Management des Trauma-Patienten

Transkript

1 Management des Trauma-Patienten Fortbildung 2010 G. Fuhr, ASB AWZ Mainz Dr. M. Kumpch, ÄLRD RDB Kaiserslautern D. Ritter, OSA BwZK Koblenz S. Schäfer, OFA BwZK Koblenz 1

2 Inhalte Zeitmanagement Ziele des Trauma-Managements Beurteilung der Einsatzstelle / Kinematik Erstuntersuchung beim Trauma-Patienten Schock Schnittstelle Technische Rettung 2

3 3

4 Neuerungen Traumatologie Deutliche Verkürzung der präklinischen Versorgungszeiten unter Berücksichtigung der lebensnotwendigen Maßnahmen! Weg vom stay and play hin zu einem treat and go Denken! Frühzeitiges Erkennen nicht behandelbarer Blutungen und Verletzungsmuster unter Berücksichtigung der Kinematik! 4

5 Zeitmanagement Präklinische Verweildauer bei Traumapatienten häufig zu lang! Polytraumapatienten, die präklinisch Versorgungszeiten >1h vorweisen versterben sehr häufig! Nach Ruchholtz et al. (1994) Frühletalität bei Polytrauma. Eine kritische Analyse veremeidbarer Fehler. Unfallchirurg 7:

6 Zeitmanagement Patienten mit schwerem Trauma profitieren von: kurzer Rettungszeit ( < 30 min ) schnellem Transport ( < 30 min ) Transport in die richtige Klinik Nach Geldner et al. (2003) Präklinische Polytraumaversorgung: Eilen oder Verweilen. AINS 38:

7 Zeitmanagement - Eckpunktepapier Eckpunktepapier Notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung in Klinik und Präklinik Ausgehend von anerkannten Leitlinien der führenden notfallmedizinischen Fachgesellschaften Maximale Beschleunigung aller notwendigen Arbeitsabläufe und der Klinikeinlieferung! Nach: Eckpunkte Notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung in Klinik und Präklinik 7

8 Zeitmanagement - Eckpunktepapier Zeitgrenzen für kritische Erkrankungen/Verletzungen: Schwerverletzte 60 min bis Aufnahme SHT (bewusstlos) 60 min bis CT ST - Hebungsinfarkt 90 min bis PCI Schlaganfall 90 min bis Lyseentscheidung Nach: Eckpunkte Notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung in Klinik und Präklinik 8

9 Zeitmanagement - Eckpunktepapier Eingang Notrufmeldung Eintreffen Einsatzort Beginn Erstdiagnostik und Therapie Herstellung der Transportfähigkeit Transportbeginn in nächstgelegene und geeignete Klinik 60 min Eintreffen Zielklinik 9

10 Zeitmanagement - Eckpunktepapier Enge Zeitgrenzen für präklinische Abläufe: Reaktionszeit: 15 min! Versorgungszeit: min! Transportzeit: min! Weitreichende Konsequenzen für Versorgungsstrukturen und Versorgungsqualität 10

11 Zeitmanagement - Versorgungsqualität Schnellstmöglicher Transport oder Invasive Versorgung vor Ort? Unterschiedliche Versorgungskonzepte: scoop and run / treat and go versus stay and play 11

12 Zeitmanagement - Versorgungsqualität treat and run in Abhängigkeit vom individuellen Verletzungsmuster: Run Treat - pentrierendes Thoraxtrauma - stumpfes Bauchtrauma (kreislaufinstabil) - solitäres SHT - solitäre Extremitätenfraktur 12

13 Zeitmanagement Verdachtskriterien für schweres Trauma (nach Weissbuch 2006) Vitalwerte Verletzungsmuster Unfallmechanismus GCS < 14 (bei Traumaanamnese) Systolisch RR < 90 mmhg AF < 10, > 29/min SpO 2 < 90% Schweres SHT, schwere Adominalverletzung Instabiler, offener Thorax, instabiles Becken > 1 Fraktur großer Röhrenknochen Proximale Amputation Angefahrener Fußgänger oder Radfahrer ( > 30km/h ) Unfälle mit hoher Geschwindigkeit Ejektion aus Fahrzeug Tod Beifahrer Starke Karosserieverformung Sturz aus > 3 m Explosionsverletzung, Einklemmung/Verschüttung Nach: Oestern HP. Das Polytrauma. Urban & Fischer, München 2008 Nach: Oestern HP. Das Polytrauma. Urban& Fischer, München

