HOMECARE. Ausgabe 03/06. Verlosung Mitmachen und tolle Preise gewinnen!!! Titelthema Wundversorgung. Recht. Praxis

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1 Verlosung Mitmachen und tolle Preise gewinnen!!! Ausgabe Recht Wer darf was in der Behandlungspflege? Praxis Pflege bei Aphasie heißt: Geduldig sein und Verständnis haben Titelthema Wundversorgung Wundreinigung die Voraussetzung für Antisepsis und Wundheilung Chronische Wunden in Gefahr Z E I T S C H R I F T D E R B. B R A U N M E L S U N G E N A G

2 2 Liebe Leserinnen und Leser, Uwe Alter, Direktor Vertrieb und Marketing Sparte OPM und HC Sie halten das neue HomeCare Journal mit Schwerpunkt auf dem Thema Wundreinigung in den Händen. Es ist kein Geheimnis, dass eine Wunde nur dann heilen kann, wenn sie sauber ist. Aber wann ist eine Wunde wirklich sauber? Nehmen Sie zu Hause Ihren Abwasch würden Sie versuchen, einen schmutzigen Kochtopf ohne Spülmittel sauber zu bekommen? Sicher nicht, und genau diese Einsicht fehlt oft bei der Versorgung chronischer Wunden. Verkrustungen und Biofilm auf einer Wunde müssen in gleicher Weise gelöst werden wie verkrustete Essensreste. Bei der Versorgung chronischer Wunden ist auch immer Augenmerk auf MRSA-Keime zu richten. Denn besonders dort können die multiresistenten Keime ihr Unwesen treiben und häufig sogar chronische, schlimme Verläufe und im schlimmsten Fall sogar Sepsis auslösen. Ergänzt wird der Schwerpunktteil mit Pflegethemen, die Ihnen immer wieder in der Praxis begegnen und für die wir Lösungsansätze bieten wollen. Erneut freuen wir uns, Sie ein Stück in der häuslichen Pflege begleiten zu dürfen. Ihr Inhalt 03 B. Braun News: Pharmatechnikum 04 Recht: Wer darf was in der Behandlungspflege? 06 Wundversorgung 07 Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. H.-M. Seipp: Wundreinigung die wesentliche Voraussetzung für Antisepsis und Wundheilung 11 Fachwissenswebsites: Wundheilung und MRSA 12 Chronische Wunden in Gefahr MRSA-Übertragungswege erkennen und verhindern 14 Viruzidie: Das A und O Hygienemaßnahmen zur Kontrolle von Noro-Virus-Ausbrüchen 16 Händedesinfektion: Keine Tätigkeit zum Experimentieren 17 Pflege bei Aphasie heißt: Geduldig sein und Verständnis haben 20 Palliative Care: Neue Fortbildungen 2007 Impressum HomeCare Journal Zeitschrift für Fachkreise Herausgeber B. Braun Melsungen AG, OPM Carl-Braun-Straße Melsungen Redaktion Andrea Thöne, Telefon (05661) , Telefax (05661) , andrea.thoene@bbraun.com, Layout/Satz Tatjana Deus, B. Braun Melsungen AG Fotografie B. Braun Melsungen AG Hinweis Alle Angaben erfolgen nach bestem Wissen, jedoch ohne Gewähr. Eine Haftung wird nicht übernommen.

3 B. Braun News Pharmatechnikum Klein, aber oho 3 Nicht immer können Medikamente im großen Stil in riesigen Produktionsanlagen hergestellt werden. Manche Krankheiten sind so selten oder die Gruppe der Patienten ist so klein, dass nur geringe Mengen benötigt werden. Können solche Präparate also nicht entwickelt und industriell gefertigt werden? Doch. Im neuen Pharmatechnikum der B. Braun Melsungen AG. Von rund Säuglingen pro Jahr in Deutschland kommen rund zu früh auf die Welt. Rund 8000 davon sind sehr kleine Frühgeborene, die weniger als 1500 Gramm wiegen. Sie sind nicht nur besonders klein und zerbrechlich, sondern auch von einer Reihe von lebensgefährlichen Komplikationen bedroht wie Lungenerkrankungen oder Knochenbildungsstörungen. Kinderärzte der Universitätsklinik Ulm fanden eine Lösung. Sie stellten fest, dass eine Behandlung mit Hormonen, wie sie das Kind im Mutterleib über die Nabelschnur erhält, einen positiven Einfluss auf die Prävention von Komplikationen bei diesen sehr kleinen Frühgeborenen hat. Die Ärzte traten an B. Braun heran, um die Kompetenz des Unternehmens im Bereich der Entwicklung von Injektabilia zu nutzen. Ein Projektteam machte sich an die Arbeit und entwickelte ein neues Hormonpräparat, die sogenannten Hormone in Fett. Aber: Ein Medikament für eine solch kleine Patientengruppe wie die Frühgeborenen kann nicht in einer Fertigungsanlage hergestellt werden, die täglich eine Million Einheiten produziert. Hier kommt das neue Pharmatechnikum ins Spiel. 13 Millionen Euro hat B. Braun in das neue Zentrum für pharmazeutische Produktionsentwicklung investiert. In erster Linie dient es der Neu- und Weiterentwicklung von Herstellungsprozessen für Pharmazeutika für die Massenproduktion mit den Schwerpunkten Infusionszubereitungen zur künstlichen Ernährung wie Fettemulsionen und Injektionslösungen für die Anästhesie und Intensivmedizin. Denn: Mit der Entwicklung des Wirkstoffes im Labor ist ein Produkt noch lange nicht fertig. Welche Produktionsabläufe sind notwendig? Wie verhalten sich die Wirkstoffe während der Produktion? Welcher Behälter eignet sich am besten, damit die Lösung sicher verabreicht werden kann? Und wie kommt der Wirkstoff in den Behälter? Das sind nur vier von vielen Fragen, an deren Antworten im neuen Pharmatechnikum der B. Braun Melsungen AG geforscht wird. Das Pharmatechnikum beherbergt eine Kleinserienproduktion, in der spätere Produktionsabläufe im Maßstab 1:10 der zukünftigen Produktion entwickelt und erprobt sowie Kleinserien neuer Produkte für klinische Studien hergestellt werden, die unerlässlich für die Zulassung neuer Medikamente sind. All das auf modernstem technischen Standard, der auch den strengen Anforderungen der US-amerikanischen Zulassungsbehörde entspricht. Wertvoller Nebeneffekt: In dieser Kleinserienproduktion können sogenannte Orphan Drugs hergestellt werden, Arzneimittel, die nur von wenigen Patienten benötigt werden. Wie die Hormone in Fett für Frühgeborene. Noch steckt dieses Therapiekonzept in den Kinderschuhen. Aber es ist ein Beispiel dafür, dass das neue Pharmatechnikum mit seinen modernen Möglichkeiten in der Kleinserienproduktion es B. Braun ermöglicht, Pharmaprodukte für ganz spezielle Bereiche zu entwickeln und dem Gesundheitsmarkt und damit den Patienten zur Verfügung zu stellen.

4 Recht 4 Die heutige Alten- und Behindertenhilfe wird aufgrund des Gesundheitszustandes der Patienten und Bewohner mit immer mehr anfallender Behandlungspflege konfrontiert. Der Leistungsumfang der Behandlungspflege in teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen sowie in Behinderteneinrichtungen ist ebenso umstritten wie die Frage der Qualifikation der Mitarbeiter. In den meisten Versorgungsverträgen ist die Regelung nicht eindeutig. Es bleibt deshalb zurzeit den Pflegeeinrichtungen überlassen, wie sie dies regeln. Wer darf was in der Behandlungspflege? Der Fall aus der Praxis Die angeklagte Heimleiterin wies einen Pflegehelfer, einen gelernten Kfz-Mechaniker, an, einer Heimbewohnerin subkutan Insulin zu spritzen, was der Helfer auch am 02., 03., 04., 05., 06., 07., 12. und tat. In diese Tätigkeit wurde er zuvor von der Angeklagten, die examinierte Altenpflegerin ist, eingewiesen. Eine Einweisung oder unmittelbare Beaufsichtigung durch einen Arzt erfolgte zu dieser Zeit nicht. Das Insulin war ärztlich verordnet worden und medizinisch notwendig. Die erforderliche Einwilligung der Patienten oder ihrer gesetzlichen Vertreter in die ärztliche Behandlung lag vor. Die Bewohnerin oder ihre gesetzlichen Vertreter wurden jedoch nicht im Voraus über die spezifische Qualifikation des Zeugen unterrichtet. Die Spritzungen wurden vom Zeugen in technischer Hinsicht ordnungsgemäß durchgeführt. Haben sich die Heimleiterin und der Helfer strafbar gemacht? Umfang der stationären Behandlungspflege Nach Auffassung des Verfassers bedeutet Behandlungspflege im Sinne der 43 ff. SGB XI alle Katalogleistungen der ambulanten Dienste in der Behandlungspflege; dazu gehört z. B. auch der Blasenkatheterismus und das Wechseln einer Trachealkanüle. Wenn die Heimeinrichtung nicht in der Lage ist, mit dem vorhandenen Personal die Behandlungspflegeleistungen zu erbringen, dann muss die Heimeinrichtung entsprechend qualifiziertes Personal beschäftigen. Gleiches gilt letztlich auch in der Behinderteneinrichtung. Übertragbarkeit auf geeignete Pflegefachkräfte Legen und Ziehen von Kathetern können auch geeignete Pflegefachkräfte durchführen, weil das Argument der Gefahrengeneigtheit mehr ein taktisch, finanzielles Argument ist, denn in Wirklichkeit liegt hier ein Verschiebebahnhof zwischen den Haushaltstöpfen Heim, Hausarzt und Facharzt sowie Krankenkasse und Pflegekasse vor. Rein rechtlich und fachlich bestehen gegen die Beauftragung einer geeigneten Pflegefachkraft keinerlei Bedenken. Hilfskräfte in der einfachen Behandlungspflege unter Aufsicht von Pflegefachkräften Hilfskräfte dürfen in der einfachen Behandlungspflege unter Aufsicht von Pflegefachkräften eingesetzt werden. Einfache Behandlungspflege sind Tätigkeiten, die jedermann nach kurzer Anlernung selbst ausführen kann. Wie ein Blick in 37 Abs. 3 Satz 3 SGB V zeigt, geht der Gesetzgeber selbst davon aus, dass Laien behandlungspflegerische Maßnahmen selbst ausführen dürfen. Dabei geht es um Medikamentengabe, oral oder anal, auch Tropfen, ebenso einfache Verbände, Vitalwerte messen und subkutane Injektionen. Die Technik des subkutanen Injizierens ist so einfach, dass sie einem Patienten vom Arzt innerhalb eines Zwei-Sätze-Gespräches in einer Minute erläutert werden kann und auch ausgeübt werden kann. Wesentlich problematischer ist natürlich das Injizieren von Insulin, weil Insulin ein gefährliches Medikament ist, das im Falle der Überdosierung zum Tode des Patienten führen kann. Gleiches ist auch im Falle der Unterdosierung zu befürchten. Dennoch wird die Technik Patienten alleine angelernt und auch Angehörigen beigebracht, weil es sich hier in der Tat um eine patientenbezogene Maßnahme handelt, die durchweg vom Patienten selbst erlernt werden kann. Zum Fall aus der Praxis Das LG Waldshut-Tiengen hat im vorliegenden Fall mit Urteil vom AZ: 2 Ns 13 Js 1059/99 die Heimleiterin wegen Anstiftung zu einer vorsätzlichen Körperverletzung zu einer Geldstrafe von 20 Tagessätzen zu Euro 30,00 verurteilt. Der Helfer war nur als Zeuge geladen und wurde also nicht verurteilt. Im Wesentlichen wurde ausgeführt: 1. Pflegefremden Personen können nicht generell ärztliche Tätigkeiten (hier: subkutane Injektion) übertragen werden. 2. Der Patient ist über den Einsatz einer pflegefremden Person ausdrücklich aufzuklären. 3. Beim Einsatz pflegefremder Personen ist deren materielle Qualifikation, d. h. die Beherrschung der übertragenen Tätig-

