Absehbare Auswirkungen des GKV-VStG unter besonderer Berücksichtigung der rheumatologischen Versorgung

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1 7. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen Absehbare Auswirkungen des GKV-VStG unter besonderer Berücksichtigung der rheumatologischen Versorgung Prof. Dr. Jürgen Wasem Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen 1

2 Hinweis auf Interessenkonflikte Dieser Vortrag greift u.a. auf Ergebnisse eines Forschungsprojektes des Lehrstuhls für Medizinmanagement zurück, das von der Deutschen Krebsgesellschaft, der DGHO und dem BNHO gefördert wurde. Der ausführliche Forschungsbericht erscheint in Kürze. Eine Kurzfassung kann heruntergeladen werden beim BNHO unter: Eine aus dem Projekt hervorgegangene Stellungnahme zum Gesetzentwurf des Versorgungsgesetzes kann heruntergeladen werden unter: due.de/fileadmin/fileupload/bwl- MEDMAN/Aktuelle_Meldungen/Stellungnahme_Referentenent wurf_versorgungsgesetz_ls_medizinmanagement.pdf 2

3 Überblick 1. Hintergrund 2. Ausgangssituation in der spezialisierten fachärztlichen Versorgung und Reformbedarf 3. Zielsetzungen und mögliche grundsätzliche Lösungsansätze 4. Der Grundgedanke des Lösungsansatzes Versorgungsbereich Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung des GKV-VStG 5. Ausgestaltungsfragen 6. Chancen, Problemfelder und Ausblick aus der Perspektive der niedergelassenen Fachärzte? 3

4 1. Hintergrund Schnittstelle zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten seit langem in der Diskussion ambulante versus stationäre Behandlung Teilnahme an der ambulanten Versorgung Gesetzgeber hat vielfach seit 1988 (GRG) die Spielregeln modifiziert Grundgedanke einer gestuften Versorgung ( Mehr-Ebenen-Modell ) von unterschiedlichen Akteuren (z.b. KBV) thematisiert In jüngerer Zeit besonderer Fokus: spezialisierte ambulante Behandlung im Krankenhaus selektivvertraglicher Ansatz des GMG (2003) gescheitert, insbesondere wegen fehlender Bereinigungsmöglichkeiten Ansatz des GKV-WSG, Bestimmung von Krankenhäusern durch die Landesbehörden vorzunehmen, hat zu sehr ungleichen interregionalen Ausgestaltungen geführt Im gesamten Spektrum der Schnittstellen-Themen volumenmäßig keien zentrale Bedeutung 4

5 2. Ausgangssituation in der spezialisierten fachärztlichen Versorgung und Reformbedarf Versorgung in den komplexen oder seltenen Erkrankungen des 116b erfolgt insbesondere durch niedergelassene Vertragsärzte, Krankenhäuser nach 116b SGB V, aber auch teilstationär und durch Hochschulambulanzen Charakteristisch sind daher unterschiedliche Wettbewerbsbedingungen in Bezug auf Betriebsformen Zulassungsbedingungen Qualifikations- und Qualitätsanforderungen Vergütungssystematik Investitionsfinanzierung Arzneimittelgabe Kein konsistenter und einheitlicher Ordnungsrahmens mit Fokus auf Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung 5

6 3. Zielsetzungen und mögliche grundsätzliche Lösungsansätze Zielsetzungen: Herstellung von Voraussetzungen, die eine effiziente, bedarfsgerechte, qualitätsorientierte, innovationsgerechte und flächendeckende Versorgung gewährleisten, unabhängig von den Zugangswegen Mögliche Lösungsansätze: entweder: Harmonisierung wesentlicher Rahmenbedingungen für die unterschiedlichen Leistungserbringer bei Fortbestand vorhandener sektorieller Versorgungsstrukturen (kleine Lösung) oder: Überwindung traditionell bestehender Sektorengrenzen zwischen den Leistungserbringern und Bildung eines eigenständigen spezialärztlichen Versorgungssektors (große Lösung) Unser Ansatz in 2011 am Beispiel der ambulanten Onkologie: Schaffung eines Versorgungssektors Ambulante Onkologie (als Prototyp für einen Sektor Ambulante spezialärztliche Versorgung) 6

