Die Schulter. International Shoulder Group. Dr. med. Florian Drumm. Dr. med. Michael Lehmann. Dr. med. Anton Sebesta. Dr. med.

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1 Die Schulter International Shoulder Group Dr. med. Michael Lehmann Orthopädie und Sportmedizin X-Press Center Freiburg Schnewlinstr Freiburg Tel. +49 (0) Welfenhof-Zentrum Wiesbaden Mainzer Str Tel. +49 (0) /-83 Dr. med. Florian Drumm Orthopädie und Unfallchirurgie X-Press Center Freiburg Schnewlinstr Freiburg Tel. +49 (0) Welfenhof-Zentrum Wiesbaden Mainzer Str Tel. +49 (0) /-83 Dr. med. Eduard Buess Orthopädische Chirurgie Orthopädie & Shoulder Care Klinik Sonnenhof Buristrasse Bern (CH) Dr. med. Pascal Gleyze Orthopädische Chirurgie Albert Schweitzer Hospital, Orthopaedic and Arthroscopic Unit 201 av. d Alsace Colmar (F) Dr. med. Anton Sebesta Orthopädische Chirurgie und Traumatologie Hirslanden-Klinik Birshof, Sportklinik Reinacherstrasse Basel-Münchenstein (CH) Basel Bern Colmar Freiburg Istanbul Wiesbaden Zürich

2 Inhalt Basics der modernen Schulterchirurgie Vorwort... 4 Anatomie Diagnostik... 7 Arthroskopie... 8 Athletikum Remodellieren und Reparieren Impingement-Syndrom wenn es eng wird in der Schulter Verletzungen der Rotatorenmanschette wenn die Schulter sich nicht mehr dreht Kalk-Schulter wenn Kalkdepots aufreißen Verletzungen der langen Bicepssehne wenn der Biceps rebelliert Frozen Shoulder wenn die Schulter einfriert Schulter-Instabilität wenn die Schulter auskugelt Arthrose wenn der Knorpel schwindet Prothese wenn der Knorpel verschwunden ist Wieder aktiv Rehabilitation unterstützt die Heilung Anästhesiverfahren Die Allgemeinanästhesie (Narkose) Die Lokal- bzw. Regionalanästhesie Biographie Dr. med. Michael Lehmann

3 Basics der modernen Schulterchirurgie Vorwort Das komplizierte Zusammenspiel von insgesamt 3 Gelenken und 2 Nebengelenken ist für die perfekte Funktion der Schulter Voraussetzung. Das Schultergelenk ist das komplizierteste Gelenk des menschlichen Körpers. Seine spezielle Konstruktionsweise ermöglicht es, ein Maximum an Mobilität mit einer gerade noch ausreichenden Stabilität zu kombinieren. Allerdings neigt dieses komplizierte Bausystem sowohl zu traumatischen Verletzungen als auch zu degenerativen Verschleißerscheinungen. Das Schultergelenk erfuhr in den frühen 90er Jahren angesichts innovativer arthroskopischer Operationstechniken eine revolutionäre Entwicklung. Durch die Arthroskopie gelang es, früher nicht bekannte Verletzungsmuster zu beobachten, zu klassifizieren und einer mittlerweile minimal-invasiven Behandlung zuzuführen. Im Vergleich zu der als etabliert geltenden Kniearthroskopie stellen die schulterrekonstruierenden und arthroskopischen Eingriffe heute noch eine besondere Herausforderung dar und sind nur wenigen State-of-the-Art-Zentren professionell vorbehalten. Dr. Michael Lehmann, Gründer der international ausgerichteten Athletikum Group, beschäftigt sich seit 1987 mit Schultererkrankungen und -verletzungen. Das Team der International Shoulder Group blickt auf weit über arthroskopische und rekonstruierende Schultereingriffe zurück. Mit Ausnahme komplexer Revisionseingriffe und schulterendoprothetischer Rekonstruktionen lassen sich heute fast alle Schulterprobleme minimal-invasiv, d. h. arthroskopisch durchführen. Die Qualifikation der behandelnden Schulterspezialisten sowie die technische Ausrüstung müssen selbstverständlich internationalen Standards entsprechen. Erst die Respektierung und kostenintensive Realisierung derartiger Standards ist Voraussetzung für gute und verlässliche Ergebnisse sowie für die Vermeidung von Komplikationen. Hohe Qualität und ausgezeichnete Ergebnisse sind durch ein wissenschafliches Qualitätsmanagement reproduzierbar. Viel mehr als bei anderen gelenkchirurgischen Eingriffen muss gerade im Bereich der Schulterchirurgie vor allem der kompetenten physiotherapeutischen Nachbehandlung sowie dem anspruchsvollen Management von Operation, Physiotherapie und ggf. sportartspezifischem Training durch den behandelnden Spezialisten Rechnung getragen werden. Erst das arrangierte und kontrollierte Miteinander garantiert ein optimales Ergebnis. 4 5

4 Anatomie Diagnostik Der enorm große Funktionsradius des gesamten Armes inkl. der die Funktion ausführenden Hand beruht in erster Linie auf der außerordentlichen Mobilität des Schultergelenkes. Es besteht aus dem großen Oberarmkopf und der relativ kleinen Gelenkpfanne (Verhältnis 3:1). Das komplizierte Zusammenspiel von insgesamt 3 Gelenken und 2 Nebengelenken ist für die perfekte Funktion der Schulter Voraussetzung. Die relativ kleine Gelenkpfanne ist durch einen faserknorpeligen, dem Meniscus ähnlichen Abdichtungsring - dem sogenannten Labrum - vergrößert als auch vertieft. An diesem faserknorpeligen Ring setzen die Kapselbandstrukturen an, die in ihrer Gesamtheit als Labrum-Kapsel-Bandkomplex für die statische Stabilität der Schulter sehr wichtig sind. Bei Luxationen der Schulter werden diese Strukturen geschädigt. Neben der statischen Stabilität ist die dynamische Stabilität durch die Muskel-Sehnengruppen der sogenannten Rotatorenmanschette sowie die schulterblattstabilisierenden Muskelgruppen von erheblicher Bedeutung. Das komplizierte Zusammenspiel von Gelenkkapsel, ihren verstärkenden Bandstrukturen sowie den Muskel-Sehnengruppen als Voraussetzung für die perfekte Funktion der Schulter ist nicht nur im Rahmen von sportlichen Belastungsmustern von herausragender Bedeutung. Die sogenannte Rotatorenmanschette, eine aus 5 verschiedenen Muskel-Sehnengruppen bestehende Funktionseinheit, trennt das eigentliche Schultergelenk von einem Gleitraum (Subacromialraum) ab, der sich unter dem knöchernen Schulterdach befindet. Die Rotatorenmanschette ist vor allem für das Zentrieren des Oberarmkopfes, das seitliche Anheben des Armes sowie für Rotationsbewegungen verantwortlich. Beim Wurf- und Schlagsport koordiniert, beschleunigt und bremst sie die Wurf- bzw. Schlagbewegung ab. Insofern ist die sogenannte Rotatorenmanschette nicht nur hohen Zug- und abbremsenden Belastungen, sondern vielmehr auch mechanischen Irritationen unter dem knöchernen Schulterdach ausgesetzt. Das knöcherne Schulterdach kann im Laufe der Jahre degenerativen Veränderungen und zunehmenden Engpassentwicklungen ausgesetzt sein. Diese knöchernen Veränderungen sind häufig Ursache für Schulterschmerzen des älteren Patienten. Zwischen dem Schulterdach und der Rotatorenmanschette befindet sich ein Schleimbeutel, der das Hineingleiten der Rotatorenmanschette unter das knöcherne Schulterdach erleichtern soll. Rotatorenmanschettenrisse, Sehnendegenerationen, knöcherne Veränderungen am Schulterdach, Kalkeinlagerungen in einer oder mehreren Sehnen der Rotatorenmanschette und die damit verbundene Entzündung des Schleimbeutels sind oft für schmerzhafte Schulterbeschwerden verantwortlich. Weitere häufige Erkrankungen der Schulter, die verstärkt bei Patienten ab dem mittleren Lebensalter auftreten, sind die Schultersteife (Frozen Shoulder) und vor allem die häufig unterschätzten und nicht erkannten Erkrankungen der langen Bicepssehne. Darüber hinaus kann auch das Schultereckgelenk (Acromioclaviculargelenk) sowohl im Rahmen degenerativer Prozesse als auch traumatischer Veränderungen für Schulterschmerzen ursächlich sein. Nicht zu vergessen sind Knorpelschädigungen bis hin zu fortgeschrittenen Arthrosen. Die Ursache schulterspezifischer Beschwerden kann durch eine sorgfältige Untersuchung präzise analysiert werden. Die häufig als Ursache schulterspezifischer Beschwerden angeführten Probleme der Halswirbelsäule lassen sich eindeutig von schulterspezifischen Ursachen differenzieren. Neben einer sorgfältigen Erhebung der Krankengeschichte, welche uns bereits durch die Charakteristik und Lokalisation der Beschwerden den richtigen Weg weist, erfolgt eine Präzisierung der Diagnosefindung durch eine systematische klinische Untersuchung mit Spezialtests, unterstützt durch bildgebende Verfahren. Die konventionelle Röntgenuntersuchung hat trotz Entwicklung modernster kernspintomographischer Techniken weiterhin ihren Stellenwert. Die Durchführung radiologischer Spezialaufnahmen ermöglicht es uns, z. B. knöcherne Engpassprobleme nicht nur qualitativ, sondern auch quantitativ zu beurteilen. Sie kann nicht durch andere moderne Bildgebungsverfahren ersetzt werden, da sie ergänzende Aspekte respektiert. Die bildgebende Untersuchung wird ergänzt durch die Ultraschalluntersuchung beider Schultergelenke. Hierdurch lassen sich nicht nur Seitdifferenzen beurteilen. Insbesondere die Tatsache, dass es sich hier um ein dynamisches Untersuchungsverfahren handelt, das die Strukturen der Rotatorenmanschette unter der Bewegung des Armes recht gut analysiert, lässt es zu einem unverzichtbaren Bestandteil der modernen Schulteruntersuchungstechnik werden. Last but noch least ergänzt die Kernspintomographie den Informationstransfer als notwendige Voraussetzung zur Präzisierung der Diagnose und damit zur selektiven und differenzierten Planung einer konservativen oder operativen Behandlung des Krankheitsbzw. Verletzungsbildes. Die Kernspintomographie, auch Magnetresonanztomographie (MRI) genannt, beruht auf einer sehr komplizierten Technologie. Die Kernspinbilder entstehen, einfach ausgedrückt, dadurch, dass die Atome und Moleküle der einzelnen Gewebe in unterschiedlicher Weise angeregt werden. Diese von Gewebe zu Gewebe unterschiedliche Reaktion wird dann in differenzierten Graustufen der Bilder ausgedrückt. Durch die sehr feine Auflösung wird eine genaue Diagnose über den Zustand der Gewebe möglich. In den von uns eingesetzten modernen Kernspintomographen muss man nicht mehr in die Röhre geschoben werden, was bei vielen Patienten ein Gefühl der Klaustrophobie ausgelöst hat, ganz abgesehen von den ebenfalls unangenehmen lauten Begleitgeräuschen. Im Rahmen spezieller Fragestellungen ist es zudem möglich, entzündlich veränderte Gewebsstrukturen durch die vorherige intravenöse Gabe eines Kontrastmittels noch deutlicher darzustellen. Die Kernspintomographie gibt uns nicht nur in der Behandlung des Hochleistungssportlers das letzte Quäntchen Information und Sicherheit, was nötig ist, um eine konservative oder gar eine operative Behandlung präzise planen zu können. Eine spezialisierte klinische Untersuchungstechnik sowie die Gesamtheit der bildgebenden Informationen versetzt uns in die Lage, nicht nur das Ausmaß des Schadens und den therapeutischen Aufwand abschätzen zu können, sondern vielmehr auch eine Prognose hinsichtlich der funktionellen Wiederherstellung bis hin zu sportlichen Höchstbelastungen stellen zu können. Oberarmkopf und Gelenkpfanne linke Schulter Bandapparat und lange Bicepssehne linke Schulter (Ansicht von vorne) Sehnen und Muskeln der Rotatorenmanschette linke Schulter (seitliche Ansicht) Präzise Schadensdarstellung im MRI Röntgenspezialaufnahmen in 2 Ebenen (Beurteilung eines mechanischen Engpasses) 6 7

