Leitlinie: Chronisch venöse Insuffizienz und Ulcus cruris venosum

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1 Leitlinie: Chronisch venöse Insuffizienz und Ulcus cruris venosum Definitionen Anmerkungen Man unterscheidet am Bein drei Venensysteme: das tiefe, das oberflächliche System und die Perforansvenen, die beide Systeme miteinander verbinden. Der venöse Rückfluss wird aktiv durch die Muskelpumpe, die Gelenkpumpe und die Atmung beeinflusst. Im tiefen Venensystem verlaufen die Venen innerhalb der Beinmuskeln. Bei angespanntem Muskel werden die Muskelbäuche dick und drücken auf die Venenwand. Dadurch wird das Blut zum Herz zurückgepresst. Beim gesunden Menschen fliessen ca. 90% des Blutes in den tiefen Beinvenen. Das tiefe Beinvenensystem besteht aus der V. femoralis (kann in Anteilen paarig verlaufen), V. poplitea und 3 meist paarig verlaufenden Unterschenkelvenengruppen. Im oberflächlichen System des Beines sammeln 2 Hauptstämme das Blut und leiten es in die Tiefe ab V. saphena magna (von der Leiste zum Innenknöchel), V. saphena parva (von der Kniekehle zum Außenknöchel). Die Perforansvenen sind klappenbesetzte Verbindungs-venen, die die tiefen und oberflächlichen Venen kurzschliessen. CVI = chronisch, venöse Insuffizienz, Kombination von Venen- und Hautveränderungen bei postthrombotischem Syndrom oder bei Perforansveneninsuffizienz. Stadien der CVI: I. Varikosis ohne Hautveränderung II. Pigmentveränderungen, Verhärtungen von Haut/Unterhaut, gelb-bräunliche Verfärbung, Stauungsdermatitis, weißfleckige Atrophie III. Ulcus cruris (abgeheilt oder floride) Ursachen der CVI sind u.a.: Schwäche der Venenwand defekte Venenklappen infolge - erweiterte Venen, Thrombose, angeboren erhöhter Venendruck infolge - Übergewicht, langes Sitzen oder Stehen, Schwangerschaft Stadien der Stammvarikosis nach Widmer Grad 1 Besenreiser, Knöchelödem Grad 2 trophische Veränderungen der Haut, US-Ödem, Hyperpigmentierung Grad 3a abgeheiltes UCV Grad 3b florides UCV Das Krampfaderleiden schreitet einmal begonnen unbehandelt immer weiter fort und kann schwerwiegende Erkrankungen hervorrufen. Beachte: hohe Rezidivrate des UCV (ca. 70%) Bei 95% der Erkrankten gibt es keine konkrete Ursache. Bei 5% ist die Ursache bekannt - eine durchgemachte Venenthrombose. (klinische Basis- Diagnostik / Blickdiagnose einfach) Krampfadern sind eine chronische Krankheit Datum: Datum: Seite 1 von 2

2 Leitlinie: Chronisch venöse Insuffizienz und Ulcus cruris venosum Diagnostik der CVI: Anamnese (familiäre Belastung, Schmerzen in Ruhe oder in Bewegung, Risikofaktoren, durchgemachte Beinvenenthrombose) Inspektion und Palpation (Zeichen der CVI, sichtbare Varizen, Ödem, Venenerweiterung, Schmerzpunkte, Verhärtung der Haut) Knöchel-Arm-Druck-Index (KADI) zur Differenzierung der Blutfluss-Störung (arteriell arteriovenös venös) Dopplersonografie venös - arteriell zum Nachweis einer venösen Rückflussstörung [Duplexsonografie] nur zum Nachweis akuter Verschluss [Phlebografie / Angiographie] Therapiemöglichkeiten: der Varikose: o o Kompressionsbehandlung Verödung/ endolumin. Lasertherapie wenn hämodynamisch wirksam: Kassenleistung o Operation wenn möglich Basisdiagnostik einfache Methode zeigt den Grad einer ggf. vorhandenen arteriellen Mitbeteiligung an nur in Aussnahmefällen Kompression ist das A+O = Basis der nichtinvas. Therapie; denn: ohne Kompression heilt kein Ulcus des Ulkus: phasengerechter Einsatz aller Möglichkeiten der modernen Wundbehandlung: o Phase I: exudative/reinigungsphase: Hydrogele, Alginate, Silber, Kollagenhaltige o Phase II: Granulations-/Proliferative Phase: Hydrokolloide, Hydrogele, Schaumstoffe, o Phase III: Ephitelialisierung: Hydrokolloide, -gele; nichthaft. Auflagen, ev. Alginat der Ulcusumgebung: antientzündlich/antimikrobiell; leicht entfernbar, keine Farbstoffe Physikalische Therapie: intermit. pneumat. Therapie; Lymphdrainage nur wenn anschl. konsequent gewickelt wird, Gefässtraining, Mobilisierung; Medikamentös: wenn, dann nur adjuvant und wenn gewickelt wird!! Chirurgisch: Exzision, plastische Deckung (z.b. Spalthaut, SHAVE-Therapie) Ursachenbeseitigung durch Kompression und/oder operative Sanierung es gelten die Behandlungsrichtlinien für chronische Wunden; Prinzip feuchte Wundbehandlung Datum: Datum: Seite 2 von 2

