Radiale Stoßwellentherapie der Tendinosis calcarea der Rotatorenmanschette Eine prospektive Studie

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1 P. Magosch S. Lichtenberg P. Habermeyer Radiale Stoßwellentherapie der Tendinosis calcarea der Rotatorenmanschette Eine prospektive Studie Radial Shock Wave Therapy in Calcifying Tendinitis of the Rotator Cuff A Prospective Study Zusammenfassung Abstract Studienziel: Ziel dieser Studie ist die Evaluation des Einflusses der radialen Stoßwellentherapie (RSWT) auf den Verlauf der Tendinosis calcarea der Rotatorenmanschette. Methode: 35 Patienten in einem Durchschnittsalter von 47,5 Jahren mit einer mittleren Symptomdauer von 28 Monaten und einem Kalkdepot in loco typico, Typ Gärtner 2 wurden dreimal mittels niederenergetischer RSWT behandelt. In der True-a.-p.-Aufnahme lag die durchschnittliche Kalkdepotgröße bei 16,6 mm und der akromiohumerale Abstand betrug durchschnittlich 10,4 mm. Alle Patienten wurden 4 Wochen, 3, 6 und 12 Monate nach Durchführung letzten RSWT klinisch und radiologisch nachuntersucht. Ergebnisse: Der Constant Score verbesserte sich signifikant (p < 0,0001) von durchschnittlich 68,5 auf 80,5 Punkte 4 Wochen nach der Behandlung und blieb 3, 6 und 12 Monate nach der Behandlung annähernd konstant. 25,7 % der Patienten waren nach 4 Wochen schmerzfrei, bei 54,3 % wurde eine Schmerzlinderung erzielt. 12 Monate nach der Behandlung waren 80,8 % der Patienten schmerzfrei und 19,2 % schmerzgelindert. Radiologisch wurde nach 4 Wochen bei 17,6 % kein Kalkdepot mehr nachgewiesen. Bei 20,5 % wurde eine Desintegration und bei 61,5 % ein unverändertes Kalkdepot vorgefunden. Im weiteren Verlauf fanden wir bei 75 % eine Resorption des Depots und in 25 % ein unverändertes Depot nach 12 Monaten vor. Insgesamt unterzogen sich 3 Patienten (8,5 %) 3 7 Monate nach RSWT einer chirurgischen Kalkdepotexstirpation. Schlussfolgerung: Die RSWT führt bereits innerhalb der ersten 4 Wochen zu einer signifikanten Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung der. Im Hinblick auf die lange Vorgeschichte, die Kalkdepotgröße sowie die spontane Resorptionsrate des Kalkdepots kann ein induktiver Resorptionseffekt der RSWT nur vermutet werden. Aim: The aim of the study is to evaluate the influence of radial shock wave therapy (RSWT) on the course of calcifying tendinitis of the rotator cuff. Material and Methods: 35 patients with a mean age of 47.5 years suffering from calcifying tendinitis stage Gaertner 2 with a mean size of 16.6 mm in typical location (trueap view) for a mean of 28 months were treated by low-energy RSWT three times. The acromio-humeral distance averaged 10.4 mm measured at the true-ap view. All patients were clinically and radiologically followed-up at 4 weeks, 3, 6 and 12 months after the last treatment. Results: The Constant score improved significantly (p < ) during the first 4 weeks after RSWT from a mean of 68.5 to a mean of 80.5 points and remained approximatively constant at 3, 6 and 12 months follow-up. After 4 weeks 25.7 % of the patients had no pain, 54.3 % reported about pain relief. In the course of the follow-up a significant improvement of pain was observed: up to 80.8 % painlessness and 19.2 % pain relief 12 months after RSWT. Radiologically 4 weeks after RSWT the X-ray examination showed in 17.6 % no calcific deposit, in 20.5 % a disintegration and in 61.5% no changes of the calcific deposit. At further follow-up we found a complete resorption of the calcific deposit in 75 % up to 12 months after RSWT and 25% had no change in calcific deposit. Overall three patients (8.5 %) had to undergo surgical treatment 3 7 months after RSWT. Conclusion: The low-energy RSWT leads within the first 4 weeks to a significant pain relief and an improvement of shoulder function. In consideration of the long history, the size and the spontaneous resorption rate of the calcific deposit, an inductive effect of RSWT on the resorption of the clacific deposit can be assumed. 629 Institutsangaben - und Ellenbogenchirurgie, ATOS-Praxisklinik, Heidelberg Korrespondenzadresse Dr. Petra Magosch ATOS-Praxisklinik, - und Ellenbogenchirurgie Bismarckstraße Heidelberg Tel.: Fax: Bibliografie Z Orthop 2003; 141: Georg Thieme Verlag Stuttgart New York ISSN

