Die Zusatzversicherungen der Krankenversicherer. Im Allgemeinen 2. Gesetzgebung 3

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1 Inhaltsverzeichnis Die Zusatzversicherungen der Krankenversicherer Im Allgemeinen 2 Gesetzgebung 3 Das Versicherungsvertragsgesetz VVG 6 Grundsatz und Aufbau 6 Entstehung des Versicherungsvertrages 10 Vertragsende 17 Leistungen 19 Finanzierung 23 Rechtspflege 26 Regress 30 Versicherungsarten 31 Die private Krankenversicherung 31 Die private Unfallversicherung 32 Wissenssicherung 34 1

2 Die Zusatzversicherungen der Krankenversicherer Im Allgemeinen Die Versicherungswirtschaft ist in der Schweiz dem privaten Recht zugeordnet; im Gegensatz zu den Sozialversicherungen, welche dem öffentlichen Recht unterstellt sind. Das private Recht regelt die Rechtsbeziehungen unter den Bürgern, das öffentliche Recht umschreibt die Beziehung zwischen Staat und Bürgern. 2

3 Gesetzgebung Obwohl der Staat den Abschluss von Versicherungsverträgen nach dem Privatrecht der freien Versicherungswirtschaft überlässt, heisst das nicht, dass diese nun frei schalten und walten können. Der Staat beaufsichtigt auch die privaten Versicherungen. Grundlage dazu ist die BV von 1999, Art wonach der Geschäftsbetrieb von Privatversicherungen der Aufsicht und Gesetzgebung des Bundes unterliegt. Der Bund hat auch die entsprechenden Gesetze erlassen. Im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) wird die Beaufsichtigung der Privatversicherungsgesellschaften geregelt. Darin enthalten sind Regelungen zur Bewilligung zum Betrieb einer Versicherung sowie Regelungen zur regelmässigen Aufsicht. Das Kautions- und Sicherstellungsgesetz ergänzt die Vorschriften über die Aufsicht. Die Grundlage für die Versicherungspraxis (Versicherungsverträge) ist das Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Die nachfolgenden zwei Übersichten zeigen einerseits den schematischen Aufbau der Gesetzgebung und andererseits die hierarchischen Unterschiede zwischen Sozialversicherungen und Versicherungen nach VVG auf. 3

4 Öffentliches Recht Privatrecht Staatsrecht Verwaltungsrecht Straf- und Prozessrecht Schuld- und Betreibungsrecht Personenrecht Familienrecht Sachenrecht Obligationenrecht Sozialversicherungen Versicherungsrecht AHV, IV; EL KVG, UVG, BVG MV, EO, FL AVIG VVG Sachversicherungen Personenversicherungen Haftpflichtversicherungen Vermögensschadenversicherung 4

5 Sozialversicherungen Privatversicherungen Eidg. Dep. des Innern EDI Eidg. Finanz-Departement EFD Bundesamt für Sozial- versicherungen BSV/BAG** Bundesamt für Privat- versicherungen BPV Sozialversicherungs- gesetze ATSG Versicherungs-Aufsichtsgesetz VAG Versicherungs-Vertragsgesetz VVG Öffentliche oder private Versicherungsorgani- sation Private Versicherungs- gesellschaften Versicherte Personen Versicherungsnehmer versicherte Personen Kantonale Versicherungsgerichte und Eidgenössisches Versicherungsgericht (EVG) (Luzern) Kantonale Zivilgerichte* Bundesgericht (BG) (Lausanne) *Sonderbestimmung gemäss Art. 85 Abs. 2-3 VAG ** Krankenversicherung KVG, und Unfallversicherung UVG 5

6 Das Versicherungsvertragsgesetz VVG Grundsatz und Aufbau Das VVG ist ein Teil des Obligationenrechts (OR), wobei ja das Obligationenrecht seinerseits der fünfte Teil des Zivilgesetzbuches (ZGB) ist. ZGB und OR haben also subsidiäre Gültigkeit, d.h., wenn ein Fall im VVG nicht geregelt ist, so gelten die Bestimmungen des OR bzw. des ZGB. Das VVG regelt die Grundlagen des Versicherungsvertrages im Allgemeinen. Detaillierte Angaben (z.b. Angaben über Leistungen) werden jedoch nicht im VVG sondern in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) geregelt. Diese variieren je nach Versicherungsvertrag und Versicherer. Das VVG ist nur auf die private Versicherung anwendbar, und zwar auf alle Versicherungsarten nach folgendem Überblick: Art der Versicherung: Personenversicherung Sachversicherung Vermögensschadenvers. Private Krankenversicherung Feuerversicherung Haftpflichtversicherung *Lebensversicherung Kaskoversicherung Fügen Sie zu jeder Versicherung noch zwei weitere Beispiele an: *Wird im Kapitel Sozialversicherungen umschrieben 6

