Ernährung am Lebensende. Prof. Dr. med. Christian Löser Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel - Bad Wilhelmshöhe

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1 Ernährung am Lebensende Prof. Dr. med. Christian Löser Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Bad Wilhelmshöhe

2 Lebensende / Palliativmedizin Ernährung Man kann den Patienten nicht verhungern lassen. Wir müssen doch etwas tun! Die Infusion ist das Letzte, was wir noch tun können. Ernährung ist ein Grundbedürfnis und darf niemals zur Disposition gestellt werden. Der Verzicht auf Ernährung und Flüssigkeitszufuhr ist aktive Sterbehilfe.

3 Frage 1: Für wen ist die Ernährung wichtig?

4 Frage 2: Von welchen Patienten reden wir? um welchen Patienten geht es genau Grunderkrankung, Krankheitsstadium initiale Krankheitsphase, Terminalphase jung alt, individuelle Lebensqualität Lebensbasis, Grundüberzeugung, Wünsche

5 Frage 3: Was ist für uns Ernährung?

6 Palliativmedizin Ernährung

7 Palliativmedizin Ernährung

8 Palliativmedizin Ernährung

9 Künstliche Ernährung Ethik Zentraler Grundsatz Wenn Symptome im Sinne von Hunger oder Durst vorliegen, darf eine künstliche Ernährung niemals zur Disposition gestellt werden

10 Terminal schwerkranke Patienten nie Hunger weder Hunger noch Durst symtomfrei nach geringen Mengen Flüssigkeit / Nahrung adäquate Mundpflege McCann et al., JAMA 272 ( 1994 )

11 Tumorpatienten Ernährung aller Tumorpatienten weisen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einen deutlichen Gewichtsverlust auf Fearon et al., Ann. Surg. 208 ( 1988 ) Kern et al., JPEN 12 ( 1988 )

12 Tumorpatienten Behandlungsmaxime Medizinische Behandlungsmaximen Eine aggressive palliative Therapie ( Chemotherapie, Bestrahlung ) setzt eine adäquate, individuelle Ernährungsstrategie voraus

13 Tumorpatienten Behandlungsmaxime Medizinische Behandlungsmaximen Im Rahmen der Betreuung von Tumorpatienten gehört die Frage nach dem Gewichtsverlauf und Problemen bei der Ernährung unabdingbar zu jedem Arzt Patienten Kontakt.

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15 Progrediente Ernährungsprobleme To PEG or not to PEG Is that the question?

16 Supportive künstliche Ernährung ( z.b. PEG Sonde ) Trink, Zusatznahrung ( Getränke, Suppen, Joghurt etc. ) Anreicherung der Nahrung ( z. B. Maltodextrin, Eiweißkonzentrate ) Ernährungsmodifikation, beratung, intensivierte Betreuung, individuelle Wunschkost, etablierte Allgemeinmaßnahmen, Einsatz von Hilfsmitteln Evaluation und konsequente Therapie der individuellen Ursachen

17 Flasche Flasche Tetra Pak Tetra Pak Suppe Suppe Joghurt etc. Joghurt etc. Nuß Nuß Ananas Ananas Aprikose Aprikose Kirsche Kirsche Banane Banane Noisette Noisette Neutral Neutral Vanille Vanille Müsli Müsli Erdbeer Erdbeer Waldfrucht Waldfrucht Grapefruit Grapefruit Cassis Cassis Cappuccino Cappuccino Schokolade Schokolade Pfirsich Pfirsich Apfel Apfel Orange Orange Himbeere Himbeere Kaffee Kaffee Mandarine Mandarine Mokka Mokka Limone Limone Kakao Kakao Birne Birne Johannisbeere Johannisbeere Karamel Karamel Amaretto Amaretto

18 Trink und Zusatznahrung plus prospektiv randomisiert Standard Geriatrie Krankenhaus Trinknahrung Femurfraktur ( n = ml tägl.; 32 Tage ) kost Klinischer Verlauf signif. verbessert Komplikationen Mortalität (6 Monate) KH Aufenthalt (Tage) % % % * p<0,05 % % % ** * ** p<0,02 p<0,05 p<0,02 Delmi et al., Lancet 335 ( 1990 )

19 Malnutrition Behandlung Orale Zusatznahrung Trinknahrung Leitlinien aller relevanten Fachgesellschaften : DGEM ( 2004 ) DGG ( 2004 ) ESPEN ( 2005 )