5 Arthroskopie Operateur und Arthroskopieeinheit Arthroskopie eines Schultergelenks Arthroskopischer Einblick in das Gelenk Mit Hilfe einer dünnen beleuchteten Optik (Arthroskop) kann der Gelenkinnenraum vollständig betrachtet werden. An die Optik ist eine Mikrovideokamera angeschlossen, die das Bild auf einen hochauflösenden Monitor überträgt. Um die Gelenkstrukturen besser betrachten zu können, wird das Gelenk mit einer sterilen Flüssigkeit aufgefüllt und gespült. Das Arthroskop wird dann über eine kleine Stichöffnung, welche sich auf der Schulterrückseite befindet, in das Gelenk eingeführt und über eine weitere kleine Öffnung auf der Vorderseite des Gelenkes wird eine Tastsonde eingeführt, mit der die einzelnen Strukturen des Gelenkes überprüft werden können. Auf diese Weise erlangt der Operateur präzise Erkenntnisse über den Zustand und die Qualität der Gewebestrukturen. Dabei erfordert die Beurteilung und die Einschätzung der gefundenen Veränderungen ein hohes Maß an Erfahrung, um Befunde weder über- noch unterzubewerten. Da uns die moderne Arthroskopie in kompetenten Schulterzentren nicht als reines diagnostisches Hilfsmittel dient die wesentliche Diagnose muss vor dem operativen Eingriff bekannt sein dient die Arthroskopie heute vielmehr überwiegend therapeutischen Zwecken. Das heißt, wenn krankhafte Zusatzbefunde festgestellt bzw. die im Vorfeld bekannten Verletzungen oder Veränderungen objektiviert werden, kann gleich mit der arthroskopischen Operation in der selben Sitzung fortgefahren werden. Schmerzhafte Schultern, Einschränkungen der Schulterbeweglichkeit, Kalkeinlagerungen, Engpassprobleme, Risse der Rotatorenmanschette oder auch Schulterinstabilitäten können mit dieser Operationstechnik optimal behandelt werden. Aber auch Arthrosen des Schultergelenkes lassen sich in einem frühen bzw. noch nicht groß bewegungslimitierten Stadium recht günstig arthroskopisch behandeln. Die Schmerzen nach arthroskopischen Eingriffen sind gering bis kaum vorhanden, das Gelenk kann sehr früh bewegt und belastet werden. Narben sind kaum sichtbar. Die meisten Eingriffe sind kurzstationär durchführbar. Minimal-invasive Verfahren, wie die Arthroskopie, müssen allerdings nicht zwangsläufig atraumatisch sein. Das Ziel, vernachlässigbar kleine innere Narben zu schaffen, setzt ein Höchstmaß an Kompetenz, Know-how sowie eine modernste instrumentelle Ausstattung voraus. Ansonsten kann es passieren, dass ein vordergründig minimal-invasives Verfahren durchaus irreparable Schäden hinterlässt. Dieses gilt es zum Wohle unserer Patienten zu vermeiden. Ob der jüngere Olympiaathlet mit maximalen Ansprüchen an seine sportliche Belastungsfähigkeit oder der ältere bis alte Patient mit der Hoffnung auf eine schmerzfreie Bewegungsfähigkeit seines Armes alle diese Ansprüche müssen kein realitätsfremder Wunsch bleiben. Sie lassen sich im Rahmen eines State-of-the-art-Teamwork von Schulterspezialist, Patient, Physiotherapeut und ggf. Trainer realisieren. Die Arthroskopie dient sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken. 8 9

6 Engpass-Lokalisation unter dem Schulterdach (seitliche Ansicht). Die Sehnen der Rotatorenmanschette Impingement-Syndrom Der zwischen Sehnen und Schulterdach sitzende Schleimbeutel Schmerzen im Bereich der Schulter sind ein mittlerweile sehr häufiges und angesichts der heutzutage bis ins hohe Alter ambitionierten Aktivitäten weiter zunehmendes Krankheitsbild. Die Ursache der Beschwerden finden wir meist nicht im Rahmen degenerativer Abnutzungsprozesse von Oberarmkopf und Gelenkpfanne, d. h. im eigentlichen Schultergelenk. Wesentlich häufiger sind die umgebenden Weichteile sowie insbesondere der Gleitraum zwischen Schulterdach und Rotatorenmanschette ursächlich für zum Teil quälende nächtliche und bewegungsabhängige Schmerzen. Es kommt zu einer räumlichen Enge unter dem Schulterdach und zur entzündlichen Verdickung des Schleimbeutels. Wir bezeichnen dieses mechanisches Konfliktproblem als Engpasssyndrom oder als mechanisches Impingement-Syndrom. Das mechanische Attribut impliziert, dass durchaus auch funktionelle Aspekte von Bedeutung sind und im Rahmen physiotherapeutischer Behandlungen respektiert oder aufgearbeitet werden müssen. Lang andauernde und intensive Beanspruchungen, wie dauernde Überkopfarbeiten oder Überkopfsportarten (z. B. Tennis) können zur Reizung und Entzündung des Schleimbeutels unter dem Schulterdach führen. Reicht das Platzangebot unter dem Schulterdach nicht aus, so kommt es zu einer Chronifizierung der Schmerzen, die andererseits eine schmerzbedingt verminderte Muskelzentrierung des Oberarmkopfes zur Folge hat. Es entwickelt sich ein Teufelskreis, in welchem sich die unter dem Schleimbeutel liegenden Sehnen der Rotatorenmanschette zunächst entzünden und später durch die konstant mechanisch irritierenden Veränderungen reißen können. Ursache dieser mechanischen Konfliktsituation kann einerseits ein bereits genetisch determiniertes vermindertes Platzangebot sein, das sich im Laufe des Lebens (meist ab dem 40. Lebensjahr) durch knöcherne Anlagerungen weiter reduziert. Andererseits besteht die Möglichkeit, dass es zu einer Volumenvermehrung der Weichteilstrukturen (Schleimbeutel, Sehnen der Rotatorenmanschette) unter dem knöchernen Schulterdach kommt und damit ebenfalls ein mechanisches Konfliktproblem hervorgerufen wird. Ursache für letzteres können mehr oder minder große Kalkeinlagerungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette, alte Frakturen des Oberarmkopfes oder vieles mehr sein. Im Rahmen radiologischer Spezialaufnahmen lassen sich 3 verschiedene knöcherne Formen des Schulterdaches und damit potenzielle Engpassprobleme präzise zur Darstellung bringen. Knöcherne Spornformationen am vorderen Schulterdach, die sich im Laufe der Zeit durch Zugbelastungen der dort ansetzenden Bandstruktur gebildet haben, werden häufig erst durch Röntgen-Spezialaufnahmen sichtbar. Eine präzise Transformation des knöchernen Engpasses in eine ideale Schulterdachform wird durch eine arthroskopische Behandlung möglich. Schmerzen werden vor allem beim seitlichen Hochheben des Armes oder in Überkopfpositionen verspürt. Ein typisches Charakteristikum ist der ausgeprägte nächtliche Schmerz, welcher am seitlichen Oberarm verspürt wird. Die Einnahme entzündungshemmender Medikamente, Injektionen in den Schleimbeutel und dosierte krankengymnastische Behandlungstechniken können in der Anfangsphase unter Umständen eine Linderung erzielen. Bei erheblichen mechanischen Engpässen besteht allerdings die sehr große Chance, dass durch krankengymnastische Techniken das Beschwerdebild noch weiter verstärkt, die Rissgefahr eines möglicherweise schon bestehenden Rotatorenmanschettenrisses vergrößert und durch die Schmerzverstärkung die Gefahr einer Schultereinsteifung (Frozen Shoulder) potenziert wird. Viele Patienten berichten über wellenförmige Verläufe und verspüren später eine Kraftreduktion. Letztere kann Folge einer reinen Schmerzhemmung sein, d. h. eine Hemmung der mehr oder minder intakten Sehnen-/Muskelgruppen durch den vordergründigen Schmerz. Andererseits kann der spürbare Kraftverlust durchaus Spiegelbild des bereits eingetretenen Risses einer oder mehrerer Sehnen sein. Patienten besuchen uns häufig erst nach jahrelanger Problematik in einem Spätstadium, in welchem manchmal bereits 2 bis 3 von insgesamt 5 Sehnen der Rotatorenmanschette gerissen sind. Selbst in diesem Stadium haben wir mit modernsten arthroskopischen Techniken immer noch die große Chance, eine zufriedenstellende, d. h. weitestgehend schmerzfreie und funktionell deutlich verbesserte Situation zu erzielen. Die Arthroskopie ermöglicht es uns, nicht nur degenerative und entzündliche oder auch traumatische Begleitverletzungen und schäden zu beurteilen und gleichzeitig zu korrigieren. Vielmehr ermöglicht sie uns, klassische mechanische Engpassprobleme mit motorisierten Fräsen und schneidenden sowie saugenden messerähnlichen Instrumenten dreidimensional zu korrigieren. Der entzündlich veränderte und häufig verklebte Schleimbeutel wird von seinen Verklebungen gelöst und teil- oder ganz entfernt. Es bildet sich mit der frühfunktionellen krankengymnastischen Behandlung ab dem 1. Tag nach der Operation ein gesundes und neues Schleimbeutelregenerat, welches bereits nach wenigen Wochen die natürliche Gleitfunktion des Schleimbeutels zwischen zwei Muskel- resp. Sehnengruppen ermöglicht. Klassifikation der Schulterdachformen. Sie beeinflusst die Erkrankungs-Inzidenz Arthroskopische Dekompression. Erweiterung des Schulterdaches auf ein ideales Platzangebot