7 Das VVG ist "dispositives Recht", d.h., die Parteien bestimmen oder disponieren, was im Vertrag gelten soll. Zum Schutz des Schwächeren (meistens der Versicherungsnehmer), hat der Gesetzgeber Bestimmungen im Gesetz verankert, die so genannten zwingenden und halbzwingenden Bestimmungen. Studieren Sie den Artikel 97 VVG und ergänzen Sie den unten stehenden Text: Zwingende Bestimmungen sind Bestimmungen, welche Studieren Sie den Artikel 98 VVG und ergänzen Sie den unten stehenden Text: Halbzwingende Bestimmungen sind Bestimmungen, welche 7

8 Sie haben sich die Artikel 97 und 98 VVG genauer angesehen. Beantworten Sie dazu folgende Fragen: Ein Kunde möchte eine Lebensversicherung auf fremdes Leben (gemäss VVG Art. 74) für seine Frau abschliessen. Die Frau soll davon aber nichts erfahren. Ist ein Vertragsabschluss möglich? Begründen Sie Ihre Antwort! In den AVB einer Versicherung steht folgender Text: Die Vertragsdauer beträgt 2 Jahre. Der Vertrag verlängert sich jeweils stillschweigend um weitere 2 Jahre, wenn er nicht mindestens drei Monate vor Ablauf gekündigt wird. Kann der Versicherer (unter Betrachtung von Art. 47 VVG) auf dieser Regelung beharren? Begründen Sie Ihre Antwort! Ein Kunde erhält die Police für seine Hausratversicherung. Auf der Police ist vermerkt, dass der Kunde 6 Wochen Zeit hat um die Police zu prüfen. Ansonsten gilt der Inhalt der Police automatisch als genehmigt. Gemäss Artikel 12 VVG hat der Kunde jedoch nur 4 Wochen Zeit. Darf der Versicherer dem Kunden eine längere Frist setzen? Begründen Sie Ihre Antwort! 8

9 Ein Versicherer möchte seinen Kunden den Zeitraum, bis Leistungen als verjährt gelten, verlängern. Er setzt darum in den AVB die Verjährungsfrist auf 5 Jahre fest. Ist dies gestattet? Begründen Sie Ihre Antwort! Über einen Versicherer wird der Konkurs eröffnet. Gemäss Art. 37 VVG haben die Kunden auch Anspruch auf Schadenersatz. Gemäss den AVB des Versicherers ist jedoch ein Anrecht auf Schadenersatz im Falle eines Konkurses ausgeschlossen. Können die Kunden dennoch auf Schadenersatz hoffen? Begründen Sie Ihre Antwort! 9

10 Entstehung des Versicherungsvertrages VR VN Der Versicherungsvertrag entsteht durch einen Antrag des Versicherungsnehmers (VN). Aus dem Versicherungsantrag muss Sinn und Zweck der beantragten Versicherung klar hervorgehen. Der Versicherer (VR) entscheidet über die Annahme des Antrages und damit über das Zustandekommen des Vertrages (Police). Der Versicherungsantrag Erarbeiten Sie sich Ihre Kenntnisse über den Versicherungsantrag indem Sie die Art. 1 und Art. 2 VVG lesen. Ergänzen Sie die fehlenden Wörter im unten stehenden Text: Vom Datum der Unterzeichnung des Versicherungsantrages an ist der Antragsteller für die Dauer von und mit ärztlicher Untersuchung an den Antrag gebunden. Ohne Annahmeerklärung des Versicherers (VR) innerhalb obgenannter Fristen ist der Antragsteller frei oder es kommt kein Vertrag zustande. Wird ein Antrag, einen bestehenden Vertrag abzuändern vom Versicherer nicht binnen, nach Erhalt der des Änderungswunsches, abgelehnt, so gilt der Vertrag und somit die Änderung als. Ist eine ärztliche Untersuchung erforderlich so verlängert sich die Frist auf. 10