7 4. Der Grundgedanke des Lösungsansatzes Versorgungsbereich Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung des GKV-VStG Schaffung eines eigenständigen Versorgungsbereichs, der sich in den einzelnen Indikationen je unterschiedlich im Rahmen der Konkretisierungen durch den G-BA ausgestalten wird Teilnehmen können die Leistungserbringer aus den bisher getrennt geregelten Zugangswegen, sofern sie die Zulassungsvoraussetzungen erfüllen und wo vom G-BA gefordert über Kooperationsverträge verfügen Keine Bedarfsplanung ( Wer kann der darf ), Anzeige ggn. Land; Berücksichtigung (wie?) bei vertragsärztlicher Bedarfsplanung Extrabudgetäre, direkte, bundesweit einheitliche Vergütung von den Krankenkassen in einem 3-seitig neu zu entwickelnden eigenständigen Vergütungssystem 7

8 5. Ausgestaltungsfragen Überblick: a. Welches Versorgungsgeschehen wandert in den neuen 116b? b. Wer kann teilnehmen? c. Die Kooperationsvorgabe d. Und wer nicht teilnimmt? e. Überweisungsvorbehalt f. Vergütungsfragen g. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden h. Verfahrensfragen i. Teilstationäre Versorgung 8

9 a) Welches Versorgungsgeschehen wandert in den neuen 116b SGB V? /1 1. Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen bei onkologischen Erkrankungen, HIV/AIDS, Rheumatologische Erkrankungen 2. seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen wie Tuberkulose,Sdf 3. hochspezialisierte Leistungen wie a) CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen oder. 9

10 a) Welches Versorgungsgeschehen wandert in den neuen 116b SGB V? /2 Die Nr. 1 ist durch die schweren Verlaufsformen enger abgegrenzt als bislang Expliziter Wille des Gesetzgebers (siehe Parlamentarische Beratungen) G-BA muss bis Richtlinie hierzu erlassen Abgrenzung nach ICD-Codes und ggfs. weiteren Kriterien (z.b. Prozeduren, demographische Merkmale) 10

11 b) Wer kann teilnehmen? Teilnehmer aus dem vertragsärztlichen Bereich: Vertragsärzte MVZ Ermächtigte Ärzte und Einrichtungen Zugelassene Krankenhäuser Erfüllung der sächlichen und personellen Anforderungen, die der G-BA festlegen muss Streitpunkt: Müssen die im Krankenhaus tätigen Ärzte personifiziert werden und eine Delegation an andere Ärzte (ohne die entsprechenden Kenntnisse, ja ohne Facharztstatus) ausgeschlossen werden? Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen 11

12 c) Die Kooperationsvorgabe Formales (und teilweise sicher auch materielles) Ziel: Kooperation zu fördern Weitere materielles Ziel insbesondere für die Onkologie: Durchmarsch der Krankenhäuser zu verhindern G-BA kann Kooperation zwischen den ambulanten und den stationären Leistungserbringern vorschreiben, für die Onkologie ist dies obligatorisch Entfällt, wenn binnen zwei Monaten trotz ernsthaften Bemühens keine Partner gefunden wird Letztlich kein scharfes Schwert, der Geist der Kooperation kann aber ggfs. trotzdem etwas bewirken Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen 12

13 d) Und wer nicht teilnimmt? Ggw. unterschiedliche Auffassungen M.E.: Kein Wille des Gesetzgebers, das Versorgungsgeschehen in den Erkrankungen auf die nach neu- 116b-tätigen Leistungserbringer zu beschränken Ist aber inhaltlich natürlich grundsätzlich wünschenswert, um die Zentrenbildung voranzutreiben Behandlung im Rahmen der regulären fachärztlichen Versorgung weiterhin möglich Besondere Vergütungsvereinbarungen außerhalb des Sektors könnten allerdings z.b. gekündigt werden Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen 13