7 Verletzungen der Rotatorenmanschette Die sogenannte Rotatorenmanschette, eine vom Schulterblatt zum Oberarmkopf ziehende Sehnen-/Muskeleinheit, besteht funktionell aus 5 Komponenten. Die Rotatorenmanschette ist für die dynamische Stabilisierung der Schulter, die Kraftentfaltung für innen- und außendrehende sowie für seitlich abspreizende und anhebende Bewegungsmuster des Armes verantwortlich. Degenerativer Sehnenverschleiß ist die häufigste Ursache für Schäden der Rotatorenmanschette. Mit zunehmendem Alter nehmen diese Schäden zu, oft werden sie bei kleinen Sehnendefekten gar nicht verspürt. Beschwerden werden häufig im Rahmen von Bagatelltraumen ausgelöst. Allerdings können auch Unfälle (Sport- oder Arbeitsunfälle) selbst bei jüngeren Patienten zu nicht selten großen Abrissen der Rotatorenmanschette führen. Neben der natürlichen Alterung der per se schlecht durchbluteten bzw. ernährten Sehnenansatzareale am Oberarmkopfknochen stellt vor allem die konstante mechanische Irritation durch die erwähnten knöchernen Spornbildungen des Schulterdaches eine wesentliche Ursache für Spontanrisse und vor allem Rissvergrößerungen anfänglich kleiner und nicht bemerkter Sehnendefekte dar. Erst die Vergrößerung eines z. B. Einsehnen- in einen Zweisehnendefekt im Rahmen von bagatelltraumatischen oder auch makrotraumatischen Ereignissen führt zu einer plötzlichen Schmerzproblematik und bedarf dann angesichts des konservativ nicht zu beeinflussenden Verlaufes einer zumeist arthroskopischen Behandlung. Es sollte allerdings nicht verhehlt werden, dass auch im Hochleistungssport die Kombination arthroskopischer mit minimaloffenen Techniken durchaus segensreicher und für die Funktionswiederherstellung optimaler sein könnte, als die vielleicht rein arthroskopisch durchgeführte Technik mit einem anschließend unbefriedigenden und dem funktionellen/sportlichen Anspruch des Patienten nicht Genüge tragenden Ergebnis. Beide Techniken, die arthroskopische und die minimal-invasiv offene Technik, haben ihren fest etablierten Stellenwert und sollten situationsangepasst, ggf. in Kombination miteinander, eingesetzt werden. Erfahrene Schulterspezialisten verstehen es, ihre Eingriffe individuell zu planen und selektiv die eine oder andere Technik zum Wohle eines optimierten Gesamtergebnisses anzuwenden. Neben der klinischen, konventionell-radiologischen und sonographischen Untersuchung kommt hier insbesondere der kernspintomographischen Diagnostik im Vorfeld eine große Bedeutung zu. Das Ausmaß der potenziellen knöchernen Engpasssituation vermag sie zwar nicht darzustellen. Allerdings kann sie die Defektgröße, das sog. Retraktionsausmaß, d. h. das Ausmaß des Sehnenzurückziehens sowie ggf. das Ausmaß fettiger Umbauprozesse des zur Sehne gehörenden Muskels (Motor) objektivieren. Ein konservativer Therapieversuch kann bei Patienten ohne größeren funktionellen Über-Kopf-Anspruch zunächst legitim sein. Die physiotherapeutische Behandlung kann gewisse funktionelle Hypotheken deutlich verbessern. Sollte sich nach 3 Monaten allerdings eine weiterhin unbefriedigende Situation zeigen, so sollte spätestens dann ein operativer Eingriff durchgeführt werden. Das Ziel der Operation kann unter 2 Aspekten zusammengefasst werden: Die Schmerzquellen müssen beseitigt werden. Verantwortlich sind in erster Linie knöcherne Spornformationen des vorderen Schulterdachs (mechanisches Impingement). Des Weiteren muss der häufig entzündlich verklebte und verdickte Schleimbeutel gelöst und entfernt werden. Als weiterer Schmerzfaktor muss stets die lange Bicepssehne mit ins Kalkül gezogen werden. Der erfahrene Schulterspezialist weiß dieses Problem bereits im Vorfeld präzise abzuschätzen. Bereits die Schmerzbeseitigung führt zu einer deutlich verbesserten Kraftentfaltung der noch intakten Rotatorenmanschettensehnen, welche im Falle eines nicht zu großen Defektes (Ein- bis Zweisehnendefekt) hervorragend kompensieren können. Unter biomechanischen Aspekten bedürfen isolierte Supraspinatussehnenrisse keiner unbedingt notwendigen Sehnenrekonstruktion. Unter Umständen mag eine zusätzliche Rekonstruktion jedoch sinnvoll bis notwendig sein. Sollten die Sehnen angesichts eines längerfristigen Schadens bereits soweit retrahiert sein, dass sie nicht mehr spannungsfrei in ihrem knöchernen Bett verankert werden können, so haben wir durch spezielle arthroskopische Nahttechniken dennoch die Chance, eine biomechanisch verbesserte Zentrierung des Gelenkes zu erzielen. Rotatorenmanschettenruptur Naht des Längsrisses Verankerung der Sehnen am Knochen mit Fadenanker Der zweite Aspekt ist die Rekonstruktion der abgerissenen Sehnenstrukturen am knöchernen Ansatz des Oberarmkopfes, was eine normale Kraftübertragung später gewährleistet. Eine Sehnenrekonstruktion ist bei bestimmten Sehnendefektlokalisationen unter Umständen zwingend notwendig. Genähte Sehnenstrukturen benötigen einen Zeitraum von ca. 6 8 Wochen, bis sie in das knöcherne Bett eingeheilt und anschließend wieder belastungsfähig sind. Wenngleich für bestimmte Bewegungsmuster während dieses Zeitraumes keine übermäßig aktive Funktion gefordert wird, so darf umgekehrt auf die frühfunktionelle Behandlung und Bewegung ab dem 1. Tag nach der Operation nicht verzichtet werden, um Verklebungen und damit Bewegungseinschränkungen zu vermeiden und eine optimale Ernährung der Gewebe- und Knorpelstrukturen zu gewährleisten. Fadenankerplatzierung im Knochenbett Nach dem Nähen des Längsrisses durch direkte Nähte erfolgt die Verankerung im Knochenbett mit Fadenanker Rekonstruierte Rotatorenmanschette 12 13

8 Kalk-Schulter (Tendinosis calcarea) Diese Erkrankung trifft am häufigsten Patienten im mittleren Lebensalter (> 40 Jahre), wobei durchaus alle Altersstufen betroffen sein können. Frauen sind in der Regel häufiger betroffen. Aus weitgehend ungeklärter Ursache (evtl. Minderdurchblutung der Sehnenansätze) zeigen sich im Ansatzbereich der Rotatorenmanschette (am häufigsten der Supraspinatussehne) Kalkablagerungen. Kleine, regional begrenzte Verkalkungen in Sehnenansätzen der Rotatorenmanschette finden wir im Rahmen von Röntgenuntersuchungen und unserer stets beidseitig und damit vergleichenden sonographischen Untersuchung sehr häufig als reinen Zufallsbefund. Ein kleines Kalkdepot muß nicht zwangsläufig mit einem Schmerzphänomen assoziiert sein. Allerdings können diese Kalkdepots durchaus zu entzündlichen Veränderungen in dem sie umgebenden Sehnenareal Anlass geben. Bereits diese lokale Entzündung führt zu klassischen und gut lokalisierbaren Schmerzen. Handelt es sich um ein sehr großes Kalkdepot oder um Depots in mehreren Sehnengruppen, so erfolgt bereits durch das sehr große Verdrängungsvolumen der Kalkablagerung in der Sehne ein erheblicher Dehnungsschmerz. Eine deutliche Schmerzverstärkung tritt dann ein, wenn auch der sich zwischen Schulterdach und Rotatorenmanschette befindliche Schleimbeutel entzündet ist und bei chronifizierten, d.h. häufig langwierigen wellenförmigen Beschwerden verklebt. Im Laufe der Erkrankung kommt es zu schubweisen, wellenförmigen und hochakuten Schmerzattacken, die durch die spontanen Auflösungsversuche des Kalkdepots bedingt sind. Dramatisiert wird die Problematik dann, wenn begleitend ein mechanisches Engpassproblem (mechanisches Impingement) vorliegt, so dass der entzündlich aufgequollene Schleimbeutel und die durch das Kalkdepot bedingte Volumenvermehrung keine Ausweichmöglichkeit besitzt. Im hochakuten Stadium können ggf. entzündungshemmende Injektionen in den Subacromialraum hilfreich sein. In vielen Fällen ist jedoch ein minimal-invasiver arthroskopischer Eingriff notwendig, um die häufig langjährige Schmerzproblematik dauerhaft zu beenden. Eine extrakorporale Stoßwellenbehandlung (ESWT) wird meist erfolglos bleiben. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn durch einen chronifizierten Verlauf der entzündlich veränderte Schleimbeutel verklebt ist. Eine ESWT kann zwar zu einer Zertrümmerung eines soliden und großen Kalkdepots führen, einen entzündlich verklebten Schleimbeutel, der vorzugsweise für den Schmerz verantwortlich ist, kann sie allerdings nicht lösen. Des Weiteren sind begleitende mechanische Engpasssituationen naturgemäß nicht durch eine ESWT korrigierbar. Korrekt angewendet kann die ESWT segensreich sein. Häufig wird sie jedoch aufgrund der erwähnten negativ-prognostischen Faktoren fehlschlagen. Eine arthroskopische Entfernung des Kalkdepots ist meist problemlos möglich. Das Kalkdepot ist meist sichtbar. Ansonsten kann es durch Punktion mit einer dünnen Kanüle elegant lokalisiert werden. Der hochentzündete Schleimbeutel wird entfernt, seine Verklebungen werden gelöst. Es bildet sich sehr schnell ein gesundes Schleimbeutelregenerat. Das Kalkdepot kann eröffnet und entfernt werden. Ein ggf. eingeengter Subacromialraum wird zudem präzise erweitert. Der Eingriff kann ebenfalls kurzstationär erfolgen. Eine arthroskopische Entfernung des Kalkdepots ist meist problemlos möglich. Großes Kalkdepot Zahnpastaartig Kreideartig 14 15

