mit steriler Pinzette Wundauflage entfernen, auf Anzeichen von Eiter und sonstigen Belägen kontrollieren, abwerfen. Handschuhwechsel auf sterile Einmalhandschuhe. Wunde inspizieren und Wundzustand beurteilen, (Kriterien siehe Checkliste), aber erst nach dem Verbandwechsel dokumentieren, um Sterilkette nicht zu durchbrechen. Wunde reinigen (mögliche Verfahren siehe Infokasten), Desinfektion erfolgt von außen nach innen. Applikation der neuen Wundauflage, möglichst hydroaktive Wundauflagen für eine atraumatische, feuchte Wundbehandlung verwenden. Fixieren der Wundauflage, je nach Wundlokalisation mit Fixierpflastern, Fixiervliesen oder elastischen Fixierbinden. Abschließende Arbeiten: Patient wieder in die gewünschte Position bringen oder der Behandlung entsprechend lagern (z. B. Freilagern bei Dekubitus), Material entsorgen oder für Wiederaufbereitung vorbereiten, hygienische Händedesinfektion. Schriftliche Wunddokumentation, möglichst sofort nach dem Verbandwechsel, um nichts zu vergessen! 8 PflegeDienst 2/2004

9 Pflegewissen lebensbedrohliche Formen annehmen. Es kann also nicht abgewartet werden, wie gut oder wie schlecht der Organismus des Patienten mit dieser Situation fertig wird, vielmehr muss unverzüglich mit geeigneten Wundreinigungsmaßnahmen (= Débridement) begonnen werden. Im Infokasten sind die Débridementverfahren aufgeführt, die dem Therapeuten zur Verfügung stehen. Welchem Verfahren im Einzelfall der Vorzug zu geben ist, hängt dabei ab vom Zustand der Wunde und vom Allgemeinzustand des Patienten, aber auch vom Können und der Erfahrung der Therapeuten. Eine wichtige Maßnahme im Rahmen der Wundreinigung ist außerdem die lokale Anwendung von Antiseptika bei infektionsgefährdeten und bereits infizierten Wunden. Dabei ist unbedingt darauf zu achten, dass die Präparate die Anforderungen an ein optimales Antiseptikum erfüllen, so vor allem eine sichere mikrobiozide Wirksamkeit bei breitem Wirkungsspektrum (Bakterien, Viren, Pilze), ein schneller Wirkungseintritt sowie eine gute Zell- und Gewebeverträglichkeit, um die ohnehin problematische Wundheilung nicht weiter zu beeinträchtigen. Dem Patienten zuliebe sollte mit dem gewählten Antiseptikum auch eine möglichst schmerzlose Behandlung gewährleistet sein. Von den zugelassenen lokalen Antiseptika haben sich das Polyhexanid, das Octenidin sowie Iodophore bewährt. Allgemein gilt: Antiseptika so kurz wie möglich anwenden, ggf. ist die Anwendung durch eine mikrobiologische Diagnostik zu ergänzen. Die beste Granulationsförderung ist ein feuchtes Wundklima Das Vorhandensein bzw. die Beschaffenheit des Granulationsgewebes ist ein wichtiger Indikator für die Qualität der Wundheilung. Eine frische, rote Granulation braucht keine Reinigung und Spülung mit Desinfektionsmitteln und erst recht keine Salben zur angeblichen Granulationsförderung. Wichtigstes Ziel der Wundversorgung ist jetzt, das wachsende Gewebe durch permanentes Feuchthalten vor dem Austrocknen zu schützen. Denn trocknet die Wunde aus, sterben Zellen ab, wodurch die Wundheilung empfindlich zurückgeworfen wird. Eine weiterer wichtiger Punkt ist, das sehr empfindliche Granulationsgewebe vor Traumatisierung zu schützen, d. h. es dürfen keine Wundauflagen verwendet werden, die mit der Oberfläche des Granulationsgewebes verkleben. Denn dann werden beim Verbandwechsel die mit der Wundauflage verklebten Zellen mit abgerissen, was als Zellstripping bezeichnet wird. Bei schmieriger, schlaffer oder stagnierender Granulation sind die bisher durchgeführten Behandlungsmaßnahmen zu überprüfen. Mögliche Ursachen für die Defizite im Aufbau von Granulationsgewebe können beispielsweise eine Blutminderversorgung im Wundgebiet, erneute Druckbelastung oder eine mangelhafte Wundreinigung sein. Häufig ist bei chronischen Wunden auch die Konstellation vorzufinden, dass ein Débridementverfahren im Überblick Teil der Wunde bereits granuliert, während sich andere Partien noch in der Reinigungsphase befinden. Bei einer eventuell erforderlichen Wunddesinfektion sowie bei mechanischer Reinigung ist um das Granulationsgewebe herum besondere Vorsicht geboten. Auch epithelisierende Wunden brauchen Feuchtigkeit Ähnlich wie ein gut ausgebildetes Granulationsgewebe erfordern auch gut wachsende Epithelien keine weitere Behandlung als Feuchthalten und Schutz vor Zellstripping beim Verbandwechsel. Kommt es zu keiner Spontanepithelisierung oder stagniert der Prozess, was gerade bei chronischen Problemwunden häufig der Fall ist, sind plastisch-chirurgische Maßnahmen wie beispielsweise Hauttransplantationen für einen Wundverschluss in Betracht zu ziehen. Chirurgisches Débridement: Exzision/Abtragen von Nekrosen und Fibrinbelägen mithilfe von Skalpell, Schere, scharfem Löffel oder Laser, je nach Wundgegebenheit unter OP-Bedingungen oder ambulant. Gilt als die schnellste und effektivste Methode des Débridements, weil schlagartig alles aus der Wunde entfernt wird, was die Heilung blockiert. Es ist dringlich erforderlich zur Bekämpfung schwerer Infektionen. Ein ambulant, z. B. am Krankenbett durchgeführtes chirurgisches Débridement darf nicht zu einem Rumschnipseln an der Wunde werden, vielmehr orientiert es sich an einem gut vorbereiteten operativen Eingriff mit Patientenaufklärung und Einholen seines Einverständnisses. Insbesondere ist für eine ausreichende Schmerzausschaltung zu sorgen, z. B. durch Auftragen lokal anästhesierender Cremes, dabei Einwirkzeit beachten! Enzymatisches Débridement: Ablösen/Abdauen von Fibrinbelägen und dünnen nekrotischen Schichten (weniger von geschlossenen Nekrosen) durch Enzympräparate mit unterschiedlichem Wirkungsspektrum; kann z. B. als Feinreinigung nach dem chirurgischen Débridement zur Anwendung kommen. Indikationen und Anwendungshinweise der Hersteller exakt beachten, da bei nicht richtiger Applikation Nebenwirkungen möglich sind. Mechanisches/physikalisches Débridement: Aufweichen und Ablösen von Nekrosen und Fibrinbelägen durch geeignete Wundauflagen (z. B. Schaumstoffe, hydroaktive Wundauflagen). Die Reinigungswirkung kann beachtlich sein, die Methode ist zudem zellschonend durch das feuchte Wundmilieu, sicher und nebenwirkungsfrei, verursacht wenig oder keine Schmerzen und ist einfach auch in der häuslichen Wundversorgung anzuwenden. Wundspülungen bei jedem Verbandwechsel unterstützen die Wundreinigung mithilfe von Wundauflagen wirkungsvoll. Als Spüllösung empfiehlt sich Ringerlösung, bei kurzzeitiger Anwendung ist auch physiologische Kochsalzlösung möglich. Im Vergleich zur Kochsalzlösung enthält die zu bevorzugende Ringerlösung Kaliumund Calcium-Ionen, sodass Elektrolytverschiebungen im Wundbereich geringer sind und auch die Zellproliferation gefördert wird. Biochirurgie mit Maden: Speziell gezüchtete Larven der Fliegenspezies Lucilia sericata werden auf die Wunde aufgesetzt und beginnen hier mit ihrer Art des Débridements : Sie fressen in kurzer Zeit sämtliches nekrotisches Gewebe, einschließlich Eiter und vorhandener Keime, auch in der Tiefe der Wunde. Gesundes Gewebe bleibt unangetastet, weil die Larven zwischen lebendem und totem Gewebe unterscheiden. PflegeDienst 2/2004 9