14 Zeitmanagement - Versorgungsstrukturen Regionales Traumazentrum: Kliniken der Schwerpunktversorgung Überregionales Traumazentrum: Kliniken der Maximalversorgung ( i.d.r ) Einrichtungen der Basisversorgung: Kliniken der Grund- und Regelversorgung Nach: Oestern HP. Das Polytrauma. Urban & Fischer, München

15 Zeitmanagement - Versorgungsstrukturen Was leisten Traumazentren: Unfallchirurgie Visceralchirurgie Anästhesiologie Radiologie Alle Neurotraumatologie Gefäßchirurgie + Bei regionalen und überregionalen Zentren Thoraxchirurgie MKG, HNO Urologie/Gynäkologie + Bei überregionalen Zentren Plastische Chirurgie Kinderchirurgie/Pädiatrie Nach: Oestern HP. Das Polytrauma. Urban & Fischer, München

16 Ziel: TRAUMANETZWERK-Zertifizierung Quelle: Weissbuch der Schwerverletztenversorgung DGU 2006 Einrichtungen Basisversorgung chirurgische/ unfallchirurgische Notfallversorgung Regionale Traumazentren umfassende Notfallversorgung - definitive Versorgung spezielle Fachdisziplinen erforderlich Überregionale Traumazentren umfassende Notfallversorgung - definitive Versorgung - Spezialversorgung zeitlich unbegrenzte Vorhaltung aller notwendigen fachlichen und logistischen Ressourcen Abgestufte, verzahnte Strukturierung der stationären Versorgung von Traumapatienten Ziel: Ergebnisqualität Stand 2009: 56 Netzwerke 16

17 Überregionale Traumazentren in Rheinland - Pfalz und Nachbarn 17

18 Zeitmanagement - Versorgungsstrukturen Ziel: Berücksichtigung der regionalen Gegebenheiten in Abhängigkeit von Versorgungs- und Transportstrukturen Ideal: Erreichen einer geeigneten Klinik in 30 min zu jeder Tageszeit und bei jedem Wetter V.a. in ländlichen Gebieten ohne Luftrettung kaum zu schaffen! 18

19 Ziele des Trauma - Managements 19

20 Ziele des Trauma - Managements Präklinisches Trauma-Management bedeutet nicht Der Patient muss unter allen Umständen innerhalb einer Stunde in einer Klinik sein Ziel ist Ein möglichst rechtzeitiger Transport in eine geeignete Klinik Der Patient bekommt alle Maßnahmen, die nötig sind, aber auch nicht mehr 20

21 Vorgehen in der Frühphase Gefahrensituation? Eigensicherung Einschätzung der Notfallsituation Ggf. Nachforderung von Hilfsdiensten etc. Ggf. Patienten-Sichtung Ggf. Festlegung des Erstversorgungsortes 21

22 Vorgehen im weiteren Verlauf Abstimmung von medizinischer Versorgung und technischer Rettung Rückmeldung an Rettungsleitstelle Auswahl einer Zielklinik z.b. Traumazentrum vs. nahe gelegenes Krankenhaus der Grundversorgung Auswahl eines Transportmittels z.b. NAW vs. RTH Vorgehen im weiteren Verlauf 22

23 Sicherheit von Helfern und Patient Höchste Priorität Bereits während der Anfahrt Gedanken machen Schutzkleidung (PSA): Sicherheitsschuhe, Helm, Handschuhe etc. tragen 23

24 Sicherheit von Helfern und Patient Schutz vor Blut und anderen Körperflüssigkeiten Umgebungsbedingungen beachten (fließender Verkehr, auslaufende Betriebsstoffe etc.) 24

25 Prinzipien der Erstuntersuchung Für welche Verletzungen spielt der Faktor Zeit eine Rolle und wie gehe ich systematisch vor? 25

26 Erstuntersuchung Aufgaben Beurteilung der vitalen Funktion Schnelle Identifizierung vital bedrohlicher Probleme beinhaltet auch eine sofortige Versorgung Achtung! Schwangere, Kinder und ältere Patienten Verletzungen sind meist schwerer als augenscheinlich eingeschätzt Haben einen größeren systemischen Einfluss Können schneller dekompensieren 26

27 Airway-Management und HWS-Stabilisierung Airway - Management hat hohe Priorität bei kritischen Patienten Kopf, Nacken und Hals in Neutralposition fixieren (bis zur endgültigen Immobilisation) Ziel ist SpO 2 über 95 % zu halten Intubation ist Goldstandard, aber Risiko - Nutzen-Abwägung (Distanz zur Zielklinik) Intubation macht Sinn, aber es existieren keine Beweise für eine Senkung der Morbidität oder Mortalität! 27