20 AprikoseMarzipanShake Süßfruchtiger Aprikosen Shake, abgerundet mit Marzipan SchokoMinzShake Kalte Schokolade mit englischem Minzaroma TomatenButtermilchShake Pikant TomatenButtermilchDrink mit einem Hauch Provence BlaubeerButtermilchShake Herbfruchtiger Blaubeer ButtermilchShake NussNougatShake Säuerlichsüßer Shake mit nussiger Schokoladennote BirnenZimtShake Erfrischende Birnenmilch mit Zimt HimbeerButtermilchShake Säuerlichspritziger Himbeer Shake mit Honig und Keks ZwetschgenZimtSahne Sanftsäuerlicher Zwetschgen Shake mit einer Prise Winter GurkenKefirShake mit Kerbel Knackiggrüner GurkenShake

21 PEG Sonde Heute Methode, Technik Nachsorge, Pflege etablierte Richtlinien und Standards zentrale Frage heute medizinische Indikation ethische Grenzen

22 Komorbidität Prognose Ethik Diagnose klin. Situation Individueller Nutzen Zentrale Frage: LEBENSQUALITÄT Autonomie Patientenwunsch Chr. Löser ( 2002 )

23 PEG Sonde Ethik

24 PEG Sonde Ethik Füttern per Hand mitmenschliche Solidarität Zuwendung PEG Sonde oft zweckmäßig ( Kosten, Zeit, Personalersparnis ) Verlust pflegerischer und mitmenschlicher Zuwendung Ausgrenzung

25 PEG Sonde Ethik Das Legen einer PEG bedarf einer klaren medizinischen Indikation Eine PEG darf niemals aus Gründen der Zeit, Personal, Kostenersparnis gelegt werden Chr. Löser et al. ESPEN Guidelines Clin. Nutrition 24 ( 2005 )

26 PEG Sonde Ethik Die Ernährung über eine PEG / PEJ Sonde ist KEINE TERMINALE MAßNAHME bei Patienten mit infauster Prognose Künstliche Ernährung ist keine symbolische Behandlung bei infauster Grunderkrankung Chr. Löser et al. ESPEN Guidelines Clin. Nutrition 24 ( 2005 )

27 PEG Sonde Ethik I. II. limitierter Behandlungsversuch ( z.b. nasogastrale Sonde ) Ethikkomitee

28 PEG Sonde Demenz kritischstes und schwierigstes Indikationsgebiet ältere, fortschreitend demente Patienten profitieren eher nicht von einer PEG ethische Grundüberzeugungen nur bei Symptomlinderung sinnvoll ( Hunger / Durstgefühl, Aspiration, Wohlbefinden etc. ) individuell sehr kritisch sehr zurückhaltend Finucane JAMA 282 ( 1999 ) Skelly Curr.Opin.Clin. Nutr. 5 ( 2002 ) Gillick NEJM 342 ( 2000 ) Löser Z. Gastroenterol. 36 ( 1998 ) Rabeneck Lancet 349 ( 1997 ) Angus Am. J. Gastro. 98 ( 2003 ) Kalo Dig. Dis. Sci. 39 ( 1994 ) Mitchell Arch. Int. Med.157 (1997 ) Chr. Löser et al., Clin. Nutrition 24 ( 2005 )

29 PEG Sonde Indikationen Profitiert der Patient in Bezug auf seine LEBENSQUALITÄT

30 Das PEG Dilemma Die medizininterne und öffentliche Diskussion über die PEG beschäftigt sich meist einseitig mit den Problemen bei betagten, multimorbiden und / oder dementen Patienten Wir legen zu viele PEG s bei den falschen Patienten Bei den Patienten, die evidenzbasiert hochsignifikant von einer supportiven, oft auch passageren PEG Ernährung profitieren könnten, erwägen wir diese Maßnahme viel zu selten und meist viel zu spät Wir legen viel zu wenig und viel zu spät PEG s bei den richtigen Patienten.

31 PEG Sonde Ethik Das Legen einer PEG Sonde bedarf immer einer klaren medizinischen und ethischen Indikation und erfolgt nach individueller Abwägung Chr. Löser et al. ESPEN Guidelines Clin. Nutrition 24 ( 2005 )

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33 Lebensende Ernährung take home message Christian Löser Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Bad Wilhelmshöhe

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35 Supportive künstliche Ernährung ( z.b. PEG Sonde ) Trink, Zusatznahrung ( Getränke, Suppen, Joghurt etc. ) Anreicherung der Nahrung ( z. B. Maltodextrin, Eiweißkonzentrate ) Ernährungsmodifikation, beratung, intensivierte Betreuung, individuelle Wunschkost, etablierte Allgemeinmaßnahmen, Einsatz von Hilfsmitteln Evaluation und konsequente Therapie der individuellen Ursachen

36 Palliativmedizin Ernährung frühzeitig daran denken rechtzeitig thematisieren ausführlich mit dem Betroffenen und seinen Angehörigen besprechen ( präventives Vorgehen )

37 Palliativmedizin Ernährung Ernährungsmedizin kann im Rahmen der Palliativmedizin einen vielschichtigen und hochrelevanten Beitrag leisten.