10 Produktfocus Hydroaktive Wundauflagen indikationsgerecht anwenden Nicht umsonst hat die Verbandstoffindustrie hydroaktive Wundauflagen mit unterschiedlichen Wirkungsspektren entwickelt. Denn nur durch die Vielfalt ist es möglich, die Wundheilung in den einzelnen Phasen gezielt zu unterstützen. Es lohnt sich also, sich mit den verfügbaren Systemen auseinander zu setzen, um bestmögliche Therapieeffekte zu erzielen. Eine feuchte Wundbehandlung so wie sie mit hydroaktiven Wundauflagen möglich ist ist für chronische Wunden die beste Art der lokalen Versorgung. Denn wie im gesamten menschlichen Körper kein Stoffwechselprozess ohne Wasser ablaufen kann, kommen auch die Aktivitäten der an der Wundheilung beteiligten Zellen zum Erliegen, wenn nicht genügend Feuchtigkeit vorhanden ist. Neben den ursprünglichen Aufgaben des Verbandes, nämlich dem Schutz der Wunde vor Sekundärinfektionen, mechanischer Irritation, Austrocknung und Verlust von Körperflüssigkeiten (Elektrolyten) und Wärme, lässt sich das Heilungsgeschehen mit geeigneten Wundverbänden auch direkt beeinflussen. Phasengerecht kann zunächst eine aktive Reinigung der Wunde durch Aufweichen und Ablösen von Nekrosen und Belägen sowie durch Aufsaugen keimbelasteten Wundsekrets erreicht werden. Im Anschluss daran ist durch die Schaffung und vor allem Aufrechterhaltung eines feuchten Mikroklimas eine Stimulation der Zellproliferation möglich, was die Bildung von Granulations- und Epithelgewebe fördert. Des Weiteren ist in der Granulations- und Epithelisierungsphase der Erhalt der Wundruhe für den Heilungsprozess sehr wichtig, die durch die Anwendung gewebeschonender und nicht verklebender, sog. atraumatischer Wundauflagen gesichert werden kann. John Bavosi / SPL / Focus Charakteristisch für die hydroaktiven Wundauflagensysteme ist nun, dass sie grundsätzlich all diesen phasenbezogenen Anforderungen gerecht werden können. Aufgrund ihrer unterschiedlichen Materialien und Wirkungsweisen eignen sie sich aber für das eine oder andere Anwendungsgebiet besonders gut bzw. sie wurden sogar für spezifische Indikationsgebiete entwickelt. Wo und wann eine hydroaktive Wundauflage therapeutisch besonders effizient ist, ist nachfolgend kurz dargestellt. TenderWet & TenderWet 24 Wundkissen mit Saug-Spülwirkung für die aktive Reinigung Basis des Wirkungsprinzips von TenderWet ist ein Saug-Spülkörper aus superabsorbierendem Polyacrylat. Der Superabsorber wird vor Gebrauch mit Ringerlösung aktiviert, die dann kontinuierlich an die Wunde abgegeben wird (= Spülwirkung), während gleichzeitig keimbelastetes Wundsekret aufgenommen wird. Dies führt zu einer raschen Reinigung der Wunde. TenderWet ist somit äußerst effizient bei der Wundreinigung und zu Beginn der Granulationsphase (einem Zeitpunkt, wo zumeist beide Phasen nebeneinander zu finden sind) bei infizierten und nicht infizierten, stark sezernierenden, schmierigen oder trockenen, verkrusteten Wunden. Bei tieferen Wunden wird TenderWet locker eintamponiert, bei großflächigen Wunden sind TenderWet-Kompressen leicht überlappend aufzulegen. TenderWet 24, das gegen Durchnässen des Verbandes mit einer feuchtigkeitsabweisenden Schicht im Inneren der Kompresse ausgestattet ist, sollte nicht tamponiert werden. Zur einfachen Aktivierung der Kompressen gibt es alternativ zur Ringerlösung TenderWet Solution. TenderWet & TenderWet 24 sind Wundkissen mit einem Saug-Spülkörper aus einem Superabsorber, der mit Ringerlösung aktiviert wird. Sorbalgon aus hochwertigen Calciumalginat-Fasern zeichnet sich durch seine hervorragende Tamponierbarkeit aus. PermaFoam ist ein zweischichtiger Schaumverband, der über eine hohe Kapillarwirkung zur Sekretableitung und -bindung verfügt. Hydrocoll ist ein Hydrokolloid-Verband mit hohem Absorptionsvermögen; selbsthaftend, kann daher wie ein Pflaster appliziert werden. Hydrosorb ist ein transparenter Hydrogel- Verband mit einem hohen Wasseranteil; er kann über Tage auf der Wunde bleiben. 10 PflegeDienst 2/2004

11 Sorbalgon tamponierbare Calciumalginat- Kompresse zur Reinigung tiefer Wunden Sorbalgon ist eine locker gelegte Kompresse aus hochwertigen Calciumalginat-Fasern, die trocken ohne Druck in die Wunde eintamponiert wird. Bei der Sekretaufnahme quellen die Fasern auf und wandeln sich in ein hydrophiles Gel um, das die Wunde ausfüllt und sie feucht hält. Mit dem Quellvorgang werden auch Keime aufgenommen und sicher in die Gelstruktur eingeschlossen. Sorbalgon ist durch seine ausgezeichnete Tamponierbarkeit ideal zur Reinigung und zum Granulationsaufbau bei tiefen und zerklüfteten, infizierten und nicht infizierten Wunden sowie nach einem chirurgischen Débridement. Falls zerklüftete Wunden mit geringer Sekretion austamponiert werden, kann Sorbalgon nach der Applikation mit Ringerlösung befeuchtet werden. Die Anwendung hydroaktiver Wundauflagen Beginn Produktfocus Reinigungsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase PermaFoam zweischichtiger Schaumverband zur Reinigung und zum Granulationsaufbau Der Schaumverband PermaFoam ist eine Kombination zweier unterschiedlich strukturierter Schaumstoffe: Die Saugschicht aus hydrophilen Polyurethan-Polymeren kann bis zum Neunfachen ihres Eigengewichtes in ihren Polymerketten einlagern. Dabei verfügt die Polyurethanmatrix über einen einzigartigen Porengradienten, d. h. die wundseitig großen Poren werden zur Deckschicht hin immer kleiner, was eine hohe vertikale Kapillarwirkung erzeugt. Dies bewirkt, dass Exsudat rasch in die Tiefe des Saugkörpers geleitet wird, sorgt aber auch für eine hohe Retention zur sicheren Flüssigkeitsbindung. PermaFoam eignet sich besonders bei oberflächlichen, stark bis mäßig sezernierenden Wunden in der Reinigungsphase sowie zum Aufbau des Granulationsgewebes (= Wundkonditionierung). bei tiefen Wunden bei tiefen Wunden Hydrocoll Hydrokolloid-Verband mit hohem Absorptionsvermögen zum Granulationsaufbau Hydrocoll ist ein selbsthaftender Hydrokolloid-Verband