Patientenverfügung aus ethischer Sicht

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1 Patientenverfügung aus ethischer Sicht Prof. Dr. med. P. Saur Sana Kliniken Lübeck

2 Ethik-Komitee der Sana Kliniken Lübeck Ärzte Pflegepersonal Seelsorger Verwaltung Jurist

3 Was sind (für uns) wichtige ethische Prinzipien? Patientenwille beachten Hilfe leisten Schaden vermeiden Gerecht handeln Schmerzen behandeln

4 Bestimmung des Patientenwillens Wenn nicht gegeben Aktuell erklärter Wille des aufgeklärten und einwilligungsfähigen Patienten (immer vorrangig, wenn vorhanden Wenn nicht gegeben Vorausverfügter Wille durch Patientenverfügung erklärt (fortwirkend und verbindlich, sofern die Verfügung auf die Situation anwendbar ist Mutmaßlicher Wille (aus früheren Äußerungen und Wertvorstellungen zu ermitteln) Wenn nicht gegeben Entscheidung zum Wohl des Patienten (dem Lebensschutz ist Vorrang einzuräumen) 4

5 Zulässigkeit einer Therapiemaßnahme Indikation der medizinischen/ pflegerischen Maßnahme + Patientenwille (Zustimmung nach Aufklärung) Ethisch und juristisch zulässige Behandlung 5

6 Ermittlung des Patientenwillens I. Patient ist einwilligungsfähig Aktuell geäußerter Wille Herausforderung: - Patient mit wechselnder Vigilanz - ambivalenter Patient - Unvernünftige Entscheidung Lösungen: - im Zweifel psychiatrisches Konsil - Der Arzt soll Kranken, die eine notwendige Behandlung ablehnen, helfen, die Entscheidung zu überdenken Folie 6

7 Vorsorgevollmacht Folie 7

8 Vorsorgevollmacht Verbindlich, wenn schriftlich und unterschrieben Kein automatisches Vertretungsrecht (Ehepartner etc.) Bevollmächtigter ist so zu behandeln als wäre er der Patient in Bezug auf Aufklärung, Einwilligung Informationspflicht gegenüber Patient bleibt bestehen (Patientenrechtegesetz 2013) Folie 8

9 Juristische Stellvertretung Betreuer und Bevollmächtigte dürfen In eine Behandlung einwilligen, auch wenn diese risikoreich ist Eine Behandlung ablehnen, auch wenn das den Tod zur Folge hat Eine früher erteilte Zustimmung widerrufen, auch wenn das den Tod des Patienten zur Folge hat Folie 9

10 Klärung des Patientenwillens durch das Betreuungsgericht Nur falls von Ärztinnen bezweifelt wird, dass der Betreuer/Bevollmächtigter den Patientenwillen vertritt Cave: Beschluss wird erst nach 14 Tagen wirksam, daher: Suche nach Konsens, ggf. mit KEK Folie 10

11 Patientenverfügung der Ärztekammer Schleswig Holstein auf Basis der Formulierungshilfe des Bundesministerium für Justiz Name, Vorname: geboren am: wohnhaft in: Ich bestimme hiermit Folgendes für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, insbesondere Bitte Nichtzutreffendes streichen! wenn

12 Patientenverfügung der Ärztekammer Schleswig Holstein auf Basis der Formulierungshilfe des Bundesministerium für Justiz

13 Ermittlung des Patientenwillens II. Patient ist nicht einwilligungsfähig Ermittlung des Patientenwillens durch Stellvertreter (Bevollmächtigte oder Betreuer) 1. Patientenverfügung (schriftlich geäußerter Wille) 2. Behandlungswünsche (mündlich geäußerter Wille) 3. Mutmaßlicher Wille (allgemeine persönliche Einstellungen) 4. Allgemeine Wertvorstellungen (zu Leben, Krankheit und Behandlung) = beste verfügbare medizinische Option Wenn noch kein Stellvertreter vorhanden ist, werden die Kriterien durch den behandelnden Arzt angewendet. Folie 13

14 Patientenverfügung Geäußerter Patíentenwille (BGH 2003) Für Ärzte direkt bindend (BÄK 2004), wenn Situation konkret beschrieben und kein Widerruf Kein Betreuer zur Umsetzung einer PV erforderlich (BÄK 2010) Keine Formvorschriften (PV-Gesetz) Schriftlich (mündlich = geäußerter Wille) Keine Beglaubigung notwendig Keine regelmäßige Aktualisierung notwendig Folie 14

15 Anwendung einer Patientenverfügung Prüfung der Wirksamkeit vor Anwendung Gültigkeit (Echtheit/Aktualität) Situation der Patientin/des Patienten Behandlungsmaßnahme(n) Entscheidungsfindung Folie 15