5 Recht keit und der damit verbundenen Folgeprozesse beim Patienten zwingend vorab abzuklären. Fehlurteil Dieses Urteil ist falsch und hätte einer Revision beim Oberlandesgericht Karlsruhe nicht standgehalten, wie im Folgenden kurz aufgezeigt wird. Entscheidend ist die Befähigung des Mitarbeiters Entscheidend ist, ob es um fachliche oder persönliche Eigenschaften geht, die die Befähigung des Mitarbeiters ausmachen. Der Mitarbeiter benötigt zur Einspritzung von Insulin lediglich bestimmte Daten, nämlich aufgrund der Messung, ob der Wert sich innerhalb der Spannbreite von mg/dl bewegt und benötigt im Übrigen keine ärztliche Verordnung, sondern aus dem Spritzplan den festgelegten Insulineinheitswert. Dieser wird grundsätzlich gespritzt. Das bedeutet aber, dass der, der die Spritze setzt, keine medizinischen Kenntnisse benötigt, sondern ganz allgemeine Eigenschaften besitzen muss, nämlich Zuverlässigkeit und Verantwortungsbewusstsein. Wenn diese beiden Faktoren zusammentreffen und darüber hinaus eine Anleitung der pflegefremden Person erfolgt, gibt es keinen Grund, diese Person nicht zum subkutanen Einspritzen von Insulin einzusetzen. Fachlichkeit ist durch Aufsicht der Pflegefachkraft gewahrt Auch einfache Behandlungspflege darf nur unter Anleitung und Aufsicht einer Pflegefachkraft erfolgen. Somit muss die pflegefremde Person entsprechend geschult werden, bei jedem Zweifelsfall unverzüglich die Pflegefachkraft zu informieren und beizuziehen. Keine Aufklärungspflicht über Mitarbeiterqualifikationen Die Ausführungen des Strafgerichts zur Aufklärungspflicht überzeugen überhaupt nicht. Es ist grundsätzlich nicht Aufgabe des Behandlers und Versorgers über die Qualifikationen von Mitarbeitern aufzuklären. Die Delegationsfrage hat mit dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten überhaupt nichts zu tun, weil der Patient nach dem Vertrauensgrundsatz darauf vertrauen kann, dass im Altenheim Leistungen nur von formal und/oder materiell ausreichend qualifizierten Mitarbeitern er- bracht werden. Das hat die Einrichtung sicherzustellen und zu verantworten. Anschrift des Autors: Professor Hans Böhme, Jurist und Soziologe, Honorarprofessor an der Fachhochschule Jena, Georg-Streiter-Institut für Pflegewissenschaft Wissenschaftlicher Leiter Institut für Gesundheitsrecht und -politik Postfach Mössingen Tel.: ( ) Fax: ( ) Welche Veränderungen bringt die Gesundheitsreform 2006 für die Behandlungspflege? Man unterscheidet in der häuslichen Krankenpflege in der Regel die Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung im erforderlichen Umfang. Die Unterscheidung zwischen Grund- und Behandlungspflege kann man aus praktischen Gesichtspunkten wie folgt definieren: Behandlungspflege: Durchführung von medizinischen (diagnostischen & technischen) Leistungen nach 37 SGB V wie z. B. Blutdruckmessung, Blutentnahmen, Injektionen, Medikamentengaben, Vitalzeichenkontrollen etc. ausschließlich zu erbringen von geschultem/examiniertem Fachpersonal nach ärztlicher Delegation. Grundpflege: Pflege und Versorgung von Patienten (Waschen, Ankleiden, Nahrung zubereiten, Zahn- und Mundhygiene, Lagern etc.) durch Pflegekräfte, erbringbar auch von Angelernten oder anderen Hilfskräften. Leistungen der häuslichen Krankenpflege werden nur im Haushalt des Versicherten erbracht. Kann durch häusliche Krankenpflege ein Krankenhausaufenthalt vermieden oder verkürzt werden, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für Behandlung und Versorgung von bis zu vier Wochen, in begründeten Ausnahmefällen auch länger. Voraussetzung: Im Haushalt leben keine Personen, die die Patientin oder den Patienten im erforderlichen Umfang pflegen können. Andernfalls sind Pflegeleistungen Aufgabe der Pflegeversicherung. Die Gesundheitsreform 2006 sieht eine Änderung des 37 Sozialgesetzbuch V wie folgt vor: Bisher wird in Alten- und Pflegeheimen Behandlungspflege von der Pflegeversicherung ( 43 SGB XI) im begrenzten Rahmen ihrer gedeckelten Leistungsbeträge übernommen, so dass die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen bei Dauerpflegeversorgung hohe Eigenanteile zu tragen haben, die sehr häufig die Finanzkraft der Betroffenen überfordern und in der Praxis häufig zu Krankenhauseinweisungen führen. Um zukünftig vorschnelle stationäre Einweisungen zu vermeiden, wird der Haushaltsbegriff erweitert und die häusliche Krankenpflege/Behandlungspflege auch in Wohngemeinschaften oder neuen Wohnformen (z. B. Betreutes Wohnen) sowie in besonderen Ausnahmefällen in Heimen als Leistung gewährt. Die Verordnung von häuslicher Krankenpflege oder auch von Arzneimitteln bei Entlassung aus dem Krankenhaus muss bislang ein Vertragsarzt (niedergelassener Arzt, z. B. Hausarzt) vornehmen. Zukünftig kann der Krankenhausarzt, der als zuletzt Behandelnder die Situation des Patienten am besten einschätzen kann, für max. drei Tage häusliche Krankenpflege verordnen, die notwendigen Medikamente mitgeben, und muss gleichzeitig den zuständigen niedergelassenen Kollegen (z. B. Hausarzt) darüber informieren. Somit ist die Versorgung des Patienten zumindest für die ersten Tage zu Hause sichergestellt Zeit genug für den niedergelassenen Kollegen, alle weiteren Schritte einzuleiten und die Pflege zu organisieren. Für die ambulanten Pflegedienste bedeutet diese Neuregelung eine wichtige Verwaltungsentlastung. Die Gesundheitsreform 2006 und mit ihr das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wird voraussichtlich am 01. April 2007 in Kraft treten. Quellen: Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre Theorie und Praxis des Krankenhausbetriebes. Bd. 1, Stuttgart, Kohlhammer (1967)