mit besonders saug- und quellfähigen Hydrokolloiden, kombiniert mit einer keimdichten Deckschicht. Bei Aufnahme von Wundsekret quellen die hydrokolloiden Anteile des Verbandes auf und gehen in eine Art Gel über, das die Wunde feucht hält. Mit dem Quellvorgang werden auch hier Keime aufgenommen und in die Gelstruktur eingeschlossen. Hydrocoll eignet sich zur Reinigung, vor allem aber zum Granulationsaufbau bei nicht infizierten Wunden mit wenig bis mäßiger Sekretion. Für die problemlose Applikation im Sakralbereich sowie an Fersen und Ellbogen stehen speziell geformte Hydrocoll-Zuschnitte zur Verfügung: Hydrocoll sacral und Hydrocoll concave. Hydrosorb & Hydrosorb comfort transparenter Gelverband für ein feuchtes Wundmilieu Hydrosorb ist ein bereits fertiges Gel aus saugfähigen Polyurethan-Polymeren, in die ein hoher Wasseranteil von ca. 60 % eingelagert ist. Hydrosorb versorgt die sehr gut geeignet gut geeignet bedingt geeignet Wunde so zuverlässig mit Feuchtigkeit, schützt sie vor dem Austrocknen und verhindert Schorfbildung. Gleichzeitig nimmt Hydrosorb überschüssiges Sekret auf, sodass ein optimales Feuchtigkeitsniveau gesichert ist. Hydrosorb ist durch seinen hohen Feuchtigkeitsgehalt ideal zum Feuchthalten von Granulationsgewebe und jungem Epithel. Die Transparenz von Hydrosorb ermöglicht dabei jederzeit ohne einen Verbandwechsel die Inspektion der Wunde und kann deshalb beim Ausbleiben von Störungen über Tage auf der Wunde verbleiben. Dies trägt zum Erhalt der für die Heilung so wichtigen Wundruhe bei und reduziert kostenaufwendige Verbandwechsel erheblich. PflegeDienst 2/

12 Krankheitslehre Die Haut von allen Seiten belagert Die Haut ist zwar ein wahres Multitalent, durch ihre exponierte Lage ist sie aber auch vielen schädlichen Einflüssen von außen und innen ausgesetzt. Die Folgen können die verschiedensten dermatologischen Erkrankungen sein, die den Betroffenen oft schwer belasten. Die Abbildungen zeigen verschiedene Hauterkrankungen: 1) Kontaktekzem, ausgelöst durch Gummihandschuhe, 2) Nesselsucht (Urtikaria) mit Quaddelbildung, 3) hoch entzündetes Karbunkel im Sakralbereich, 4) Hautausschlag bei Gürtelrose (Herpes zoster), 6) Hautpilzerkrankung (Tinea pedum) bei bestehender pavk. Die Diagnose von Hautkrankheiten erfordert oft regelrechte Detektivarbeit. Denn krankhafte Veränderungen der Haut können in ihrem klinischen Erscheinungsbild selbst bei gleichem Leiden sehr vielgestaltig sein. Auch die auslösenden Ursachen sind zahlreich. Exogen kommen praktisch alle Stoffe mit allergieauslösendem Potenzial in Betracht, ebenso Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten. Weil die Haut in enger funktionaler Verbindung zum Stoffwechsel innerer Organe steht, kommen Gefahren aber auch von innen. So können beispielsweise Diabetes mellitus oder Leber- und Magen-Darm-Erkrankungen zum Auslöser von Hauterkrankungen werden. Wichtig in einzelnen Fällen sogar überlebenswichtig ist also, die auslösende Ursache herauszufinden. Diagnose und Behandlung sind dabei Sache des Arztes, eine Selbstbehandlung sollte unterbleiben. Sie ist immer mit Risiken verbunden, weil sich die Hauterkrankung vor allem durch den zeitlich verzögerten Behandlungsbeginn gefährlich ausweiten und verschlechtern kann. Sheila Terry / SPL / Focus Ekzeme Das Ekzem (griech. aufwallen, aufkochen ), eine schubweise auftretende, nicht ansteckende Entzündung, ist weit verbreitet. Betroffen ist immer nur die Epidermis, weshalb Ekzeme ohne Narbenbildung abheilen. In seinem Verlauf werden zwei Stadien unterschieden: Das akute Ekzem ist eine flächenhafte, nässende Rötung mit starkem Juckreiz. Dem Juckreiz folgen meist kleine Pickel und Knoten, die sich, oft provoziert durch Kratzen, öffnen und zu nässenden Pusteln werden. Im chronischen Stadium ist die Haut trocken, rissig und verdickt (Lichenifikaton) und schuppt sich. Meist besteht weiterhin starker Juckreiz. Je nach Ursache unterscheidet man das allergische Kontaktekzem (ausgelöst durch äußere Einwirkung unterschiedlichster Kontaktallergene wie Nickelsulfat, Perubalsam, Formaldehyd etc.), das seborrhoische Ekzem (hier scheint eine vermehrte Talgdrüsenproduktion ein wichtiger prädisponierender Faktor zu sein, z. B. bei Akne), das mikrobielle Ekzem (entweder eine kontaktallergische Reaktion gegenüber mikrobiellen Antigenen oder ein Fokalinfekt wie chronische Bronchitis oder Prostatitis) sowie das endogene Ekzem (Neurodermitis constitutionis oder atopische Dermatitis) mit seiner vielschichtigen Problematik. Exantheme Exantheme (griech. aufblühen ) treten oberflächlich als Quaddeln, Rötung oder Papeln auf, können aber andere Organe mit einbeziehen und spielen sich meist in der Dermis als Hyperämien und Ödeme ab. Trotzdem heilen sie mehrheitlich ohne Narbenbildung ab. Die bekanntesten und häufigsten Vertreter der Exanthem-Gruppe sind die Urtikaria oder Nesselsucht, das Arzneimittelexanthem und Exantheme im Rahmen von Masern, Röteln und Scharlach. Auslösende Reize für die Urtikaria, erkennbar an den typischen Quaddeln (Urtica), können Fremdeiweiße, diverse Nahrungsbestandteile, physikalische Reize wie Kälte, Wärme und Druck oder endogene Faktoren wie Infekte oder Eiterherde sein. Hautinfektionen durch Bakterien und Viren Die Haut ist von vielen potenziell pathogenen Keimen besiedelt, die jedoch erst dann eine Infektion auslösen, wenn sie eine Pforte durch die Hautbarriere finden, z. B. durch kleinste Hautverletzungen. Häufig entsteht dann ein Furunkel, eine durch Staphylokokken verursachte schmerzhafte Entzündung eines Haarfollikels (es Dr. P. Marazzi / SPL / Focus Dr. med. J. P. Müller / OKAPIA Neufried / OKAPIA 12 PflegeDienst 2/2004