28 Ventilation und Sauerstoff Jeder Trauma - Patient bekommt Sauerstoff Ziel ist SpO 2 über 95 % zu halten über Sauerstoff - Maske mit Reservoir Erkennen von Verlegten Atemwegen Spannungspneumothorax Perikardtamponade 28

29 Blutungskontrolle Verletzungen an den Extremitäten und am Kopf können vital bedrohlich bluten Äußere Wunden können oft durch einen Druck direkt gestoppt werden Bei Personalknappheit evtl. Druckverband Falls beides nicht funktioniert: Abbindung erwägen Hochlagern und Abdrücken ist selten effektiv 29

30 Blutungskontrolle Erst Blutstillung größerer Blutungen, dann: Schockversorgung peripherer Zugang Volumengabe Bei inneren Blutungen hilft nur ein rascher Transport 30

31 Schocktherapie, Körpertemperatur, Ruhigstellung Am Ende der Erstuntersuchung wird der Patient entkleidet Nach der Untersuchung vor Wärmeverlust schützen Hypothermie reduziert die Blutgerinnung Komplette Immobilisierung des Patienten 31

32 Abtransport Verzögerungen des Abtransportes erhöhen die Mortalität Kritisch verletzte Patienten im hämorrhagischen Schock benötigen Blut und Kontrolle der inneren Blutung dies kann nur in der Klinik geschehen Kristalloide Infusionen transportieren keinen Sauerstoff 32

33 Abtransport Lebensbedrohlich verletzte Patienten sollten so schnell wie möglich abtransportiert werden Zielklinik nach Verletzungsmuster gezielt auswählen Traumazentrum Ausnahmen: unkontrollierbare innere Blutungen 33

34 Infusionstherapie Das Legen peripherer Zugänge darf den Abtransport nicht verzögern Wenn möglich zwei großlumige Zugänge während der Fahrt (zur Punktion kurz halten) Ziel: Blutdruck zwischen mm Hg systolisch Wenn möglich mit vorgewärmten kristalloiden Infusionen Infusionsmenge zwischen ml 34

35 Anamnese und eingehende Untersuchung Nur bei nicht kritischen Patienten Ausführliche Untersuchungen machen nur Sinn, wenn der Patient nicht vital bedroht ist 35

36 36

37 Beurteilung der Einsatzstelle Kinematik 37

38 Beurteilung der Einsatzstelle Persönliche Schutzausrüstung Gefahren an der Einsatzstelle Patientenzahl Weitere Einsatzkräfte erforderlich Verletzungsmuster 38

39 Beurteilung der Einsatzstelle Schutz bei Infektionskrankheiten Schutzhandschuhe tragen Augenschutz FFP2 - oder FFP3 - Maske Flüssigkeitsdichte Schürze / Schutzkittel 39

40 Beurteilung der Einsatzstelle Anzahl der Patienten/Merkmale für weitere Patienten? Kindersitze Zahlreiche Gepäckstücke Aussagen Beteiligter Ausreichende Transportkapazität? In der Regel ein RTW / Patient MANV? 40

41 Beurteilung der Einsatzstelle Schlechte Sicht / Wetterbedingungen? Nacht Nebel Schnee Regen / Hagel / Unwetter 41

42 Beurteilung der Einsatzstelle Sicherheit an der Einsatzstelle Unfallstelle sicher? Fließender Verkehr Gefahrstoffe Feuer Elektrischer Strom Instabile Oberfläche Einsturzgefährdete Gebäude Trümmerschatten 42

43 Beurteilung der Einsatzstelle Sicherheit an der Einsatzstelle Tatort sicher? Eigenschutz Beweissicherung Gefahren durch Umstehende Verhalten von Patienten Verhalten von Angehörigen Verhalten von Gaffern Presse 43

44 Beurteilung der Einsatzstelle Notwendige Ausrüstung Persönliche Schutzausrüstung HWS-Stützkragen Spineboard (Schaufeltrage / Vakuummatratze) Fixierung Koffer / Rucksack Sauerstoff Absaugeinheit Monitor 44

45 Raumaufteilung an der Einsatzstelle 45

46 Was ist Kinematik? Der Ablauf der Begutachtung der Unfallstelle, welcher der Feststellung der möglicherweise aus einwirkenden Kräften und Bewegungen entstandene Verletzungen dient, wird als Kinematik bezeichnet 46

47 Kinematik Kinematik beim Eintreffen an der Einsatzstelle sofort beurteilen Beurteilung der Kinematik darf Patientenbeurteilung nicht verzögern Kinematische Hinweise können die Wahl der Zielklinik beeinflussen 47