6 Wundversorgung 6 Nicht nur ein pflegerisches, sondern auch ein wirtschaftliches Problem: Die Versorgung chronischer Wunden Mehr als vier Millionen Patienten leiden in Deutschland unter chronischen Wunden (Ulcus cruris, Dekubitus, diabetischer Fuß) mit einer Heilungsdauer länger als acht Wochen. Damit sind hohe volkswirtschaftliche Kosten verbunden. Die Behandlungskosten sind rund doppelt so hoch wie die durchschnittlichen jährlichen Behandlungskosten eines normalen Versicherten. es bei der Behandlung chronischer Wunden nicht um kurzfristige Sichtweisen, sondern um langfristige Kosteneinsparung geht und nicht zuletzt auch darum, den Patienten einen langen Leidensweg zu ersparen. Durch den Einsatz moderner Wundversorgungsprodukte können die Folgekosten, die durch längere Krankenhausaufenthalte und schwere Pflegefälle entstehen, vermieden werden. Das Hauptproblem in der Versorgung dieser Patienten ist das fehlende Wissen über moderne Prinzipien der Wundbehandlung, sagen die Experten. Auch die Krankenkassen sparen häufig an falscher Stelle, wenn es um den Einsatz moderner Wundverbände geht, die heute weltweit als therapeutischer Standard gelten und deren Effektivität in der Fachwelt unumstritten ist. Zu diesen modernen Produkten gehören Alginate, Hydrokolloide, Hydropolymere, Hydrogele, Kohle-/Silberpräparate, Proteasemodulierende Matrix, Wundrandtherapeutika, semipermeable Folienverbände oder die Vakuumversiegelung. Die Krankenkassen müssen erkennen, dass Für eine moderne Wundversorgung ist eine berufsübergreifende und interdisziplinäre Kooperation zwischen Krankenkasse, Arzt, Sanitätshaus, Pflegedienst und Patient notwendig. Alle an der Behandlung des Patienten Beteiligten müssen fortgebildet sein. Wichtig ist auch, im Vorfeld tätig zu werden, um Wunden zu vermeiden: Beispielsweise mit Antidekubitus-Matratzen bzw. -Sitzkissen, individuellen Schulungen im häuslichen Bereich, Gruppenkursen und Beratungsbesuchen vor Ort durch speziell ausgebildete Wundexperten. Anschrift des Autors: Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. H.-M. Seipp Fachhochschule Gießen-Friedberg Wiesenstraße Gießen Tel.: (06 41) hmseipp@web.de

7 Wundversorgung Wundreinigung - die wesentliche Voraussetzung für Antisepsis und Wundheilung 7 Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. H.-M. Seipp Eine qualifizierte Wundreinigung hat sowohl bei Kontamination, Kolonisation und Infektion der Wunde zu erfolgen als auch bei einer eingetretenen Infektionserkrankung. Die Reinigung ist die zentrale Voraussetzung für eine schnellstmögliche Wundheilung. Neben der reinigenden bzw. antiseptischen Wirkung gegenüber Biofilmen, Fibrin und Detritus sind auch die Zell- und Gewebetoxizität als Nebenwirkung sowie mögliche bakterielle Resistenzentwicklungen zu berücksichtigen. 1. Wund-Kontamination, -Kolonisation und Belagbildung Jede Wunde wird kontinuierlich aus dem Areal angrenzender Hautbereiche durch das Einwachsen der physiologischen Hautflora kolonisiert. Weiterhin können Kontaminationen durch luftübertragene Anflugkeime während des Verbandwechsels auftreten, welche auf der Wunde ebenfalls ein geeignetes Milieu zur Kolonisation vorfinden. Abbildung 1: Massiver Wundbelag aus Detritus, nekrotischem Gewebe, eingetrocknetem Wundexsudat, Fibrin und massivem MRSA-Biofilm Diese Bakterien finden im Wundbelag ein für ihre Vermehrung günstiges Biotop aus folgenden Bestandteilen: Detritus (Zell- und Gewebetrümmer) Nekrotisches Gewebe Eingetrocknetes Wundexsudat Fibrin Verband-/Gelreste Auf dieser Grundlage bilden die hygienisch relevanten Infektionserreger Biofilme aus. Biofilme stellen eine Lebensgemeinschaft einzelner oder vieler verschiedener Mikroorganismen, bevorzugt Bakterien, aber auch Pilzen dar, die schleimartige Substanzen produzieren. Diese als Extrazelluläre polymere Substanzen (EPS) bezeichneten Schleime bieten den darin befindlichen Bakterien eine Schutzmatrix. So erreichen Biofilme einerseits, dass die darin eingebundenen Bakterien vor phagozytierenden Abwehrzellen geschützt werden. Andererseits können antimikrobielle Substanzen wie Antiseptika oder Antibiotika deaktiviert oder deren zunächst erforderliche Penetration durch den Biofilm (Abb. 1) verzögert bzw. unterbunden werden. Auch die Möglichkeit der Übertragung von Antibiotika-Resistenzen zwischen verschiedenen Bakterien steigt im Schutze des Biofilms (Gentransfer). Dass nur die saubere Wunde problemlos sekundär heilen kann, stellt eine Erkenntnis des modernen Wundmanagements und einen Grundsatz der chirurgischen Wundbehandlung dar [1, 2, 3]. Dabei soll die Wundreinigung hinsichtlich des nekrotischen Gewebes gründlich, bezüglich des Granulations-Gewebes jedoch schonend erfolgen. 2. Freisetzung von Entzündungsmediatoren Aus dem Konglomerat aus Belag und Stoffwechselprodukten von Bakterien des Biofilms jeder Wunde werden Entzündungsmediatoren freigesetzt, die sehr schnell in das unter der Wunde befindliche Gewebe diffundieren. Diese Mediatoren bewirken, dass Endothelzellen in Kapillaren und postkapillären Venolen aktiviert werden und Ankerplätze (Rezeptoren) für Leukozyten ausbilden.

8 Wundversorgung 8 In Abhängigkeit von der Konzentration der als Entzündungsreiz wirksamen Mediatoren lagern sich Leukozyten dort mit dem Ziel der Infektionsabwehr an. Aufgrund der Kapillardurchmesser von 6 20 μm und nahezu gleicher Leukozytendurchmesser (8 16 μm) resultiert im kapillären Versorgungsgebiet des Wundgewebes ein Mangel an Sauerstoff und Nahrungsstoffen. Chronisch wird die Wunde dann, wenn die Freisetzung von Entzündungsmediatoren über längere Zeiträume andauert und es konsekutiv zu einer Schädigung der Kapillaren am Wundrand kommt. Dann vergrößert sich der Abstand zwischen den funktionellen, d. h. zur Sauerstoff- und Nährstoffversorgung beitragenden Kapillaren und dem Wundrand (Abb. 2). Als Folgen der Chronifizierung stellen sich dann Ischämie und Gewebeuntergang ein, die sich als Behinderung bzw. vollständige Unterbindung der Granulation darstellen und klinisch als Stagnation des Wundheilungsprozesses imponieren [4, 5, 6]. Abbildung 2: Mediatoren des Wundbelags lassen Granulozyten in den Kapillaren ankern. Diese behindern die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung der Wunde und vergrößern den Abstand zwischen funktionellen Kapillaren und dem Granulationsgewebe 3. Antiseptika Therapeutische Breite und Gewebetoxizität Im Fall einer klinisch manifesten Wundinfektion können Präparate zur Antisepsis nur dann eine ausreichende Wirksamkeit gegenüber bakteriellen Infektionserregern entfalten, wenn die Zelloberflächen der Mikroorganismen auch erreicht werden. Die antiseptischen Präparate müssen dann in einem ausreichenden Überschuss vorliegen, um in die Bakterienzellen einzudringen. Da die Wirksamkeit von Antiseptika durch bakterielle Biofilme jedoch behindert werden kann, sollte die Reinigungswirkung der eingesetzten antiseptischen Präparate bekannt sein. Hinsichtlich der Gewebetoxizität sind an Präparate zur Antisepsis die gleichen Anforderungen zu stellen wie an Präparate zur Wundreinigung: Präparate mit guten antiseptischen bzw. reinigenden Eigenschaften, die jedoch gleichzeitig die Granulation bzw. Epithelisierung des Gewebes massiv behindern oder die Hautzellen letal schädigen, sollten im Regelfall nicht zur Anwendung kommen. Als Bewertungsparameter für die Toxizität hat sich in der Pharmakologie die Therapeutische Breite, z. B. eines Arzneimittels, bewährt. Damit bezeichnet man das Verhältnis der therapeutischen Wirkung (Bakterizidie/Bakteriostase) im Verhältnis zur toxischen (zell-/gewebeschädigenden) Dosis. Ein antiseptisches bzw. Reinigungs-Präparat ist hinsichtlich der Therapeutischen Breite umso besser bewertet (hohe Wirkung und geringe Nebenwirkungen), je größer die Therapeutische Breite ist. Therapeutische Breite = LD 50 oral Ratte /MMK Bakterien Dabei stellt die Abkürzung LD50 die mittlere Dosis dar, bei der 50 % der oral mit dem Präparat gefütterten Ratten sterben. MMK bezeichnet die mittlere mikrobiozide Konzentration des zu bewertenden Präparates gegenüber einer Bakterienspezies. In den beiden nachfolgenden Abbildungen sind die Therapeutischen Breiten für die beiden Bakterienspezies Staphylococcus aureus (Tab. 1) sowie Pseudomonas aeruginosa (Tab. 2) dargestellt [7]. Dabei zeigen sich erheblich höhere Therapeutische Breiten der beiden Wirkstoffe Polyhexanid und PVP-Jod im Vergleich zu Octenidin, was primär durch dessen ausgeprägte Toxizität bedingt ist. Tab. 1: Therapeutische Breiten moderner antiseptischer Wirkstoffe für die Bakterienspezies Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus Wirkstoff Therapeutische Breite Quotient aus oraler LD50-Ratte/MMK Pseudomonas aeruginosa Octenidin 3,2 3,2 PVP-Jod 4000,0 500,0 Staphylococcus aureus Polyhexanid (PHMB) 200, ,0 Hieraus lässt sich die Bedeutung einer vollständigen Entfernung des Wundbelags als Störfaktor und Gefahrenpotenzial ableiten. Nur eine von Entzündungsmediatoren befreite d. h. saubere Wunde kann Granulationsgewebe versorgen und ausbilden bzw. heilen. Die speziell zu Wundantiinfektiva vorliegenden gewebetoxikologischen Untersuchungen [8] wurden im Rahmen der Kultivierung von Peritonealexplantaten neonataler Ratten durchgeführt und zeigten geringste toxikologische Belastungen für das untersuchte PHMB-Produkt, während PVP-Jod und insbesondere das Produkt mit Octenidin höhere Gewebetoxizitäten aufwiesen (Tab. 2). Tab. 2: Gewebetoxizität moderner antiseptischer Wirkstoffe im Explantations- und Wachstumstest Wirkstoff Gewebetoxizität Explantationstest an neonataler Rattenhaut Explantations-Rate (%) Wachstums-Rate (%) Octenidin 40,9 2,7 PVP-Jod 87,7 47,3 Polyhexanid (PHMB) 95,5 76,6