13 Krankheitslehre heißt Karbunkel, wenn mehrere Furunkel einen Herd bilden). Bei der Entstehung spielen mangelnde Hygiene oder eine verminderte Infektabwehr eine Rolle. Eine weitere Pyodermie ist Impetigo contagiosa (im Volksmund Grindflechte ), die besonders bei Kindern auftritt. Sie wird oft durch Schmierinfektion übertragen. Streptokokken und Staphylokokken lösen kleine oder große Blasen mit zuerst wässrigem, dann eitrigem Inhalt aus, die später zu Krusten eintrocknen. Eine andere bakterielle Infektion der Haut, verursacht durch Streptokokken, ist das Erysipel (Wundrose oder Rotlauf), das vorwiegend Erwachsene trifft. Es ist verbunden mit Schüttelfrost und hohem Fieber, typisch ist eine flächige, flammende Rötung der Haut. Eine virusbedingte Hauterkrankung, die sehr oft vorkommt, ist die Herpes-simplex-Infektion mit den bekannten Fieberbläschen an Haut oder Schleimhaut, vor allem an Lippen (Herpes labialis) und im Erwachsenenalter in der Genitalregion (Herpes genitalis). Eine lebensbedrohliche Variante, besonders für Atopiker, ist das Eczema herpeticatum mit flächenhaftem Bläschenbefall von Gesicht, Hals, Brust, Armen, oft auch der gesamten Darmschleimhaut und den Gehirnhäuten. Herpes zoster (Gürtelrose) mit kleinen Bläschen auf geröteter Haut entsteht durch Reaktivierung von Varicella-Zoster-Viren, die nach Windpocken im Körper verblieben sind. So tritt die ziemlich schmerzhafte Gürtelrose nur bei vorwiegend älteren Erwachsenen auf, die als Kind an Windpocken erkrankt waren. Gefahr durch Pilze und Parasiten Erreger von Pilzerkrankungen der Haut (Dermatomykosen) sind vor allem Fadenpilze (Dermatophyten) und Sprosspilze, also Hefepilze wie Candida albicans Etwa ab dem 50. Lebensjahr treten gehäuft Tumoren der Haut auf. Tumoren sind nicht mehr rückbildungsfähige Wucherungen, die nach ihrer pathologischen Erscheinungsform in gutartige oder Schimmelpilze. Da sie am besten in feuchtwarmem Milieu und in geschädigten Hautbereichen gedeihen, findet man Mykosen oft in Hautfalten (Zehen- und Fingerzwischenräume, unter der Mammae, Analfalte), auf Schleimhäuten (Mund, Vagina, Vorhaut, Eichel) sowie auf mazerierter, entzündeter Haut. Pilzerkrankungen treten in vielen Formen auf: Schuppig wie Psoriasis, nässend wie Neurodermitis oder auch stark juckend wie ein Ekzem. Zur Diagnose ist ein Abstrich erforderlich. Bei den parasitären Erkrankungen ist es Skabies bzw. Krätze, die keineswegs der Vergangenheit angehört. Ursache sind Krätzmilben, die sich bevorzugt an Händen, im Brust-Achsel-Bereich, in der Genitalregion oder an den Fußsohlen siedeln. Die Übertragung erfolgt durch engen Körperkontakt. Weitere Erreger von Hautkrankheiten können Zecken und Läuse sein. Die Kopflaus befällt die Haare, die Kleiderlaus erzeugt stark juckende Quaddeln, die sich beim Kratzen ekzematisieren. Tumoren, Präkanzerosen und bösartige Tumoren unterteilt werden. Die Abbildung links zeigt ein exulzeriertes Basaliom im inneren Augenwinkel, rechts ein malignes Melanom. Die Haut und ihre lebenswichtigen Aufgaben Mit einer Fläche von 1,6 bis 2 qm und einem Gewicht von bis zu 1/6 des Körpergewichtes ist die Haut das größte menschliche Organ. Sie bildet die äußere Grenzschicht zwischen dem Menschen und seiner Umwelt und fungiert an dieser exponierten Stelle einerseits als Barriere zur Außenwelt, andererseits aber auch als Verbindung zwischen der Außenwelt und den inneren Organen. Dabei hat sie eine Vielzahl lebenswichtiger Aufgaben zu erfüllen, weshalb ihre Unversehrtheit für den Menschen ein so hohes Gesundheitsgut bedeutet. Bei intakter Oberfläche bietet die Haut Schutz vor mechanischen, chemischen, physikalischen und biologischen Einwirkungen und verhindert den Verlust von Körperflüssigkeiten. Sie ist an der Regulierung der Körpertemperatur beteiligt und ermöglicht als lebenswichtiges Sinnesorgan die Wahrnehmung von mechanischen Reizen wie Druck, Berührung und Vibration sowie von Temperatur und Schmerz. Viele charakterprägende Empfindungen werden nur durch die Haut aufgenommen, sodass der menschliche Entwicklungsprozess ohne die Haut gar nicht stattfinden könnte. Wie jedes Organ hat auch die Haut ihren spezifischen Feinaufbau, um ihre vielfältigen Aufgaben erfüllen zu können. Sie ist dazu als Schichtorgan mit unterschiedlichen Gewebetypen ausgebildet. Die Oberhaut (Epidermis) ist ein mehrschichtiges, verhornendes Plattenepithel, das durch seine Festigkeit und Dichtigkeit bestens für Schutzaufgaben gerüstet ist. Unter der Oberhaut liegt die Lederhaut (Dermis) mit vielen kollagenen und elastischen Gewebefasern. Damit kann sie vor allem den mechanischen Anforderungen entsprechen. An die Lederhaut grenzt die Unterhaut oder Subcutis, die aus lockerem Bindegewebe mit eingelagertem Fettgewebe besteht, das u. a. modellierende Funktion hat. 6 9 Der Hautschnitt zeigt die Epidermis mit ihrer Hornschicht (1), Stachelzellenschicht (2) und Keimschicht (3), die Lederhaut (4) und die Unterhaut (5). Außerdem in der Haut: Meissner sches Tastkörperchen (Rezeptoren für feinste Druckempfindungen/6), Duftdrüse (7), Haarbalg (8) mit Haarmuskel, Talgdrüse (9), Schweißdrüse (10) und freie Nervenendigungen (11), die Schmerzempfindungen vermitteln PflegeDienst 2/

14 Ihre Geschichte Nur eine halbe Stunde... Gundula Stoll arbeitete für drei Monate in einem Alten- und Pflegeheim. Es war das erste Mal, dass sie mit verwirrten und pflegebedürftigen Menschen ins Gespräch kam, und durch sie lernte sie, vieles mit ganz anderen Augen zu sehen. Eine Geschichte von Gundula Stoll aus Kaiserslautern Der Buchtipp Er lag, wie immer in der letzten Zeit, schlaff auf der Seite, genauso, wie ihn die Schwester vor dem Frühstück gelagert hatte. Die linke Seite gelähmt und die rechte immer schwächer, fehlte ihm die Kraft, sich selbstständig im Bett zu dre hen. So wie er da im Bett lag, konnte man denken, er bekäme von der Welt nichts mehr mit, apathisch, in sich gekehrt und ohne Reaktionen. Ich begrüßte ihn und er erwiderte meinen Gruß, aber das war auch schon alles, was er mich hören ließ. Mehr war es meistens nicht, und den größten Teil von dem, was während dem Wa schen und Rasieren gesprochen wurde, bestritt ich alleine. Man denkt sich in den anderen hinein und geht auf das ein, was das Ge genüber vielleicht gesagt hätte, und damit fährt man meistens gar nicht so schlecht. Maria Magdalena Schreier, Sabine Bartholomeyczik Mangelernährung bei alten und pflegebedürftigen Menschen Die Sorge um eine bedarfsgerechte Ernährung sowie die Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme ist eine grundlegende Aufgabe der Pflege, weshalb dieses Thema so außerordentlich wichtig ist. Auf Basis einer umfangreichen Literaturanalyse gehen die Autorinnen auf die physiologischen Zusammenhänge sowie auf Risikofaktoren für eine Mangelernährung ein. Sie beschreiben die erforderliche Pflegekompetenz sowie Möglichkeiten und Grenzen der Prävention von Mangelernährung als pflegerische Maßnahmen. Schlütersche Verlagsgesellschaft mbh & Co. KG, Hannover, 2004, 124 Seiten, kartoniert, ISBN , 22,90. Jim Cummins / Taxi Ich wusch und rasierte ihn, zog ihm ein neues Hemd an und kämmte sein Haar. Als er dann zuge deckt auf der richtigen Seite lag, sagte ich Auf Wieder sehen und drückte seine Hand, um ihm deutlich zu machen, dass ich fertig war und ihn nun wieder alleine lassen würde. Draußen auf dem Flur, ich hatte die Türe schon beinahe im Schloss, hörte ich ihn