9 Verlauf der langen Bicepssehne, Rotatorenintervall Einriss von LBS und Labrumverankerung (SLAP IV) Bicepssehnenankerausriss (SLAP) Verletzungen der langen Bicepssehne Die lange Bicepssehne ist nicht nur für die Beugung des Armes im Ellenbogen verantwortlich. Sie hilft auch bei der Vorwärtsbewegung des Armes mit. Beim jugendlichen Sportler dient sie auch der Stabilisierung und Absicherung des Kopfes nach vorne. Man kann sie sehr gut mit einem Hosenträger vergleichen, welcher auch durchaus übermäßig gedehnt und bei ungünstigen Belastungen am Hosenbund, hier am Pfannenrand, abreißen kann. Aufgrund ihres komplizierten Verlaufes kommt es somit häufig zu Entzündungen oder Verletzungen. Traumatisch oder mikrotraumatisch (Überkopfsportarten) bedingte Abrisse der Sehne am Oberrand der Gelenkpfanne (sog. SLAP-Läsionen) können arthroskopisch refixiert werden. Chronische Sehnenentzündungen oder Teileinrisse der Sehne sind sehr häufig für unangenehmste Beschwerden verantwortlich, welche vom Patienten relativ genau auf den vorderen Schulteraspekt projiziert werden. Entzündliche Verklebungen der langen Bicepssehne bereits im Gelenk oder in ihrer knöchernen Führungsrinne können endoskopisch oder bedarfsweise auch ergänzend minimal-offen erfolgreich behandelt werden. Bekannt ist das Phänomen der spontanen Schmerzfreiheit nach spontanem Riss einer chronisch entzündeten und teilrupturierten Bicepssehne (salvage rupture). Arthroskop. Bild einer intakten LBS Dieses natürliche Phänomen wurde bereits vor einigen Jahren von französischen Schulterspezialisten in der Hinsicht kopiert, als dass eine arthroskopische Durchtrennung der Bicepssehne (Bicepssehnentenotomie) bei bicepssehnenspezifischen Beschwerden vorgenommen wurde. Aber auch eine Naht der Bicepssehne kann aus kosmetischen Gründen erfolgen, um das übermäßige und kosmetisch ggf. störende Absacken des Muskelbauches zu vermeiden. Ein weiterer Grund für bicepssehnenspezifische Beschwerden sind Instabilitäten der Sehne im Gelenk oder auch außerhalb des eigentlichen Gelenkes in der knöchernen Führungsrinne. Diese Instabilitäten sind stets durch Einrisse oder gar Abrisse der stabilisierenden Sehnen- und Bandstrukturen bedingt. Aber auch diese Gegebenheit stellt für den versierten Schulterspezialisten ein gut lösbares Problem dar. Um die herausragende Bedeutung der langen Bicepssehne für Schmerzphänomene an der Schulter wissen allerdings nach wie vor nur vergleichsweise wenige schulterspezialisierte Zentren. Während Kenntnis und Diagnostik bereits eine große Herausforderung darstellen, verlangt die optimale minimal-invasive Rekonstruktion hingegen eine technische Präzisionsarbeit. Resektat einer hoch entzündlich veränderten LBS (nach Tenodese) Frozen Shoulder Schultersteife Einsteifungen der Schulter können durch unterschiedlichste, schmerzinduzierende Krankheitsbilder verursacht sein. Die hierdurch bedingte Einsteifung bezeichnet man als sekundäre Frozen Shoulder. In den häufigsten Fällen entsteht die Schultersteife jedoch als selbständiges Krankheitsbild (primäre Frozen Shoulder). Als Ursache werden endogene Faktoren wie hormonelle Veränderungen (Menopause) oder andere hormonelle Erkrankungen (Diabetes, Schilddrüse) diskutiert. Die Erkrankung verläuft in unterschiedlichen Stadien, die unterschiedliche Symptome haben. Die Einfrierungsphase beginnt meist mit plötzlichen und heftigsten Schmerzen, insbesondere nächtlich sowie in Ruhe. Es setzt eine sukzessive, manchmal auch sehr spontane und regelrecht über Nacht bemerkbare Bewegungseinschränkung ein. Nach einigen Wochen bis Monaten folgt die Plateauphase, die zu keiner weiteren Funktionslimitierung führt. Die Schmerzen lassen ganz allmählich nach. In der Auftauphase, dem 3. Stadium, liegen so gut wie keine Schmerzen mehr vor. Die Schulter gewinnt zunehmend an Funktion. Unter prognostischen Aspekten besteht das Hauptproblem in der nicht kalkulierbaren Krankheitsdauer. Generell wird eine Krankheitsdauer von etwa 1 bis 2 Jahren kalkuliert. Es liegen allerdings wesentlich längere Einzelverläufe mit über 10 Jahren vor. Insofern kann sicherlich nicht bedingungslos an die Geduld des Patienten appelliert werden. Eine differenzierte Behandlung sollte in Abhängigkeit vom Ausmaß der Lebensqualitätsminderung eingeleitet werden. Eine differenzierte Behandlung - sei sie konservativ oder minimal-invasiv unterstützt lässt sich sehr spezifiziert und mit einer kalkulierbaren Prognose planen. Sinnvoll ist die sofortige Einleitung muskelentspannender Maßnahmen. Die Durchführung einer manuellen Therapie wird in der 1. Phase nur zur Frustration von Patient und Physiotherapeut führen. Während der primären Einfrierungsphase besteht weder physiotherapeutisch noch minimal-invasiv eine Chance, das Krankheitsbild bzw. den Schrumpfungsprozess zu stoppen. Hier ist vor allem eine kompetente analgetische Behandlung sinnvoll, wobei Medikamente der neuesten Generation die häufig dramatische Symptomatik verbessern, jedoch nicht komplett eliminieren können. Eine spezifische Behandlung, sei sie konservativ oder minimal-invasiv, sollte erst in der Plateauphase eingeleitet werden. Erst hier kann und wird eine kompetente Behandlung erfolgreich sein. Unter differentialtherapeutischen Aspekten kann frühzeitig die Chance für rein konservative Maßnahmen abgeschätzt werden. Die Durchführung von konventionell radiologischen Spezialaufnahmen gewährt uns eine eindeutige Prognose. Sollte ein begleitendes mechanisches Engpasssyndrom mäßigen bis größeren Ausmaßes vorliegen, so empfiehlt sich frühzeitig die Durchführung einer arthroskopischen Therapie, wobei zum einen der den Teufelskreis unterhaltende Engpass beseitigt werden muss. Zum anderen erfolgt eine Lösung der völlig verklebten Schleimbeutelgleitschicht inklusive einer mikrochirurgischen Erweiterung und Ablösung der Gelenkkapsel vergleichbar mit dem Öffnen eines Reißverschlusses. Durch einen derartig atraumatischen und minimal-invasiven Eingriff gelingt es uns, bereits in Narkose ohne jegliche Manipulation eine völlig freie Beweglichkeit zu erzielen. Dieses Maß an Bewegungsfreiheit nach der Operation, d. h. nach Beenden der muskelentspannenden Narkose, kann jedoch nicht aufrechterhalten werden. Allerdings besteht bereits frühzeitig eine deutlich verbesserte Funktion, so dass die Physiotherapie erst jetzt die Möglichkeit und die mechanischen Voraussetzungen hat, um auf einem ganz anderen Niveau kompetent arbeiten zu können. Es muß mit einer anschließenden Dauer von etwa 6 Monaten kalkuliert werden, bis eine komplette Funktionsfreiheit gewährleistet ist. Allerdings ist bereits wesentlich früher eine komplette Schmerzfreiheit und ein neues Maß an Lebensqualität gewonnen worden. Schließt hingegen die differentialtherapeutisch entscheidende Röntgenspezialserie ein mechanisches Engpassproblem aus, so besteht die mindestens 80%ige Erfolgschance für eine rein konservative Behandlung. Die konservative Behandlung umfasst eine intensive manuelle Therapie, kombiniert und ergänzt durch eine subacromiale und intraartikuläre Injektionsserie. Letztere dient dem Einbringen von entzündungshemmenden Substanzen in die subacromiale Gleitschicht und in das eigentliche Schultergelenk sowie der Aufdehnung dieser Strukturen durch Einbringen eines entsprechenden Flüssigkeitsvolumens (Distensionsbehandlung). Es ist eindeutig, dass eine schmerzhafte und hartnäckige Schultersteife in jedem Fall erfolgreich behandelt werden kann. Mit einem Behandlungszeitraum von etwa 6 Monaten bis zur kompletten funktionellen Restitutio sollte stets kalkuliert werden. Entzündliche Schrumpfung und Verklebung von Gelenkkapsel 16 17