11 Zum Thema Versicherungsantrag folgende Beispiele: Beispiel 1: Am 4. April beantragt Herr B eine Spitalzusatzversicherung. Da Herr B gesund ist wird keine ärztliche Abklärung vorgenommen. Am 23. April wird ihm die Police zugestellt. Da der Versicherer die Police oder den Aufnahmebescheid nicht innerhalb der gesetzlichen Frist geschickt hat, ist Herr B frei (nicht an den Antrag gebunden) und kann die Annahme ablehnen, bzw. sich auch eine andere Versicherung suchen. Beispiel 2: Frau M möchte ihre Zahnpflegeversicherung der Stufe 1 (Leistung max /Kalenderjahr) auf die Stufe 3 (Leistung max /Kalenderjahr) erhöhen und schickt dem Versicherer am 14. August einen Antrag zur Änderung. Am 20. September hat sie immer noch nichts von ihrem Versicherer gehört. Die von ihr gewünschte Änderung ist somit automatisch gültig Lesen Sie Art. 3 und Art. 3a VVG und notieren Sie auf den unten stehenden Zeilen, welche Pflichten der Versicherer vor dem Vertragsabschluss hat. 11

12 Welche Konsequenz kann das Versäumen dieser Pflichten für den Versicherer haben? Anzeigepflicht Der Antragsteller muss dem Versicherer mit dem Antrag aufgrund eines Fragebogens oder einer sonstigen schriftlichen Befragung alle erheblichen Tatsachen, die ihm bekannt sind oder bekannt sein müssen, für die Risikobeurteilung mitteilen = Anzeigepflicht (Art. 4 VVG). Als erhebliche Tatsachen versteht man Angaben, welche, wären sie dem Versicherer bekannt gewesen, einen Versicherungsausschluss, einen oder mehrerer Vorbehalte oder einen Prämienzuschlag (da höheres Risiko) zur Folge gehabt hätten. Die Anzeigepflicht besteht auch beim Vertragsabschluss durch eine Stellvertretung z.b. ein Vater schliesst einen Vertrag für seine minderjährige Tochter ab. (Art. 5 VVG). 12

13 Anzeigepflichtverletzung Lesen Sie Art. 6 VVG und ergänzen Sie die fehlenden Wörter im folgenden Text: Macht der Anzeigepflichtige beim Abschluss Angaben oder hat er eine erhebliche Tatsache, so kann der Versicherer den Vertrag durch schriftliche Erklärung. Das Kündigungsrecht erlischt, wenn der Versicherer nicht innert Wochen nach Kenntnis der Anzeigepflichtverletzung gekündigt hat. (Art. 6 und 7 VVG). Ausnahmen sind im Art. 8 VVG aufgeführt. Beispiel: Zwei Jahre nach Vertragsabschluss einer Spitalzusatzversicherung erleidet ein Versicherter einen Herzinfarkt. Aufgrund einer ärztlichen Verordnung für einen Kuraufenthalt stellt der Versicherer fest, dass der Versicherte vor drei Jahren wegen Herzleiden in ärztlicher Behandlung war. Auf dem Antragsformular (Gesundheitsfragen) wurden jedoch keine Angaben über das Herzleiden gemacht. Der Versicherer kann innert 4 Wochen den Vertrag kündigen. Über mögliche Rückzahlung von bereits bezahlten Leistungen gibt Art. 6 Abs. 3 Auskunft. Die Prämien bleiben bis zum Ende des Vertrages geschuldet. Nichtigkeit / Teilnichtigkeit Vorbestehende Schäden können nicht versichert werden (ein brennendes Haus kann man nicht versichern). In der Krankenversicherung sind dies z.b. Krankheiten, die zwar vor bestanden hatten, aber noch nicht zu Behandlungen oder Arbeitsunfähigkeiten geführt haben. Hier kann der Versicherer dem Versicherten keine Anzeigepflichtverletzung vorwerfen. Trotzdem muss der Versicherer nicht zahlen, weil eben der Schaden bereits bei Versicherungsabschluss bestanden hat (Teilnichtigkeit, Art. 9 VVG). 13

14 Police Der Versicherer muss eine Police aushändigen. Damit gilt der Vertrag als zustande gekommen. Die Police ist die Beweisurkunde (kein Wertpapier!) des Vertrages und muss die Rechte und Pflichten beider Vertragsparteien enthalten. In der Police müssen die wesentlichen Punkte (Abmachungen) ersichtlich sein. (Art. 11 VVG). Das sind: Versicherer, Versicherungsnehmer und versicherte Person/en die zu versichernde Gefahr oder das Risiko den Gegenstand des Vertrages (Person, Sache) die Versicherungsleistungen oder Hinweis auf AVB die Prämien Beginn und Dauer des Vertrages Hinweis auf die massgebenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) Anstelle einer Police löst die Aushändigung einer Deckungszusage durch den Versicherer oder die Bezahlung der vom Versicherer verlangten Prämie ebenfalls den verbindlichen Versicherungsschutz aus. 14