9 Wundversorgung 4. Biofilmelimination Zur Bewertung der Wirksamkeit von Wundspüllösungen gegenüber Biofilm wurden Bakterien der Spezies Pseudomonas aeruginosa zunächst artifiziell auf Silikonschlauch-Oberflächen angezüchtet. Anschließend erfolgte eine exakte Quantifizierung der Biofilme anhand der aus den bakteriellen Zellwänden freigesetzten Endotoxine (Biofilmyl -Verfahren [9]). Zur Bewertung von verschiedenen Spüllösungen wurden diese Biofilmprüfkörper über 1 bzw. 24 Stunden und 37 C in verschiedenen (PHMB-haltige, isotonische Kochsalz- und Ringer-) Lösungen inkubiert. Dabei zeigten die PHMB-haltigen Lösungen jeweils signifikante Reduktionen des Biofilms bereits nach einer Einwirkzeit von 1 Stunde (Abb. 3), während die Kochsalz- und Ringerlösungen auch nach 24 Stunden Einwirkzeit keine Reduktion erreichten (Abb. 4). Abbildung 3: Wirksamkeit von Spüllösungen gegenüber Biofilmen von Pseudomonas aeruginosa nach 1 und 24 Stunden Einwirkzeit Biofilmäquivalente [EU/ml] 1000,0 750,0 500,0 250,0 0,0 Ausgangsbelastung Ausgangsbelastung - 53 % Lavanid 1 h - 62 % Prontosan 1 h - 87 % Prontosan 24 h Abbildung 4: Wirksamkeit von Spüllösungen gegenüber Biofilmen von Pseudomonas aeruginosa nach 24 Stunden Einwirkzeit 1000,0 750,0 500,0 250,0 0,0 Biofilmäquivalente [EU/ml] Isot. NaCl Ringer-Lsg % Prontosan 5. Erstellung eines Wundmanagement-Plans Die Wundbehandlung hat auf der Grundlage des Arzneimittel- und Medizinproduktegesetzes bzw. der Medizinproduktebetreiberverordnung zu erfolgen und sich an den Kriterien des Qualitätsmanagements zu orientieren. Hierzu ist es sinnvoll, alle antiseptischen, zur Reinigung, Spülung oder Feuchthaltung wirksamen Präparate bezüglich derer relevanten Wirkungen und Nebenwirkungen zusammenzufassen. Bei antiseptischen und konservierten Präparaten ist eine mögliche Resistenzbildung bzw. ein Wirkungsverlust durch die Kombination mit modernen Wundauflagen/Verbandsmaterialien zu berücksichtigen. 9 Tab. 3: Bewertungsparameter für Präparate zur Antisepsis, Wundreinigung, -spülung bzw. Feuchthaltung Wirkungsspektrum Wirkstoff Polyhexanid PVP-Jod Octenidin Silber Gram Gram Mischkombinationen Resistenzentwicklung möglich Behinderung der Granulationswirkung nein nein nein ja abhängig von der Resistenz minimal gering-gradig erheblich keine Studien Reinigungswirkung hoch wirksam hoch wirksam hoch wirksam minimal Besonderheiten Jod-Allergie ausschließen Präparate mit Silbermetall und -ionen verfügbar, ohne dass für diese eine Wirkkonzentration definiert ist.

10 Wundversorgung 10 Unter Berücksichtigung dieser Einflussgrößen lässt sich entsprechend der klinischen Wundsituation sowie des Gesamtzustandes des Patienten ein Wundmanagement-Plan erstellen, wie dieser exemplarisch in Tab. 4 dargestellt ist. Tab. 4: Wundmanagement-Plan (Auszug) Erstreinigung/Antisepsis Präparat Frequenz ohne klinische Infektionszeichen PVP-Jod vollständige Entfernung von Wundbelägen, Detritus, alten Verbandresten etc. mit klinischen Infektionszeichen PVP-Jod Wunde mit ausreichender Lösungsmenge reinigen, anschließend nochmals frische Lösung satt-nass aufbringen und über 30 Minuten einwirken lassen. Anschließend mit NaCl-Lösung freispülen und passive Konditionierung durchführen. Octenidin alternative Produktanwendung: nur bei Jodallergie 1. Passive Konditionierung (Wundabdeckung) ohne klinische Infektionszeichen Polyhexanid-Gel Wunde zur Feuchthaltung mit ausreichender Gelmenge beaufschlagen (Depotwirkung sicherstellen) mit klinischen Infektionszeichen PVP-Jod je nach klinischer Situation, Verband ggf. mehrfach täglich applizieren (siehe Erstreinigung/Antisepsis) 1. Aktive Konditionierung (Wundabdeckung) ohne klinische Infektionszeichen Polyhexanidlösung Wunde mit ausreichend Lösung reinigen, ggf. mehrfach durchführen. Wundbeläge, Detritus, alte Verbandreste etc. vollständig entfernen mit klinischen Infektionszeichen PVP-Jod je nach klinischer Situation, Verband ggf. mehrfach täglich applizieren (siehe Erstreinigung/Antisepsis) Octenidin alternative Produktanwendung: nur bei Jodallergie Weitere Konditionierungen: im Intervall 1. bis 3. Tag: passive Konditionierung Polyhexanid-Gel täglichen Verbandwechsel durchführen, dabei Gel in ausreichender Menge aufbringen 4. Tag: aktive Konditionierung PVP-Jod Wunde mit ausreichend Lösung reinigen, anschließend nochmals frische Lösung satt-nass aufbringen und über 30 Minuten einwirken lassen. Anschließend mit NaCl-Lösung freispülen und passive Konditionierung durchführen 4. bis 6. Tag: passive Konditionierung siehe 1. bis 3. Tag 7. Tag: aktive Konditionierung siehe 4. Tag 7. bis 9. Tag: passive Konditionierung siehe 1. bis 3. Tag usw. Erneutes Auftreten von Infektionszeichen siehe Erstreinigung/Antisepsis Aufgrund der erhöhten Gewebetoxizität insbesondere von Octenidin aber auch von PVP-Jod sollte deren Anwendung ausschließlich auf den Wund-Behandungszeitraum mit klinisch manifesten Infektionszeichen bzw. auf die kurze Anwendungszeit während der Konditionierung im Intervall begrenzt werden. Die Literaturliste erhalten Sie gern auf Anforderung unter: redaktion@homecare-journal.de

11 Wundversorgung 11 Fachwissenswebsite Wundheilung Fachwissenswebsite MRSA MRSA erfolgreich behandeln Unter finden Sie Informationen zu Epidemiologie, Ursachen und Übertragung von MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) sowie konkrete Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe und für den MRSA-Ernstfall. Als Serviceleistungen werden unter anderem Downloads und Bestellungen von Informationsmaterial angeboten. Wunden erfolgreich therapieren Wollen Sie noch mehr über Wundheilung erfahren? Dann klicken Sie im Internet auf Dort finden Sie medizinisches, aktuelles Fachwissen zu allen Themen der Wundheilung. Die B. Braun Melsungen AG stellt damit einen weiteren Service für Ärzte, Pflegepersonal, Angehörige & Patienten zur Verfügung. Die Website trägt dazu bei, die Thematik MRSA sowie geeignete Maßnahmen zum Schutz von Patienten in den Fokus der Öffentlichkeit zu rücken. Infektionen mit dem gefährlichen Erreger MRSA in medizinischen Einrichtungen sind in den letzten Jahren besorgniserregend angestiegen mit hohen wirtschaftlichen Auswirkungen. Gründe dafür sind die Tatsache, dass einfache, prophylaktische Hygienemaßnahmen unzureichend umgesetzt und Antibiotika weiterhin unkritisch eingesetzt werden. Ein Methicillinresistenter Staphylococcus aureus hat durch den breiten Einsatz von Antibiotika Resistenzen gegen die "Standardantibiotika" Oxacillin bzw. Methicillin entwickelt. Die Ausbreitung von MRSA kann bereits verhindert werden, indem die Präventionsstrategien (unter anderem Patientenscreening in Krankenhäusern und sorgfältige Händehygiene) konsequent verfolgt werden. Ist der MRSA-Fall erst einmal eingetreten, sind geeignete Maßnahmen zur Sanierung zu treffen. Wie im Einzelfall zu reagieren ist, finden Sie auf beschrieben. Wenn normale Wundheilungsmechanismen durch verschiedenste Grunderkrankungen behindert werden, kann sich bereits nach einem Bagatelltrauma eine schlecht heilende Wunde entwickeln. Für eine effiziente Therapiestrategie ist es notwendig, die Grunderkrankung zu identifizieren, zu behandeln und die pathologische Wundheilung gezielt zu normalisieren. Auf der Website finden sich wissenschaftliche, aktuelle Erkenntnisse über die normale und pathologische Wundheilung. Die sich daraus ergebenden Therapieansätze mit den Schwerpunkten: Wundheilung & Problemwunden, Ulcus cruris bei Grunderkrankungen, Dekubitus und Diabetisches Fußsyndrom werden detailliert beleuchtet. Neben dem Trainings-/Schulungsangebot zur persönlichen Kontaktaufnahme bietet die Seite Infomaterial zum Download oder auch zur direkten Bestellung.