10 Die Einfrierungsphase beginnt meist mit plötzlichen und heftigsten Schmerzen, insbesondere nächtlich sowie in Ruhe. Frozen Shoulder Schultersteife Einsteifungen der Schulter können durch unterschiedlichste, schmerzinduzierende Krankheitsbilder verursacht sein. Die hierdurch bedingte Einsteifung bezeichnet man als sekundäre Frozen Shoulder. In den häufigsten Fällen entsteht die Schultersteife jedoch als selbständiges Krankheitsbild (primäre Frozen Shoulder). Als Ursache werden endogene Faktoren wie hormonelle Veränderungen (Menopause) oder andere hormonelle Erkrankungen (Diabetes, Schilddrüse) diskutiert. Die Erkrankung verläuft in unterschiedlichen Stadien, welche durch verschiedenste Symptome gekennzeichnet sind. Die Einfrierungsphase beginnt meist mit plötzlichen und heftigsten Schmerzen, insbesondere nächtlich sowie in Ruhe. Es setzt eine sukzessive, manchmal auch sehr spontane und regelrecht über Nacht bemerkbare Bewegungseinschränkung ein. Nach einigen Wochen bis Monaten folgt die Plateauphase, welcher zu keiner weiteren Funktionslimitierung führt. Die Schmerzen lassen ganz allmählich nach. In der Auftauphase, dem 3. Stadium, liegen so gut wie keine Schmerzen mehr vor. Die Schulter gewinnt zunehmend an Funktion. Unter prognostischen Aspekten besteht das Hauptproblem in der nicht kalkulierbaren Krankheitsdauer. Generell wird eine Krankheitsdauer von etwa 1 bis 2 Jahren kalkuliert. Es liegen allerdings wesentlich längere Einzelverläufe mit über 10 Jahren vor. Insofern kann sicherlich nicht bedingungslos an die Geduld des Patienten appelliert werden. Eine differenzierte Behandlung sollte in Abhängigkeit vom Ausmaß der Lebensqualitätsminderung eingeleitet werden. Eine differenzierte Behandlung - sei sie konservativ oder minimal-invasiv unterstützt lässt sich sehr spezifiziert und mit einer kalkulierbaren Prognose planen. Sinnvoll ist die sofortige Einleitung muskelentspannender Maßnahmen. Die Durchführung einer ansonsten sinnvollen und kompetenten manuellen Therapie wird in der 1. Phase nur zur Frustration von Patient und Physiotherapeut führen. Während der primären Einfrierungsphase besteht weder physiotherapeutisch noch minimal-invasiv jegliche Chance, das Krankheitsbild bzw. den Schrumpfungsprozeß zu stoppen. Hier ist vor allem eine kompetente analgetische Behandlung sinnvoll, wobei Medikamente der neusten Generation die häufig dramatische Symptomatik verbessern, jedoch nicht komplett eliminieren können. Eine spezifische Behandlung, sei sie konservativ oder minimal-invasiv, sollte erst in der Plateauphase eingeleitet werden. Erst hier kann und wird eine kompetente Behandlung erfolgreich sein. Unter differentialtherapeutischen Aspekten kann frühzeitig die Chance für rein konservative Maßnahmen abgeschätzt werden. Die Durchführung von konventionell radiologischen Spezialaufnahmen gewährt uns eine eindeutige Prognose. Sollte ein begleitendes mechanisches Engpasssyndrom mäßigen bis größeren Ausmaßes vorliegen, so empfiehlt sich frühzeitig die Durchführung einer arthroskopischen Therapie, wobei einerseits der den Teufelskreis unterhaltende Engpaß beseitigt werden muß. Andererseits erfolgt eine Lösung der völlig verklebten Schleimbeutelgleitschicht inklusive einer mikrochirurgischen Erweiterung und Ablösung der Gelenkkapsel vergleichbar mit dem Öffnen eines Reisverschlusses. Durch einen derartig atraumatischen und minimal-invasiven Eingriff gelingt es uns, bereits in Narkose ohne jegliche Manipulation eine völlig freie Beweglichkeit zu erzielen. Dieses Maß an Bewegungsfreiheit nach der Operation, d. h. nach Beenden der muskelentspannenden Narkose, kann jedoch nicht aufrechterhalten werden. Allerdings besteht bereits frühzeitig eine deutlich verbesserte Funktion, so dass die Physiotherapie erst jetzt die Möglichkeit und die mechanischen Voraussetzungen hat, um auf einem ganz anderen Niveau kompetent arbeiten zu können. Es muß mit einer anschließenden Dauer von etwa 6 Monaten kalkuliert werden, bis eine komplette Funktionsfreiheit gewährleistet ist. Allerdings ist bereits wesentlich früher eine komplette Schmerzfreiheit und ein neues Maß an Lebensqualität gewonnen worden. Schließt hingegen die differentialtherapeutisch entscheidende Röntgenspezialserie ein mechanisches Engpassproblem aus, so besteht die mindestens 80%ige Erfolgschance für eine rein konservative Behandlung. Die konservative Behandlung umfasst eine intensive manuelle Therapie, kombiniert und ergänzt durch eine subacromiale und intraartikuläre Injektionsserie. Letztere dient dem Einbringen von entzündungshemmenden Substanzen in die subacromiale Gleitschicht sowie in das eigentliche Schultergelenk sowie der Aufdehnung dieser Strukturen durch Einbringen eines entsprechenden Flüssigkeitsvolumens (Distensionsbehandlung). Resümierend kann konstatiert werden, dass eine schmerzhafte und hartnäckige Schultersteife in jedem Fall erfolgreich behandelt werden kann. Mit einem Behandlungszeitraum von etwa 6 Monaten bis zur kompletten funktionellen Restitutio sollte stets kalkuliert werden

11 Gelenkkapselanspannung und -verkürzung Rekonstruktion von Kapsel und Labrum Labrumrekonstruktion Schulter-Instabilität Das Schultergelenk besitzt nur eine geringe knöcherne Führung. Seine Stabilität verdankt es dem perfekten Zusammenspiel von Kapsel-Bandapparat und Muskulatur. Funktionieren diese wichtigen Bausteine nicht optimal, kann es zu einer Schulterinstabilität kommen. Wir unterscheiden im Wesentlichen die traumatische von der atraumatischen Instabilität. Atraumatische Instabilität bedeutet nicht, dass kein Trauma vorgelegen hat. Vielmehr sind häufig Bagatelltraumen auf der Basis einer hypermobilen und kapsellaxen Prädisposition Ursache einer typischen Instabilitätsproblematik. Bekannt und imponierend ist vor allem die traumatische Instabilität. Hierbei wurde das erste Luxationsereignis durch einen Unfall (z. B. beim Sport) ausgelöst. Die Schulter musste fremdreponiert werden, ggf. unter medikamentöser Entspannung oder im Rahmen einer Narkose im Krankenhaus. Dieser Erstunfall führt zu Schäden an der Gelenkkapsel, den verstärkenden Bandstrukturen und am Faserknorpelring (Labrum). Letzterer vertieft und vergrößert per se die vergleichsweise sehr kleine und flache Gelenkpfanne. Das Labrum besitzt eine Art Abdichtungsringfunktion. An ihm setzt der häufig separat geschädigte, d. h. überdehnte oder eingerissene Kapsel-Bandapparat an. Aber auch das Labrum reißt bei der traumatischen Luxation eigentlich stets in Instabilitätsrichtung ab, d. h. bei der im Vordergrund stehenden vorderen Instabilität im Bereich des vorderen Pfannenrandes. Knöcherne und knorpelige Schäden an Gelenkpfanne und Oberarmkopf sind ebenfalls häufig zu finden. Die Rezidivwahrscheinlichkeit ist in erster Linie vom Alter des Patienten zum Erstluxationszeitpunkt abhängig. Konkret bedeutet dies, dass bei einem 18-jährigen Patienten eine beinhahe 100%ige Rezidivquote vorhanden ist, während bei einem 30-jährigen Patienten zum Erstluxationszeitpunkt eine möglicherweise noch 85%ige Rezidivwahrscheinlichkeit besteht. Umgekehrt besteht beim älteren Patienten jedoch auch eine höhere Heilungschance resp. die Chance einer nicht wiederauftretenden Luxation, so dass hier eine arthroskopische Intervention sicherlich eher zurückhaltend gestellt wird. Zu einer frühzeitigen operativen Rekonstruktion raten wir in erster Linie dann, wenn der dominante Arm (z. B. Wurfarm) betroffen ist, wenn der Patient sportlich ambitioniert ist oder ggf. Risikosportarten ausübt und wenn das junge Alter auf eine hohe Rezidivwahrscheinlichkeit deutet. Der Zeitpunkt einer Operation muß in jedem Fall individuell mit dem Patienten abgesprochen werden. Eine Heilungschance durch ein spezifisches physiotherapeutisches Rehabilitationsprogramm oder durch ein eigenständiges Krafttraining besteht bei der traumatischen Instabilität leider nicht. Günstiger ist die Gesamtsituation bei den sogenannten atraumatischen Instabilitäten. Es handelt sich hierbei um Patienten, die häufig sehr mobil oder lax sind. Das hat einerseits zur Folge, dass eine Gelenkstruktur wesentlich verletzungsanfälliger ist bzw. ein wesentlich geringer energetisches Trauma benötigt, um aus der Balance (hier: Instabilität) zu gelangen. Andererseits besteht hier der relative Vorteil, dass durch den verminderten Gelenkanpressdruck geringere Scher- und Friktionskräfte auftreten und damit die Schädigung von knorpeliger Gelenkfläche und Labrumstruktur von vergleichsweise geringerem Ausmaß ist. Das physiotherapeutisch instruierte Stabilisationstraining hat bei dieser Gruppe eine wesentlich höhere Bedeutung. Gleichwohl kann auch dieses ein vielfach luxiertes Gelenk nicht ausreichend stabilisieren, so dass schlussendlich die arthroskopische Rekonstruktion die Therapie der Wahl darstellt. Wichtig zu wissen ist, dass bereits im Rahmen des ersten Luxationsereignisses resp. bei jeder weiteren Luxation die Kapsel-Bandstrukturen überdehnt werden. Im Vergleich zu einem Gummiband ist dieser Überdehnungszustand allerdings nicht reversibel. Der Kapsel-Bandapparat bleibt plastisch deformiert und das Gelenkvolumen insofern deutlich vergrößert. Diesem Umstand kommt unter biomechanischen Aspekten eine weitaus größere Bedeutung zu als dem eigentlichen Abriss des Labrums, was natürlich auch im Rahmen der Operation respektiert werden muss. In der Literatur sind bis heute mehr als 100 verschiedene Operationstechniken und Modifikationen beschrieben worden. In unserem Team hat sich die arthroskopische Operation etabliert. Selbst Patienten mit mehr als 20 Luxationen sind durch diese minimal-invasive Technik elegant stabilisierbar. Der Aktionsradius der arthroskopischen Operation ist wesentlich größer, als er uns im Rahmen von offenen Stabilisationseingriffen gegeben ist. Allerdings setzt die arthroskopische Stabilisationstechnik ein Höchstmaß an Erfahrung und technischer Perfektion voraus. Das Prinzip der Operation ist, die Gelenkkapsel mit den verstärkenden Bandstrukturen auf ein Normalmaß zu kürzen und damit das weit überdehnte und vergrößerte Kapselvolumen zu normalisieren. Der zweite wesentliche Aspekt besteht darin, den abgerissenen Faserknorpelring (Labrum) auf dem Pfannenrand anzunähen. Sehr häufig ist das Labrum nicht mehr vorhanden, so dass dann ein neues Labrum als Ansatz bzw. Ursprung für den Kapsel-Bandapparat rekonstituiert und remodelliert werden muss. Ein entscheidender Erfolgsfaktor ist die dreidimensionale Rekonstruktion der statischen Stabilisationsstrukturen. Eine zumeist nur eindimensional erfolgte arthroskopische Rekonstruktion zeigt aus diesem Grund eine inakzeptabel hohe Rezidivquote von bis zu 40 %. Sie ist von daher nicht geeignet, unserem täglichen Anspruch in der Behandlung von Hochleistungssportlern und Revisionfällen wie auch einfachen Instabilitäten gerecht zu werden. Sehr selten nur wird ein offenes Weichteilverfahren notwendig. Dies ist bei uns nur dann der Fall, wenn eine größere knöcherne Pfannenverletzung vorliegt. Kleinere knöcherne Pfannenabrisse sind heutzutage arthroskopisch rekonstruierbar. Der Vorteil einer arthroskopischen Operationstechnik ist zudem die Beurteilung und Therapie von Begleitschäden an der Rotatorenmanschette sowie die Refixierung der nicht selten in Kombination auftretenden Bicepsankerverletzungen. Derartige Verletzungen sind im Rahmen offener Eingriffe schwer analysierbar und noch viel schwerer begleitend zu therapieren. Die Rehabilitation erfolgt ebenfalls frühfunktionell. Der Arm wird allerdings für 3 bis 4 Wochen durch ein bequemes Schulterkissen geschützt. Dieses dient lediglich dem Zweck, die verkürzte und rekonstruierte Gelenkkapsel nicht etwa frühzeitig durch das Eigengewicht des ansonsten potenziell hängenden Armes zu überdehnen und zu schädigen. Ein freies Hängen des Armes ist nach 4 Wochen wieder möglich. Bereits 6 Wochen nach der Operation wird mit einer unlimitierten Krankengymnastik und Trainingstherapie begonnen. Frühzeitiges Üben im Wasser inklusive Brustschwimmen ist segensreich. Ein Überkopfsportler wird 5 bis 6 Monate nach der Operation wieder wettkampfmäßigen Höchstbelastungen ausgesetzt sein dürfen. Prinzip der Rekonstruktion von Labrum und Kapsel am Pfannenrand mit Fadenanker 20 21