14 e) Überweisungsvorbehalt Bei schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen ist erforderlich Überweisung durch einen Vertragsarzt oder Zuweisung aus dem stationären Bereich D.h. alleine die reine Selbsteinweisung des Patienten in den Sektor ist nicht möglich Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen 14

15 f) Vergütungsfragen Auf mittlere Sicht: eigenständiger Vergütungsbereich Durch dreiseitige Verträge auf Bundesebene Eigenständige Balance zwischen Pauschalierung und Vergütung einzelner Leistungen Übergangsweise: Regelung im EBM Durch um DKG ergänzten (ggfs. Erweiterten) Bewertungsausschuss Bundeseinheitliche Regelung, keine regionale Differenzierung (warum eigentlich anders als der Megatrend des GKV-VStG?) Keine Mengenbegrenzung Bereinigung der aus der vertragsärztlichen budgetierten Gesamtvergütung herauswandernden Leistungen ( wie?) Einheitliche Vergütung für alle Leistungserbringer Vergütungsabschlag von 5 % für Krankenhäuser Direktabrechnung mit den Kasse Abrechnung über die KVen gegen Aufwendungsersatz möglich Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen 15

16 g) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden In den beiden Sektoren herrscht je unterschiedliches Regime Im neuen Sektor gilt Verbotsvorbehalt (also das Regime des stationären Sektors) Die Debatte um die Weiterentwicklung der Nutzenbewertung wird auch hier geführt werden Ggfs. auch Anwendungsbereich für die neuen Regelungen in 137e (i.v.m. 137c ) Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen 16

17 h) Verfahrensfragen Anzeige des Tätigwerdens und der Erfüllung der Voraussetzungen gegenüber dem erweiterten Landesausschuss Berechtigung zur Leistungserbringung, soweit erweiterter Landesausschuss nicht binnen zwei Monaten widerspricht Berechtigung des Ausschusses, Voraussetzungen im weiteren Verlauf zu überprüfen Hier wird es darauf ankommen, einen regelmäßigen Mechanismus des Qualitätscheck zu implementieren Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen 17

18 i) Teilstationäre Versorgung In diesem Bereich nur noch, insoweit ausnahmeweise die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nicht ausreichend ist Begrenzt ökonomische Optimierungsstrategien der Krankenhäuser Kooperationsverträge könnten auch Zugangsrechte Niedergelassener zur teilstationären Versorgung regeln Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen 18

19 6. Chancen, Problemfelder und Ausblick aus der Perspektive der niedergelassenen Fachärzte? /1 Chancen: für Teilnehmer an der ASFV: unbudgetierte Vergütung in neuer Vergütungssystematik Risiko: Geht dies zulasten der fachärztlichen Grundversorgung? (oder zulasten der Beitragszahler?) Risiken: Die betroffenen Leistungserbringer sind nicht in den Entscheidungsgremien institutionell verankert Chancen: Förderung von Kooperation und Zentrenbildung Risiken: nicht alle können (zumindest auf mittlere Sicht) mitgenommen werden Härtere Konkurrenz durch die Krankenhaus-Ambulanzen Chancen: erleichterter und gleichberechtiger Zugang zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 19

20 6. Chancen, Problemfelder und Ausblick aus der Perspektive der niedergelassenen Fachärzte? /2 Insgesamt hängen Chancen und Risiken in Konkreten weitgehend von Gestaltungsentscheidungen des G-BA und der Vertragspartner auf Bundesebene ab 20

21 Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit und freue mich auf eine anregende Diskussion Kontakt: Prof. Dr. Jürgen Wasem Universität Duisburg-Essen Tel.: (Sekr.) /-4537 (pers. Ass.) Fax:

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