Basiswissen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Entwicklungspsychopathologie. Dr. Marc Allroggen 26. Mai 2009

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1 Basiswissen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Entwicklungspsychopathologie Shi Schizophrenieh i Dr. Marc Allroggen 26. Mai 2009

2 Schizophrenie Definition (ICD-10) Schizophrene Störungen sind gekennzeichnet durch grundlegende g und charakteristische Störungen von Denken und Wahrnehmung sowie eine inadäquate oder verflachte Affektivität. Die Klarheit des Bewusstseins und die intellektuellen Fähigkeiten sind in der Regel nicht beeinträchtigt. Kognitive Defizite können sich im Laufe der Zeit jedoch entwickeln. Die Störung beeinträchtigt die Grundfunktionen, die dem normalen Menschen ein Gefühl von Individualität, Einzigartigkeit und Entscheidungsfreiheit geben.

3 Schizophrenie - Historisches Psychose: Fundamentale Störung des Realitätsbezuges 1893 Abgrenzung von Psychosen mit schizophrener Symptomatik als Dementia praecox von manisch-depressiven Psychosen durch Kraepelin 1911 Einführung des Begriffs Schizophrenie h i durch Eugen Bleuer (Gruppe der Schizophrenien) 1887 Beschreibung der kindlichen Psychose durch Emminghaus 1944 Abgrenzung der kindlichen Schizophrenie von frühkindlichem Autismus und desintegrativen Psychosen durch Kanner

4 Friedrich Hölderlin ( ) Pastell von Franz Karl Hiemer, 1792 (Quelle: wikipedia.de)

5 Ludwig II von Bayern ( ) Gemälde von Gabriel Schachinger, 1887 (Quelle: wikipedia.de)

6 Vincent van Gogh ( ) Selbstbildnis, 1887 (Quelle: wikipedia.de)

7 John Forbes Nash Jr. (*1928) November 2006 (Quelle: wikipedia.de) de)

8 Diagnostik der Schizophrenie gemäß ICD-10 Mindestens 1 Symptom über einen Monat Dauer: - Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung - Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Wahnwahrnehmung, Gefühl des Gemachten - Kommentierende oder dialogische Stimmen - bizarrer Wahn Oder mindestens zwei der folgenden Symptome über einen Monat Dauer: - Anhaltende Halluzinationen at jeder Sinnesmodalität - Neologismen, Gedankenabreißen, Zerfahrenheit - Katatone Symptome wie Haltungsstereotypien und wächserne Biegsamkeit, Mutismus, Stupor, Negativismus - Negativsymptome (Apathie, Affektverflachung)

9 Schizophrenie - Unterformen Paranoide Schizophrenie (F20.0): im Vordergrund stehen Wahnvorstellungen und akustische Hallluzinationen Hebephrene Schizophrenie (F20.1): im Vordergrund stehen affektive Veränderungen (Affektverflachung, Inadäquatheit des Affekts, formale Denkstörungen, zielloses Verhalten) Katatone Schizophrenie (F20.2): im Vordergrund stehen psychomototische Störungen (Stupor, Erregung, Stereotypien) Undifferenzierte Schizophrenie (F20.3)

10 Einteilung der Schizophrenie in Abhängigkeit vom Krankheitsbeginn i Sehr früh beginnende Schizophrenien (very early onset): unter 14 Jahren Früh beginnende Schizophrenien (early onset): unter 18 Jahren Spätschizophrenien: nach dem 60. Lebensjahr Häufigkeitsgipfel der Diagnosestellung: zwischen 18 und 30 Jahren (Frauen erkranken im Schnitt 3 Jahre später Männer) Kindliche Schizophrenien unterscheiden sich nur quantitativ, nicht qualitativ von adulten Schizophrenien

11 Schizotype und Wahnhafte Störungen Schizotype Störung (F21): schizophren anmutende Persönlichkeitsstörung mit bizarrem Verhalten und Denkanomalien Wahnhafte Störung (F22): nicht bizarrer Wahn ohne weitere schizophrene Symptome Akute vorübergehende psychotische Störung (F23): akut auftretende psychotische Symptome für die Dauer von maximal 1 bzw. 3 Monaten (mit bzw. ohne Zeichen einer Schizophrenie) Induzierte wahnhafte Störung (F24): Übernahme eines Wahnsystems einer anderen Person Schizoaffektive Störung (F25): affektive und schizophrene Symptome bestehen gleichzeitig