48 Beurteilung der Einsatzstelle/Kinematik Verletzungsmechanismus Kinematik beachten Ausmaß der Beschädigung Fahrzeugverformung Kollisionsarten Fahrzeug Körper Innere Organe Explosionen Primärer Mechanismus Sekundärer Mechanismus Tertiärer Mechanismus 48

49 Verletzungsmechanismen und Kinematik Generalisiert oder fokussiert Patienten befragen Umstehende befragen Nach Defekten suchen: Airbags ausgelöst? Airbags anheben Lenkrad gebrochen? Patient angeschnallt? Scheibendefekte (bei Fahrzeugen) Innenraumdeformierungen 49

50 Verletzungsmechanismen und Kinematik Kollisionsarten PKW fährt mit v = 100 km/h gegen einen Baum 1. Kollision: Fahrzeug trifft Baum mit v = 100 km/h 2. Kollision Körper des Patienten trifft Fahrzeug (-inneres) mit v = 100 km/h 3. Kollision Energie des Aufpralls wird auf die Organe des Patienten übertragen ( v = 100 km/h! ) 50

51 Unfallarten 1. Frontaler Zusammenstoß 2. Seitenaufprall 3. Auffahren 4. Überschlagen 5. Rotation 51

52 Frontaler Zusammenstoß Patient nicht angeschnallt 1. Kollision: Deformierte Fahrzeugfront 2. Kollision: Frontscheibe spinnennetzartig beschädigt Bruch Lenkrad und Abriss der Lenksäule Bruch des Armaturenbretts und Rückenlehne 3. Kollision Kopf- und Gesichtsverletzungen Verletzungen von Bauch - und Brustorganen Extremitäten - und Beckenverletzungen (Dashboard - Syndrom) 52

53 Frontaler Zusammenstoß Patient nicht angeschnallt Eventuell nicht befestigte Gepäckstücke etc. müssen bei der sekundären Kollision berücksichtigt werden! 53

54 Frontaler Zusammenstoß 54

55 Frontaler Zusammenstoß 55

56 Frontaler Zusammenstoß 56

57 Seitenaufprall 1. Kollision: Deformierte Fahrzeugseite (Fahrgastzelle) 2. Kollision: Deformierung der Tür Wölbung innen oder außen, Armlehne, Seitenscheibe defekt 3. Kollision: Coup - Contre - Coup HWS - Luxation Frakturen oberer und untere Extremitäten auf der betroffenen Seite Thorax - und Abdominaltrauma auf der betroffenen Seite Beckenfraktur 57

58 Seitenaufprall 58

59 Seitenaufprall 59

60 Seitenaufprall 60

61 Seitenaufprall 61

62 Sonstige Beispiele 62

63 Auffahren 1. Kollision: Deformiertes Fahrzeugheck 2. Kollision: Rückenlehne Kopfstütze 3. Kollision: Coup- Contre -Coup HWS - Hyperextension LWS - Trauma SHT durch umher fliegende Gegenstände 63

64 64

65 Überschlagen 1. Kollision: Deformiertes Fahrzeug (global, vor allem Dach) 2. Kollision: Patient herausgeschleudert? Letalität um das 25-fache erhöht 3. Kollision: Alles möglich 65

66 Rotation 1. Kollision: Vordere oder hintere Seite des Fahrzeugs wird getroffen Seitliche Krafteinwirkung wird addiert 2. Kollision: Zu den Verletzungsmustern der frontalen Kollision addieren sich die Verletzungen des Seitenaufpralls 3. Kollision: Zu den Verletzungsmustern der frontalen Kollision addieren sich die Verletzungen des Seitenaufpralls 66

67 Stürze Vertikale Dezeleration Von drei Faktoren abhängig Sturzhöhe (Distanz) Körperregion des Aufpralls Beschaffenheit der Oberfläche Bei Kindern vor allem der Kopf betroffen Schwerster Teil des Körpers 67

68 Stürze Bei Erwachsenen sind vor allem Beine und Gesäß betroffen Frakturen der unteren Extremität (vor allem Füße) Trauma des Beckens und / oder der Hüfte Axiale Belastung der LWS und BWS Trauma innerer Organe durch horizontale Dezeleration Frakturen distaler Radio-Ulnar-Gelenke 68

69 69

70 70

71 A E - Untersuchung Erstuntersuchung beim Trauma - Patienten 71

72 Zeiten 5 min. 10 min. 10 min. 15 min. 10 min. 10 min. Trauma + Meldung Alarmierung + Anfahrt Versorgung Transport Übergabe Freie Zeit 72