16 Anwendung einer Patientenverfügung Gültigkeit/Echtheit Hinweise auf Fälschung? Aktualität: Kein Widerruf (non-verbal, Lebensäußerungen), aktuelle Fassung Lebenssituation seit Abfassung der PV wesentlich verändert? Folie 16

17 Anwendung einer Patientenverfügung Situation des Patienten/der Patientin Entscheidungsunfähigkeit? Aktuelle Gesundheitssituation in PV genannt? Klinischer Tod, Sterbephase, Endstadium einer unheilbaren Erkrankung, Wachkoma, schwere Demenz, irreversible Hirnschädigung, schwere Psychose Folie 17

18 Anwendung einer Patientenverfügung Behandlungsmaßnahme(n) Maßnahme in PV genannt? Reanimation, künstliche Beatmung, Dialyse, Antibiose, Ernährung/Hydrierung, Schmerztherapie, Sedierung, Sterbebegleitung etc. Gewünschte Option juristisch zulässig? Passive Sterbehilfe, indirekte Sterbehilfe Folie 18

19 Anwendung einer Patientenverfügung Entscheidungsfindung Juristischer Stellvertreter? Entscheidung im Einzelfall: Prognose, Indikation, Zeit? Gibt es ausreichend starken Zweifel an Überzeugungskraft der PV? Ist der Wunsch des Patienten für alle nachvollziehbar und umsetzbar? Gibt es Widerspruch im Team? Was ist eine gute Team-Entscheidung (Konsens)? Beratung durch Klinisches Ethik-Komitee Folie 19

20 Mutmaßlicher Patientenwille Wer ermittelt ihn? Bevollmächtigte oder Betreuer Ärztinnen/Ärzte solange noch kein Stellvertreter bestellt und Ermittlung zumutbar ist Befragt werden: Angehörige, Bekannte, Freunde, Nachbarn Menschen, die den aktuellen mutmaßlichen Willen beschreiben können, da sie in letzter Zeit engen Kontakt hatten Ermittlung ist ein PROZESS für alle Beteiligten Folie 20

21 Mutmaßlicher Patientenwille Wie wird er ermittelt? Bitte helfen Sie uns zu verstehen, was er/sie in dieser Situation gewollt hätte! Entlastung der nahestehenden Personen Missverständnis ausräumen, Angehörige dürften entscheiden Langfristige Verarbeitung ermöglichen, falls der Tod z.b. nach Therapiebegrenzung eintritt Folie 21

22 Hilfe für ärztliche Entscheidung Behandlung muss am Willen des Patienten orientiert sein Patientenwille muss so gut wie möglich ermittelt werden Die Ermittlung des Patientenwillens ist prozeduralisierbar Aktuelle Willensäußerung, PV, individuelle Behandlungswünsche, mutmaßlicher Wille, allgemeiner Behandlungswunsch) Ärzte haben größtmögliche Gewissheit, die Behandlung im Sinne des Patienten durchzuführen Folie 22

23 Fragen zur Erstellung einer mattering map Was hat Patient erlebt? Was ist ihr/ihm im Leben wichtig? Haltung zu Medizin/Behandlung? Ziele im Leben? Umgang mit Belastungen? Worauf nahm er/sie Rücksicht? Religiöse/weltanschauliche Dimensionen? Folie 23

24 Wie ermittle ich den mutmaßlichen Willen? Was hat er/sie in der Familie oder im Bekanntenkreis erlebt? Wie hat er/sie reagiert? Auf konkrete Situationen hinweisen Angehörige unterstützen, sich zu erinnern Grenzen der Analogie: Gemeinsamkeiten und Unterschiede verdeutlichen Wie ist er/sie mit der eigenen Gesundheit und Behandlungsangeboten umgegangen? Häufig ärztlichen Rat gesucht? Behandlung gemieden? Gesundheitsbewusstes Verhalten Folie24

25 Wie ermittle ich den mutmaßlichen Willen und Therapieziel? Was ist in seinem/ihrem Leben wichtig? Wofür lebt er/sie? Was gehört für ihn/sie zu einem erfüllten Leben? Was trägt zu seiner/ihrer Lebensqualität bei? Wofür lohnt es sich zu kämpfen? Was wollen/können wir erreichen (optimistische Sichtweise)? Wofür müssen sich objektive Aufwendungen und subjektive Belastungen lohnen Wie wahrscheinlich ist es, das Therapieziel zu erreichen (Prognose)? Patienten/Stellvertreter können sich zu Therapiezielen klarer äußern als zu Behandlungsmaßnahmen! Folie25

26 Mutmaßliche Bewertung der Prognose Behandlungserfolg (groß/klein) Eintrittswahrscheinlichkeit (hoch, niedrig, extrem unwahrscheinlich) Bewertung der Prognose (lohnt sich, lohnt sich nicht) Perspektivität der Bewertung als Arzt, Krankenpfleger, Ehemann, Folie 26

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