12 Epidemiolgie der Schizophrenie Lebenszeitprävalenz: 1 % (1/4 davon vor dem 18. Lebensjahr) Jährliche Inzidenz: 2/10000 Ausgeglichenes Geschlechterverhältnis bei Erwachsenen (bei kindlichen Schizophrenien Jungen:Mädchen 2-2,5:1) Häufigkeitsgipfel der Erkrankung bei Männern: 24 Jahre Häufigkeitsgipfel der Erkrankung bei Frauen: 27 Jahre % der Schizophrenien beginnen vor dem 20. Lebensjahr, 5 % vor dem 15. Lebensjahr

13 Symptomatik Positivsymptome Wahnideen Gekennzeichnet durch eine unvergleichliche subjektive Gewissheit und Unbeeinflussbarkeit durch Erfahrung und logisch zwingende Schlüsse (Unkorrigierbarkeit) bei gleichzeitiger Unmöglichkeit des Inhalts Voraussetzung für die Entstehung bei Kindern: soziale Perspektivenübernahme möglich (theory of mind) Kleinkinder: generell unsichere Unterscheidung zwischen Phantasie und Wirklichkeit Schulkinder: diffuse Wahnstimmung, Beziehungs- und Beeinträchtigungsideen Jugendalter: weniger systematisierte Wahnsysteme als bei Erwachsenen

14 Symptomatik Positivsymptome Wahnideen Beziehungs- und Beeinflussungswahn, Beeinträchtigungswahn, Verfolgungswahn g (Häufigkeit je etwa 70 %) Liebeswahn (3-4,5 %) Größenwahn (6-7 %) Mystisch-religiöse Wahnideen (11 %)

15 Patient mit stereotyper Haltung Quelle: Bleuler Lehrbuch der Quelle: Bleuler. Lehrbuch der Psychiatrie. Springer, 1983

16 Symptomatik Positivsymptome Halluzinationen Trugwahrnehmungen ohne reales Substrat, d. h. Wahrnehmung ohne korrespondierende Stimuli von der Außenwelt Illusionen: Fehlinterpretationen von realen Wahrnehmungsinhalten h h Halluzinationen treten in der Regel frühesten im Alter von 3-4 Jahren auf Voraussetzung: Symbolisierungsfähigkeit, Selbst und autobiografisches Gedächtnis sind entwickelt im Vorschulalter treten Halluzinationen meist in Zusammenhang mit Fieber,,psychischen Belastungen oder nachts auf uns haben eine gute Prognose persistierende Halluzinationen meist erst ab dem Schulalter

17 Patientin mit lebhaften akustischen Halluzinationen Quelle: Bleuler. Lehrbuch der Psychiatrie. Springer, 1983

18 Symptomatik Positivsymptome Halluzinationen Akustische Halluzinationen (dialogisierende oder imperative Stimmen) Optische Halluzinationen Leibhalluzinationen (Zönästhesien) Olfaktorische und gustatorische Halluzinationen

19 Patient mit akustischen Halluzinationen Quelle: Bleuler. Lehrbuch der Psychiatrie. Springer, 1983

20 Symptomatik Positivsymptome IhStö Ich-Störungen Störungen der Meinhaftigkeit des Erlebens, bei der eigene seelische Vorgänge, g Akte und Zustände als von außen und von anderen gemacht oder beeinflusst erlebt werden die Ich-Kontur geht verloren B i i l G d k G d k i b Beispiele: Gedankenentzug, Gedankeneingebung, Willensbeeinflussung

21 Symptomatik Positivsymptome Formale Denkstörungen Störungen des Denkablaufs mit Perseverationen, thematischer Einengung, g Ideenflucht, Gedankenabreißen, assoziativer Lockerung, Zerfahrenheit f l D k ö d b d S h l l formale Denkstörungen werden erst ab dem Schulalter diagnostiziert, da zuvor das Denken noch sehr konkretistisch ist und die Regeln des Diskurses noch nicht sicher sind

22 Symptomatik - Weitere Symptome Katatone Symptome (Stupor, Negativismus, Stereotypien, psychomotorische Erregung) g) Störungen des Affekts (Affektverflachung, Parathymie, läppischer Affekt) Sö Störungen des Antriebs Kognitive Defizite Störungen im Sozialverhalten (Distanzlosigkeit sozialer Störungen im Sozialverhalten (Distanzlosigkeit, sozialer Rückzug)