12 Wundversorgung 12 Chronische Wunden in Gefahr MRSA-Übertragungswege erkennen und verhindern Von Anette Skowronsky und Dr. med. Thomas Eberlein Liest man aufmerksam die Schlagzeilen von Tageszeitungen und wissenschaftlichen Zeitschriften, so hat sich die teilweise sensationsheischende Berichterstattung über sogenannte Problemkeime vermehrt. Antibiotika vor dem Aus oder MRSA als führender Erreger von Haut- und Weichteilinfektionen in US-Städten lassen aufhorchen und die Diskussion um die problematischen Keime unvermittelt ins Emotionale abgleiten. Jede durch MRSA hervorgerufene Infektion ist für das Krankenhaus eine Herausforderung und bedeutet für die Pflegenden zusätzlichen Stress. Dabei sind bereits seit Jahren in jedem Krankenhaus und Alten- und Pflegeheim spezielle Hygienepläne und Standards vorhanden, die das korrekte Verhalten bei der Pflege von MRSA-positiven Patienten und Bewohnern vorschreiben und erläutern. Das Einhalten grundlegender Hygienevorschriften wie beispielsweise regelmäßige Händedesinfektion und Handschuhwechsel würde die Übertragungsgefahr erheblich senken. Bedeutung multiresistenter Erreger Multiresistente Erreger (MRE) gewinnen zunehmend an negativer Bedeutung. Vor allem durch jahrelangen unkritischen Einsatz von Antibiotika treten vermehrt Krankheitserreger auf, die nur noch eingeschränkt oder gar nicht mehr durch Antibiotika zu therapieren sind. Dies betrifft nicht nur Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) bzw. Oxacillin-resistente Staphylococcus aureus (ORSA), sondern zunehmend auch andere Erreger (Pseudomonaden, Enterokokken u. a.) Bei einer Resistenz gegen vier oder mehr Antibiotika spricht man von Multiresistenz. MRSA verhalten sich epidemiologisch ähnlich wie empfindliche Staphylococcus-aureus- Stämme, sie werden aber durch Antibiotika selektiert und neigen vor allem in Bereichen mit hohem Antibiotikaverbrauch und anfälligen Patienten zu epidemischem Auftreten. Sie können in Krankenhäusern lebensgefährliche, schwer behandelbare Infektionen auslösen. Das Krankenhaus ist kein harmloser Ort. Es gibt invasive Maßnahmen, Untersuchungen und Eingriffe. Jeder Eingriff ist ein Risiko für eine Infektion, weil dann die Abwehrbarrieren der Patienten durchbrochen werden. Zur aktuellen Situation Nach Angaben des Robert- Koch-Instituts (RKI) haben sich diese Bakterien in Deutschland in den vergangenen Jahren stark vermehrt. Staphylococcus aureus ist besonders in chronischen Wunden weitverbreitet. Dem RKI zufolge ist etwa jeder Fünfte ständig Träger des Erregers, bei mindestens jedem Zweiten ist der Keim zeitweise zu finden. Die Bakterien siedeln vor allem auf der Haut und den Schleimhäuten, besonders häufig ist die Nase betroffen. Die meisten Menschen bemerken nichts davon, dass sie zu den Keimträgern gehören: Erst dann, wenn die Bakterien etwa über eine Hautverletzung in den Körper eindringen, verursachen sie eine Infektion. Gefährlich wird dies aber nur, wenn die Patienten eine Akutwunde haben oder ihr Immunsystem geschwächt ist, wie bei Schwerverletzten, Frischoperierten oder chronischen Wunden. Daher ist der Erreger ein gefürchteter Krankenhaus-Keim. Insbesondere auf Intensivstationen kann er schwere Komplikationen auslösen: Bei künstlich beatmeten Patienten können die Keime über den Schlauch tief in die Lunge eindringen und dort eine Lungenentzündung verursachen. Experten schlagen Alarm, weil sich die Zahl der Antibiotikaresistenter Staphylokokken in Deutschland, Frankreich und Belgien in den vergangenen zehn Jahren verzehnfacht hat. Hochrechnungen zufolge infizieren sich hierzulande pro Jahr etwa Menschen mit MRSA, rund sterben. Genaue Zahlen gibt es nicht, da diese Infektionen nicht meldepflichtig sind. Dabei ist die Verbreitung der Keime auch innerhalb Deutschlands regional unterschiedlich. Die Situation ist von Krankenhaus zu Krankenhaus extrem verschieden. Ob das Problem sichtbar wird, hängt allerdings vor allem auch davon ab, ob ein Krankenhaus gezielt nach MRSA-Trägern sucht. Wer keine Abstriche macht, findet auch keine MRSA und glaubt sich und seine Patienten sicher. Diese Schlussfolgerung rächt sich spätestens dann, wenn sich die Erreger im Krankenhaus unbemerkt von Mensch zu Mensch ausbreiten. Außerhalb von Krankenhäusern werden MRSA eher selten übertragen, weil dort vollkommen andere Bedingungen herrschen. Daher besteht die Tendenz, den Patienten so früh wie möglich in das häusliche Umfeld zu entlassen. Dramatischer ist die Lage nach

13 Wundversorgung Angaben von Experten in den USA, Japan, Großbritannien und im Mittelmeerraum: Dort sei bereits jeder zweite Erreger vom Typ Staphylococcus aureus Methicillin-resistent. Im Gegensatz dazu kommen diese Stämme in Skandinavien und den Niederlanden so gut wie nicht vor. Die Problematik verlagert sich zunehmend von den Krankenhäusern hin zu Alten- und Pflegeheimen. Bedingt durch den Kostendruck des stationären Aufenthalts werden sehr schnell Patienten ins Heim zurück entlassen, wobei die Dekontamination mitunter nicht komplett erfolgreich war. Warum MRSA so kritisch ist Gefährlich an Staphylococcus aureus und damit an MRSA/ ORSA ist, dass sie eine hohe Widerstandsfähigkeit gegenüber Trockenheit und Wärme haben. Deshalb können sie in der unbelebten Umgebung, z. B. Kittel oder Oberflächen, viele Monate überleben und infektiös bleiben. Daher muss die Ausbreitung von MRSA in der Einrichtung konsequent verhindert werden. Folgende Risikofaktoren werden für die Kolonisation mit MRSA definiert: Patienteneigene Faktoren: Hohes Alter Geringe Mobilität Offene Wunden, z. B. Dekubitus und Ulcus cruris Diabetes mellitus und andere chronische Erkrankungen Ekzem, nässende Dermatitiden Funktionelle Störungen, Multimorbidität Externe Faktoren: Langdauernde Antibiotikatherapie Hospitalisierung in den letzten 6 Monaten Invasive Maßnahmen, Fremdkörperimplantate Hohe Pflegestufe Enger Patienten-/Personalkontakt Harnwegskatheter Darüber hinaus führen nach den Ergebnissen einer Studie des Landesinstitutes für den öffentlichen Gesundheitsdienst NRW (2002) folgende Risikofaktoren zu einer noch größeren Wahrscheinlichkeit der MRSA-Besiedlung des Nasen-/ Rachenraumes von Bewohnern in Pflegeheimen: Männlich Periphere Durchblutungsstörung Andere Grundkrankheiten, z. B. Pankreatitis, Fußnekrose, Zustand nach TBC Effektive Hygiene- und Dekontaminationsmaßnahmen in Praxis, Heim und Klinik sind nötig, um die Verbreitung der Keime zu verhindern. Problembereich Wunde Es kann also eindeutig gezeigt werden, dass Wundpatienten, und in noch weitaus höherem Maße Patienten mit chronischen Wunden, besonders gefährdet für MRSA sind, da sie eine große Zahl von Risikofaktoren auf sich vereinen. Dabei handelt es sich eben oft um Patienten in höherem und hohem Lebensalter mit deutlichen Mobilitätseinschränkungen. Diese Patienten besitzen eine hohe Co-Morbidität und weisen sehr häufig neben dem eigentlichen Wundzustand weitere Hautschäden im Sinne verschiedener Hauterkrankungen auf, wobei Ekzeme unterschiedlicher Genese dominieren. Neben dieser Häufung von Risikofaktoren bei Wundpatienten stellt sich ein weiterer Problemfaktor dar, wenn eine MRSA-Kontamination stattgefunden hat: Die Wunde ist ein Milieu, welches hinsichtlich der Beseitigung dieser Keime problematisch ist. Im Gegensatz zu intakter Haut ist die Auswahl des Wirkstoffes, die Art seiner Darreichung, die Art der Applikation und die ggf. wiederholte Anwendung wesentlich anspruchsvoller! Die Wunde stellt mithin einen entscheidenden, wenn nicht sogar den wesentlichsten Ort für Gelingen (oder auch Misslingen) einer MRSA- Eradikation dar. Welche Faktoren sind dafür bedeutsam? Problembereich Wunde Vorhandensein von Exsudat bedingt Verdünnung eingebrachter Substanzen Hohe Aktivität destruierender Enzyme Massive Anwesenheit von eiweißbasiertem organischen Material Ideales Milieu der Keimvermehrung Obligatorisches Vorhandensein einer Vielzahl von Keimspezies, welche in typischer Art miteinander interagieren Die ideale antimikrobielle Substanz zur Anwendung in der Wunde sollte sein: Nicht wundheilungshemmend Sicher und schnell wirksam auf das relevante Spektrum Schmerzfrei applizierbar Nicht toxisch und nicht systemisch wirksam Ohne Reizpotenzial Nicht verfärbend Allergologisch unbedenklich Ohne Risiko einer Resistenzprovokation Die Erfüllung dieser Ansprüche entscheidet über die Sinnhaftigkeit der Anwendung. Anschrift der Autoren: Dr. med. Thomas Eberlein Dermatologe/Venerologe Allergologe G.-E.-Lessing-Straße Feucht b. Nürnberg Annette Skowronksy Apothekerin Bültestraße 24 a Löhne 13