2 Schlüsselwörter Rotatorenmanschette Tendinosis clacarea radiale Stoßwelle konservative Therapie Key words Shoulder rotator cuff calcifying tendinitis radial chock wave conservative treatment 630 Einleitung Die Tendinosis calcarea als häufige Ursache von beschwerden ist eine stadienhaft ablaufende Erkrankung [25], die in Abhängigkeit des Stadiums und der Symptomatik unterschiedlich therapiert wird. Der Zeitraum des Spontanverlaufes der Tendinosis calcarea ist individuell verschieden und wird zwischen einigen Monaten bis mehrere Jahre angegeben [17] wandte Dahmen erstmals die extrakorporale Stoßwelle zur Therapie der Tendinosis calcarea an [2]. Rompe klassifizierte die extrakorporale Stoßwellentherapie entsprechend der erzeugten Energieflussdichte (Tab. 1). Bisher kamen elektrohydraulische, piezoelektrische und e Systeme zum Einsatz. Seit 2000 kommt eine pneumatisch erzeugte nieder- bis mittelenergetische radiale Stoßwelle (RSWT) mit einer maximalen Tab. 1 Klassifikation der Energieflussdichte nach Rompe niederenergetisch Energiedichte im Fokus: 0,08 mj/mm 2 mittelenergetisch Energiedichte im Fokus: 0,28 mj/mm 2 hochenergetisch Energiedichte im Fokus: 0,60 mj/mm 2 Im Gegensatz zu den herkömmlichen Stoßwellenerzeugungsprinzipien liegt der Fokus nicht am Wirkort selbst, sondern in der Spitze des Applikators. Die radiale Stoßwelle breitet sich von der Applikatorspitze radiär mit einer Eindringtiefe von 3,5 cm ohne Fokussierung des Stoßwellenfeldes im Gewebe aus, wodurch der Druck und die Energiedichte mit der dritten Potenz der Eindringtiefe im Gewebe abnehmen und somit die pneumatisch erzeugte Stoßwelle wenig zur Behandlung der Tendinosis calcarea der Rotatorenmanschette geeignet scheint [7, 26]. Therapieziel der radialen Stoßwellentherapie der Tendinosis calcarea ist daher nicht die Induktion der Kalkdepotdesintegration, sondern die Schmerzlinderung. Maier et al. [16] fanden in einer mineralogischen Untersuchung von klinisch symptomatisch, radiologisch dichten, scharf begrenzten Verkalkung der Rotatorenmanschette eine hohe Variabilität des Gewichtsanteils von Kalzium und Phosphor. Patienten mit den höchsten relativen Gewichtsanteilen von Kalzium und Phosphor im Kalkdepot hatten einen erfolglosen ESWT-Therapieversuch hinter sich, so dass die Autoren vermuten, dass die Fähigkeit zur Desintegration von Verkalkungen der Rotatorenmanschette mittels ESWT von ihrem Mineralgehalt abhängt. Ziel dieser prospektiven Studie ist die Evaluation des Einflusses der RSWT als konservatives Therapieverfahren auf den natürlichen Verlauf der chronischen Tendinosis calcarea (Typ Gärtner 2) der Rotatorenmanschette der zur Schmerzlinderung und deren Auswirkungen auf das Kalkdepot. Energieflussdichte von 0,191 mj/mm 2 im Fokus an der Spitze des Stoßwellenapplikators (Hydrophonmessung) und einem positiven Spitzendruck von 123 bar zum Einsatz. Zu unterscheiden ist hiervon die unfokussierte Druckwellentherapie (Tab. 2). Das Prinzip der radialen Stoßwelle besteht in einer extremen Beschleunigung eines sich in einem Lauf befindlichen Projektils mittels Druckluft, welches auf einen Applikator trifft, über den der Energieimpuls in das Gewebe eingeleitet wird. Material und Methoden Zwischen 2000 