23 Patient mit Parathymie Quelle: Bleuler. Lehrbuch der Psychiatrie. Springer, 1983

24 Patient mit Katatonie Quelle: Bleuler. Lehrbuch der Psychiatrie. Springer, 1983

25 Patientin mit katatonem Stupor Quelle: Bleuler. Lehrbuch der Psychiatrie. Springer, 1983

26 Symptomentwicklung 5Jahre Prämorbide Entwicklung (Schwierigkeiten im Sozialverhalten, verzögerte Sprachentwicklung, motorische Defizite, Aufmerksamkeitsstörungen) Prodromalstadium (Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, sozialer Rückzug, Angst, Misstrauen, Motivationsprobleme, Leistungsknick) Psychotische Symptomatik

27 Ätiologie und Pathogenese Vulnerabilitäts-Stress-Modell ll (Zubin und Spring, 1977) Vulnerabilität Genetische Faktoren Prä- und perinatale Einflüsse Psychosoziale Entwicklungshemmnisse Stress Lebensereignisse Körperliche Erkrankungen Psychoaktive Substanzen

28 Ätiologie und Pathogenese - Befunde und Erklärungsmodelle Risikofaktoren Geburtskomplikationen Influenza-Infektionen während der Schwangerschaft Strukturelle Veränderungen des Gehirns während der Pubertät motorische Entwicklungsverzögerung Genetische Belastung erhöhtes Risiko für Kinder von Eltern mit Schizophrenie (12,8 % Risiko, wenn 1 Elternteil erkrankt ist; 46 % Risiko, wenn beide Elternteile erkrankt sind) Zwillingsstudien (Konkordanz eineiger Zwillinge etwa 50 %)

29 Ätiologie und Pathogenese - Befunde und Erklärungsmodelle Neuropsychologische, biologische und apparative Befunde Kognitive Störungen z. B. bei Aufmerksamkeitsleistungen, Arbeitsgedächtnis, Erkennen von Gefühlsaudrücken neuroanatomische Veränderungen im Gehirn Veränderungen im Gehirnstoffwechsel (Hypofrontalität) Störungen des Dopaminstoffwechsels (reduzierte Dopamin- Aktivität im präfrontalen Kortex und gesteigerte stresssensitive Dopamin-Aktivität in subkortikalen Regionen) Störungen des Glutamat-Stoffwechsels

30 Differentialdiagnose Tiefgreifende Entwicklungsstörungen Borderline Persönlichkeitsstörungen Dissoziative Störungen Affektive Störungen Drogeninduzierte Störungen Neurologische Erkrankungen (Temporallappenepilepsien, Hirntumoren, Infektionen)

31 Therapie - Grundlagen 1) Pharmakotherapie 2) Psychotherapie des Patienten und seiner Familie 3) Soziotherapie / Rehabilitation

32 Therapie - Grundlagen 1) Symptomorientierte Therapie: Reduktion der psychotischen Symptomatik mittels medikamentöser Behandlung, Reizabschirmung und Beziehungsaufbau 2) Beziehungsorientierte i i Therapie: Individuelle Unterstützung durch psycho- und soziotherapeutische Maßnahmen, Psychoedukation, Fortsetzung der medikamentösen Behandlung 3) Alterstypische Entwicklungsförderung: Verbesserung kognitiver und sozialer Fertigkeiten, Anpassung des Lebensstils an Vulnerabilität, Erhöhung der alltäglichen Anforderungen, Reintegration in Schule 4) Rückfallprophylaxe Reintegration in soziales Umfeld unter medikamentöser, psycho- und soziotherapeutischer Unterstützung

33 Therapie - Psychopharmakotherapie Entdeckung der Neuroleptika in den 1950er Jahren Es werden atypische und typische Neuroleptika unterschieden Neuroleptika wirken insbesondere auf Positivsymptomatik und unterscheiden sich im Wesentlich durch ihr Nebenwirkungsprofil, weniger durch ihr Wirkprofil Beispiel für typische Neuroleptika: Haloperidol (Haldol ) Typische Nebenwirkung: extrapyramidal-motorische Störungen (Früh- und Spätdyskinesien, Parkinsonoid, Akathisien) Beispiele für atypische Neuroleptika: Risperidon (Risperdal ), Olanzapin (Zyprexa ), Aripiprazol (Abilify )

34 Therapie - Psychotherapie Etablierung einer therapeutischen Beziehung bei hohem Misstrauen des Patienten Symptomreduktion Verbesserung sozialer Fertigkeiten und der Alltagsbewältigung Soziales Training Psychoedukation Familientherapie

35 Therapie - Soziotherapie Reizabschirmung in der akuten Phase Aktivierung und Strukturierung im Alltag mit dem Ziel von Wiederaufnahme von Eigenverantwortung selbstständiger Lebensführung Ggf. stationäre Rehabilitation i

