Entwurf zur Neuordnung der ambulanten Onkologie

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1 Entwurf zur Neuordnung der ambulanten Onkologie DKK2012 Schwerpunkt: Neuordnung der ambulanten Onkologie Berlin, 22. Februar 2012 Dr. rer. medic. Rebecca Jahn Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen 1

2 Offenlegung pot. Interessenkonflikte Dr. Rebecca Jahn ist Leiterin des Arbeitsschwerpunktes Gesundheitssystem, Gesundheitspolitik und Arzneimittelsteuerung am Lehrstuhl für Medizinmanagement der Universität Duisburg Essen Dieser Vortrag greift u.a. auf Ergebnisse eines Forschungsprojektes des Lehrstuhls für Medizinmanagement zurück, das von der Deutschen Krebsgesellschaft, der DGHO und dem BNHO gefördert wurde Der ausführliche Forschungsbericht erscheint in Kürze. Eine Kurzfassung kann heruntergeladen werden beim BNHO unter: Eine aus dem Projekt hervorgegangene Stellungnahme zum Gesetzentwurf des Versorgungsgesetzes kann heruntergeladen werden unter: MEDMAN/Aktuelle_Meldungen/Stellungnahme_Referentenentwurf_Versor gungsgesetz_ls_medizinmanagement.pdf 2

3 Überblick 1. Hintergrund 2. Ausgangssituation in der ambulanten Onkologie und Reformbedarf 3. Zielsetzungen und mögliche grundsätzliche Lösungsansätze zur Neuordnung 4. Der Grundgedanke des Lösungsansatzes Versorgungsbereich ambulante Spezialfachärztliche Versorgung des GKV-VStG 5. Ausgestaltungsfragen bezgl. der ambulanten Onkologie 6. Chancen, Problemfelder und Ausblick aus der Perspektive der ambulanten Onkologie? 3

4 Hintergrund Besonders in der Onkologie zunehmende Verlagerung der Behandlungsmaßnahmen in den ambulanten spezialärztlichen Versorgungsbereich in den letzten Jahren erkennbar Schnittstelle zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten seit langem in der Diskussion ambulante versus stationäre Behandlung Teilnahme an der ambulanten Versorgung Gesetzgeber hat vielfach seit 1988 (GRG) die Spielregeln modifiziert In jüngerer Zeit besonderer Fokus: spezialisierte ambulante Behandlung im Krankenhaus selektivvertraglicher Ansatz des GMG (2003) gescheitert, insbesondere wegen fehlender Bereinigungsmöglichkeiten Ansatz des GKV-WSG, Bestimmung von Krankenhäusern durch die Landesbehörden vorzunehmen, hat zu sehr ungleichen interregionalen Ausgestaltungen geführt 4

5 Ausgangssituation in der ambulanten Onkologie und Reformbedarf Versorgung in der ambulanten Onkologie erfolgt insbesondere durch niedergelassene Vertragsärzte, Krankenhäuser nach 116b SGB V sowie teilstationär und durch Hochschulambulanzen Kennzeichnung der ambulanten Onkologie durch unterschiedliche Wettbewerbsbedingungen in Bezug auf Betriebsformen Zulassungsbedingungen Qualifikations- und Qualitätsanforderungen Vergütungssystematik Investitionsfinanzierung Arzneimittelgabe (parenterale Zytostatika-Zubereitungen) Kein konsistenter und einheitlicher Ordnungsrahmen mit Fokus auf Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung 5

6 Zielsetzungen und mögliche grundsätzliche Lösungsansätze Zielsetzungen: Herstellung von Voraussetzungen, die eine effiziente, bedarfsgerechte, qualitätsorientierte, innovationsgerechte und flächendeckende Versorgung gewährleisten, unabhängig von den Zugangswegen Mögliche Lösungsansätze: entweder: Harmonisierung wesentlicher Rahmenbedingungen für die unterschiedlichen Leistungserbringer bei Fortbestand vorhandener sektorieller Versorgungsstrukturen (kleine Lösung) oder: Überwindung traditionell bestehender Sektorengrenzen zwischen den Leistungserbringern und Bildung eines eigenständigen spezialärztlichen Versorgungssektors (große Lösung) Implementierung eines neuen Versorgungssektors der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) durch den Gesetzgeber im Rahmen der Novellierung des 116b mit dem GKV-VStG 6

7 Der Grundgedanke des Lösungsansatzes Versorgungsbereich Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung des GKV-VStG Schaffung eines eigenständigen Versorgungsbereichs der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung Unterschiedliche Indikationsbereiche finden Berücksichtigung, u.a. die ambulante Onkologie in Form von schweren Verlaufsformen bei onkologischen Erkrankungen G-BA ist mit der Definition der Spielregeln für den neuen Sektor der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung bis zum beauftragt Teilnehmen können die Leistungserbringer aus den bisher getrennt geregelten Zugangswegen, sofern sie die Zulassungsvoraussetzungen erfüllen und für den Bereich der ambulanten Onkologie über Kooperationsverträge verfügen Keine Bedarfsplanung ( Wer kann der darf ), Anzeige ggü. einem erweiterten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen ( 90 Abs. 1 SGB V) Extrabudgetäre, direkte, bundesweit einheitliche Vergütung von den Krankenkassen in einem 3-seitig neu zu entwickelnden eigenständigen Vergütungssystem 7