12 Seine Stabilität verdankt Das Schultergelenk dem perfekten Zusammenspiel von Kapsel-Bandapparat und Muskulatur. ren und am Faserknorpelring (Labrum). Letzterer vertieft und vergrößert per se die vergleichsweise sehr kleine und flache Gelenkpfanne. Das Labrum besitzt eine Art Abdichtungsringfunktion. An ihm setzt der häufig separat geschädigte, d. h. überdehnt oder eingerissene Kapsel-Bandapparat an. Aber auch das Labrum reißt bei der traumatischen Luxation eigentlich stets in Instabilitätsrichtung, d. h. bei der im Vordergrund stehenden vorderen Instabilität im Bereich des vorderen Pfannenrandes ab. Knöcherne und knorpelige Schäden an Gelenkpfanne und Oberarmkopf sind ebenfalls häufig zu finden. Die Rezidivwahrscheinlichkeit ist in erster Linie vom Alter des Patienten zum Erstluxationszeitpunkt abhängig. Konkret bedeutet dies, dass bei einem 18jährigen Patienten eine beinhahe 100%ige Rezidivquote vorhanden ist, während bei einem 30jährigen Patienten zum Erstluxationszeitpunkt eine möglicherweise noch 85%ige Rezidivwahrscheinlichkeit besteht. Umgekehrt beim älteren Patienten jedoch auch eine höhere Heilungschance resp. die Chance einer nicht wiederauftretenden Luxation, so dass hier eine arthroskopische Intervention sicherlich eher zurückhaltend gestellt wird. Zu einer frühzeitigen operativen Rekonstruktion raten wir in erster Linie dann, wenn der dominante Arm (z. B. Wurfarm) betroffen ist, wenn der Patient sportlich ambitioniert ist oder ggf. Risikosportarten ausübt und wenn das junge Alter auf eine hohe Rezidivwahrscheinlichkeit deutet. Der Zeitpunkt einer Operation muß in jedem Fall individuell mit dem Patienten abgesprochen werden. Eine Heilungschance durch ein spezifisches physiotherapeutisches Rehabilitationsprogramm oder durch ein eigenständiges Krafttraining besteht bei der traumatischen Instabilität leider nicht

13 Arthrose Prothese Therapie der Arthrose: Die Arthrose ist gekennzeichnet durch einen vorzeitigen und übermäßigen Abrieb der Knorpelbeläge des Gelenkes bis hin zum vollständigen Knorpelverlust. Dieser Knorpelverlust kann im einfachen Fall bereits in einer Röntgenstandaufnahme durch den Verlust des sogenannten Gelenkspaltes ermittelt werden, besser und genauer noch durch die Kernspintomographie. Die Endstadien der Arthroseerkrankung gehen mit einer sichtbaren Verformung des Gelenkes einher, weshalb man auch von einer Arthrosis deformans spricht. Darüber hinaus kommt es durch Verschmälerung des Gelenkspaltes und knöcherne Randbauten zu einer zunehmenden Bewegungseinschränkung, die bis zur fast vollständigen Einsteifung führen kann. Die Arthrose verläuft in Schüben. Während der inaktiven Phasen ist das Gelenk nicht geschwollen und auch nicht besonders schmerzhaft, wenngleich die Belastbarkeit deutlich herabgesetzt ist. Zusatzverletzungen oder auch Überbeanspruchung können die Arthrose dann sehr schnell in einen aktiven oder entzündeten Zustand bringen, wobei dann Schwellungen und Schmerzen im Vordergrund stehen, manchmal sogar in Ruhe. Neue Verfahren der arthroskopischen Chirurgie haben es möglich gemacht, auch Patienten mit derartig zerstörten Gelenken wieder Hoffnung zu geben, einen Gelenkflächenersatz zu umgehen oder hinauszuzögern. Dabei beruht die Behandlung auf zwei Grundprinzipien: 1. Verminderung der Entzündung 2. Anregung der Gewebsneubildung Das erste Ziel wird dadurch erreicht, dass sämtliche störenden und die Entzündung unterhaltenden Teile, wie Bicepssehneneinrisse, instabile Knorpelränder und freie Gelenkkörper, aus dem Gelenk entfernt werden. Das zweite Prinzip beruht auf der Erfahrung, dass der Körper zur Bildung von Ersatzgewebe, so zum Beispiel auch Ersatzknorpel, angeregt werden kann. Um dieses zu erreichen, muss die tote oberflächliche Schicht des von Knorpel bereits entblößten Knochens mit Spezialinstrumenten abgetragen werden, wodurch die Blutversorgung des Knochens wieder freigelegt und das Nachwachsen eines Ersatzknorpels ermöglicht wird. Dieses Verfahren, genannt ACRA (articular cartilage regrowth arthroplasty), ermöglicht es, neue Knorpelbeläge auf den frei liegenden Knochenflächen wachsen zu lassen. Dabei wird der verloren gegangene Originalknorpel durch einen Faserknorpel ersetzt, der sich im Laufe der Zeit so umwandelt, dass er dem Originalknorpel immer mehr ähnelt. Erfahrungen an mehr als Kniearthrosepatienten in den letzten 20 Jahren haben gezeigt, dass die mit dem ACRA-Verfahren erreichbaren Ergebnisse sehr ermutigend sind. Aus dem Bereich der Schulterchirurgie liegen uns derartige Ergebnisse bislang nur in geringeren Fallzahlen vor. Allerdings scheinen die Chancen möglicherweise übertragbar zu sein, zumal zwar eine unter Umständen große Belastung der Gelenkflächen vorhanden ist, allerdings nicht vergleichbar mit derjenigen eines Kniegelenkes. Voraussetzung für ein zufriedenstellendes Ergebnis mit Umgehung eines Gelenkflächenersatzes ist allerdings eine noch akzeptable Gelenkbeweglichkeit. Last but not least findet sowohl die Matrix-basierte wie auch die arthroskopisch applizierbare Knorpelzelltransplantation von dreidimensionalen Sphäroiden in ausgewählten Fällen Anwendung. Wenngleich die Gelenkerhaltung für uns absolut im Vordergrund steht, so kann dennoch der komplette Gelenkflächenersatz das letzte Mittel und ein äußerst segenreicher Eingriff sein, der eine vollständige Wiederherstellung der Lebensqualität ermöglicht. Abrasionsarthroplastik Mikrofrakturierung Röntgenbild bei Schultergelenksarthrose Situation nach der Implantation einer Schulterprothese Röntgenbild bei Schultergelenksarthrose Situation nach der Implantation einer Schulterprothese Die endoprothetische Rekonstruktion arthrotisch veränderter Schultergelenke hat in den letzten 10 Jahren einen erheblichen Aufschwung erlebt. Während der künstliche Ersatz von Hüft- und Kniegelenken mittlerweile standardisiert und ausgereift ist, hinkt die technisch wesentlich aufwendigere Schultergelenkendoprothetik noch hinterher. In ausgewählten Zentren ist es heutzutage jedoch möglich, exzellentes operatives Know-how mit dem immensen technischen Fortschritt der modernen Schultergelenkendoprothetik zu kombinieren. Eine hervorragende therapeutische Chance bietet als Ultima Ratio der endoprothetische Ersatz der zerstörten Gelenkflächen. Ziel des Gelenkflächenersatzes sind Schmerzfreiheit und eine deutliche Verbesserung der meist weitestgehend eingesteiften Schultergelenkfunktion. Nicht unwichtig für ein perfektes funktionelles Ergebnis ist der optimale Zeitpunkt der Operation. Es sollte idealerweise nicht so lange gewartet werden, bis das Schultergelenk vollständig einsteift. Selbstverständlich ist auch dann die Möglichkeit gegeben, mit operationstechnischen Finessen eine ausreichende und mehr als zufriedenstellende Funktion zu erreichen. Eine gute präoperative Schulterbeweglichkeit bedeutet ohne größeren operativen Aufwand postoperativ eine ausgezeichnete Funktion. Nicht wenige unserer Patienten sind begeisterte Golfspieler, die ihren geliebten Sport aufgeben mussten. Nicht nur unsere eigene Erfahrung, sondern vor allem auch diejenige bekannter amerikanischer Schulterzentren unterstützt den Wunsch und den Anspruch unserer Patienten, auf den geliebten Golfsport nicht verzichten zu müssen bzw. ihn wieder beginnen zu können. Neben der schmerzhaften Zerstörung des Schultergelenkes durch degenerativen Verschleiß (Arthrose) sind auch die rheumatoide Arthritis, die Oberarmkopfnekrose sowie der Oberarmkopfbruch dankenswerte Indikationen, um mit gutem Erfolg einen Gelenkflächenersatz durchzuführen. Auf die spezifischen Bedürfnisse der jeweiligen Erkrankung ausgerichtet, stehen verschiedene Prothesenkomponenten zur Verfügung. Der primäre Klinikaufenthalt erfolgt kurzstationär. Es schließt sich idealerweise eine stationäre Rehabilitation in einem therapeutischen Schulterkompetenzzentrum über einen Zeitraum von 3 4 Wochen an. Die physiotherapeutische Behandlung wird anschließend ambulant durch ausgewählte Therapeuten fortgesetzt. Die Nachbehandlung erfolgt auch hier frühfunktionell ab dem 1. Tag nach der Operation ohne wesentliche Ruhigstellung. Ein Training der Gelenkbeweglichkeit erfolgt bereits nach 2 Wochen im Wasser. Neben der physiotherapeutischen Behandlung schließt sich frühzeitig ein spezielles Training der unterentwickelten Muskelgruppen an. Eine regelmäßige Kontrolle in definierten Zeitabständen mit Kontrollierung des Rehabilitationsverlaufes erfolgt durch uns. Die enge kommunikative Verflechtung von Operateur und nachbehandelnden Physiotherapeuten garantiert ein Höchstmaß an Sicherheit und optimiert das postoperative Ergebnis hinsichtlich Funktionsgewinn und Schmerzfreiheit