73 Zeiten Patient mit innerer Blutung Jede Minute blutet der Patient weiter Je mehr Zeit vergeht, desto eher verblutet er 73

74 Zeiten Patient erleidet Unfall und blutet jede Minute 50 ml in den Körper Trauma + Meldung (5 min) 250 ml Blutverlust Alarmierung + Anfahrt (10 min) 750 ml Blutverlust Versorgung (10 min) 1250 ml Blutverlust Transport (15 min) 2000 ml Blutverlust Übergabe in der Klinik (10 min) 2500 ml Blutverlust 74

75 Festlegung von Prioritäten Hohe Priorität: Übersicht verschaffen Mehrere Verletzte? Massenanfall von Verletzten? 75

76 Genereller Eindruck Schnelle Untersuchung zur Einschätzung der Lage (Primary survey) Zustand des respiratorischen Systems Zustand des Kreislaufes Neurologische Situation Eingehende Untersuchung (Secondary survey) Nur bei nicht kritischen Patienten Kann auch während der Fahrt geschehen 76

77 Erstuntersuchung Inhalte Schnelle Identifikation und Behandlung von lebensbedrohlichen Verletzungen Mehr als 90 % der Trauma-Patienten haben einfache Verletzungen, die nur eine Extremität betreffen Hier besteht Zeit für eingehende Untersuchungen 77

78 Erstuntersuchung Inhalte a A Atemwegsmanagement und HWS-Stabilisierung B Beatmung (Ventilation) C Kreislauf und Blutungen D Disability (Neurologie) E Expose / Environment (Aufdecken / Umgebung) 78

79 Erstuntersuchung Ablauf Beim Patient: Was ist Ihnen passiert? Bei adäquater Antwort in ganzen Sätzen Atemwege sind offen Suffiziente Atmung Ausreichende cerebrale Durchblutung Ordentliche Neurologie Bei inadäquater oder keiner Antwort Sofortige Erstuntersuchung 79

80 Erstuntersuchung Ablauf Zeitvorgabe ca. 15 bis 30 Sekunden Wo sind Sie verletzt? Respiratorische Funktion? Pulstastung Frequenz (langsam / normal / schnell) Qualität des Kreislaufs Hauttemperatur Feuchtigkeit Farbe der Haut Rekapillisierungszeit (normal 1-2 Sekunden) 80

81 Erstuntersuchung Schritt A Kontrolle der Atemwege Frei? Verlegung? Atemwegsmanagement ausbauen? Guedel/Wendel Larynxtubus/Larynxmaske Intubation? 81

82 82

83 Erstuntersuchung Schritt A HWS-Stabilisierung HWS-Stabilisierung immer während Atemwegssicherung Manuelle Stabilisierung kann erst aufgegeben werden nach kompletter Immobilisierung 83

84 Erstuntersuchung Schritt B Atmung vorhanden Atemfrequenz zählen und Tiefe feststellen Sauerstoffmaske mit Reservoir, voller O 2 -Fluss 84

85 Erstuntersuchung Schritt B Apnoe sofortige Beatmung mit Sauerstoff Bradypnoe ggf. assistierte oder kontrollierte Beatmung (FiO 2 > 85 %) 85

86 Erstuntersuchung Schritt B Tachypnoe Patienten genau beobachten Verbessert er sich oder verschlechtert er sich Bei Verschlechterung muss die Ursache gefunden werden Gabe von Sauerstoff (FiO 2 > 85 %) Mindestens bis die Ursache geklärt ist 86

87 Erstuntersuchung Schritt C Typen von Blutungen Venöse Blutungen Können normalerweise mit leichten Druck gestoppt werden Oft nicht lebensbedrohlich (außer massive Blutung oder ungestoppte Blutung) Arterielle Blutungen Am schwierigsten zu kontrollierende Blutung 87

88 Erstuntersuchung Schritt C Der Retter muss hier bedrohliche Blutungen erkennen und stillen Blutungskontrolle hat Priorität Rasche Blutungskontrolle ist ein wichtiges Ziel bei Trauma-Patienten 88

89 Erstuntersuchung Schritt C Puls Vorhanden? Qualität? Rhythmus? Peripherer Puls vorhanden meist ausreichender Blutdruck 89

90 Erstuntersuchung Schritt C Haut Kontrolle von Nagelbett und / oder Schleimhäuten Temperatur Kühle Haut verminderte Perfusion Am besten mit dem Handrücken fühlen Feuchtigkeit Trockene Haut gute Perfusion Feuchte Haut schlechte Perfusion 90