mit lauter Stimme nach mir rufen. Überrascht kam ich zurück, ich hatte ihn nur selten antworten gehört; dass er selbst aktiv wurde und mich sogar wie der zurückrief, um etwas zu sagen, das war noch nie da gewesen. Ich kam zurück, und er erklärte mir, ihm sei kalt. Er sagte es, als sei es völlig alltäglich, als würde er regelmäßig den Schwestern hinterherrufen, wenn er et was brauchte. Es war nicht kalt im Raum, aber ich deckte ihn noch besser zu und nahm seine Hand in meine beiden Hände, um ihm von meiner Wärme ab zugeben. Es war offensichtlich, dass ihm die Berührung gut tat, und ich war sicher, dass ihm jetzt nicht mehr so kalt war. Ich bestätigte das, was ich für seine Gedanken hielt, eben dass einem nach einem solchen Händedruck schon viel wärmer ist. Es war ja nicht nötig, dass er aussprach, was sowieso auf der Hand lag. Doch er sah die Sache wohl etwas anders, denn er rief: Bleiben Sie so eine halbe Stunde, dann wird es besser! Da steht man nun, denkt, man hätte alles unter Kontrolle, und plötzlich fühlt man sich ertappt, bloßgestellt und hilflos. Denn er hatte ja so Recht. Was sind schon eine zurechtgerückte Decke und ein warmer Händedruck, wenn man im Herzen friert, weil man den ganzen Tag alleine in seinem Zimmer liegt? Die geforderte halbe Stunde hatte ich nicht. Händewärmen ist in der Pflege planung nicht aufgeführt. Es gehört nicht zu den Grundbedürfnissen, gilt wohl nicht als lebenswichtig und es bleibt für so etwas keine Zeit. Ich wollte erklären, wie gerne ich mich gesetzt hätte, aber dass ich weiter musste, meine Arbeit zu machen. Als ich ein paar Tage später zu Besuch auf die Station kam, erfuhr ich, dass es ihm nicht gut ging. Ausnahmsweise hatte ich Zeit, weil ich nicht arbeiten musste, und erinnerte mich daran, dass ich ihm etwas schuldig war: eine halbe Stunde meiner Zeit. Er sah schlecht aus und das Atmen fiel ihm schwer. Er war bleich, die Lippen trocken und rissig, und im Zimmer roch es mehr als sonst nach Krankenhaus. Ich setzte mich an sein Bett, begrüßte ihn und erzählte von dem Besuch, den ich machte. Es kam keine Reaktion, er war zu schwach, die Augen zur Decke ge dreht, die Pupillen kaum noch zu sehen. Er sprach gar nichts mehr, und auch für mich gab es nicht viel zu sagen. Kein Wasser, kein Drehen, nichts musste angekündigt werden. Aber ich saß bei ihm, hielt seine Hand in meinen Händen, genauso, wie er es damals gewünscht hatte. Er war zu schwach, um mir zu sagen, ob es nach einer halben Stunde wirklich besser war, ob ihm warm wurde, so wie er damals gesagt hatte. Ich kann mir nur wünschen, dass es so war, denn wenige Tage später ist er gestorben. 14 PflegeDienst 2/2004

15 Ambulante Wundversorgung Grauzone oder rechtlicher Freiraum? Die ambulante Wundversorgung unterliegt wie das gesamte Gesundheitsrecht der Verantwortung des Behandlungsteams mit dem Ziel, in transparenter Erfüllung gebotener Maßnahmen nach Maßgabe anerkannter und qualitätssichernder Methoden zum Wohle und Schutze der Patienten beizutragen... Brennpunkt Die Qualität der ärztlich-pflegerischen Zusammenarbeit in der ambulanten Wundversorgung im Hinblick auf ein transparent nachvollziehbares, angemessenes Wundmanagement lässt zuweilen Zweifel an einem sicher durchdachten und in die Praxis umgesetzten Behandlungskonzept aufkommen. Der verordnende Arzt steht zwar für Diagnose und sichere Therapie in der Letztverantwortung, ohne dass hierdurch pflegerische Einrichtungen einschließlich der Wundschwestern und weiter beteiligter Pflegekräfte ambulanter Dienste bei bedenklichen Maßnahmen und nicht kontrollierter abgesicherter Versorgung in einem haftungsfreien Vakuum stünden. Der Ausschluss vermeidbarer Komplikationen im Wundbereich einschließlich Infektionseintritt und Verschlechterungen im Status ist eine gemeinsame Aufgabe des gesamten Behandlungsteams, bestehend aus ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern. Sie stehen in der Gesamtverantwortung für ein im Einzelfall nachweislich eingehaltenes Konzept der Wundversorgung eines Patienten nach dem aktuellen Erkenntnisstand der Wissenschaft. So steht es formuliert in den gesetzlich normierten Qualitätsvorschriften des Sozialgesetzbuches und des Pflegequalitätssicherungsgesetzes sowie in obergerichtlichen Entscheidungen zu Komplikationsfällen. Dabei sollte nicht vergessen werden, dass die haftungsrechtliche Verantwortung auf Schadenersatz und Schmerzensgeld aller an Behandlung und Pflege Beteiligten seit dem Jahre 2002 gemäß 199 Abs. 2 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) auf 30 Jahre festgelegt ist. Haftungsrechtlich relevant werden Fälle, in denen ein dem heutigen Standard entsprechendes Wundmanagement bei Komplikationseintritt nicht dokumentarisch nachzuweisen ist. Bei einer gravierenden Verschlechterung des Wundstatus eines betagten Patienten wurden sowohl der Arzt wie auch die pflegerische Einrichtung mit Schadenersatz- und Schmerzensgeldansprüchen im fünfstelligen Bereich in Anspruch genommen, weil nach Feststellung des sachverständig beratenen Gerichts weder erforderliche Prophylaxen noch aktuell bekannte sichere Behandlungsmaßnahmen nachweislich erbracht wurden. Damit kommt der über Jahre und Jahrzehnte transparenten und organisatorisch im Behandlungskonzept unverzichtbaren eindeutigen Wunddokumentation höchste Bedeutung mit rechtlicher Absicherung eines kompetent zusammenarbeitenden Behandlungsteams ärztlicher und nicht-ärztlicher Mitarbeiter zu. Die angemessene Dokumentation vermag dabei selbstverständlich nur Schutz für Patienten und Anwender zu bieten, wenn die Vorgaben im therapeutischen Bereich stimmig sind. Feuchte Wundversorgung unter Einsatz der heute auf dem Markt angebotenen Produkte renommierter Medizinproduktehersteller zählen ebenso dazu wie ein dem aktuellen Kenntnisstand der Wundversorgung aufgeschlossenes Team von Ärzten und Pflegepersonal, das den Rahmen seiner Verpflichtung und Kompetenzen in Behandlung und Pflege kennt und beachtet. Dabei sind Ärzte und Pflegekräfte nach Worten der höchstrichterlichen Rechtsprechung verpflichtet, sich über die neuen Erkenntnisse der Versorgung gemäß dem aktuellen wissenschaftlichen Stand bis zur Grenze des Zumutbaren fortzubilden. Damit sollte sichergestellt sein, dass heute ausschließlich auf aktuellem Standard basierende Wundkonzepte eingesetzt werden und keine fragwürdigen Methoden wie die Behandlung mit Zucker, Honig oder nicht mehr verkehrsfähigen Arzneimitteln zum Einsatz kommen. Pflege ist dabei ebenso wie die ärztliche Behandlung eine Tätigkeit höherer Art. Dies verpflichtet zum Mitdenken und Überlegen. Gefährliche Maßnahmen wie kompetenzüberschreitende Delegationen dürfen nicht klaglos angenommen werden. Auf Bedenken der Versorgung ist nachweislich hinzuweisen (dokumentierte Remonstration). Sollte ein Arzt bei erkannter pflegerischer Gefahr der Pflege kein Gehör schenken, sind im ambulanten Bereich die Patienten und gegebenenfalls ihre rechtlichen Vertreter wie Bevollmächtigte und gesetzliche Betreuer der Patienten in die erkannte Problematik einzubinden. Caro / Ruffer Ein Beitrag von Hans-Werner Röhlig, Oberhausen PflegeDienst 2/