14 Wieder aktiv Rehabilitation unterstützt die Heilung Selbst nach einer einfachen diagnostischen Arthroskopie benötigt das Gelenk einige Tage der relativen Ruhe, um sein inneres Gleichgewicht wiederzufinden. So kann man sich leicht vorstellen, dass nach arthroskopischen Operationen, vor allem wenn eine Geweberegeneration angestrebt wird, sehr viel mehr relative Ruhe und Schonung benötigt wird. Während vor noch nicht wenigen Jahren die in den USA z. T. postulierte aggressive Rehabilitation nach Kreuzbandoperationen eher das Gegenteil bewirkte und zu einer erheblichen Überreizung des Gewebes und damit zu wesentlich längeren Rehabilitationszeiten führte, ist dieses ehemals aggressive Vorgehen einer zwar frühfunktionellen, aber durchdachten und auf Reizminimierung ausgelegten Nachbehandlung gewichen. In der ersten Phase nach der Operation sollte eine relative Ruhe eingehalten werden, das Gelenk so wenig wie möglich belastet, allerdings passiv (CPM), aktiv assistiert und ggf. aktiv bewegt werden. Die frühfunktionelle physiotherapeutische Behandlung setzt bereits am 1. postoperativen Tag mit spezifischen Behandlungstechniken und Bewegungsübungen ein. Nach dem Motto motion is lotion kommt es durch fühzeitiges passives und aktives Bewegen zu einer optimalen Ernährung der Gewebestrukturen. Es minimiert zudem das Risiko unliebsamer Verklebungen und damit Bewegungseinschränkungen. Unterstützt wird die physiotherapeutische Behandlung durch zwei- bis dreimal tägliches Üben auf einer motorisierten Bewegungsschiene (CPM). Detonisierende Maßnahmen zur Minderung des chronisch erhöhten Tonus insbesondere der Trapeziusmuskulatur oder auch anderer verkürzter Muskelgruppen sind zwingend notwendig. Hier hat sich die frühzeitige Applikation von feuchter Wärme (heiße Rolle) bewährt. Kältetherapie ist im Wesentlichen nur während der ersten 2 3 Tage sinnvoll. Eine kurzfristige Hitzeapplikation fördert vielmehr den Lymphtransport und dient somit der wesentlich effizienteren Abschwellung, als es die früher propagierte Kältetherapie bewirken kann. Letztere ist häufig vielmehr kontraproduktiv. Die Dauer der ersten Entzündungsphase hängt nicht nur vom Ausmaß der durchgeführten arthroskopischen Maßnahmen ab, sondern natürlich auch von den individuell verschiedenen Möglichkeiten der Heilung und Regeneration. Man kann den regenerativen Prozess zwar durch Medikamente und physikalische Therapie unterstützen; man sollte jedoch nicht vergessen, dass der Heilprozeß im wesentlichen unabhängig abläuft und vor allem nicht gestört werden soll. Aber nicht zu vergessen ist auch eine frühzeitig anzustrebende Kräftigung und Zentrierung nicht involvierter Muskelgruppen. Das primäre Augenmerk wird auf eine aufrechte Haltung gerichtet, um haltungsbedingte Weichteilirritationen und damit verbundene Schmerzen (funktionelles Impingement) zu vermeiden. In der zweiten Phase der Rehabilitation, d. h. wenn die Heilvorgänge schon weitgehend abgeschlossen sind, geht es vor allem darum, das Bewegungsausmaß des Gelenks wiederherzustellen und die die Schulter kontrollierende Muskulatur wiederaufzubauen. Um dies zu erreichen, sind 3 Faktoren besonders wichtig: 1. Beweglichkeit: Durch manuelle Therapie und spezielle Dehnübungen. Ferner durch eigenständiges Aquatraining. 2. Kraft und Kraftausdauer: Durch ein bereits frühzeitig einsetzendes Therabandprogramm sowie durch Seilzugtraining. 3. Koordination: Durch sportspezifische Belastungsintensitäten. In der dritten Phase geht es schließlich darum, die erlernten Fähigkeiten auf einem höheren Niveau zu integrieren und komplexe Bewegungs- und Reaktionsmuster wiedereinzuschleifen, vor allem aber das Vertrauen in die ehemals verletzte Schulter wiederherzustellen. Dabei werden Ängste Schritt für Schritt überwunden und die Rückkehr zum aktiven Sport vorbereitet. Während dieser Phase ist es besonders wichtig, auch die Trainer und Instruktoren in das Rehabilitationsprogramm einzubeziehen. So ist es auch wichtig, Zeichen einer Gelenküberlastung rechtzeitig zu erkennen. Eine sich anbahnende Entzündungsreaktion kündigt sich oft durch unspezifische Beschwerden im Ansatzbereich der Rotatorenmanschette an. Die spezifische Trainingsdosierung dem jeweiligen Problem individuell anzupassen erfordert ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen und Erfahrung auf Seiten des Schulterteams. Ganz besonders gilt dies für größere Knorpelschäden, wo oft das objektiv erreichbare Ergebnis mit dem Erwartungshorizont des Patienten in Einklang gebracht werden muss. In Kooperation und regelmäßiger Kommunikation mit Ihrer Physiotherapie werden Sie von uns so lange begleitet, bis eine perfekte, voll belastungsfähige und ggf. zu sportlichen Höchstleistungen prädestinierte Funktion wieder erlangt ist

15 Anästhesieverfahren Schulteroperationen gelten gemeinhin als sehr schmerzhafte Eingriffe. Die Perfektionierung unserer minimal-invasiven und damit atraumatischen Operationstechniken sowie Innovationen auf dem Gebiet der Anästhesieverfahren und der postoperativen Schmerztherapie haben zur Folge, dass die von der Athletikum Group durchgeführten Eingriffe kaum oder vergleichsweise deutlich reduziert schmerzhaft und somit kurzstationär durchführbar sind. Der Angst vieler Patienten vor der Narkose begegnet unser Team mit einer hohen fachlichen Kompetenz der Fachärzte für Anästhesie sowie der Anästhesieschwestern und pfleger. Alle modernen Narkoseverfahren werden durchgeführt. viele Stunden. Darüber hinaus wird durch eine Optimierung der Blutdrucksenkung (an der Schulter können wir im Gegensatz zu Knie-, Hand-, Ellenbogen- oder Sprunggelenk nicht in Blutleere oder Blutsperre operieren), die operationstechnischen Voraussetzung für eine bestmögliche Präparation und Rekonstruktion und damit für ein erstklassiges Ergebnis, geschaffen. Schlussendlich ermöglicht die Kombination aus Allgemeinanästhesie und Scalenusblock eine hervorragende muskuläre Entspannung, was für größere offene Schultereingriffe und bei athletischen Patienten von erheblicher Bedeutung und operationstechnische Voraussetzung für ein bestmögliches Ergebnis ist. Die Allgemeinanästhesie (Narkose) Die Narkose bezeichnet den Zustand der Unempfindlichkeit des ganzen Körpers gegenüber schmerzhaften Eingriffen. Die Allgemeinanästhesie greift am zentralen Nervensystem an, ein tiefschlafähnlicher Zustand ist die Folge. Dabei ist das Bewusstsein des Patienten ausgeschaltet und die Schmerzempfindung unterdrückt. Die Narkose beginnt in der Regel nach Verabreichung eines Beruhigungsmittels und der Infusion eines rasch wirkenden Einschlafmittels. Die Fortführung der Narkose erfolgt durch die Gabe weiterer betäubender Medikamente. Damit ist der Zustand der unterdrückten Schmerzempfindung während der gesamten Operation aufrecht erhalten und garantiert. Um eine genügend lange Anästhesie zu gewähren, ist bei kurzen und unkomplizierten Eingriffen oft das Einspritzen des Narkosemittels in die Vene ausreichend. Die Lokal- bzw. Regionalanästhesie Eine optimale Ergänzung zur allgemeinen Narkose ist für viele Operationen die Betäubung der gesamten Schulterregion. Als alleinige Alternative zur Allgemeinanästhesie wird die lokale Betäubung mit einem Scalenusblock nur in Ausnahmefällen durchgeführt. Bei der isolierten Regionalanästhesie (Scalenusblock) bleibt der Patient bei Bewusstsein und ist ansprechbar (im Gegensatz zur Allgemeinanästhesie), spürt jedoch wie bei der Narkose während des gesamten Eingriffs keine Schmerzen. Das betäubende und schmerzstillende Medikament wird beim Scalenusblock entfernt vom Eingriffsgebiet gespritzt in der Nähe der Nerven, die diesen Bereich versorgen. Somit kann das Schmerzempfinden für viele Stunden mitunter für die erste Nacht nach der Operation blockiert werden. Die Kombination aus moderner Allgemeinanästhesie und Scalenusblock hat viele Vorteile. Sie ermöglicht einen flachen, aber gut dosierten Dämmerschlaf sowie eine Schmerzfreiheit über Unser Erfolg ist Resultat einer Kombination aus perfekter operativer Behandlung mit individuellem physiotherapeutischem Behandlungskonzept