3 Behandlungsstandard: Ziele - Koordiniertes Vorgehen aller an der Behandlung beteiligten Personen - Förderung des Wundheilungsprozesses, vermeiden von Komplikationen - Einheitliches Vorgehen bei Diagnostik, Therapie und Wundbehandlung Definition in Folge/in Kombination mit einer chronisch venösen Insuffizienz Ursachen Dauerhaft verminderter venöser Rückfluss Immobilität Postthrombotisches Syndrom (Angeborene) Klappenlosigkeit der Leitvenen Dauerbelastung (stehender Beruf) Austritt von Erythrozyten und Fibrinogen in Bindegewebe in Folge von Erweiterung der Kapillaren unter Druck =>Dermatoliposklerose Überforderung des Lymphsystems Beeinträchtigung der nervalen Versorgung zur Regelung der Mikrozirkulation Verminderung der Blutgefäßversorgung Diagnostik - s.a. Checkliste (CL) - Unter Berücksichtigung der Stadieneinteilung nach Widmer (s.u.) 1. Anamnese 2. Inspektion 3. technische Untersuchung Therapie 1.Lokaltherapie: a) Konservativ Tiefgreifende Säuberung der Wunde Stadiengerechte, moderne Wundversorgung (s. Standard Lokaltherapie) b) Physikalisch Ultraschall Vakuumversiegelung c) Chirurgisch/operativ: Debridement und stadiengerechte operative Versorgung Ausschneiden des Ulcus mit anschließender feingeweblicher Diagnostik (zum Ausschluss bösartiger Veränderungen) Verschiedene Methoden der Hautverpflanzung (Mesh-Graft-, Vollhaut-, Lappenplastik) 2. Kompressionstherapie Verbände mit einer Kompression von ca30mmhg im Knöchelbereich (z. B. Technik nach Pütter/Sigg oder neuere Verbandsysteme), Verbände nachts belassen! a) Doppellagige Verbände mit Kurzzugbinden: niedriger Ruhe- hoher Arbeitsdruck b) Mehrlagige Verbände: Kombination aus Watte, Kurz- und Langzugbinden) c) Ulcusstrümpfe 3. Invasive Therapie des Venensystems Ausschalten des venösen Rückflusses 4. Systemische Therapie a) Antibiose b) Schmerztherapie Datum: Datum: Seite 1 von 2

4 Behandlungsstandard: Unterstützende und begleitende Maßnahmen 1. Kompressionstherapie Kompressionsbestrumpfung, indikationsbezogen angepasst Versorgung bettlägeriger Patienten mit Kompressionsverbänden 2. Bewegungstherapie Betätigung der Sprunggelenkspumpe (Gehen, Laufen, Fahrradfahren) 3. Physikalische Verfahren Hydrotherapie (Kneippsche Güsse, Wechselbäder etc.) Manuelle Lymphdrainage Im Sonderfall intermittierende Kompression (auch als Heimgerät) 4. Kontrollen Haut Venenstatus 5. Hautpflege Wasser-in-Öl-Präparate mit Feuchthaltefaktoren wie Harnstoff Klassifikation Klassifikation nach Widmer: Grad I: Venöse Gefäßerweiterungen im Knöchelbereich und oberhalb des Fußgewölbes, Knöchelödem Grad II: Hyperpigmentierung der Haut, Unterschenkelödem, Dermatoliposklerose, Atrophie blanche, Grad III: Stark entwickeltes oder abgeheiltes Ulkus Hinweise/mitgeltende Unterlagen - vgl. Checkliste (CL) - Therapiekonzept des Ulcus cruris (Deutsches Institut für Wundheilung) Datum: Datum: Seite 2 von 2

5 Checkliste: Diagnostik 1. Anamnese o Familienanamnese: familiäre Belastung (Varikosis, Thrombose, Gerinnungsstörung) o Eigenanamnese: Vorerkrankungen (Varikosis, Thrombose, Gefäßkrankheiten, o Thrombophlebitiden, Gerinnungsstörung) o Weitere Erkrankungen ( z.b. Diabetes, pavk, Stoffwechselstörung) o Vorangegangene Erkrankungen/Operationen o BMI (= Gewicht in kg / [(Körpergröße in m) x (Körpergröße in m)] o Medikamente (z.b. Hormone, Cortikosteroide, Zytostatika?) o Lebensgewohnheiten (Nikotinkonsum, Sport, körperl. Betätigung, Beruf) o Schmerzen in den Beinen, Gefühlsstörungen an den Füßen o Häufigkeit von vorangegangenen Wunden am betroffenen Bein o Dauer der aktuellen Wunde? o Bisherige Therapie der Wunde? o Kompression (Bandagen, Strumpf) vorhanden? 2. Inspektion/Palpation o Wundlokalisation und Wundbeschaffenheit (Wunddokumentatin) o Entzündungszeichen/, trophische Störungen der Haut o sicht-/tastbare Varizen o Palpation der Arterienpulse 3. weitere Untersuchungen o Ausschluß weiterer Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, pavk, PNP) o ggf. Lichtreflexionsrheographie o Doppler-, Duplexsonograhie der Beinvenen o ggf. Phlebographie o ggf. Labordiagnostik o Wundabstrich (Keimbesiedelung) o ggf. gefäßchirurgisches Konsil (Frage Perforantenligatur/Stripping?) Klassifikation Klassifikation nach Widmer: Grad I: Venöse Gefäßerweiterungen im Knöchelbereich und oberhalb des Fußgewölbes, Knöchelödem Grad II: Hyperpigmentierung der Haut, Unterschenkelödem, Dermatoliposklerose, Atrophie blanche, Grad III: Stark entwickeltes oder abgeheiltes Ulkus Hinweise/mitgeltende Unterlagen Behandlungsstandard: Freigegeben: Brugger, Haagen, Wetzel Datum: Datum: Seite 1 von 1