16 Fit im Beruf Mobbing: Psychoterror am Arbeitsplatz Ob durch Kollegen oder Vorgesetzte Schikanen am Arbeitsplatz sind nicht selten. Oft führen die Ausgrenzung und die seelischen Verletzungen sogar zu schweren gesundheitlichen Schäden und damit zur Arbeitsunfähigkeit. Viele Mobbing-Opfer leiden nämlich still vor sich hin, statt sich sofort zu wehren Clarissa Leahy / Stone Viele praktische Ratschläge, Fallbeispiele aus der Praxis und konstruktive Lösungsansätze finden Sie in Mobbing im Pflegeteam von Helga Kirchner (Thieme Verlag, Stuttgart, 92 S., 19,95, ISBN ). Rund 1,5 Millionen Menschen sind jeden Tag dem Psychoterror am Arbeitsplatz ausgesetzt. Der allgemein verschärfte Leistungs- und Konkurrenzdruck trägt dazu bei, dass Attacken auf Kollegen oder Mitarbeiter sogar Hochkonjunktur haben. Die Folgen wie Fehlzeiten, Fluktuation oder Minderleistung belasten die deutsche Wirtschaft enorm 1996 belief sich z. B. der Schaden aufgrund der krankheitsbedingten Ausfälle der Mitarbeiter laut DGB auf 51 Milliarden Euro. Doch sind alltägliche Meinungsverschiedenheiten und Streitereien, wie sie am Arbeitsplatz ständig vorkommen, schon Mobbing? Von Mobbing kann erst gesprochen werden, wenn ein Konflikt über einen längeren Zeitraum anhält, eine gewisse Systematik und Absicht hinter den Attacken steckt und ungleiche Machtstrukturen vorliegen, sich das Opfer also nicht wehren kann, weil es untergeordnet ist und/oder keine Beweismöglichkeiten hat. Die erste Reaktion vieler, die gemobbt werden, vor allem, wenn das Mobbing von einem Vorgesetzten ausgeht: Sie erhöhen ihre Leistung, um ihr angeschlagenes Ansehen wieder herzustellen. Wird das ignoriert, resignieren die betroffenen Personen und stellen ihre Anstrengungen schließlich ganz ein. Es kommt zur inneren Kündigung. Die Kraft wird nur noch darauf gerichtet, im Arbeitsalltag zu überleben. Fragen zur Situationsanalyse Gefällt Ihnen die Arbeit in diesem Pflegeteam so, dass Sie noch mehrere Jahre hier arbeiten möchten? Haben Sie Aufstiegsmöglichkeiten? Können Sie mit dem praktizierten Führungsstil leben? Kommen Ihre Fachkenntnisse genügend zur Geltung und können Sie sie voll einsetzen? Ist Ihr Arbeitsplatz sicher? Gibt es ständig Reibereien mit Vorgesetzten? Liegen Sie oft im Clinch mit Kollegen? Erkennen die Kollegen Ihre Arbeit an? Sind Attacken gegen Sie so massiv, dass Sie sie nicht auf Dauer ertragen können? Bekommen Sie von Kollegen Unterstützung? Wird die Person, die Sie attackiert, noch länger beschäftigt werden? Ist ein Wechsel innerhalb der Einrichtung möglich? Oder können Sie einen Arbeitsplatzwechsel riskieren und bewältigen (Ortswechsel, Umstellung, Arbeitsmarktsituation, evtl. Arbeitslosigkeit)? Belasten Sie weitere, nicht berufsbedingte Probleme (Scheidung, Krankheit, finanzielle Sorgen)? Beantworten Sie sich ehrlich diese Fragen. Eine Entscheidung fällt dann leichter. Warum wird gemobbt? Die Gründe, warum gemobbt wird, sind vielfältig. Im Wesentlichen führen jedoch, wie Studien zeigten, hauptsächlich fünf zur Entstehung von Mobbing: 1. Mängel in der Organisation der Arbeit: Hoher Zeitdruck, der auch durch unbesetzte Stellen entsteht, erzeugt ebenso Spannungen wie eine starre Hierarchie mit unsinnigen Anweisungen. Gerade im Pflegebereich muss häufig große Verantwortung getragen werden, was psychisch enorm belastet. Oft wird dabei jedoch der Handlungsspielraum begrenzt oder die Tätigkeit nicht entsprechend bewertet. So führen gesetzliche Bestimmungen in der Pflege dazu, dass z. B. bestimmte Aufgaben nur von examinierten Mitarbeitern erledigt werden. Stehen jedoch nicht genügend examinierte zur Verfügung, werden auch nichtexaminierte Mitarbeiter herangezogen. Diese Zwei-Klassen-Gesellschaft sorgt häufig für Frust und Spannungen. 2. Die besondere soziale Stellung der betroffenen Personen: Ohne es zu ahnen, lösen manche selbst den Mobbing-Prozess aus, weil sie gegenüber den anderen arrogant, unhöflich oder stur auftreten. Manche stoßen auf Ablehnung, weil sie als schwierig, egozentrisch oder gar neurotisch gelten. Oft steckt auch Ärger über mangelnde Leistungsbereitschaft dahinter: Ständig macht sie Pausen, heißt es dann, oder Ewig muss man hinter ihr her sein, weil sie nichts richtig macht. Manchmal geraten Personen aufgrund ihres Geschlechts ins Abseits, etwa Frauen in typischen Männerpositionen oder Männer an Frauenarbeitsplätzen. Oder weil sie politisch oder religiös anders denken und andere Wertvorstellungen haben, manchmal auch wegen ihrer Hautfarbe bzw. nationalen Identität. Weiter werden Personen in sozial schwachen Positionen, wie Statistiken zeigen, schneller als andere ausgegrenzt wie z. B. ältere Mitarbeiter, die kurz vor der Pensionierung stehen und hinausgeekelt werden sollen, allein erziehende Mütter, ehemalige Arbeitslose, die eine Chance bekommen haben, Auszubildende oder behinderte Personen. 3. Das Führungsverhalten der Vorgesetzten lässt zu wünschen übrig: In manchen Unternehmen ist es sogar Politik, Zwietracht unter den Mitarbeitern zu säen und 16 PflegeDienst 2/2004

