- Epidemiologie: ca. 5% der Erwachsenen und 10% der Kinder leiden an Asthma, 15% der Erwachsenen haben prädisponierende bronchiale Hyperreagibilität
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- Eduard Biermann
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1 PoL-Fall 7 Asthma Bronchiale Status Asthmaticus Asthma Bronchiale beim Erwachsenen Allgemeines - Definition: Eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege mit bronchialer Hyperreagibilität und Atemwegsobstruktion (bedingt durch vermehrte Schleimsekretion, Bronchialspasmus und Schleimhautödem, dadurch auch verminderte bronchiale Clearance, längerfristig bindegewebiges Remodeling) - Epidemiologie: ca. 5% der Erwachsenen und 10% der Kinder leiden an Asthma, 15% der Erwachsenen haben prädisponierende bronchiale Hyperreagibilität - Prävalenz steigend, Mortalität sinkend - Volkswirtschaftlicher Schaden liegt bei 2,6 Milliarden Euro pro Jahr - Extrinsisches / Allergisches Asthma (Typ1-Reaktion, IgE-vermittelt, direkt nach Einatmen des Allergens, Typ4, IgG-vermittelt, nach 6-12h, v.a. im Kindesalter, genetische Veranlagung zur Atopie, Allergie gegen Umweltantigene, Mastzellen schütten Histamin, Leukotriene und Bradykinin aus, Übergang Heuschnupfen- Asthma nennt man Etagenwechsel) - Intrinsisches / Non-Allergisches Asthma (v.a. beim Erwachsenen, getriggert oft durch Atemwegsinfekte, toxische Stoffe wie Lösungsmittel, Refluxerkrankung oder pseudoallergische Reaktion auf NSAR/ASS -> Analgetikaasthma) - Mischformen (am häufigsten, Reinformen nur in ca. 10% der Fälle) - Varianten (cough-variant-asthma, nocturnal asthma) Schweregrade: - Grad 1: intermittierend <1x pro Woche Kurze Exazerbationen Nächtliche Symptome <2x pro Monat FEV/PEV >80% Tagesvariabilität <20% - Grad 2: geringgradig persistierend >1x pro Woche aber <1x pro Tag Nächtliche Symptome >2x pro Monat Einschränkung der körperlichen Aktivität bei Exazerbation FEV/PEV >80% Tagesvariabilität <20-30%
2 - Grad 3: mittelgradig persistierend Täglich Nächtliche Symptome >1x pro Woche Einschränkung der körperlichen Aktivität bei Exazerbation Täglicher Bedarf an ß2-Mimetika FEV/PEV 60-80% Tagesvariabilität >30% - Grad 4: schwergradig persistierend Täglich anhaltend Häufige Exazerbationen Häufig nächtliche Symptome Einschränkung der körperlichen Aktivität FEV/PEV <60% Tagesvariabilität >30% Die Anwesenheit eines der genannten Symptome über >3 Monate reicht zur Höherstufung aus! Symptome - Atemnot - Brustenge - Husten - Angstgefühl - Giemen - Expiratorischer Stridor Diagnose - Anamnese - Körperliche Untersuchung - Spirometrie (FEV-1, PEF, FEV/VK) - Reversibilitätstests (inhalativ mit ß2-Mimetika, danach mit Steroiden) - Labor (IgE, Eosinophile, Leukozyten) Therapie Therapieziele - Weitgehende Symptomfreiheit ohne Einschränkungen - Aufhalten der Krankheitsprogredienz - Normalisierung der Lungenfunktion - Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität - Verbesserung der Lebensqualität - Senkung der Mortalität
3 Nichtmedikamentöse Therapie - Körperliches Training verbessert Symptomatik, Lebensqualität und Morbidität, aber keine Wirkung auf FEV-1 und PEF - Atem- und Physiotherapie bislang unzureichend geklärt - Tabakentwöhnung verringert Symptomatik - Je nachdem psychosoziale Begleitung und Gewichtsreduktion Pharmakotherapie - Entzündungssuppression - Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität - Verminderung der Atemweegsobstruktion - Atufteilung erfolgt in Reliever (Bedarfsmedikation) und Controller (Dauermedikation) - Angestrebte Applikationsform ist die Inhalation - Therapie nach Stufenplan mittels step-up- (Hocharbeiten zum Erfolg) oder step-down-prinzip (hoher Einstieg für schnellen Erfolg, Senkung bis zur adäquaten Stufe) Stufentherapie Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 - Controller: keine - Reliever: kurzwirksames, inhalatives ß2-Mimetikum - C: niedrig dosiertes, inhalatives Corticosteroid - R: kurzwirksames, inhalatives ß2-Mimetikum - C: mitteldosiertes ICS + langwirksames, inhalatives ß2-Mimetikum Oder: + Dosissteigerung des ICS Dann erst + Montelukast + retardiertes Theophyllin + retardiertes ß2-Mimetikum oral - R: kurzwirksames, inhalatives ß2-Mimetikum - C: hochdosiertes ICS + langwirksames, inhalatives ß2-Mimetikum + retardiertes Theophyllin Oder + systemische Steroide Ultima ratio sind Immunsuppressiva (hohe NW, geringe Evidenz) - R: kurzwirksames, inhalatives ß2-Mimetikum