91 Erstuntersuchung Schritt C Rekapillarisierungszeit Druck auf das Nagelbett / Daumenballen Normalzeit < 2 Sekunden Zeit > 2 Sekunden inadäquate Durchblutung Nur Hinweis auf Schock (Arteriosklerose, kalte Temperatur) Nur im Vergleich mit anderen Parametern 91

92 Erstuntersuchung Schritt C Blutungskontrolle bei sichtbaren Blutungen Direkter Druck Am besten durch weiteren Helfer Kompression Ggf. Druckverband Tourniquets Falls eine lebensbedrohliche Blutung nicht auf andere Weise gestillt werden kann (z.b. Amputation) 92

93 Blutstillung Hochhalten Keine Studie beweist, dass das Anheben eine Blutung reduziert Bei vorhandenen Frakturen können Blutungen sogar verschlimmert werden Abdrücken Keine Datenlage zur Effizienz vorhanden 93

94 Tourniquet Wenn Druck oder Kompressionsverband keinen Effekt bringt Tourniquet anlegen Waren früher schlecht angesehen wegen Komplikationen Lange Anwendung Nervenschäden, Gefäßverletzungen, Verlust der Extremität Man hat die Wahl Leben retten oder nicht? 94

95 Behelfsmäßige Abbindung / Tourniquet Durchschnittliches Blutvolumen 5-6 Liter Blutung aus der A. femoralis ca. 1 Liter pro Minute 1) Durchschnittliche Zeitdauer zur Anlage einer behelfsmäßigen Abbindung (ausgebildeter Sanitäter) 4,4 Minuten 2) 1) Wenke JC et al. Physiological Evaluation of the One-Handed Tourniquet. Mil Med, ) Mabry RL. Use of a hemorrhage simulator to train military medics. Mil Med,

96 Kontraindikationen Tourniquet Nicht anwendbar an Unterarm und Unterschenkel Gewebeschäden durch Druck, Ischämie, Kompartmentsyndrom Reperfusionsschäden Schmerzhafte Prozedur Unkritische Anwendung 96

97 Tourniquet - Pathologie Schädigung von Muskelgewebe nach 90 min Lysosomenakkumulation Faserödem Einzelne Muskelfasernekrosen Nach 3-4 h Zellorganellen (z.b. Mitochondrien) schwer geschädigt Ischämie und Druck schädigen additiv Nach ca. 4 Stunden treten irreversible Schäden ein Kinzl L. Blutleere und Blutsperre. Operat Ortho Trauma 1999; 11:

98 Anwendung Tourniquet Tolerable Ischämiezeiten analog elektiver Blutsperre 1) Warm unter 2 h keine signifikanten Schäden, gekühlt ggf. bis 6 h 1) Totale Ischämiezeit interindividuell unterschiedlich, unbekannt 1) Abwägung nach life before limb 1) Ostman B et al: Tourniquet-induced ischemia and reperfusion in human skeletal muscle. 2) Clin Orthop 2004; 418:

99 Vorteile Tourniquet Gewicht, Größe Einfache Bedienung Selbstanwendung Effektivität in Studien nachgewiesen Nach Anlage keine Bindung von Helfern Gute Transportfähigkeit Anlage auch temporär, bis blutstillende Maßnahmen erfolgt sind Geringe Kosten 99

100 Studie Tourniquet Studie der IDF (Israeli Defense Forces) 2003: Retrospektiv, n=91 Vielzahl von Verletzungsmustern Auch MASCAL, care under fire, Amputationsverletzungen In 53% indiziert, Fehlanlage meist bei offenen Frakturen In 78% effektive Blutstillung Es traten keine Todesfälle durch Blutungen auf Lakstein D et al: Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience. J Trauma 2003; 54: S

101 C-A-T (COMPOSITE RESOURCES) Tourniquet aus Kunstfaser, Klett, Kunststoff Geringes Gewicht Moderate Kraftanwendung nötig Auch mit einer Hand anzulegen Suffiziente Blutungsunterbrechung in 100% 1) Schmerzen auf der VAS deutlich niedriger als bei 8 Vergleichsprodukten 1) US $ 30 1) United States Army Institute of Surgical Research (USAISR) Battlefield Tourniquet Recommendations - Issued July 28,

102 C-A-T (COMPOSITE RESOURCES) Klettband Klettband Knebel Winde-Clip 102

103 Zusammenfassung Tourniquet Anlage zur kurzfristeigen Blutungskontrolle bei starken Blutungen immer erlaubt Späterer Ersatz durch Druckverband auch durch Rettungsdienstpersonal möglich Ziel ist es, Tod durch Verbluten zu vermeiden 103