8 Ausgestaltungsfragen zur Neuordnung der ambulanten Onkologie Welches Versorgungsgeschehen wandert in den neuen 116b? Teilnahmevoraussetzung Leistungserbringer - Wer kann teilnehmen? Patientenzugang Vergütungsfragen Verfahrensfragen 8

9 Welches Versorgungsgeschehen wandert in den neuen 116b SGB V? Integration der ambulanten Onkologie in die ASV begrenzt nach Nr.1 auf schwere Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen Expliziter Wille des Gesetzgebers (siehe parlamentarische Beratungen) G-BA muss bis Richtlinien u.a. zur Konkretisierung von Erkrankungen nach Abs. 1 Satz 2 sowie zum Behandlungsumfang erlassen Abgrenzung nach ICD-Codes und ggfs. weiteren Kriterien (z.b. Prozeduren, demographische Merkmale) Abbildbarkeit schwerer Verlaufsformen von onkologischen Erkrankungen rein über ICD-Codes fraglich Einbezug weiterer Parameter wie z.b. Laborparameter ggf. notwendig; Umsetzung offen 9

10 Teilnahmevoraussetzung Leistungserbringer Wer kann teilnehmen? 1/2 Teilnehmer aus dem vertragsärztlichen Bereich: Vertragsärzte MVZ Ermächtigte Ärzte und Einrichtungen Zugelassene Krankenhäuser Erfüllung der sächlichen und personellen Anforderungen, die der G-BA festlegen muss persönlich Anforderungen Streitpunkt: Facharztstandard oder Facharztstatus? sächliche Anforderungen technische und personelle Mindestausstattungen 10

11 Teilnahmevoraussetzung Leistungserbringer Wer kann teilnehmen? 2/2 Obligate Kooperationsvereinbarungen für die ambulante Onkologie Formales Ziel: Förderung der Kooperation Materielles Ziel: u.a. Eingrenzung struktureller Vorteile der Krankenhäuser Kooperationsnachweis entfällt, wenn kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder binnen zwei Monaten trotz ernsthaften Bemühens kein Partner gefunden wird Teilstationäre Versorgung in diesem Bereich nur noch, insoweit ausnahmeweise die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nicht ausreichend ist Begrenzung ökonomischer Optimierungsstrategien der Krankenhäuser Kooperationsverträge könnten auch Zugangsrechte Niedergelassener zur teilstationären Versorgung regeln 11

12 Patientenzugang Bei schweren Verlaufsformen von onkologischen Erkrankungen ist erforderlich Überweisung durch einen Vertragsarzt oder Zuweisung aus dem stationären Bereich D.h. alleine die reine Selbsteinweisung des Patienten in den neuen Sektor der ASV ist nicht möglich Eindeutige Aufklärung der Patienten über den neuen Sektor der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung notwendig Klare Abgrenzung der Versorgung außer- und innerhalb der ASV Gezielte Patientensteuerung und Kommunikation der Leistungserbringer bei häufigem Wechsel der Patienten zwischen den Sektoren notwendig 12

13 Vergütungsfragen Auf mittlere Sicht: eigenständiger Vergütungsbereich Durch dreiseitige Verträge auf Bundesebene Eigenständige Balance zwischen Pauschalierung und Vergütung einzelner Leistungen Keine zeitliche Vorgabe im Gesetz Übergangsweise: Regelung im EBM (6 Monate nach G-BA-Richtlinie) Durch um DKG ergänzten (ggfs. erweiterten) Bewertungsausschuss Abgleich mit weiteren laufenden Vereinbarungen, Onkologie- Vereinbarung Keine Mengenbegrenzung Bereinigung der aus der vertragsärztlichen budgetierten Gesamtvergütung herauswandernden Leistungen ( wie?) Einheitliche Vergütung für alle Leistungserbringer Vergütungsabschlag von 5 % für Krankenhäuser Direktabrechnung mit den Kassen Abrechnung über die KVen gegen Aufwendungsersatz möglich 13

14 Verfahrensfragen Anzeige des Tätigwerdens und der Erfüllung der Voraussetzungen gegenüber dem erweiterten Landesausschuss Berechtigung zur Leistungserbringung, soweit erweiterter Landesausschuss nicht binnen zwei Monaten widerspricht Berechtigung des Ausschusses, Voraussetzungen im weiteren Verlauf zu überprüfen Wer prüft und garantiert, dass die Teilnahmevoraussetzungen an der ASV vollständig erfüllt sind (Frage nach ausreichender personeller und fachlicher Kapazität) Möglichkeit der Einbeziehung Dritter (z.b. Medizinischer Dienst) Prüfung der Abrechnung, der Wirtschaftlichkeit und der Qualität Aufgabe der Krankenkassen Unmittelbares Einsichtsrecht der Krankenkassen Verfahren der Prüfung noch zu definieren Eignung von Kassenroutinedaten ist zu prüfen 14

15 Chancen, Problemfelder und Ausblick aus der Perspektive der ambulanten Onkologie Chancen: für Teilnehmer an der ASV unbudgetierte Vergütung in neuer Vergütungssystematik Risiko: Geht dies zulasten der fachärztlichen Grundversorgung? Risiken: Die betroffenen Leistungserbringer sind nicht in den Entscheidungsgremien institutionell verankert Chancen: erleichterter und gleichberechtigter Zugang zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Genaue Definition schwerwiegende Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen unklar Insgesamt hängen Chancen und Risiken im Konkreten weitgehend von Gestaltungsentscheidungen des G-BA und der Vertragspartner auf Bundesebene ab 15

16 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: Dr. rer. medic. Rebecca Jahn Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen 16