14 14 Besonders im Herbst und im Frühjahr treten Noro-Viren gehäuft auf und verursachen bei Erwachsenen bis zu 50 % und bei Kindern bis zu 30 % der nicht bakteriellen, akuten Gastroenteritiden. Die wichtigste Ansteckungsquelle sind neben kontaminierten Lebensmitteln infizierte Menschen, die die Viren mit dem Stuhl ausscheiden, aber auch auf dem Luftweg (Erbrechen) übertragen können. Noro-Viren, früher als Norwalk-like-Viren bezeichnet (Größe ca. 26 bis 35 nm, unbehüllt, RNA Genom), sind Vertreter der small round structured viruses (SRSV), die der Familie der Caliciviridae zuzuordnen sind. Sie wurden 1972 erstmals nach elektronenmikroskopischen Untersuchungen beschrieben. Ihren Namen verdanken sie dem Ort ihrer Entdeckung, Norwalk (Ohio, USA). Das A und O Hygienemaßnahmen zur Kontrolle von Noro-Virus-Ausbrüchen Von Dr. Thomas-Jörg Hennig, Application Technology Manager Europe, B. Braun Medical AG Schweiz Noro-Viren sind ausgesprochen resistent gegenüber Desinfektionsmitteln und Umwelteinflüssen und hochinfektiös. Die minimale Infektionsdosis beträgt nur einige 10 bis 100 Viruspartikel! Die Inkubationszeit ist mit 12 bis 48 Stunden sehr kurz. Welche Krankheit lösen sie aus? Die Infektion äußert sich in einer Magen-Darm-Erkrankung, die mit heftigen Durchfällen und Erbrechen einhergeht. Vor allem für Personen mit geschwächtem Immunsystem kann eine derartige Erkrankung lebensbedrohlich sein. Orte der Ausbrüche sind daher häufig kommunale Gemeinschaftseinrichtungen wie Krankenhäuser, Seniorenheime oder Kindergärten. Die verursachten Gastroenteritiden können zu einem erheblichen Flüssigkeitsdefizit führen. In der Regel besteht ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl mit abdominalen Schmerzen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Myalgien und Mattigkeit. Die Körpertemperatur kann leicht erhöht sein, meist kommt es jedoch nicht zu hohem Fieber. Wenn keine begleitenden Grunderkrankungen vorliegen, bestehen die klinischen Symptome etwa Stunden. Auch leichtere oder asymptomatische Verläufe sind möglich. Wie lange ist man ansteckungsfähig? Personen sind insbesondere während der akuten Erkrankung und mindestens bis zu 48 Stunden nach Sistieren der klinischen Symptome ansteckungsfähig. Untersuchungen haben gezeigt, dass das Virus in der Regel 7 14 Tage, in Ausnahmefällen aber auch über Wochen nach einer akuten Erkrankung über den Stuhl ausgeschieden werden kann. Die sorgfältige Beachtung üblicher Hygieneregeln ist somit auch im Anschluss an die Erkrankung von außerordentlicher Bedeutung. Besteht eine Meldepflicht von Noro-Virus-Erkrankungen oder -ausbrüchen? Ja Die Krankheit als solche ist bei Verdacht und Erkrankung ( 6 IfSG: akute Gastroenteritis) im Falle zweier oder mehrerer gleichartiger Erkrankungen bei vermutetem epidemiologischen Zusammenhang meldepflichtig. Jede Erkrankung bei Beschäftigten im Lebensmittelbereich ist meldepflichtig ( 42 IfSG). Nach welchen Kriterien erfolgt die Auswahl wirksamer Desinfektionsmittel? Untersuchungen zur Inaktivierung der Noro-Viren durch chemische Desinfektionsmittel sind nicht möglich, da für diese Erreger keine geeigneten Replikationssysteme vorhanden sind. Deshalb wird als Surrogatvirus das für diesen Zweck geeignete feline Calicivirus (FCV) untersucht. Es handelt sich dabei um ein unbehülltes, einzelsträngiges RNA-Virus mit ähnlichen biochemischen Eigenschaften und einer ähnlichen Genomorganisation wie die Noro-Viren. Die vorliegenden Ergebnisse betreffend Softa-Man, Promanum N und Hexaquart plus basieren auf orientierenden quantitativen Suspensionsversuchen in Anlehnung an die Richtlinie des Robert Koch- Institutes und der DVV (Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung von Viruskrankheiten). Melsitt, Melsept SF, Meliseptol rapid und Meliseptol HBV-Tücher sind viruzid gemäß RKI-Empfehlung, Bundesgesundheitsblatt 1/2004.

15 Wie wird das Virus übertragen und welche Hygienemaßnahmen sind effektiv? Aufgrund des raschen Ausbruchs der Krankheit ist schnelles Handeln erforderlich. Das Personal sollte im Rahmen von Routineschulungen auf Noro-Virus-Ausbrüche vorbereitet werden. So kann in Ausbruchsituationen sofort kompetent gehandelt werden. Wesentlich für den Erfolg der Ausbruchbekämpfung sind Isolationsmaßnahmen. Erkrankte Personen im Krankenhaus müssen in Räumen mit eigener Toilette gemäß Standard-Isolationsmaßnahmen untergebracht werden. Eine Kohortisolierung in Ausbruchsituationen ist möglich. Nach der Entlassung erfolgt eine Schlussdesinfektion. Sämtliche im Isolationszimmer gelagerte Einmal- und Verbrauchsartikel müssen entsorgt werden. Deshalb empfiehlt sich grundsätzlich Einmal- und Verbrauchsartikel außerhalb des Isolationszimmers, z. B. im Verbandwagen vor dem Zimmer, zu lagern. Wo sind weiterführende Empfehlungen zu finden? Arbeitskreis Krankenhaus- & Praxishygiene der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten Merkblätter für Ärzte Aktualisierte Fassung vom August Erstveröffentlichung im Epidemiologischen Bulletin 4/2000 Foto: Noro-Virus (medicalpicture) 15 Übertragungswege Effektive Hygienemaßnahmen Schutzhandschuhe Händehygiene Isolierung des Patienten Händehygiene vor der Nahrungszubereitung und vor der Essensausgabe Empfohlenes Produkt Art der Anwendung Vor allem direkt von Mensch zu Mensch Durch kontaminierte Lebensmittel Hygienische Händedesinfektion mit alkoholischen Einreibepräparaten Softa-Man Promanum N Bei ungeschütztem Kontakt mit Stuhl oder Erbrochenem Anwendung an der chirurgischen Händedesinfektion über 5 Min. Einwirkzeit ausrichten. Einwirkzeit 1 Minute Einwirkzeit 2 Minuten Durch kontaminierte Oberflächen Über virushaltige Aerosole beim Erbrechen Flächendesinfektion: Patientennaher Bereiche (z. B. Nachttisch) WC-Sitze Türgriffe Oberflächen von medizinischen Geräten Fußböden und Inventar Isolierung (Räume mit eigener Toilette) Alkoholische Schnelldesinfektionsmittel gebrauchsfertig Meliseptol rapid Meliseptol HBV-Tücher Melsitt Melsept SF Hexaquart plus Konzentrate OP-Mundschutz oder Atemschutzmaske Flächen über die Einwirkzeit von 2 Minuten mit Desinfektionsmittel feucht halten. Konzentration/EWZ 2 % - 2 Stunden 2 % - 2 Stunden 2 % - 1 Stunde Desinfektionsmittellösung gem. Herstellerangaben ansetzen. Die gewählte Konzentrations-Zeit-Relation muss die Wirksamkeit gegen Caliciviren (FCV) gewährleisten. Über Leib- und Bettwäsche Über Abfall Essgeschirr Entsorgung nach dem Doppelsack-Prinzip Entsorgung in flüssigkeitsdichten Behältern, gekennzeichnet als infektiöser Abfall Abtransport in geschlossenen Behältern, maschinelle Reinigung bei mind. 60 C Alkoholische Schnelldesinfektionsmittel Meliseptol rapid Meliseptol HBV-Tücher Die Wäsche wird in der Wäscherei nach Möglichkeit bei mindestens 60 C gewaschen. Vor dem Abtransport aus dem Patientenzimmer werden die Abfallbehälter äußerlich mit der Desinfektionsmittellösung über die Einwirkzeit von 2 Minuten feucht gehalten. Pflichtangaben nach HWG zu Promanum N und Softa-Man Zusammensetzung: Promanum N: 100 g Lösung enthalten: Arzneilich wirksame Bestandteile Ethanol (100%); 73,4 g, Propan- 2-ol 10,0 g. Sonstige Bestandteile: Gereinigtes Wasser, Isopropylmyristat, Sorbitol, (Hexadecyl, octadecyl)[(rs)-2-ethylhexanoat)], Povidon K 30, Geruchsstoffe (enthalten Limonen und Linalool), Farbstoffe Patentblau V (E 131) und Chinolingelb (E 104). Softa-Man : 100 ml Lösung enthalten: Arzneilich wirksame Bestandteile: Ethanol (100%); 45 g, Propan-1-ol 18 g. Sonstige Bestandteile: Gereinigtes Wasser, Diisopropyladipat, Poly(oxyethylen)-6-glycerol(mono,di)alkanoat C8 - C10, Dexpanthenol, Bisabolol, Geruchsstoffe (enthalten Limonen und Linalool), Allantoin. Anwendungsgebiete: Hygienische und chirurgische Händedesinfektion Gegenanzeigen: Allergie gegen Ethanol oder Propan-2-ol (Promanum N) / Propan-1-ol (Softa-Man ) oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Insbesondere bei häufiger Anwendung kann es zu Hautirritationen wie Rötung und Brennen kommen. Auch sind Kontaktallergien möglich. Warnhinweise: Leichtentzündlich; 73,4 Gew.-% Ethanol; 10,0 Gew.-% Propan-2-ol; 14 C Flammpunkt, Ausbringung max. 50 ml/m 2 (Promanum N), Entzündlich; 52,3 Gew.% Ethanol; 20,9 Gew.% Propan-1-ol; C Flammpunkt (Softa-Man ) Behälter dicht geschlossen halten. Von Zündquellen fernhalten. Nicht rauchen! Nicht in die Augen bringen. Nicht auf verletzter Haut oder auf Schleimhäuten anwenden. Nur zur äußerlichen Anwendung. Pharmazeutischer Unternehmer: B. Braun Melsungen AG, Melsungen