15 AVB Integrierender Bestandteil des Vertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Die meisten Versicherer verwenden Zusatz- Versicherungsbestimmungen (ZVB) und/oder "Besondere Bedingungen" (BB) für einzelne Produkte um die AVB zu ergänzen oder zu konkretisieren. In den AVB sind die Rechte und Pflichten beider Parteien geregelt. Die AVB sind für beide Parteien verbindlich. Sie werden vom Versicherer frei erstellt, müssen jedoch gesetzeskonform sein. Sie müssen dem Antragsteller spätestens bei Antragstellung ausgehändigt werden. (Art. 3 VVG). In den BB werden von den AVB abweichende oder besondere Vertragsbestimmungen wie Vorbehalte, besondere Einschränkungen, Risikozuschläge usw. aufgeführt. Beim Studium einer Police bzw. der AVB sollten Sie unbedingt darauf achten, dass Sie die richtigen und gültigen AVB zur Hand haben. Vergleichen Sie das Ausgabedatum der AVB mit dem Vermerk in der Police; z.b. "Allgemeine Versicherungsbedingungen, Ausgabe ". 15

16 Vorbehaltlose Annahme Lesen Sie Art. 12 VVG und beantworten Sie folgende Fragen: Herr K stellt beim Erhalt seiner Police fest, dass die Unfalldeckung nicht, wie im Antragsformular vereinbart, bei allen Versicherungsprodukten mit eingeschlossen ist. Er ist damit natürlich nicht einverstanden. Was kann er unternehmen um eine korrekte Police zu erhalten? Wie lange hat der Antragsteller nach Erhalt der Police Zeit um eine Berichtigung zu verlangen? Herr M hat bei der Angabe eines Schadenfalls bemerkt, dass die Police nicht mit den Vereinbarungen auf dem Antragsformular übereinstimmt. Die neue Police hat er bereits vor 5 Monaten erhalten. Herr M verlangt vom Versicherer nun eine Berichtigung. Welche Antwort erwartet Herr M vom Versicherer? Welche Antwort wird Herr M mit grosser Wahrscheinlichkeit erhalten? Begründen Sie Ihre Antwort! 16

17 Vertragsende Ein Versicherungsvertrag endet grundsätzlich nach Ablauf der Versicherungsdauer. Die Versicherungsdauer wird im Antrag vereinbart und ist auf der Police aufgeführt. Versicherungsverträge können innert einer in den AVB geregelten Frist vor Vertragsablauf (auf das Ende des Vertrages) vom Versicherungsnehmer oder vom Versicherer gekündigt werden. Ein Vertrag kann jedoch auch vorzeitig (das bedeutet vor dem Vertragsablauf) gekündigt werden. Eine vorzeitige Kündigung ist möglich: durch gegenseitige Übereinkunft (OR 115) durch vertraglichen Grund (Wegfall des Risikos z.b. Tod, Wegzug ins Ausland usw.) Vorzeitige Kündigung durch Versicherer: bei Teilschaden (Art. 42 Abs. 1 VVG) bei Anzeigepflichtverletzung durch den Antragsteller (Art. 6 VVG) Vorzeitige Kündigung durch Versicherungsnehmer: Prämienerhöhung, soweit in den AVB nichts anderes geregelt Teilschaden, spätestens nach Auszahlung der Leistung (Art. 42 Abs. 1 VVG) Erklären Sie mit eigenen Worten, was mit dem Begriff Teilschaden gemeint ist. 17

18 Zudem besteht die Möglichkeit für den Versicherer unter bestimmten Umständen vom Vertrag zurückzutreten. Rücktritt möglich bei: bei Gefahrserhöhung (Art. 28 Abs. 1, 30 Abs. 2 VVG) bei absichtlicher Überversicherung zur Erreichung eines Vermögensvorteils (Art. 51 VVG) bei Nichtbezahlen der Prämie, wenn der VR auf deren rechtliche Einforderung verzichtet (Art. 21 Abs. 1 VVG) bei Konkurs des VR (Art. 37 VVG) Stillschweigende Vertragserneuerung Ein Versicherungsvertrag kann sich ohne Kündigung automatisch verlängern. Lesen Sie zum Begriff Stillschweigende Vertragserneuerung den Art. 47 VVG. Beurteilen Sie danach folgende Aussagen: Welche der folgenden Aussagen sind korrekt: Die Vereinbarung, ob sich ein Vertrag ohne Kündigung automatisch verlängert, ist detailliert in den AVB und nicht im VVG geregelt. Die Vereinbarung, dass sich der Vertrag ohne Kündigung automatisch verlängert, ist nur gültig, wenn die Verlängerung mehr als ein Jahr dauert. Man kann eine automatische Vertragsverlängerung, die länger als ein Jahr dauern soll, nicht in den AVB vereinbaren. Wenn gemäss AVB eine automatische Vertragsverlängerung von 2 Jahren vereinbart wurde, ist diese Vereinbarung ungültig, selbst wenn der Kunde den Vertrag unterschrieben hat. 18