und 2002 wurden 35 Patienten (23 männlich, 12 weiblich) in einem Durchschnittsalter von 47,5 Jahren (33 73 Jahre) mit chronischer Tendinosis calcarea in die prospektive Studie eingeschlossen. Bei 22 Patienten war die rechte, bei 13 Patienten die linke von der Erkrankung betroffen. Einschlusskriterien stellten die erfolglose konservative Behandlung bei einer Mindestdauer der Symptome von mehr als 6 Monaten, ein Kalkdepot Typ Gärtner 2 [4] bei einer Kalkdepotgröße Tab. 2 Unterschiede ESWT, RSWT und UDPT Technik positiver Spitzendruck Fokus Erzeugung von Kavitationen Steinzertrümmerung ESWT elektrohydraulisch,, bar ja ja berührungslos piezoelektrisch RSWT pneumatisch 123 bar nein ja berührungslos UDPT pneumatisch 1 10 bar nein nein Kontakt ESWT: extrakorporale Stoßwellentherapie, RSWT: radiale Stoßwellentherapie; UDPT: unfokussierte Druckpulstherapie Magosch P et al. Radiale Stoßwellentherapie der Tendinosis Z Orthop 2003; 141:

3 II oder III nach Bosworth [1] und ein Akromiontyp 1 oder 2 nach Bigliani dar. Patienten mit Arthrose des AC-Gelenkes sowie des Glenohumeralgelenkes und Patienten mit begleitender Rotatorenmanschettenruptur wurden aus der Studie ausgeschlossen. Die statistische Analyse der Daten erfolgte mit StatView (Abacus Concepts, Inc., Berkely, Calif.). Der Student-t-Test für verbundene Stichproben wurde für die Veränderung der funktion, der c 2 -Test für die Veränderung der subjektiven Schmerzsypmtomatik und für die Desintegration des Kalkdepots sowie die Spearman Rank Correlation wurde für den Zusammenhang zwischen Veränderung der Schmerzsymptomatik und der Desintegration des Kalkdepots durchgeführt. Vor der Stoßwellenbehandlung wurde neben der klinischen Untersuchung die Diagnose der Tendinosis calcarea mittels Röntgen in drei Ebenen (True-a.-p.-, axiale, y-view-aufnahme) gesichert. Bei allen Patienten erfolgte der Ausschluss einer Rotatorenmanschettenruptur mittels MRT. Die durchschnittliche Beschwerdedauer betrug 28 Monate (6 120 Monate). Das Depot war bei 33 Patienten in der Supraspinatussehne (loco typico) und bei zwei Patienten in der Infraspinatussehne lokalisiert. 29 Patienten wiesen eine Kalkdepotgröße Grad 2 und 6 Patienten wiesen eine Kalkdepotgröße Grad 3 nach Bosworth (größter Durchmesser) auf (Durchschnitt 16,6 mm; 7 37 mm). 15 Patienten zeigten in der y-view-aufnahme ein Akromiontyp 1 und 20 Patienten zeigten ein Typ-2-Akromion nach Bigliani. Der akromiohumerale Abstand betrug durchschnittlich 10,4 mm (7 13 mm). Die radiale niederenergetische Stoßwellentherapie (Swiss Dolor- Clast, EMS Medical GmbH; EFD = 0,12 mj/mm 2 ) erfolgte am liegenden Patienten bei innenrotiertem Arm ohne Lokalanästhesie. Der Stoßwellenapplikator wurde im Dialog mit dem Patienten über dem Bereich des maximalen Druckschmerzes positioniert. Es wurden jeweils 2000 Impulse mit einem Arbeitsdruck von 2,5 bar und einer Arbeitsfrequenz von 8 Hz unter mittlerem Anpressdruck des Applikators appliziert. Alle 35 Patienten wurden dreimal im Abstand von 7 10 Tagen mittels RSWT behandelt. Nebenwirkungen wie Hautirritationen, Petechien, Hämatome oder Schwellungen wurden bei keinem Patienten beobachtet. Während der Behandlung wurden keine physiotherapeutischen Maßnahmen durchgeführt und die Patienten wurden angewiesen Überkopfsportarten bis eine Woche nach der dritten Stoßwellenbehnadlung zu meiden. Nach der ersten Kontrolluntersuchung (4 Wochen nach der letzten Stoßwellenapplikation) begann die zusätzliche physiotherapeutische Behandlung mittels manueller Therapie und Warmpackung. Alle Patienten (100%) wurden 4 Wochen, 3, 6 und 12 Monate nach Durchführung der letzten RSWT klinisch und radiologisch nachuntersucht. Die subjektive Schmerzveränderung wurde anamnestisch klassifiziert in Schmerzexazerbation, Schmerzzunahme, Schmerzpersistenz, Schmerzlinderung und Schmerzfreiheit. Die funktionellen Ergebnisse wurden mittels ungewichtetem Constant-Score dokumentiert. Die Kraft wurde mithilfe des Isobex bei 908 abduziertem Arm in der Skapulaebene gemessen. Die standardisierte Röntgenuntersuchung wurde bei allen Patienten zu jedem Nachuntersuchungszeitpunkt in 3 Ebenen (True-a.