16 16 Händedesinfektion: Keine Tätigkeit zum Experimentieren Besonders bei so hochinfektiösen Erregern wie den Noro-Viren und deren rasanter Verbreitung in Gemeinschaftseinrichtungen ist auf eine korrekte Händehygiene zu achten: Denn infektionsverursachende Keime werden zu einem großen Teil über den persönlichen Kontakt und besonders über die Hände übertragen. So machen Sie es richtig: Schritt 1: Handfläche auf Handfläche Schritt 3: Schritt 2: Rechte Handfläche über linkem Handrücken und linke Handfläche über rechtem Handrücken Schritt 4: Der Effekt der Händedesinfektion als Prophylaxe ist aber nicht sichtbar und wird dadurch häufig vernachlässigt. Vier Fehler, die bei der Händedesinfektion immer wieder auftreten, sind: 1. Händewaschen ist keine Händedesinfektion! Durch das Händewaschen werden keine Keime inaktiviert. Sie werden lediglich heruntergewaschen, ohne abgetötet zu werden und können die Umwelt kontaminieren. Maximal kann eine Keimreduzierung um 20 % erreicht werden. Um eine Infektionsübertragung erfolgreich verhindern zu können, wird allerdings eine Keimreduzierungsrate von 99,999 % gefordert. Zugelassene Händedesinfektionsmittel erfüllen diese Anforderung. 2. Es wird zu wenig Desinfektionsmittel benutzt die Haut ist nicht überall benetzt. Für die hygienische Händedesinfektion sind vornehmlich alkoholische Einreibepräparate (z. B. Softa-Man oder Promanum N) geeignet. 3. Die Einreibetechnik ist nicht korrekt. Handfläche auf Handfläche mit verschränkten, gespreizten Fingern Schritt 5: Kreisendes Reiben des linken Daumens in der geschlossenen rechten Handfläche und umgekehrt Außenseite der Finger auf gegenüberliegende Handflächen mit verschränkten Fingern Schritt 6: Kreisendes Reiben hin und her mit geschlossenen Fingerkuppen der rechten Hand in der linken Handfläche und umgekehrt 4. Die notwendige Einwirkzeit wird unterschritten. Gern können Sie bei uns einen Händedesinfektionsplan anfordern unter: redaktion@homecare-journal.de Nach dem oben aufgeführten Verfahren die Flüssigkeit in die Hände bis zu den Handgelenken kräftig einreiben. Die Bewegungen jedes Schrittes fünf Mal wiederholen. Nach Beendigung von Schritt 6 werden einzelne Schritte bis zur angegebenen Einreibedauer (je nach Präparat) wiederholt. Im Bedarfsfall erneut Händedesinfektionsmittel entnehmen. Bitte beachten: Die Hände müssen die gesamte Einreibezeit feucht bleiben.

17 Pflege bei Aphasie heißt: Geduldig sein und Verständnis haben 17 Der neue Patient ist da. Im Pflegebericht ist zu lesen, dass er nach einem Schlaganfall nicht nur halbseitig rechts gelähmt ist, sondern auch an Aphasie leidet. Genaue Informationen über die Art und Schwere seiner Sprachstörung liegen nicht vor. Die wenigsten Pflegenden wissen genau, wie sie je nach Störungsbild mit den Betroffenen kommunizieren sollten, und welche unsichtbaren Stolpersteine es im Gespräch mit Aphasikern gibt. Von Dr. Svenja Sachweh Was genau ist Aphasie? Nach Luise Lutz (1996) sind Intelligenz, Denken oder Bewusstsein bei einer Aphasie nicht gestört. Erst recht ist sie kein Anzeichen für eine Geisteskrankheit, sondern: Eine Aphasie ist eine durch eine Hirnverletzung hervorgerufene (und in vielen Fällen therapierbare) Sprachstörung, die das Verstehen, das Sprechen, das Schreiben, das Lesen und die Gestik in unterschiedlichem Ausmaß betreffen kann. Wie aber wirkt sich eine Aphasie konkret auf die Betroffenen aus? Ganz allgemein betrachtet verlieren Aphasiker die Fähigkeit, normal zu sprechen: Ihre Äußerungen klingen oft monoton und angestrengt; sie werden durch eine zu schnelle oder zu langsame, pausenreiche Sprechweise verzerrt. Das Hauptproblem der Betroffenen ist das Verstehen und Gebrauchen von Wörtern. Dabei sind jedoch nicht alle Wortarten gleich schwierig für sie: Grundsätzlich verstehen sie bildlich vorstellbare Hauptwörter wie Haus oder Baum besser als Tätigkeitswörter wie bauen, schreiben, trinken. Tätigkeitswörter werden immer noch besser verstanden als Eigenschaftswörter wie schön, groß, grün. Hinzu kommt, dass einzelne Wort- oder Bedeutungsfelder selektiv gestört sein können. Manche Aphasiker haben ausschließlich Probleme im Bereich von Zahlen, Buchstaben und Farben. Einige verlieren die Fähigkeit Blumen, Tiere, Pflanzen und Früchte zu benennen; andere tun sich schwer mit Berufen, Werkzeugen oder Kleidungsstücken. Grundsätzlich gilt: Je länger ein Wort ist, desto schwieriger ist es für Aphasiker. Problematisch sind für viele aber auch die uns so einfach erscheinenden Wörtchen Ja und Nein. Sie werden nicht selten von Aphasikern miteinander verwechselt. So komplexe sprachliche Gebilde wie Texte, sprachspielerische Witze oder Fernsehnachrichten können die Betroffenen in vielen Fällen überhaupt nicht verstehen. In psychischer Hinsicht können der Sprachverlust und die oft verständnislosen Reaktionen der Umwelt auf die ihnen verbliebenen sprachlichen Ausdrucksmöglichkeiten einen Identitätsverlust, eine Minderung des Selbstwertgefühls und Vereinsamung bewirken. Das wiederum kann zu Ängsten, Gefühlsschwankungen und Depressionen führen. Wie kommt es nun, dass einige Aphasiker zwar kaum einen normalen Satz herausbringen, aber wie ein Rohrspatz fluchen und fehlerfrei mehrstrophige Lieder singen können? Ganz einfach: Emotionsgeladene Redewendungen und vor allem mit Gefühlen verbundene Ganzheiten wie Gedichte oder Lieder sind in der gesunden, vom Schlaganfall nicht betroffenen rechten Hirnhälfte abgespeichert. Verstehen Aphasiker die gestörte Sprechweise ihrer Schicksalsgenossen intuitiv? Nein. Oft finden sie deren Aussprache und Ausdrucksweisen genauso befremdlich wie wir Sprachgesunden. Und wie steht es mit der nonverbalen Kommunikation bei Aphasie? Das Gesprächsverhalten von Aphasikern ist hinsichtlich Distanz und Körperkontakt, Körperhaltung, Bewegungen, Mimik und Blick oft völlig normal. Bei sprachlichen Problemen und Wortfindungsstörungen nutzen sie jedoch merklich häufiger als Sprachgesunde Gestik, Mimik und Pantomime. Der Grund dafür ist, dass das Senden und Empfangen nonverbaler Signale sehr viel weniger schwer gestört ist als die Sprachverarbeitung und auch schneller wiedererlangt wird als die verbalen Fähigkeiten. Länger anhaltende Probleme kann es lediglich im Fall der Gestik geben. Grundsätzlich scheint das übermäßige Reden mit Händen und Füßen wieder abzunehmen, je mehr die Sprachfähigkeit zurückgewonnen wird.