17 Fit im Beruf alle, die eine eigene Meinung haben, zu degradieren. Erstens belebt das die Konkurrenz, zweitens ist, wenn Mitarbeiter entlassen werden sollen, Mobbing billiger als ein Sozialplan. Die Mitarbeiter werden ständig kritisiert, nicht informiert oder nicht in Entscheidungen mit einbezogen. 4. Die betriebliche Moral ist von Haus aus nicht die beste: Vielfach wird über das Mobbing einzelner Täter einfach hinweggesehen. Man kümmert sich nicht darum und nimmt dazu nie klar Stellung, sodass der Konflikt vor sich hinwuchern kann. Die ist doch selber an der Situation schuld, heißt es dann oft, Hauptsache, man ist nicht selbst der Sündenbock. Manchmal beteiligen sich die Mitwisser sogar selbst am Klatsch und an den Frotzeleien. 5. Mobbing-Täter leben eigene Defizite aus: Mögliche Beweggründe dafür sind starke Aggressionen, Frust über Misserfolge, Angst vor Jobverlust, einfach Langeweile oder in vielen Fällen auch eine handfeste Profilneurose. Etwas seltener kommt es vor, dass jemand ganz einfach Lust am Fertigmachen eines anderen Menschen hat. Was kränkt, macht krank Wer täglich mit zu viel Arbeit eingedeckt, schikaniert, kritisiert, lächerlich gemacht oder ignoriert, verleumdet und mundtot gemacht wird, wird durch den Dauerstress bald psychosomatische Beschwerden haben. Denn was kränkt, macht krank Hilflosigkeit, Kummer, Angst, Scham, Wut oder Verzweiflung gehen unter die Haut oder an die Nieren, man zerbricht sich den Kopf, die Galle läuft über oder die Probleme liegen im Magen. Schon kommt es zu Müdigkeit, migräneartigen Kopfschmerzen, Magen-Darm-Erkrankungen, Konzentrations-, Schlaf- und Gedächtnisstörungen, die nun wirklich zu Fehlern im Beruf führen. In schlimmen Fällen können Herzbeschwerden und Depressionen auftreten bis hin zum Selbstmord, wenn die Betroffenen überhaupt keinen anderen Ausweg mehr sehen. Bei einem Arztbesuch sollte unbedingt über das Mobbing-Problem gesprochen werden, damit die richtige Hilfe gewährt werden kann. Nicht leiden, sondern sich wehren Wer sich mobben und so zum Opfer machen lässt, gerät in jedem Fall in einen Teufelskreis. Je früher Mobbing-Tendenzen gestoppt werden, desto besser. Flüchten oder Standhalten heißt es dann und Strategien entwickeln. Beispielsweise kommt man durch eine Situationsanalyse zu einer klareren Sicht (entsprechende Fragen im Kasten links unten), ob man sich überhaupt eine Kündigung leisten kann. Ist ein Arbeitsplatzwechsel nicht möglich, sollte man nicht weiterleiden, sondern sich schnellstens wehren. Strategien gegen Mobbing können sein: Mobber zur Rede stellen und Grenzen setzen. Kollegen das Problem schildern und um Unterstützung bitten. Wie hilft Supervision? Wenn alle Bemühungen scheitern, das Mobbing-Problem durch Gespräche und sonstige Maßnahmen in den Griff zu bekommen, empfiehlt sich eine Supervision. In Einzel- oder Gruppengesprächen geht der externe professionelle Supervisor den Vorfällen auf den Grund. Meist gibt schon die erste Beschreibung Hinweise auf Spannungsfelder, individuelle Probleme und Konstellationen im Arbeitsteam. Der Supervisor spiegelt und reflektiert die Ausführungen des Mobbing-Opfers und ermöglicht ihm dadurch, Aspekte des Arbeitsfeldes und der Persönlichkeit separat wahrzunehmen. Erst dann kann entschieden werden, was bearbeitet werden soll das gesamte Arbeitsfeld mit seinen gruppendynamischen Gegebenheiten oder / und das Rollenmuster der eigenen Person. In der Einzelsupervision können dann individuelle Bewältigungsstrategien herausgearbeitet Vorgesetzte auf den Mobbing-Vorfall aufmerksam machen, auf eine sachliche Lösung des Konflikts drängen, Vorschläge zur Verbesserung des Problemfeldes machen oder eine Versetzung in eine andere Abteilung anregen. Reagieren Vorgesetzte nicht oder sind sie sogar selbst an den Mobbing-Handlungen beteiligt, den Personaloder Betriebsrat einschalten, damit dieser klärende Gespräche mit allen Parteien führt und als Vermittler auftritt. Kann keine neutrale dritte Person an dem Gespräch teilnehmen, gleich ein Gedächtnisprotokoll schreiben für spätere Auseinandersetzungen. Kommt keine einvernehmliche Regelung zustande, kann der Personal- und Betriebsrat die Einschaltung eines externen Vermittlers vorschlagen und beispielsweise eine Supervision anregen (Erklärung im Kasten oben). Weil dabei Kosten entstehen, ist jedoch die Zustimmung des Arbeitgebers oder der Personalabteilung erforderlich. Fruchtet keine der Bemühungen, ist bei Mobbing von Vorgesetzten die letzte Möglichkeit der Gang zum Arbeitsgericht ein Schritt, der unweigerlich zu einem Arbeitsplatzwechsel führt. Sich vorher gut von einem Anwalt beraten lassen. Beratung erhalten Mobbing- Opfer auch bei Ärzten, Psychologen und in Kliniken. werden, von denen das Team nichts erfährt. In der Gruppensupervision werden dagegen Probleme angesprochen und diskutiert, die die Teammitglieder untereinander haben. Dabei soll nicht der Betroffene als Opfer im Mittelpunkt stehen, sondern die Auslöser von Mobbing- Handlungen. Die Gruppenmitglieder geben sich untereinander Feedback. Immer ist das Ziel, Reflexionsmöglichkeiten zu schaffen, um zu einer ganzheitlichen Sicht und neuen, anderen Formen der Zusammenarbeit zu finden. Engel & Gielen / VISUM Royalty-Free / CORBIS In jeder Minute, die man mit Ärger verbringt, versäumt man 60 glückliche Sekunden. William Somerset Maugham Oft ist es schon hilfreich, die Probleme mit dem gesamten Team zu diskutieren und gemeinsam Lösungen zur Verbesserung der Situation zu erarbeiten. PflegeDienst 2/

18 HARTMANN-Service Die neue MoliCare setzt Maßstäbe in puncto Atmungsaktivität, Tragekomfort und Auslaufschutz Der bewährte Inkontinenz-Slip MoliCare von HART- MANN bietet jetzt eine Reihe innovativer Verbesserungen, von denen sowohl Betroffene als auch Pflegekräfte profitieren. Im Mittelpunkt der Produktveränderungen steht die Atmungsaktivität des Slips, die für ein gesünderes Hautklima sorgt. Denn viele Inkontinenz-Slips lassen die Haut nicht ausreichend atmen, weil die herkömmliche Folie die Luftzirkulation verhindert. Das Ergebnis ist ein Wärmestau, der zur Schweißbildung und somit zu Hautirritationen führen kann. Die neue MoliCare hat jedoch ein hautfreundliches, weiches Vlies im Hüftbereich, das genügend Luft an die Haut lässt und ein zu feuchtes Hautklima ausgleicht. Darüber hinaus schmiegt sich das Vlies weich und angenehm an den Körper an. Als weitere Innovation ist die neue MoliCare mit hochwertigen elastischen Klebestreifen ausgestattet. Herkömmliche statische Klebestreifen bleiben auch bei kräftigerem Zug starr etwa bei Bewegungen oder wenn der Bauch mal dicker wird und können dabei reißen oder aufgehen. Die elastischen Klebestreifen der MoliCare dagegen sind anschmiegsam und flexibel bei Belastungen. Sie haften sowohl auf Folie als auch auf Vlies. Sie sorgen somit nicht nur für hohen Tragekomfort und Sicherheit, sondern ermöglichen auch eine einfachere Handhabung für Pflegekräfte. Durch Veränderung der Innenbündchen wurde des Weiteren auch der Auslaufschutz wesentlich verbessert. Im Gegensatz zu herkömmlichen, gerade verlaufenden Innenbündchen, haben sie eine geschwungene Form und passen sich somit perfekt dem Körper an. Außerdem befinden sie sich weiter außen, sodass auf dem Saugkissen eine größere Saugfläche genutzt werden kann und ein Umknicken der Bündchen verhindert wird. Die neue MoliCare steht im institutionellen Pflegebereich ab Juni bundesweit zur Verfügung, für den ambulanten Pflegebereich wird sie