-p.-, axiale, y-view-aufnahme) durchgeführt. Ergebnisse Funktionell kam es zu einer signifikanten (p < 0,0001) Verbesserung des Constant-Scores von durchschnittlichen 68,5 Punkten (Stabw 10 Punkte, 46,2 80,6 Punkte, max. 100 Punkte) vor der Behandlung auf 80,5 Punkte (Stabw 12,9 Punkte, 58,3 96,1 Punkte) 4 Wochen nach der Behandlung. Betrachtet man die einzelnen Kategorien Schmerz, Aktivität im täglichen Leben, Bewegungsausmaß und Kraft, so findet sich 4 Wochen nach der Behandlung eine signifikante Schmerzlinderung (p = 0,0037) mit einem Punktanstieg von durchschnittlichen 6,9 Punkten (Stabw 2,5 Punkte, 1 12 Punkte; max. 15 Punkte) vor der Behandlung auf 10 Punkte (Stabw 4,1 Punkte, 0 15 Punkte) nach der Behandlung, eine signifikante Verbesserung (p < 0,0001) der alltäglichen Aktivität von durchschnittlich 10,4 Punkten (Stabw 3,7 Punkte, 1 18 Punkte; max. 20 Punkte) auf mittlere 16 Punkte (Stabw 5 Punkte, 7 20 Punkte), eine signifikante Verbesserung (p = 0,02) des Bewegungsausmaßes von 36 Punkten (Stabw 3,3 Punkte, Punkte; max. 40 Punkte) auf durchschnittlich 38 Punkte (Stabw 1,5 Punkte, Punkte). 4 Wochen nach der Behandlung wurde eine durchschnittliche Kraftzunahme von 1,3 kg beobachtet (p = 0,2). Im weiteren Verlauf blieb der Constant Score drei Monate nach der Behandlung mit durchschnittlich 74,7 Punkten im Vergleich zum Constant-Score 4 Wochen nach RSWT (Stabw 14,5 Punkte, 46,7 95,8 Punkte; p = 0,9), 6 Monate mit mittleren 78,9 Punkten im Vergleich zum Constant-Score 3 Monate nach der Behandlung (Stabw 15,8 Punkte, 46,7 100 Punkte; p = 0,5) und ein Jahr nach Durchführung der RSWT mit durchschnittlich 79,7 Punkten verglichen mit dem 6-Monats-Ergebnis (Stabw 13,2, 62,2 100 Punkte; p = 0,9) annähernd konstant. 25,7% der Patienten waren nach 4 Wochen schmerzfrei, bei 54,3% wurde eine Schmerzlinderung erzielt, 14,2% litten unter einer unveränderten Schmerzsymptomatik und in 5,7% kam es zu einer Schmerzexazerbation. Drei Monate nach der Behandlung kam es zu einer weiteren signifikanten Verbesserung (p < 0,0001) der Schmerzsymptomatik (n = 35). 50% der Patienten waren schmerzfrei und 14,3% der Patienten berichteten eine Schmerzlinderung, 30,7 % litten unter einer unveränderten Schmerzsymptomatik und bei drei Patienten nahmen die Schmerzen zu (10,7%). Auch 6 Monate nach RSWT (n = 34) konnte eine weitere signifikante Schmerzreduktion (p = 0,003) beobachtet werden. Zur 6-Monats-Kontrolle waren 59,3 % der Patienten schmerzfrei, 25,9% berichteten eine weitere Schmerzlinderung und 14,8% der Patienten litten unter einer unveränderten Schmerzsymptomatik. Bei keinem Patienten kam es zu einer Verschlimmerung der Schmerzsymptomatik. 12 Monate nach der Behandlung (n = 32) kam es bei 80,8 % zu einer Schmerzfreiheit und bei 19,2 % trat eine Schmerzlinderung ein. Kein Patient berichtete eine unveränderte Schmerzsymptomatik (Abb.1). 631 Magosch P et al. Radiale Stoßwellentherapie der Tendinosis Z Orthop 2003; 141:

4 Veränderung der Schmerzsympto- Abb. 1 matik. Abb. 2 Veränderung des Kalkdepots. 632 Radiologisch konnte 4 Wochen nach der Behandlung bei 17,6 % der Patienten kein Kalkdepot mehr nachgewiesen werden. Bei 20,5 % kam es zu einer Desintegration des Kalkdepots mit Veränderung des Stadiums von Gärtner 2 nach 3 in 4 Fällen und Verkleinerung des Kalkdepots bei gleichem Stadium in drei Fällen. Bei 61,8 % der Patienten wurde ein unverändertes Kalkdepot vorgefunden. Drei Monate nach RSWT wiesen 44,8% der Patienten kein Kalkdepot mehr auf, in 6,9% wurde eine Desintegration des Depots mit Verkleinerung des Kalkdepots bei unverändertem Stadium in drei Fällen und bei 48,3% der Patienten wurde ein unverändertes Kalkdepot beobachtet. Nach 6 Monaten zeigten 30,4 % der Patienten ein unverändertes Kalkdepot, bei 4,4% der Patienten (ein Patient) erfolgte eine Desintegration des Kalkdepots von Stadium Gärtner 2 nach 3 ohne Veränderung des Durchmessers und 65,3% der Patienten wiesen kein Kalkdepot auf. Im weiteren Verlauf fanden wir bei 75 % eine vollständige Resorption des Depots und in 25% ein unverändertes Depot nach 12 Monaten vor. Im Vergleich zum Ausgangsbefund wurde zu jedem Nachuntersuchungszeitpunkt bis 6 Monate eine signifikante Desintegration (jeweils p < 0,0001) des Kalkdepots beobachtet. Auch 12 Monate nach RSWT kam es noch zu einer deutlichen Kalkdepotveränderung (p = 0,0507) (Abb. 2). Zu jedem Nachuntersuchungszeitpunkt fanden wir eine Korrelation (Spearman Rank Correlation) zwischen Veränderung des Schmerzes und Veränderung des Kalkdepots. 4 Wochen nach RSWT lag die Korrelation bei 0,523 (p = 0,0031), drei Monate nach RSWT fanden wir eine Korrelation von 0,71 (p = 0,0002). Nach 6 Monaten lag die Korrelation bei 0,959 (p < 0,0001) und nach 12 Monaten fand sich eine Korrelation zwischen Veränderung Schmerzsymptomatik und Kalkdepotveränderung von 0,83 (p < 0,0001). Magosch P et al. Radiale Stoßwellentherapie der Tendinosis Z Orthop 2003; 141:

5 Tab. 3 Literaturvergleich der Ergebnisse nach Stoßwellenbehandlung Autor Mechanismus Energieflussdichte Anzahl der Stoßwellen pro Behandlung n max FU (Wo) Kalkdepot n. Gärtner/ Größe Anzahl der Behandlungen Kalkdepotdesintegration Schmerzlinderung/ -freiheit (%) CS vor Behandlung (P) CS bei Fu (P) p-value Gruppe 1 vs. Gruppe 2 Rompe JD et al. [18] Rompe JD et al. [19] Seil R et al. [23] Loew M et al. [13] Henne M et al. [9] eigene Ergebnisse 0,28 mj/mm /> 10 mm teilweise 53 %, Resorption 19 % 0,06 mj/mm ,2/> 5 mm teilweise 34 %, Resorption 16 % 0,28 mj/mm ,2/> 5 mm teilweise 42 %, Resorption 22 % 0,04 0,12 mj/ ,2 teilweise und mm 2 Resorption 32 % > 0,12 mj/mm ,2 teilweise und Resorption 48 % keine Therapie elektrohydraulisch ,2/> 15 mm teilweise und Resorption 10 % 0,1 mj/mm ,2/> 15 mm teilweise und Resorption 20 % elektrohydraulisch, h 0,3 mj/mm ,2/> 15 mm teilweise und Resorption 55 % elektrohydraulisch, 0,3 mj/mm ,2/> 15 mm teilweise und Resorption 60 % elektrohydraulisch, 0,3 mj/mm ,2/> 15 mm teilweise und Resorption 47 % elektrohydraulisch, 0,3 mj/mm ,2/> 15 mm teilweise und Resorption 77 % pneumatisch 0,191 mj/mm teilweise und (RSWT) Resorption 34 % pneumatisch 0,12 mj/mm /> 15 mm teilweise 6,9 %, (RSWT) Resorption 44,8 % pneumatisch 0,12 mj/mm /> 15 mm (RSWT) Resorption 65,3 % p < 0, ,5 77,5 p < 0,05 67,2 79,4 5 44,5 47, ,4 51, , ,5 68, ,3 67,7 6 CS und Schmerz: p > 0,05/ Kalk p = 0, ,4 69,6 64,3 68,5 74,7 85,2 68,5 78,9 633 n: Patientenanzahl; max. FU (Wo): maximales Follow-up (Wochen); CS: Constant Score; CS bei FU (P): Constant Score bei Follow-up (Punkte) Innerhalb der ersten 4 Wochen nach der dritten Stoßwellenbehandlung erfolgte bei zwei Patienten eine Exazerbation der Tendinosis calcarea mit massiv schmerzhaft verlaufender Kalkdesintegration. Die Schmerzsymptomatik konnte in dieser akuten Phase nur mit lokaler Infiltration eines Lokalanästhetikums mit einem Kortikoid und oraler Opiod-Medikation beherrscht werden. Bei einem der beiden Patienten trat die Exazerbation eine Woche nach der Behandlung ein. Zur 4-Wochen-Kontrolle wurde bereits eine deutliche Schmerzlinderung berichtet und das Kalkdepot (13 mm Durchmesser vor der Behandlung) war bereits resorbiert. Bei einem Patienten erfolgte die Exazerbation 4 Wochen nach der letzten Behandlung. Der Patient stellte sich zur 4-Wochen-Kontrolle mit einer unveränderten Schmerzsymptomatik und unverändertem Kalkdepot im Röntgenbild (Durchmesser 23 mm) vor. Drei Tage nach der 4-Wochen-Kontrolle erfolgte die schmerzhafte Resorption des Kalkdepots, welches drei Monate nach der Behandlung im Röntgenbild nicht mehr nach- Magosch P et al. Radiale Stoßwellentherapie der Tendinosis Z Orthop 2003; 141:

6 weisbar war. Zu diesem Zeitpunkt war der Patient bereits völlig schmerzfrei. Insgesamt unterzogen sich drei Patienten (8,5%) bei unveränderter Schmerzsymptomatik und unverändertem Kalkdepot im Röntgenbild 3, 7 und 8 Monate nach RSWT einer arthroskopischen Kalkdepotexstirpation. Diskussion Dahmen wandte erstmals die extrakorporale Stoßwelle bei der Tendinosis calcarea der an [2]. Zwischenzeitlich liegen einige klinische Studien zur hochenergetischen Stoßwellentherapie der Tendinosis calcarea der Rotatorenmanschette vor, die eine schmerzlindernde Wirkung mit Funktionsverbesserung der sowie einer Induktion der Kalkdepotdesintegration belegen [8]. bzw. Schmerzfreiheit von 85,2 % der Patienten mit gering höherem Constant Score von 78,9 Punkten sowie einer höheren Kalkdepotdesintegrationsrate von 69,7%, welches zumindest die Dosisabhängigkeit des Therapieerfolges zu bestätigen scheint. Seil et al. schlossen aus einer prospektiv randomisierten Studie, dass die Ergebnisse der einmalig hochenergetischen Stroßwellenbehandlung mit der mehrfach niederenergetisch durchgeführten Stoßwellenbehandlung vergleichbar waren [23]. Maier et al. [14] wiesen nach, dass die Kalkdepotgröße sowie dessen Morphologie vor der Behandlung das funktionelle Ergebnis der niederenergetischen Stoßwellentherapie nicht beeinflusst. Sie behandelten 65 n 4-malig mit jeweils 2000 Impulsen und 2 Hz mit einer niederenergetischen Stoßwelle. Nach einem mittleren Nachuntersuchungszeitraum von 18,2 Monaten fand sich eine signifikante funktionelle Verbesserung der behandelten mit einem Constant-Score von 78 %. 634 Ein direkter Vergleich der Studienergebnisse untereinander ist durch die Anwendung verschiedener Geräte mit unterschiedlichen Mechanismen und Energieleistungen sowie verschiedenen Dosierungen kaum möglich. In der Literatur werden bei unterschiedlich angewandter Technik und Dosierung über einen Verlauf von bis zu 18 Monaten Erfolgsquoten zwischen 30 und 79 % und radiologische Kalkdepotveränderungen zwischen 10 und 95 % beschrieben [8]. In Tab. 3 sind die Ergebnisse der extrakorporalen Stoßwellentherapie unseren Ergebissen mittels RSWT gegenübergestellt. Durch alleinige Variation der Energieflussdichte (EFD 0,06 mj/ mm 2 bzw. EFD 0,28 mj/mm 2 ) bei sonst gleichem Behandlungsprotokoll untersuchten Rompe et al. den Einfluss der Energieflussdichte auf das Therapieergebnis der Tendinosis calcarea. Nach 6 Monaten fand sich mit 64 % eine signifikant häufigere partielle oder Kalkdepotdesintegration in der hochenergetisch behandelten Patientengruppe im Vergleich zu 50% in der niedrigenergetisch behandelten Gruppe. Funktionell fand sich in der hochenergetisch behandelten Gruppe ein signifikant höherer Constant Score mit 88 Punkten im Vergleich zu 71 Punkten der niedrigenergetisch behandelten Patientengruppe. Die Autoren sehen jedoch den Vorteil der niederenergetischen Stoßwellentherapie im Verzicht auf eine Plexusanästhesie gerade für kardial oder pulmonal risikobehaftete Patienten [19]. Loew et al. belegten in einer randomisierten prospektiven Studie mit drei verschiedenen Behandlungsprotokollen, dass die subjektiven, funktionellen und radiologischen Ergebnisse nach Stoßwellenbehandlung energie- und dosisabhängig sind [13]. Die