104 Erstuntersuchung Schritt C Nicht sichtbare Blutungen Becken - und Extremitätentrauma: hohe Blutverluste möglich Blutverluste verringern durch Reposition Beckenkompression (pelvic sling / sheet) 104

105 105

106 Mögliche Blutverluste bei Frakturen Oberarm bis ca. 800 ml Unterarm bis ca. 400 ml Oberschenkel bis ca ml Becken bis ca ml Unterschenkel bis ca ml 106

107 Erstuntersuchung Schritt C Nicht sichtbare Blutungen Intraabdominell Intrathorakal Nur durch klinische operative Maßnahmen zu beherrschen Schnellst möglicher Transport in nächste chirurgische Klinik 107

108 Erstuntersuchung Schritt D Disability (Neurologie) Ursachen für eingeschränkten Bewusstseinszustand Verminderte cerebrale Oxygenierung Hypoxie, Hypoperfusion ZNS-Verletzung Drogen- oder Alkoholintoxikation Metabolische Entgleisung (Diabetes, Insult, Herzstillstand) 108

109 Erstuntersuchung Schritt D Anwendung der Glasgow Coma Scala Pupillenkontrolle Pupillenweite Lichtreaktion 109

110 110

111 Erstuntersuchung Schritt E Expose / Environment (Aufdecken / Umgebung) Komplettes Entkleiden des Patienten um alle Verletzungen erkennen zu können Kleidung kann Blut adsorbieren und verstecken Nach Begutachtung Wärmeerhalt! 111

112 Patientenorientierte Rettung? Kann sein Crash-Rettung Seitenöffnung durch die Feuerwehr Schonende Rettung Entscheidend ist der Zustand des Patienten! Unnötige Zeitverluste vermeiden! 112

113 Transport Werden bei der Erstuntersuchung lebensbedrohliche Verletzungen erkannt, muss der Patient schnellstmöglich transportiert werden Möglichst schneller und sicherer Transport in die nächste geeignete Klinik 113

114 114

115 Anlage intravenöser Zugänge Ziel: Möglichst Anlage zweier großlumiger Zugänge Keinen Zeitverlust durch das Suchen peripherer Venen in Kauf nehmen 115

116 Präklinisches Trauma-Management Lagebeurteilung Zustandsänderung / -verschlechterung A E-Untersuchung Kritisch? Nein Eingehende Untersuchung Ja Transportvorbereitung Meldung LS Ja Kritischer Patient? Nein Transport mit Versorgung Standardversorgung 116

117 Präklinisches Trauma-Management - Aufgabenverteilung - RettAss Koffer / HWS-Stützkragen A E-Untersuchung Bewertung / Kategorie Erstversorgung / Weitere Diagnostik Helfer Sauerstoff / Pulsoximetrie HWS-Stabilisierung Sauerstoffgabe Blutstillung Rückmeldung n. Absprache RA Trage und Rettungsmaterial vorbereiten / mitbringen Rettung / Immobilisation 117

118 118

119 Schock Schockklassen 119

120 Definition Schock hat viele Definitionen z.b. Zustand generalisierter Minderperfusion mit der Folge unzureichender Oxygenierung der Zellen verglichen mit ihrem Stoffwechselbedarf Schock kann als Faktor der Zellperfusion und Oxygenierung angesehen werden 120

121 Schockarten Hämorrhagischer / Hypovolämer Schock Neurogener Schock Kardiogener Schock beim Traumapatienten stumpfes Trauma mit Muskelschädigung Klappendefekte Herzbeuteltamponade Spannungspneumothorax Anaphylaktischer Schock Septischer Schock 121

122 Hypovolämer Schock Abfall des Blutdrucks definiert den Unterschied zwischen kompensiertem und dekompensiertem Schock Zeichen des drohenden Todes Patient mit Anzeichen eines kompensierten Schockes fällt nicht in einen Schock, er ist schon darin! Ohne aggressive Therapie hat der Patient im dekompensierten Schock nur noch eine Stufe sich zu verschlechtern den Tod 122

123 Schockklassen Klasse I Klasse II Blutverlust < 750 ml Puls < 100 /min. Blutdruck Normal Atemfrequenz 14 20/min. Nervensystem Unauffällig Blutverlust ml Puls > 100 /min. Blutdruck Normal Atemfrequenz 20 30/min. Nervensystem Ängstlich, schreckhaft 123