19 Leistungen Art und Umfang der Leistungen sind in den AVB und in besonderen Versicherungsbedingungen (BB) geregelt. Die Leistungspflicht entsteht, wenn ein Schadenereignis eingetreten ist. Der Anspruchsberechtigte muss den Anspruch durch eine Schadenanzeige innert einer Frist gemäss AVB geltend machen. Er ist verpflichtet, alle vom Versicherer verlangten Angaben mitzuteilen. Oft wird sofortige Meldung im Schadenfall verlangt. (Art. 38, 39 VVG). Der Text in einer AVB könnte zum Beispiel lauten: Zur Geltendmachung der Ansprüche sind uns Originalrechnungen und ärztliche Zeugnisse vorzulegen, aus denen die einzelnen Leistungen und deren Rechtmässigkeit ersichtlich sind. Der Eintritt in ein Spital ist unverzüglich oder spätestens nach 5 Tagen zu melden. Leistungen müssen innerhalb einer im VVG festgelegten Frist vom Versicherer vergütet werden. Lesen Sie dazu Art. 41 VVG. 19

20 Verjährung Lesen Sie zum Thema Verjährung von Leistungen Art. 46 VVG und beantworten Sie folgende Fragen: Eine Kundin schickt dem Versicherer eine Zahnarztrechnung zur Rückerstattung ein. Die Behandlung fand vor 16 Monaten statt. Die Versicherung weigert ich die Kosten zu übernehmen, da die Verjährung der Leistungen gemäss AVB 12 Monate beträgt. Ist das Verhalten des Versicherers korrekt? Begründen Sie Ihre Antwort! Herr N schickt die Rechnung für seine Alternativbehandlung dem Versicherer zur Rückerstattung der Kosten ein. Die Behandlung fand vor 3 Jahren statt, Herr N hat die Rechnung für die Behandlung aber erst vor zwei Wochen erhalten. Der Versicherer will die Kosten nicht übernehmen, da sie gemäss VVG Art. 46 verjährt sind. Handelt der Versicherer korrekt? Begründen Sie Ihre Aussage! 20

21 Kürzung von Leistungen Der Versicherer ist befugt unter bestimmten Umständen Leistungen zu kürzen. Studieren Sie die Art. 14, Art. 38 und Art. 69 VVG und notieren Sie auf den folgenden Zeilen die 3 Kürzungsmöglichkeiten Machen Sie nun zu jedem der von Ihnen genannten Umstände ein praktisches Beispiel

22 Verweigerung von Leistungen Der Versicherer kann aber auch Leistungen ganz verweigern. Eine Verweigerung ist aus folgenden Gründen möglich: bei absichtlicher Herbeiführung des Ereignisses durch den Versicherungsnehmer oder Anspruchsberechtigten (Art. 14 Abs. 1 VVG) bei Nichtbezahlung der Prämie nach eingeschriebener Mahnung (Art. 20 VVG) wesentliche Gefahrserhöhung durch den Versicherungsnehmer (Art. 38 Abs. 3 VVG) bei betrügerischer Verletzung der Anzeigepflicht (Art. 26 VVG) bei Verheimlichung oder falscher Mitteilung von Tatsachen, die die Leistungspflicht beeinflussen (Art. 40 VVG) Machen Sie zu zwei der oben genannten Möglichkeiten je ein praktisches Beispiel:

23 Finanzierung Das Gesetz oder das Bundesamt für Privatversicherung (BPV) schreibt keine verbindlichen Richtlinien vor, nach welchen Berechnungsarten die Prämien festgelegt werden. Der Versicherer berechnet in der Regel risikogerechte Prämien. Risikogerecht heisst z.b. in der Krankenversicherung Abstufungen nach Lebensalter und Geschlecht. Was würde risikogerecht bei einer Autoversicherung bedeuten? Welche Kriterien können die Prämien erhöhen oder reduzieren? Nennen Sie 3 Aspekte! Als Finanzierungssysteme für die Krankenversicherung werden meist Mischformen des Umlage-, Bedarfsdeckungs- und Kapitaldeckungsverfahren angewendet. In jedem Fall müssen die Krankenversicherer aus Solvenzgründen ein "gebundenes Vermögen" ausweisen, das als Reserve vom Bundesamt für Privatversicherung (BPV) festgelegt wird. Mit dem Umlageverfahren werden quasi die eingenommenen Prämien im gleichen Jahr wieder ausgegeben in Form von Schadenzahlungen. Dabei werden keine Unterschiede nach Alter, Geschlecht oder Schadenhäufigkeiten gemacht. 23

24 Mit dem Bedarfsdeckungsverfahren werden die Prämien so berechnet, dass die laufenden Ausgaben und zusätzlich allgemeine technische Rückstellungen für spätere Verpflichtungen (z.b. Altersreserven, Rückstellungen für noch nicht abgeschlossene Versicherungsfälle usw.) angelegt werden können. Dabei werden meist Versicherungsgruppen gebildet nach Alter und Geschlecht. Mit dem Kapitaldeckungsverfahren werden Kapitalanteile angespart und den Versicherten individuell zugeteilt. Diese Art von Finanzierung kennt man besonders in der Er-Lebensversicherung. Im Gegensatz zur Krankenversicherung ist dort das zu ersparende Kapital meist ein Vertragsbestandteil und somit genau bekannt. In der Krankenversicherung weiss man zwar, dass mit zunehmendem Alter der Kapitalbedarf für Schadenleistungen zunimmt, aber man weiss nicht wie viel der einzelne Versicherte für sich in Anspruch nehmen wird. Die Prämie Erarbeiten Sie sich Ihre Kenntnisse über die Prämien, die Prämienfälligkeit und die Prämienzahlung indem Sie die Artikel 18, 19, 20, 21 und 24 VVG studieren. Beantworten Sie danach folgende Fragen: Wer ist grundsätzlich zum Bezahlen der Prämie verpflichtet? Wie lange dauert im Zweifelsfall eine Versicherungsperiode? 24

25 Wann ist die erste Prämie fällig? Wann die Prämie für die folgende Versicherungsperiode? Wann kann der Versicherer die erste Mahnung versenden? Wie lange hat der Kunde Zeit, die Mahnung zu begleichen? Welches sind die Konsequenzen, welche der Kunde in Kauf nehmen muss, wenn er die Prämien nicht bis zum Ende der Mahnfrist bezahlt hat? Wenn der Vertrag vorzeitig, d.h. mitten in der Versicherungsperiode aufgelöst wird (z.b. bei Kündigung durch Teilschaden), für wie lange ist die Prämie geschuldet? Welche Ausnahme gibt es? 25

26 Rechtspflege Rechtswege und Verwaltungspraxis Auch partnerschaftliche Beziehungen können durch Meinungsverschiedenheiten über einen Sachverhalt oder über die Auslegung einer Bestimmung, die meist aufgrund gegensätzlicher Interessen entstehen, gestört werden. In einem Rechtsstaat werden die rechtlichen Beziehungen zwischen Parteien durch die Gesamtheit der Bestimmungen des Rechtssystems geregelt. Neben Gesetzen und Verordnungen sind dabei auch einige allgemeine Grundsätze zu beachten: Gesetzmässigkeit: Jede Verfügung und jedes Verfahren bedarf zwingend einer gesetzlichen Grundlage. Gegenseitigkeit: Die Vertragspartner schliessen einen Vertrag auf Gegenseitigkeit ab. Beide Parteien gehen mit dem Vertrag Rechte und Pflichten ein, deren Einhaltung sie garantieren. Rechtsgleichheit: Gleiches soll in derselben Situation gleich behandelt werden. 26