subjektiven, funktionellen sowie radiologischen Ergebnisse der einmalig niederenergetisch behandelten Gruppe lag mit einer Schmerzlinderungsrate von 30%, einem Constant Score von 51,6 Punkten und einer Kalkdepotdesintegrationsrate von 20% drei Monate nach der Behandlung deutlich unter dem funktionellen und radiologischen Ergebnis unserer Studie. Verglichen mit der niederenergetisch behandelten Patientengruppe der Studie von Rompe et al. [19] beobachteten wir 6 Monate nach RSWT höherer Dosis (6000 Impulse) eine häufigere Schmerzlinderung Der Erfolgsquote der ESWT von 70% stehen das Needling mit 60% und die operative Therapie mit 80% gegenüber [8]. Ebenbichler et al. konnten mittels gepulster Ultraschalltherapie eine radiologisch Erfolgsquote von 64,5% 9 Monate nach Behandlung erzielen. Sie [3] untersuchten in einer randomisierten Doppelblindstudie den Effekt der gepulsten Ultraschalltherapie 6 Wochen und 9 Monate nach der Behandlung bei Patienten mit Tendinosis calcarea Typ Gärtner 1 oder 2 und einem Kalkdepotdurchmesser von mehr als 5 mm. Nach 6 Wochen wurde signifikant häufiger bei 19 % der behandelten Patienten als bei 0% der unbehandelten Kontrollgruppe radiologisch kein Kalkdepot beobachtet. In der behandelten Gruppe fanden sich nach 6 Wochen eine signifikant deutlichere Schmerzlinderung und Verbesserung der Alltagsaktivitäten als in der unbehandelten Gruppe. Nach 9 Monaten kam es in beiden Gruppen zu einer weiteren Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung ohne signifikanten Gruppenunterschied. Radiologisch konnte nach 9 Monaten bei 42 % der ultraschallbehandelten Gruppe und bei 8 % der unbehandelten Gruppe kein Kalkdepot nachgewiesen werden. Unterschiede zwischen Patienten mit einem Kalkdepot Typ Gärtner 1 oder 2 wurden nicht beobachtet. Bei 34 % der unbehandelten Patienten kam es nach 9 Monaten zu einer signifikanten Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung. Betrachtet man die Resorptionsrate der Patienten ohne Behandlung mit Kalkdepot Typ Gärtner 1 und 2, lässt sich eine Spontanheilungsrate von 8 % nach 9 Monaten vermuten. In einer prospektiven Studie an 47 Patienten mit Tendinosis calcarea Typ 1 oder 2 fanden Rupp et al. [20] innerhalb der ersten 6 Monate eine spontane partielle Resorption des Kalkdepots um 50% bis hin zur vollständigen Resorption bei 32 % ihrer Patienten. Loew et al. [13] beschrieben in ihrer randomisierten Studie bei Patienten mit Kalkdepot Typ Gärtner 1 und 2 im Verlauf von drei Monaten eine Spontanresorptionsrate von 10 %, bei 20 Patienten jedoch ohne signifikante Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung. Die Schwäche unserer Studie ist das Fehlen einer Kontrollgruppe. Ein eventuell das Studienergebnis beeinflussender Plazeboeffekt, wie er für die gepulste Ultraschalltherapie der Tendinosis calcarea in der Studie von Ebenbichler et al. mit 34 % und für die ESWT der Supraspinatussehnentendinitis mit 17 % [22] 45 % Magosch P et al. Radiale Stoßwellentherapie der Tendinosis Z Orthop 2003; 141:

7 [24] im Verlauf von 3 Monaten beschrieben wird, kann mit unserer Studie nicht aufgedeckt werden. Geht man von der von Rupp et al. bisher höchsten beschriebenen Spontanresorptionsrate nach 6 Monaten mit 32 % aus und nimmt ihre Patientengruppe als Kontrollgruppe, so erzielen wir mit der RSWT eine Resorptionsrate von 33,4%. Die niederenergetische radiale Stoßwellentherapie führt bereits innerhalb der ersten 4 Wochen bis zu einem Verlauf von 12 Monaten zu einer signifikanten Schmerzlinderung und scheint wider Erwarten eine Resorption des Kalkdepots zu induzieren, während nur innerhalb der ersten 4 Wochen eine signifikante Verbesserung der funktion erzielt wird. Durch die radiäre Ausbreitung der RSWT nehmen Druck und Energiedichte mit