124 Schockklassen Klasse III Klasse IV Blutverlust ml Puls > 120 /min. Blutdruck Erniedrigt Atemfrequenz 30 40/min. Nervensystem Unruhig, verwirrt Blutverlust > 2000 ml Puls > 140 /min. Blutdruck Erniedrigt Atemfrequenz > 40/min. Nervensystem Lethargisch 124

125 Schockzeichen Tachypnoe Azidose und Hypoxie regen das Atemzentrum an H + + HCO 3 - H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 20 bis 30 Atemzüge pro Minute Über 30 Atemzüge pro Minute wird Atmung ineffektiv! MBV bedenken! (Dulden keiner Sauerstoffmaske als Hypoxiezeichen) 125

126 Schockzeichen Circulation Beurteilung von Blutungen Bewusstseinslage Herzfrequenz Pulse Hautfarbe und temperatur Kapilläre Füllung (Rekap-Test) Blutdruck 126

127 Schockzeichen Neurologie / Disability Verminderte zerebrale Durchblutung verursacht Bewusstseinsstörungen Gehe bei Bewusstseinsstörungen von einem Schock aus und behandele diesen 127

128 Schockzeichen Expose and Environment Große oder multiple Frakturen können zu erheblichem Blutverlust führen Besonders Femur und Becken sind von Bedeutung Unterschätze nicht den Blutverlust bei multiplen Frakturen ohne Beteiligung von Becken und Femur 128

129 Schockzeichen Verletzung innerer Organe Ohne eine andere Erklärung gilt ein Schock als hypovolämisch Abdominaltrauma ist eine Ursache versteckter massiver innerer Blutungen Gehe von intraabdomineller Blutung aus wenn ein hypovolämischer Schock nicht anders erklärt werden kann 129

130 Schock Erstuntersuchung Vier Fragen entscheiden über die Maßnahmen Welche Ursache hat der Schock bei diesem Patienten? Wie wird diese Art des Schocks behandelt? Wo kann der Patient diese Behandlung erhalten? Was kann ab jetzt bis zum Erreichen einer definitiven Behandlung getan werden? 130

131 Schock Erstuntersuchung Tachypnoe ist erstes Zeichen des Schockes Kurze Einschätzung der Atemfrequenz Langsame AF Gefahr des Herzstillstandes Schnelle AF Suche nach Ursache Abwehr der O 2 -Maske ist oft ein Zeichen für cerebrale Ischämie Alle SpO 2 -Werte unter 95 % sind beunruhigend Ursache suchen 131

132 Verfälschende Faktoren Alter Sehr junge und sehr alte Patienten können Schockzustände schwerer kompensieren Kinder können Schockzeichen lange kompensieren, dekompensieren dann aber schnell dekompensieren Ältere Patienten sind anfälliger für Komplikationen (Niere) Auf subtile Schockzeichen achten Milde Tachykardie, Blässe, leichte Tachypnoe, Angst, verlängerte Rekapillisierungszeit 132

133 Verfälschende Faktoren Athleten Häufig vergrößerte Kompensationsmechanismen Ruhefrequenz bei /min Herzfrequenzen von /min können Hinweise auf eine starke Blutung sein 133

134 Verfälschende Faktoren Schwangerschaft Blutvolumen der Frau bis zu 48 % vergrößert Herzfrequenz und cardiac output sind erhöht Patientin zeigt erst ab einem Blutverlust von % Schockzeichen Fetus ist belastet ohne Symptomatik der Mutter Plazenta reagiert auf Katecholamine viel sensitiver Links-Seitenlage (wenn möglich) Hypotension besteht weiter lebensgefährlicher Blutverlust 134

135 Verfälschende Faktoren Vorerkrankungen Patienten mit COPD oder KHK haben eine reduzierte Kapazität zur Kompensation Schrittmacherpatienten können die Herzfrequenz nicht so anheben, wie sie müssten 135

136 Verfälschende Faktoren Medikamentierung Betablocker und Kalziumantagonisten können Tachykardien unterdrücken NSAR können die Gerinnung reduzieren ß 2 -Sympathomimetika lösen Tachykardien aus 136

137 Komplikationen Suche den Schock Gehe von einem hämorrhagischen Schock aus, bis das Gegenteil bewiesen wurde Bedenke: Herz-Minuten-Volumen und Gewebeoxygenierung sind früh gestört Sichere / Erhalte: Atemweg, Ventilation, Oxygenierung, Kreislauf Hypothermie verstärkt den Teufelskreis von Schock und Hypothermie Transport ohne Verzögerung 137

138 138

139 139