36 Verlaufsprädiktoren bei Schizophrenien Günstig Ungünstig höheres Lebensalter bei Ersterkrankung früher Erkrankungsbeginn g weibliches Geschlecht verehieratet/stabile Partnerschaft prämorbid gesellig gute prämorbide Sozialanpassung psychoreaktive Auslöser akuter Beginn affektive Symptome zu Beginn männliches Geschlecht unverheiratet/ohne stabile Partnerschaft prämorbid schizoid schlechte prämorbide Sozialanpassung genetisches Risiko schleichender Beginn negative Symptome zu Beginn

37 Verlauf und Prognose 80 % der Patienten erleiden ohne neuroleptische Rezidivprophylaxe p innerhalb eines Jahres nach Erstmanifestation ein Rezidiv 30 % der Patienten mit neuroleptischer Rezidivprophylaxe erleiden ein Rezidiv Unabhängig ggvon Medikation zeigen nur etwa 30 % der Patienten eine gute Prognose mit Vollremission, nur etwa % der Erwachsenen bei einer Schizophrenie mit frühem Beginn sind komplett symptomfrei

38 Schizophrenie Fallbeispiel (copyright: skedoner / maxim) Bruder kennst du das Gefühl in einer anderen Welt zu sein In einer Welt wo du alles vergisst was dir im Leben Wert ist in einer Welt die nur in deinem Kopf existiert Du kommst ziemlich schwer weg weil sie dein Kopf kontrolliert Wo du stundelang auf einem Fleck auf einem punkt stehst ein schweren Krieg in deinem Kopf in deiner Vision begehst die wahre Welt zur einer Vision komplett umdrehst und du dich als neuer Mensch in dieser Vision einlebst Ich habe nichts realisiert wusste nicht was mit mir passiert Gefangen im Teufelskreis und verlor damit mein Freundeskreis Da ich sie und mich nicht mehr richtig zu schätzen wusste Bin ich von ihnen gegangen weil ich alleine sein musste Mein Körper stand außen hart aber innen leer da Da der Geist da die Seele dem Körper nicht mehr nah war Verschwunden im ganzem Universum Körper ohne Geist Ist wie wenn du nicht mehr weißt wie du in Wirklichkeit heißt REF2x Ich bin nicht wie du Ich bin nicht wie sie Ich bin einer von hundert Bitte vergess das nie Weißt du wie es ist wenn man Krank vor der Mutter steht Die Tränen in den Augen sieht und nichts dabei denkt Man die Faust richtig spannt bis zum zittern bringt Als ob ein Fremder in mir es zum durchziehen lenkt Weißt du wie es ist die Menschen als Feinde zu sehen Und mit einem Blickkontakt dein Leben ans jenseits weitergeben Es war damals egal wer vor mir stand Freund oder Feind Bruder oder Schwester Mutter oder Vater Ich habe nichts gesehen ich habe nichts gefühlt Kannte keine Liebe war Blutsverwandt mit der Triebe Mit Wut mit Hass ich war Schmerzfrei verdammt Home Damals war ich auf der Street einfach nur Krass Wie ein Psychopath bin ich durch diese Vision marschiert Um den Teufel zu suchen und zu finden und zu ficken Diese Zeit vergess ich nie ein Arzt sagt dazu Dieser Junger Mann hat leider leider Schizophrenie REF2x Ich bin nicht wie du Ich bin nicht wie sie Ich bin einer von hundert Bitte vergess das nie Nun sitz ich da mein Kopf ist mit Gedanken durchströmt Ich komm nicht mehr klar und habe jetzt nur einen Traum Einen Traum zum einzigartigem Rapstar Ohne Geschichten aus dem Kopf ausgedacht oder erfunden Ohne Phantasie wo niemand von euch sagen kann Diese Geschichte ist unmöglich unmöglich wahr Du willst mich stoppen mach Platz, Los weg da Den diese History ist meine Vergangenheit 2006 Und dieser eine Text fickt deine ganzen 3000 Tracks In dieser Zeit war ich maxim ein wahres Unheil Und jetzt dank ich allen mit diesem Track hier Mein Freund nehm auf keinen fall die ganze Schuld zu dir Ich danke denen Leuten die für mich Gebete zu Gott sprachen Und an mich glaubten das ich wieder zu mir komme vielen Dank Sollte mich jemand verflucht haben bitte ich den Teufel mit dieser Line Er soll dich zur Hölle selber tragen und für dich adiö Sonnenschein REF4x Ich bin nicht wie du Ich bin nicht wie sie Ich bin einer von hundert Bitte vergess das nie

39 Danke für Ihre Aufmerksamkeit