der dritten Potenz der Eindringtiefe in das Gewebe ab. Haake et al. fordern die Fokussierung der Stoßwelle am Wirkort. Sie erzielten signifikant bessere Ergebnisse nach ESWT mit dem Stoßwellenfokus im Bereich der Verkalkung verglichen mit dem Fokus der Stoßwellenbehandlung auf dem Tuberculum majus [7]. Daraus schlossen Gerdesmeyer et al. [5], dass die pneumatisch erzeugte niederenergetische Stoßwelle wenig geeignet zur Therapie der Tendinosis calcarea der als pathologische Veränderung in tiefer gelegenen Schichten erschien. Zwischenzeitlich liegen experimentelle Studien (persönliche Mitteilung Institut für Fluidmechanik der Universität Freiberg) vor, welche die Entstehung von Kavitation bei der radialen Stoßwellenausbreitung belegen. Die Ergebnisse unserer prospektiven Studie scheinen diese Vermutung zu bestätigen, wobei der mechanische Wirkmechanismus der radialen niederenergetischen Stoßwelle nicht sicher geklärt ist. Vergleicht man die Ergebnisse unserer Studie mit den Ergebnissen niederenergetischer elektrohydraulisch, oder piezoelektrisch erzeugter Stoßwellen, so scheint es unerheblich, mit welcher Technik die Stoßwellen erzeugt werden. Auch die offensichtliche Induktion der Kalkdepotdesintegration mittels niederenergetischer radialer Stoßwellentherapie widerspricht nach dem Wissensstand experimenteller Studien unseren Erwartungen. Für die hoch- und mittelenergetische, elektrohydraulisch und piezoelektrisch erzeugte Stoßwelle liegen bereits zahlreiche experimentelle, tierexperimentelle und klinische Studien vor. Der molekulare Wirkmechanismus dieser Verfahren ist jedoch noch weit gehend ungeklärt. Positive Effekte bei unterschiedlichen Krankheitsbildern bestätigen die Vermutungen, dass unterschiedliche Wirkmechanismen zum Tragen kommen [18]. In vitro wurde nachgewiesen, dass hochenergetische Stoßwellen Nervenaktionspotentiale induzieren können [21], welches eine Freisetzung von Substanz P aus nicht myelinisierten Nervenfasern ermöglicht. Substanz P kann peripher eine neurogene Entzündung [11], eine Plasmaextravasion [27] und eine Stimulation unterschiedlicher Zellproliferationen [6] induzieren. Der initiale Anstieg der Substanz P Konzentration in der Zone der Stoßwellenfokussierung mit nachfolgender lang anhaltender Konzentrationsminderung stellt eine mögliche Erklärung für den ESWT-induzierten initialen Schmerzreiz mit nachfolgender lang anhaltender Analgesie dar [15]. In biologischen Geweben wird der extrakorporalen Stoßwelle neben untergeordneten thermischen und chemischen Effekten eine mechanische Wirkung proportional zur Größe des Impedanzunterschiedes an Grenzflächen unterschiedlicher Gewebe zugeschrieben [5,12]. Die Mechanismen der analgetischen Wirkung der radialen Stoßwelle sind noch unklar. Vergleicht man die klinischen und radiologischen Ergebnisse 6 und 12 Monate nach einmaliger hochenergetischer Stoßwellentherapie mit den Ergebnissen 6 und 12 Monate nach dreimaliger niederenergetischer Stoßwellentherapie der Tendinosis calcarea, so scheinen beide Therapieverfahren vergleichbare Ergebnisse zu erzielen, welches eine Dosisabhängigkeit des Therapieerfolges unabhängig vom Prinzip der Stoßwellenerzeugung vermuten lässt. Es bleibt zu klären, ob der bisher unbekannte molekulare und mechanische Wirkmechanismus der niedrigenergetischen ballistisch erzeugten Stoßwelle denjenigen der hochenergetisch elektrohydraulisch, oder piezoelektrisch erzeugter Stoßwellen ähnlich ist. Die klinischen und radiologische Ergebnisse unserer Studie müssen mithilfe weiterer plazebokontrollierter randomisierter Studien verifiziert werden. Literatur 1 Bosworth BM. Calcium deposits in the shoulder and subacromail bursitis: A survey of shoulders. 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