18 18 Körpersprache als Ersatz Mit der Körpersprache drücken Aphasiker vielerlei aus: ihr Befinden und ihre Gefühle, Sachinformationen, oder auch den Wunsch, trotz Wortfindungsstörungen selbst (weiter) sprechen zu dürfen. Am häufigsten zu beobachten sind Nicken und Kopfschütteln als Antworten auf Ja-/Nein-Fragen, Schulterzucken bei Nichtverstehen, und beschreibende bzw. darstellende Gesten. Auch nutzen sie die Intonation als Ausdrucksmittel. Aphasiker können insgesamt sehr viel besser kommunizieren als sprechen. Deshalb ist es auch so wichtig, dass wir den nonverbalen Kommunikationskanal um einer optimalen Verständigung willen bewusst nutzen: Wir müssen genau hinsehen, um zu verstehen, was sie uns ohne Worte mitteilen wollen. Wir sollten auch unsere eigenen Äußerungen mit Gestik und Mimik bereichern, damit sie größere Chancen haben, uns zu verstehen. Foto: Frank Schinski Welche Arten von Aphasie gibt es? Es werden vier in ihren Störungsbildern sehr unterschiedliche Hauptformen von Aphasie unterschieden (siehe unten). Die Realität ist jedoch weitaus komplexer. Keine zwei Aphasiker weisen haargenau dasselbe Störungsbild auf. Zudem gibt es Mischformen. Deshalb genügt es nicht, das Einteilungsschema im Kopf zu haben: Um den Patienten gerecht zu werden und die Kommunikation mit ihnen optimal gestalten zu können, muss man bei jedem Einzelnen herausfinden, wo seine sprachlichen Fähigkeiten und Schwierigkeiten liegen. Aphasikertypen Amnestische Aphasie Broca-Aphasie Wernicke-Aphasie Globalaphasie Lesen/Schreiben Artikulation Satzbildung Wortfindung Verständnis meist kein Problem stark gestört kaum möglich nicht möglich flüssig, unauffällig unauffällig Hauptproblem; passende Begriffe oft nicht abrufbar; deshalb Umschreibungen, Floskeln, Stellvertreterworte unauffällig, verlangsamt, Sprechanstrengung stark gestört; Wortschatz reduziert auf häufigste und einfachste Alltagswörter gestört; Wortschatz reduziert auf häufigste und einfachste Alltagswörter weitgehend erhalten; flüssig; schnell lange, strukturlose, verschachtelte Sätze gestört; zusätzlich Laut- und Wortvertauschungen Sprachreste natürlich, aber kaum sprechfähig stark gestört, oft Einzelwörter, Sprachautomatismen stark gestört meist kein Problem teilweise gestört meist stark gestört sehr stark gestört Fehlerbewusstsein vorhanden vorhanden, deshalb oft sehr frustriert NICHT vorhanden vorhanden!??? Heilungschancen recht groß bestenfalls Richtung amnestische Aphasie bestenfalls Richtung amnestische Aphasie Besserung Richtung Brocaund Wernicke-Aphasie Sonstiges zwanghaftes Sprechen (Logorrhöe) zum Teil mimische/gestische Apraxien

19 Was gibt es nun hinsichtlich der verbalen Kommunikation mit Aphasikern zu bedenken, bzw. wo und wie entstehen systematisch Missverständnisse? Wichtig im Umgang mit Aphasikern ist zu wissen, dass ihre Fähigkeit, sich auszudrücken und Sprache zu verstehen, stark schwankt. Je nach Tagesform, Situation und Gesprächspartner verstehen sie mal fast alles, mal rein gar nichts. Grundsätzlich gilt: Stress blockiert sie. Aphasiker verlieren (ähnlich wie Parkinson- und Demenzpatienten) zudem die Fähigkeit, mehrere Dinge gleichzeitig zu tun. Das gilt insbesondere für Motorisches und Geistiges: Die Betroffenen sind nicht in der Lage, gleichzeitig zu laufen und zu sprechen, oder gleichzeitig zu kommunizieren und zu essen. Bei eingestreuten Nebenbemerkungen verlieren die Betroffenen schnell den Faden. Deshalb sollte man möglichst bei einem Thema bleiben oder Themenwechsel verdeutlichen. Achtung: Nicht jedes Nicken bedeutet, dass sie uns wirklich verstanden haben! Wenn im Gespräch mit gesunden Menschen Antworten oder Reaktionen auf unsere Äußerungen ausbleiben oder zeitlich sehr verzögert erfolgen, heißt das oft, dass sie anderer Meinung sind, verärgert sind, oder nicht kooperieren wollen. Das krankheitsbedingt lange Schweigen von Aphasikern bedeutet zunächst einmal nur, dass sie sehr viel mehr Zeit zur Verarbeitung sprachlicher Reize benötigen. Man sollte ihr Zögern also nicht als Anzeichen von Ablehnung deuten. Wenn jemand beim Reden einen Fehler macht, erwarten und bevorzugen sprachgesunde Menschen es, wenn sich derjenige selbst korrigiert, dem der Schnitzer unterlaufen ist. Manche (!) Aphasiker wünschen sich jedoch grammatische und lexikalische Hilfestellung von uns. Deshalb ist es sinnvoll, nachzufragen, ob Korrekturen erwünscht sind oder nicht. Bei Wortfindungsstörungen geben sich manche Aphasiker auch mit fast richtigen Begriffen nicht zufrieden. In diesem Fall müssen wir Verständnis und Geduld bewahren. Manchmal wiederholt man die Äußerungen seiner Gesprächspartner als Anzeichen dafür, dass man sie nicht verstanden hat. Wenn Aphasiker dies tun, steckt oft eine andere Strategie dahinter: Sie wollen mit den Wiederholungen Zeit gewinnen und das Gespräch nicht abreißen lassen es soll also keine unangenehme Funkstille entstehen, während sie noch nach den richtigen Worten für eine Entgegnung suchen. Für das Wohlbefinden und das psychische Gleichgewicht eines Aphasikers ist das Erkennen und Eingehen auf seine sprachlichen Probleme genauso wichtig wie die professionelle Versorgung seiner gelähmten Körperhälfte. Qualitativ hochwertige Pflege ist eben zu mehr als der Hälfte auch Beziehungsarbeit und Kommunikation. 19 Tipps zum Umgang mit Aphasikern Verständnis für schnelle Ernüchterung, Mutlosigkeit, Frustration und Aggression haben Schwankende Tagesformen und unterschiedlich gute Verstehensleistungen einkalkulieren Geräuschkulisse auf ein Minimum reduzieren Wie Erwachsene behandeln, keine Babysprache Kurze, klare, einfache Formulierungen wählen Mit Aphasikern reden, nicht über sie Bei Nichtverständnis besser umformulieren als wiederholen Nonverbale Kommunikation unterstützend einbeziehen Auch auf kleinste Erfolge aufmerksam machen, loben Singen Anmerkungen der Redaktion: Die Autorin hat uns freundlicherweise die Erlaubnis erteilt, die bereits in der Pflegezeitschrift Pflegen Ambulant (15. Jahrg. 3/04 und 4/04) erschienenen Berichte zu veröffentlichen. Leider können wir die Artikel hier nur in einer gekürzten Fassung übernehmen. Die Originale mit Dialogbeispielen und detaillierter Beschreibung der einzelnen Aphasietypen finden Sie unter Wir bedanken uns bei der Autorin und dem Verlag Bibliomed für ihre Unterstützung. So besser nicht Anschreien: Lautstärke hilft nicht Verständnis lediglich vorspielen Fehler ständig verbessern (es sei denn, der Betroffene wünscht dies) Auffordern zum Nachsprechen, Aufschreiben oder Vorlesen Handlungen und Kommunikation gleichzeitig abverlangen Weiterführende Literatur: Clahsen, H.: Mir fehlen die Worte... Aphasie nach Schlaganfall ein Erfahrungsbericht. Mabuse-Verlag, Frankfurt/Main (2003) Lutz, L.: Das Schweigen verstehen. Über Aphasie. Springer Verlag, 3. Auflage (2004) Tropp Erblad, I.: Katze fängt mit S an. Fischer Taschenbuch Verlag, Frankfurt Main (1997) Anschrift der Autorin: Dr. Svenja Sachweh Kommunikationstrainerin im Pflegebereich Hattinger Str. 344 A Bochum sachweh@talkcare.de

20 Neue Fortbildungen 2007 Palliative Care 1. Palliative-Care-Fortbildung für Pflegeberufe Inhalt: 160 Std. Pflegefortbildung in Anlehnung an das Curriculum Kern et al. Zielgruppe: Staatlich examinierte Pflegefachkräfte aus ambulanten und stationären Einrichtungen Ort: Hospital zum Heiligen Geist, Fritzlar Termin: bis (Der Kurs wird auch in 2008 angeboten.) 2. Pain-Nurse-Kurs (Basis- und Aufbaukurs) Inhalt: 40,5 Std. in Anlehnung an das Curriculum der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e. V. Zielgruppe: Pflegekräfte, die häufig mit Schmerzpatienten in Kontakt stehen. Ort: Hospital zum Heiligen Geist, Fritzlar Termin: 17. und 18. August und 08. September und 06. Oktober und 10. November Palliative-Care-Tage Inhalt: Vortrag: Palliativmedizin aktuell Klin. Ernährungs- und Infusionstherapie in der onkol./pall. Praxis Schmerztherapie bei onkol. und palliativ betreuten Patienten Wundmanagement bei exulzerierenden Tumoren Ort: Termin: Rotenburg an der Fulda 27. und 28. April 2007 (speziell für Pflegekräfte) 15. und 16. Juni 2007 (speziell für Ärzte) 21. und 22. September 2007 (speziell für Ärzte) 16. und 17. November 2007 (speziell für Pflegekräfte) Hier können Sie sich weiter informieren und anmelden: B. Braun Melsungen AG Professional Services Tel.: ( ) Fax: ( ) Juristische Aspekte Palliative Care Zielgruppe: Pflegekräfte und Ärzte Ort: Rotenburg an der Fulda Termin: 22. Juni November 2007 Machen Sie mit und gewinnen Sie! Wie heißt die Internetadresse von B. Braun zum Thema Wundversorgung? Kennen Sie die Antwort? Dann schicken Sie uns eine Postkarte, oder Fax mit Ihrem Namen und Adresse an: 3 x Espressomaschine 5 x 6 Kaffeebecher 6 x Laserpointer B. Braun Melsungen AG Redaktion HomeCare Journal Carl-Braun-Str Melsungen Deutschland Fax: ( ) redaktion@homecare-journal.de Es gibt etwas zu gewinnen, also machen Sie mit! Einsendeschluss 31. März 2007 Der Rechtsweg ist ausgeschlossen. Beschränkung der Teilnehmer auf Personen über 18 Jahre. Unter mehreren Einsendern entscheidet das Los. Die Gewinner werden schriftlich benachrichtigt.