ab Oktober erhältlich sein. Innenbündchen in geschwungener Form sorgen für noch besseren Auslaufschutz. Innovation 1: Einzigartige Atmungsaktivität durch hautfreundliches, weiches Vlies im Hüftbereich. Die neue MoliCare gibt es in drei Größen und als Lösung für die Nacht. Innovation 2: Optimaler Sitz dank elastischer Klebestreifen. Sie ermöglichen ein einfacheres Anlegen und einen sicheren Sitz. Start der HARTMANN-Dachmarkenkampagne Haut in guten Händen Das Vertrauen in HARTMANN im Bereich Inkontinenzversorgung soll dieses Motiv der Dachmarkenkampagne symbolisieren. Am 13. April fiel der Startschuss für die HARTMANN Dachmarkenkampagne. Mit 20-Sekunden-Spots, vier Wochen lang, an prominenter Stelle unmittelbar vor der Tagesschau im Ersten. Ergänzt wird die Kampagne mit 16-Seiten-Beiheftern in meinungsbildenden Publikumszeitschriften wie Spiegel, Focus, Stern und Geo sowie doppelseitigen Anzeigen in weiteren Printmedien. Unter dem einprägsamen Motto Haut in guten Händen möchte die Kampagne die wichtigsten Kompetenzfelder verankern, in denen HARTMANN tätig ist: Wundbehandlung, OP-Bedarf, Erste Hilfe, Therapeutische Verbände, Inkontinenzversorgung und Medizinische Hautpflege. Das Motto der Kampagne soll aber auch gleichzeitig die traditionell ethische Ausrichtung des Unternehmens versinnbildlichen. Heilen, Schützen und Pflegen das war seit vielen Jahrzehnten die Aufgabenstellung für HARTMANN und wird für die Zukunft richtungsweisend sein. Kranke und pflegebedürftige Menschen, aber auch diejenigen, die für ihre Gesunderhaltung vorsorgen wollen, bleiben im Mittelpunkt des unternehmerischen Handelns. Und damit auch die Menschen aus den medizinischen und pflegerischen Berufen, die Tag für Tag mit viel Engagement dazu beitragen, die Lebensqualität anderer zu verbessern. 18 PflegeDienst 2/2004

19 Web-Watch medicine worldwide Unter dem Stichwort Hautkrankheiten erfährt man hier alles über sämtliche Hautkrankheiten von A wie Akne bis Z wie Zecken. Beschrieben werden die typischen Erscheinungsbilder, aber auch die Ursachen der Erkrankungen und ihre Behandlungsmöglichkeiten. Besonders ausführlich sind alle Typen allergischer Erkrankungen (von I bis IV) dargestellt. Sie treten immer häufiger auf und meist schon im Kindesalter. Oft schuld: übertriebene Hygiene in den ersten Lebensjahren (www.medicine-worldwide.de). Urtikaria-Gesellschaft e. V. Ziel der Urtikaria-Gesellschaft e. V. ist es, Forschung und Behandlung der Urtikaria sowie artverwandter Krankheiten zu fördern. Allein in Deutschland leiden rund Menschen unter quälender Nesselsucht (Nesselfieber). Die Urtikaria-Gesellschaft informiert über neueste Ergebnisse der Ursachenforschung, verschiedene Behandlungsmethoden, Kosten und Kostenerstattung der Urtikaria-Behandlungen sowie über Ärzte/innen, Heilpraktiker/innen und Kliniken, die sich auf die Behandlung von Urtikaria spezialisiert haben. Außerdem ist sie Forum für den Informationsaustausch zwischen Betroffenen, Praxis, Forschung und Wissenschaft (www.urtikaria.de). Portal zum Thema Haut Welche Informationen zum Thema Haut man auch benötigt, unter hautstadt.de sind sie zu finden. Akne, Altershaut, Ekzeme, Neurodermitis, Psoriasis, Juckreiz und viele andere Hautkrankheiten werden ausführlich mit ihren Symptomen beschrieben, erste Maßnahmen und Besonderheiten genannt sowie die Ursachen dargestellt. Rund um Allergien steht ein extra Infozentrum zur Verfügung. Die Arzt- oder Kliniksuche erleichtern die umfangreichen Datenbanken Hautärzte und Hautkliniken mit Tausenden von Adressen. Ebenso sind zahlreiche Selbsthilfeorganisationen genannt. Hilfreich sind auch Patientenlexika und Infos zu Salben, Cremes und mehr (www.hautstadt.de). Impressum Herausgeber: PAUL HARTMANN AG, Postfach 1420, Heidenheim, Telefon / 36-0, Verantwortlich i. S. d. P.: Kurt Röthel Redaktion und Herstellung: CMC Medical Information, Weberstraße 8, Heidenheim, Telefon / , Fax / Druck: Karl Wolf, Heidenheim PflegeDienst erscheint viermal jährlich. Ausgabe: 2. Quartal ISSN-Nr Titelbild: George Disario / CORBIS Copyright: Alle Rechte, wie Nachdrucke, auch von Abbildungen, Vervielfältigungen jeder Art, Vortrag, Funk, Tonträger- und Fernsehsendungen sowie Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, auch auszugsweise oder in Übersetzungen, behält sich die PAUL HARTMANN AG vor. Bestellungen für ein kostenloses Abonnement richten Sie bitte an: PAUL HARTMANN AG, Aboservice PflegeDienst, Postfach 1420, Heidenheim, Fax: / , 20 exklusive Kneipp SPA Geschenksets zu gewinnen Zum Verwöhnen und Entspannen: Die neue Kneipp SPA Pflegelinie für Bad, Dusche, Massage und Hautpflege in verschiedenen natürlichen Duftrichtungen. Sie ist frei von Farb- und Konservierungsstoffen, ph-hautneutral und dermatologisch auf Hautverträglichkeit getestet. Das große Kneipp SPA Luxus Geschenkset enthält ein Badeöl und eine Bodylotion in der Duftrichtung Wildrose, dazu ein flauschiges Handtuch. Senden Sie eine frankierte Postkarte mit dem Lösungswort an die PAUL HARTMANN AG, Postfach 1420, Heidenheim. Auflösung und Gewinnerliste im nächsten Heft. Das Lösungswort des Preisrätsels aus dem Pflege- Dienst 1/2004 lautete Molicare. Je einen MP3-Player haben gewonnen: Marina Mielke, Thurgauer Straße 22, Berlin; Sandra Schultheis, An der Rechenmühle 49, Alzey; Reinhold Ulmer, Jägerstraße 19, Schönaich; Martina Winkler, Rosenthalerstraße 50, Hohen Neuendorf. LÖSUNGSWORT: Sprachlehre: Beifügung früher: Gelegenheitsarbeiter englischer Artikel schwarzer Vogel afrikanischer Storchvogel Selbstverteidigungssportart Fahrt mit dem Segelboot russische Zarendynastie Halbedelstein Prämienzuschlag bei d. Versicherung schlafmohnhaltiges Arzneimittel 1 König von Israel zur Zeit des Elias Oper von Bellini 8 9 künstl. Damm zum Uferschutz Gerät zur Datenübertragung Landschaftsform Sammelbuch zum Einkleben 7 Seevogel der Nordmeere kroatische Adriainsel 6 Arbeit der Leibeigenen Handelsbrauch, Gewohnheit biblischer Prophet jetzt, in diesem Moment Bantustamm in Natal Volk im Orient Begeber eines Wechsels 3 Fluss in Nordwestfrankreich Hartmetall, Element Stockwerk, Obergeschoss Spannwerkzeug Bindewort, Konjunktion Gleichklang im Vers 4 Schnittlinie lateinisches Grußwort Italien in der Landessprache englisch: eins Einsendeschluss ist der unweit, dicht dabei Erbauer der Arche 5 7 Preisrätsel erfolgreicher Spitzenschlager Berührungsverbot biblische Stammmutter englisch: Alter alte finnische Münze Altersruhegeldempfänger Schnittholzplanke 2 PflegeDienst 2/

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