27 Verhältnismässigkeit: Jede Massnahme muss erforderlich, geeignet und massvoll sein. Treu und Glauben: Versicherungsnehmer und Versicherer haben gegenseitig Anspruch auf den Schutz des Vertrauens in die Zusicherungen des anderen. Sie dürfen sich nicht widersprüchlich verhalten. Schadenminde- rungspflicht: Der Versicherungsnehmer muss dazu beitragen, dass bei eingetretener Gefahr (Schadenereignis) die daraus entstehenden Kosten für den Versicherer, so gering wie möglich sind. Streitigkeiten zwischen einem Versicherungsnehmer und dem Versicherer Streitigkeiten im Zusammenhang mit Zusatzversicherungen oder anderen Versicherungsarten werden nach vertragsrechtlichen Grundsätzen behandelt (OR - VVG - AVB). Der Versicherer ist nicht zum Erlass einer Verfügung berechtigt. Der mit dem Entscheid des Versicherers unzufriedene Versicherungsnehmer muss von sich aus Klage einreichen. Eine solche Klage untersteht den Bestimmungen des Zivilprozessrechtes. Bei Streitigkeiten zwischen VVG Versicherern und Versicherungsnehmern, sind somit die ordentlichen Zivilgerichte zuständig (Art. 46a VVG). Es gilt das Verfahren nach der kantonalen Zivilprozessordnung. Das Verfahren kann weiter gezogen werden an das Bundesgericht (Lausanne). Dieses Verfahren ist sehr aufwendig, mit hohen Kosten verbunden und ohne Anwalt kaum möglich. 27

28 Mit der Einführung des KVG erfolgte jedoch bereits eine Änderung im Aufsichtsgesetz (VAG), wonach die Kantone für die Zusatzversicherungen der Krankenversicherer ein einfaches, kostenloses Verfahren einrichten müssen (Art. 85 VAG). VAG Art. 85 Abs. 2: Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung sehen die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vor, in dem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt. VAG Art. 85 Abs. 3: Bei Streitigkeiten im Sinne von Absatz 2 dürfen den Parteien keine Verfahrenskosten auferlegt werden, bei mutwilliger Prozessführung kann jedoch das Gericht der fehlbaren Partei die Kosten ganz oder teilweise auferlegen. Die Kantone müssen somit ein Verfahren einrichten, wo der Richter aktiv an der Erstellung des Sachverhaltes mitwirkt. Damit wird den Interessen des Versicherungsnehmers als schwächerer Partei Rechnung getragen. Auf der folgenden Seite sind die Rechtswege KVG, VVG in Ergänzung zum KVG und VVG Sach-, Personen- und Vermögensschadenversicherungen von oben nach unten dargestellt: 28

29 KVG VVG in Ergänzung zum KVG VVG (Sach-, Lebensvers. usw.) Verfügung Ablehnungsschreiben Ablehnungsschreiben Einsprache ev. nochmalige Prüfung fordern/erbitten ev. nochmalige Prüfung fordern/erbitten Einspracheentscheid Ablehnungsschreiben Ablehnungsschreiben Friedensrichter (Weisungsschein) Bezirksgericht Kantonales Versicherungsgericht Eidg. Versicherungs- Gericht (EVG) Luzern Kantonales Versicherungsgericht Bundesgericht (BG) Lausanne Obergericht = kantonale Ebene Bundesgericht (BG) Lausanne Überlegen Sie sich anhand der Grafik, wie der Rechtsweg für folgenden Streitfall aussehen könnte und listen Sie ihn in Stichworten auf: Herr M ist für Spitalkosten halbprivat versichert. Er hat einen 4-tägigen Spitalaufenthalt in einer Privatklinik hinter sich. Er erhält die Abrechnung der Versicherung für den Spitalaufenthalt und ist damit nicht einverstanden. Er wird beim Versicherer Beschwerde einlegen. Bis zu welcher Instanz bleibt das Verfahren für Herrn M kostenlos? 29

30 Regress Da die Heilungskosten und der Erwerbsausfall als Schadenversicherung bezeichnet werden, gilt das beschränkte Regressrecht, d.h. ein Rückgriff kann nur bei unerlaubter Handlung vorgenommen werden. (Art. 41 OR, Art. 72 Abs. 1 VVG). Die Ansprüche des Versicherten gegenüber dem Schädiger gehen auf den Versicherer erst über, wenn er seine Leistungen erbracht hat. Anhand des folgenden Beilspiels können Sie sich den Begriff Regress bei den Zusatzversicherungen nach VVG sicher etwas besser vorstellen: Beispiel: Ein Automobilist verletzt Frau M, die korrekt über den Fussgängerstreifen ging. Sie musste in die Privatabteilung hospitalisiert werden. Der Krankenversicherer bezahlt alle Heilungskosten aus der Grund- und aus der Zusatzversicherung. Für die erbrachten Leistungen aus der Grundversicherung gilt das Regressrecht nach Art. 72 ff ATSG und Art. 79 KVG. Da eine unerlaubte Handlung durch den Automobilisten vorliegt, kann der Krankenversicherer auch für die erbrachten Leistungen aus der Zusatzversicherung gemäss VVG regressieren. (Art. 72 VVG). Konstruieren Sie ein eigenes Beispiel für einen korrekten Regressfall und notieren Sie es auf den folgenden Zeilen: 30