16 : Studium der Humanmedizin an der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Praktisches Jahr an der Orthopädischen Universitätsklinik/Inselspital Bern (Prof. Ganz); frühzeitige Fokussierung auf Schulterchirurgie (Prof. Ch. Gerber) und Sporttraumatologie 1987: Approbation Biographie Dr. med. Michael Lehmann Facharzt für Orthopädie/Sportmedizin Geboren am in Nordenham 1987: Orthopädische Ausbildung in der orthopädischen Universitätsklinik Bern/Schweiz : Unfallchirurgische Ausbildung im St.-Vincenz- und Elisabeth-Hospital, Mainz (Prof. P. Kirschner); Etablierung der ersten Schulterambulanz im Rhein-Main-Gebiet 1990: Mehrmonatiger Aufenthalt im Shoulder Service der orthopädischen Universitätsklinik San Antonio/Texas, USA (Prof. CA Rockwood, Jr.); später wiederholte Auslandsaufenthalte an renommierten, internationalen Schulterzentren (Vail/Colorado, Pittsburgh, Los Angeles, Van Nuys, Birmingham, Washington) : Weitere schulterspezifische Qualifikation sowie kniespezialisierte Ausbildung im Kantonspital Basel-Bruderholz/Schweiz (Prof. W. Müller) : Schulterspezialisierte Tätigkeit als Oberarzt in der Sportklinik Stuttgart (Prof. P. Habermeyer) 1997: Leitung der neu gegründeten Abteilung für Schulterchirurgie und Sporttraumatologie am Sportmedizinischen Institut Frankfurt a. M. 2000: Zentrum für Schulterchirurgie und Sporttraumatologie Frankfurt a.m./hofheim : Konsiliarischer Spezialist für schulterchirurgische Probleme in der neu gegründeten Praxisklinik 2000, Freiburg : Gründung der schulterchirurgischen Abteilung und konsiliarische Tätigkeit in der Alphaklinik, München 2008: Gründung der international ausgerichteten Athletikum Group; hier wird zukünftig die interdisziplinäre Kooperation mit diversen Spezialisten im Fokus der internationalen Ausrichtung der Athletikum Group stehen 2009: Gründung der Athletikum Group Freiburg; Gemeinschaftspraxis in Freiburg mit Dr. Florian Drumm im Xpress-Center Freiburg (Privatpraxis); Zweitpraxis und Integration in das MVZ der Sporttraumatologie Freiburg (Kassenpatienten). 2009: Gründung der Athletikum Group Wiesbaden; Praxisgemeinschaft mit Dr. Marco Gassen Schwerpunkte Bis heute hat Herr Dr. Lehmann rund Schulteroperationen mehrheitlich minimal-invasiv durchgeführt. Total-endoprothetische Rekonstruktionen und Revisionseingriffe nach multiplen Voroperationen ergänzen sein globales Spektrum. Herr Dr. Lehmann hat im Rahmen seiner wissenschaftlichen Arbeit zahlreiche Publikationen verfasst und eine Vielzahl von Vorträgen vor nationalen und internationalen Fachgremien gehalten. Mitgliedschaften Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS) Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie (AGA) Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE) European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA) Arthroscopy Association of North America (AANA) : Medizinstudium Universität Basel : Innere Medizin an der med.-geriatrischen Klinik Kantonsspital Basel (Prof. Dr. H. B. Stähelin) 1982: Dissertation Todesfälle und Todesursachen in der Basler Studie : Tropenmedizinischer Kurs in Basel; 1/2 Jahr tätig als IKRK-Delegierter in Zentralamerika (El Salvador) Chirurgische und orthopädische Ausbildung Biographie Dr. med. Eduard Buess : Allgemeinchirurgie Delémont (Dr. C. Pusterla) : Orthopädie und Traumatologie Neuchâtel (Dr. U. Saxer) 1986: Allgemeinchirurgie Bruderholzspital (Prof. Dr. P. Waibel) 1986: Chirurgische Poliklinik Kantonsspital Basel (Prof. Dr. F. Harder) : Kinderchirurgie Kinderspital Zürich (Prof. Dr. U. G. Stauffer) 1989: Orthopädie und Traumatologie Neuchâtel (Dr. U. Saxer) als Oberarzt : Assistenzarzt Klinik Balgrist Zürich (Prof. Dr. A. Schreiber) Okt. 1992: Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie : Chef de clinique, Service de Chirurgie & Orthopédie pédiatrique HCUG, Genève (Prof. Dr. C. Le Coultre, PD Dr. A. Kaelin) : Oberarzt / Leitender Arzt, Orthopädische Chirurgie Loretto-Krankenhaus, Freiburg i. Br. (Partner Dr. M. Rütschi) Feb.-März 1996: Visiting Fellow for Sports Medicine, Pittsburgh U.S.A. (Prof. Fu) : Aufenthalte als Gastarzt an Zentren für Schulterchirurgie und Arthroskopie: Dr. Warren, New York; Prof. Kohn, Hannover; Prof. Imhoff, München; Prof. Habermeyer, Heidelberg : Chefarzt Orthopädie/Traumatologie Bezirksspital Tafers (FR) 2000 und 2002: Gastarzt bei Dr. Lafosse, Annecy (F) und Dr. S. Burkhart, San Antonio (U.S.A.) 2004 und 2006: Gastarzt bei Dr. S. Burkhart, San Antonio (TX) und Dr. S. Snyder, Los Angeles (U.S.A.) 2006 und 2007: Internationale Schulterarthroskopiekurse in Cuba (Kursleiter) Schwerpunkte Schulterchirurgie, Arthroskopie, Rotatorenmanschette Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie Geboren in Strengelbach (Schweiz) Mitgliedschaften und Tätigkeiten Schweiz. Gesellschaft für Orthopädie SGO, Instruktor seit 1996 AGA (Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie), Vorstandsmitglied seit 2006 AGA-Instruktor (seit 1996) SECEC / ESSE ( Societé Européenne de Chirurgie de l` Epaule et du Coude) International Member of AANA 30 31

17 Biographie Dr. med. Florian Drumm Facharzt für Orthopädie/ Unfallchirurgie Geboren am in Kaiserslautern Biographie Dr. med. Pascal Gleyze Facharzt für Orthopädische Chirurgie Geboren am in Arles (Frankreich) : Studium der Humanmedizin an der Albert Ludwigs Universität Freiburg i. Br., Auslandsaufenthalte in Irland und der Schweiz : Arzt im Praktikum und Assistenzarzt, Allg.- und Unfallchirurgie St. Elisabethen Krankenhaus Lörrach (Dr. med. B. Vetter) : Facharztausbildung und Funktionsoberarzt, Klinik für Orthopädie Kreiskrankenhaus Rheinfelden (Prof. Dr. H. R. Henche) 1998: Assistenzarzt Lorenz Böhler Krankenhaus Wien/Österreich 2000: Facharztprüfung Seit 2001: Oberarzt Orthopädische Chirurgie, Loretto Krankenhaus Freiburg i. Br. Seit 2004: Leitender Arzt für Schulterchirurgie Wissenschaftliche Aktivitäten Promotion: Universitäts-Frauenklinik Freiburg i. Br. (1996) Publikationen Zum Thema Schulterchirurgie (Arthroskopie 1999; 12: ; 2001; 14: ) Kongresse AGA-Kongress Salzburg 2006, Interlaken 2008 Regelmäßige Teilnahme am Shoulder Update Bern Mitorganisator: 1. Freiburger Schultersymposium 2007; 2. Interdisziplinäres Gelenksymposium Freiburg 2008; AGA-Instruktor seit 2007 Mitgliedschaften Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie (AGA) Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) : Diplom in Orthopädie/Chirurgie 1991: Auszeichnung für die beste Doktorarbeit (Schulterarthroskopie) 1991: Zusatzausbildungen: UCLA Prof. Ellman Juli/Aug. 91 Schulterchirurgie Century City Hospital Los Angeles/USA Reisestipendium : Ruf als Chefarzt an die Universitätskliniken Straßburg 1992: Beginn der (Facharzt-) Ausbildung im Bereich Schulterchirurgie (National French Scientific Research dpt. Straßburg UPR246) 1993: Zusatzausbildungen: Sport-Klinik Prof. Habermeyer Schulterchirurgie Stuttgart 1994: Universitätsdiplom Sporttraumatologie Seit 1994: Abteilungsleiter der Orthopädischen und Arthroskopischen Chirurgie der Albert-Schweitzer-Klinik in Colmar, Frankreich; 300 bis 400 Schulteroperationen pro Jahr, die meisten davon arthroskopische Eingriffe Wissenschaftliche Arbeiten 69 nationale Präsentationen bei Meetings wissenschaftlicher Vereinigungen 53 internationale Präsentationen bei Meetings wissenschaftlicher Vereinigungen 65 Publikationen mit Vortrags-Gremien Beiträge zur Herausgabe mehrerer Bücher und medizinischer Zeitschriften Redakteur der französischen Zeitschrift der Orthopädischen Chirurgie (Offizielle Publikation der French Society of Orthopedic and Traumatology society SOFCOT ) Chefredakteur der Zeitschrift Impact Sport Traumatology für obere Extremitäten Buch-Publikation zur Rotatoren-Manschetten-Pathologie (The Cuff Elsevier 96, 463pp), Co-Autoren: D. Gazielly und T. Thomas Leitung von vier medizinischen Doktorarbeiten, Leitung dreier nationaler und internationaler Symposien zu Schulteroperationen 43 Live-Operationen bei nationalen und internationalen Meetings in 17 verschiedenen Ländern Beratender Arzt für Industrieunternehmen Mitgliedschaften French Society of Orthopedie and Traumatologie (S.O.F.C.O.T.) French Arthroscopic Society (S.F.A.) European Society of Shoulder and Elbow Surgery (E.S.S.E.S) International Arthroscopic Association (I.A.A.) Vice President of Upper Limb Comittee of the European Society of Sports and Knee Arthroscopy (E.S.S.K.A.) Epistemologic and philosophic reflexion group in surgery Society of Epistemology of Science of the Life (SHESVI) French Academy of Surgery 32 33

18 Biographie Dr. med. Anton Sebesta Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Sportmedizin, spez. Sportmedizin Geboren am in Zürich (Schweiz) : Studium der Humanmedizin, Zürich : Chirurgie, Spital Uster : Orthopädie, Kantonsspital Aarau : Orthopädische Universitätsklinik Balgrist, Zürich 2001: Unfallchirurgie, Universitätsspital Zürich 2001: Facharzt FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates 2001: Sportmedizin SGSM : Praxis Dr. med. Papandreou, Pfäffikon : Leitender Arzt Praxisklinik Rennbahn, Muttenz Seit 2005: Leiter der Hirslanden Sportklinik Birshof, Münchenstein/Basel Funktionen Eishockey: Tennis: : Verbandsarzt Eishockeynationalmannschaft Frauen : Clubarzt EHC Basel (Nat. A) Seit 2001: Verbandsarzt Eishockeynationalmannschaft Herren, dabei Betreuung u.a. der A-WM Schweden 2002, Finnland 2003, Tschechien 2004, Wien 2005, Moskau 2007, Quebec : Olympia-Arzt Turin : Teamarzt Tennisclub Schützenwiese (Frauen Nat. A) : Turnierarzt Swisscom Challenge, Kloten (Frauen WTA -Turnier) Weitere Sportarten: 2002: Turnierarzt Mannschafts-Judo-WM, Basel : Ärztliche Betreuung Handballclub RTV Basel (Frauen), Nat. B 34

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