31 Versicherungsarten Da wir uns hauptsächlich mit der Personenversicherung beschäftigen, betrachten wir diese Versicherungsart näher. Die private Krankenversicherung Es werden sowohl Einzel- wie auch kollektive Krankenversicherungen angeboten. Hauptangebote sind die Spitalversicherung in Ergänzung zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie Zusatz- und Taggeldversicherungen. Die Erfüllung sozialer Verpflichtungen (Sozialhypotheken) entfällt. Die Versicherer sind in der Gestaltung frei und bestimmen in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) die Rechte und Pflichten der Versicherer und der Versicherten. Notieren Sie auf den folgenden Zeilen alle Versicherungsprodukte, welche Ihr Arbeitgeber neben der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) anbietet. 31

32 Die private Unfallversicherung Neben der Unfallversicherung nach UVG, werden auch private Unfallversicherungen nach VVG angeboten. Die private Unfallversicherung (Einzel- und Kollektivverträge) wird meist Personen angeboten, die nicht obligatorisch dem UVG unterstellt sind (zum Beispiel Kindern, Studenten, Hausfrauen, selbstständig Erwerbenden). Die Leistungen der privaten Unfallversicherung sind denen der obligatorischen Unfallversicherung ähnlich, wobei die Höhe der versicherten Leistungen individuell aufgrund einer eingehenden Beratung durch den Versicherungsvertreter abgeschlossen werden, in der Regel in Ergänzung zum KVG, UVG oder der MV. Anstelle von Invaliden- und Hinterlassenenrenten werden meistens progressive Invaliditätssummen oder Todesfallkapital versichert. Klären Sie ab, ob im Angebot Ihres Lehrbetriebes Unfallversicherungen nach VVG vorhanden sind. 32

33 Nachfolgend einige wichtige Unterschiede zwischen der sozialen (KVG) und der privaten (VVG) Krankenversicherung: KVG Obligatorische Krankenversicherung Obligatorium für alle in der Schweiz wohnenden Personen und im Zusammenhang mit dem Personenfreizug innerhalb EFTA/EU. Aufnahmezwang für Krankenpflegeversicherung Bei Taggeld Vorbehalte (5 Jahre) möglich Versicherungsdauer unbeschränkt VVG Krankenversicherungen nach VVG Keine Aufnahmepflicht Bestätigungsfrist 2 bzw. 4 Wochen Kein Aufnahmezwang Vorbehalte (Leistungseinschränkungen) oder Risikozuschläge möglich für die ganze oder beschränkte Dauer der Versicherung Dauer der Verträge i.d.r. limitiert (meistens 1 bis 5 Jahre) Stillschweigende Verlängerung um max. 1 Jahr. Freiwilliger Austritt (Wechsel des Versicherers) möglich mit 3 Monaten Kündigungsfrist auf Kalendersemester Vorschriften bezüglich Prämien, Männer und Frauen gleich, max. 3 Abstufungen innerhalb eines Kantons Gleichbehandlung aller Mitglieder, Mutterschaft eingeschlossen Tarifschutz, Verträge mit Leistungserbringern Gesetzliche Pflichtleistungen Einfacher, kostenloser Rechtsweg, kantonales Versicherungsgericht EVG Kündigungsrecht für den Versicherungsnehmer im Schadenfall oder auf Vertragsende Keine Vorschriften, Prämienfestsetzung nach Risiko, Anpassungen an Altersstufen auch ohne Kündigungsrecht möglich. Keine Vorschriften Mutterschaft auf Antrag versichert Kein Tarifschutz, Verträge mit Leistungserbringern selten Leistungen gemäss Vertrag (AVB) Erleichterungen für die Zusatzversicherungen seit 1996 bis Kantonale Instanz. Kostenintensive Weiterführung bis Bundesgericht Lausanne 33

34 Wissenssicherung Beantworten Sie für sich folgende Fragen zum Thema VVG und besprechen Sie Ihre Lösung mit Ihrer Berufsbildnerin oder Ihrem Berufsbildner. Leistungsziel Vorgehen und Fristen bei Vertragsänderung 1. Erklären Sie Ihrem Berufsbildner/Ihrer Berufsbildnerin mit eigenen Worten die gesetzlichen Unterschiede zwischen einem Vertrags-Neuabschluss und einer Vertragsänderung. 2. Leiten Sie aus den Unterschieden Verhaltensregeln ab, welche in Ihrem Lehrbetrieb angewendet werden können. 34

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