4 Wirkstoffe Kurzwirksame ß2-Mimetika - Fenoterol, Reproterol, Terbutalin, Salbutamol - Bei Bedarf 1-2 Hübe - UAW Tremor, Unruhe, Tachykardie, Hypokaliämie, Krämpfe, Schlafstörungen Langwirksame ß2-Mimetika - Formoterol, Salmeterol - 2x2 Inhalationen täglich - UAW siehe oben, bei langer Therapie ebenfalls Toleranz Anticholinergika - Ipratropium, Oxitropium - Von kurzwirkenden ß2-Mimetika in Monotherapie verdrängt, da zu langsam - In Kombo sind sie Mimetika-sparend, interesant für alte Patienten - UAW Husten, Bronchospasmus, Mundtrockenheit, GIT-Störungen, Tachykardie - KI Glaukom Inhalative Kortikosteroide - Beclometason, Budesonid, Fluticason, Ciclesonid, Mometason - 2x täglich, bei guter Einstellung 1x täglich - UAW Husten, Bronchospasmus, Candidabefall, Osteoporose, Glaukom, Katarakt, Cushing Systemische Kortikosteroide - Prednisolon, Prednison, Methylprednisolon, Flucortolon - UAW siehe oben, Knochennekrose, Psychische Störungen, Diabetes, Natriumretention, Kaliumverlust, Ödeme, Hypertonie, Infektionen Cromone - Cromoglicinsäure, Nedocromil - Hemmen Mediatorfreisetzung, wirken erst nach 4 w Inhalationen täglich, sehr unkomfortabel - UAW bronchiale Irritationen Theophyllin - Serumspiegel überwachen! - UAW Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Unruhe, GIT-Störungen, Tachykardie, Hypokaliämie, Hypotonie, Diurese, Krämpfe, GIT-Blutunge, HRS - Gute Wirkung, aber schwer zu handhaben
5 Antileukotriene - Montelukast - UAW GIT-Beschwerden, Kopfschmerzen, evtl. Churg-Strauss - Nicht zugelassen für schweres Asthma oder Anfall Zur Therapiedeeskalation sollte eine Überprüfung des Behandlungsplans alle 3-6 Monate stattfinden. Wichtig ist eine Patientenschulung zur Inhalation sowie regelmäßige Kontrolle der Technik. Als Möglichkeiten stehen Vernebler, Pulverinhalatoren und Dosieraersole zur Verfügung. Das anstrengungsinduzierte Asthma ist meist Ausdruck inadäquater Therapie, sollte dann aber mit kurzwiksamen ß2-Mimetika vor der Anstrengung behandelt werden, alternativ können langwirkende Mimetika oder Montelukast (Antileukotrien) verwendet werden. Prävention Primärprävention - Stillen - Kein Rauchen Sekundärprävention - Allergenkarenz (Hausstaub, Haustiere) - Kein Rauchen - Immuntherapie Tertiärprävention - Impfungen laut STIKO - Spezifische Immuntherapie (bisher geringe Studienlage, aber wahrscheinlich sehr gut) Asthma-Anfall und Status Asthmaticus Definition Der Status Asthmaticus ist ein über 24 Stunden anhaltender Asthma-Anfall. Beim Asthma Anfall wird ein leichter bis mittelschwerer von einem schweren Anfall abgegrenzt. Leichter und mittelschwerer Asthmaanfall Symptome - PEF >50% - Sprechen normal - Atemfrequenz <25/min - Herzfrequenz <110/min
6 Initialtherapie Hübe schnellwirksames ß2-Mimetikum, ggf nach min wiederholen mg Prednisolonäquivalent oral oder i.v. - Erleichternde Körperhaltung und Lippenbremse Schwerer Asthmaanfall Symptome - PEF <50% - Sprech-Dyspnoe - Atemfrequenz >25/min - Herzfrequenz >110/min Initialtherapie Hübe schnellwirksames ß2-Mimetikum, alle min wiederholen mg Prednisolonäquivalent i.v. - Erleichternde Körperhaltung und Lippenbremse - Krankenhauseinweisung, Notarzt, Intubationsbereitschaft - O 2 2-4l/min über Nasensonde - Ggf. ß2-Mimetikum parenteral (z.b. Terbutalin s.c.) Hinweise auf Lebensgefahr - PEF <33% - PEF <100l/min - SaO 2 <92% - Flache Atmung, silent chest - Zyanose - Bradykardie - Hypotonie - Somnolenz-Koma Weiterführende Therapiemaßnahmen - ß2-Mimetikum i.v., ggf. alle 10min wiederholen - Ipratropiumbromid durch Verneblung - O 2 2-4l/min - Prädnisolonäquivalent i.v. ggf. alle 4-6h wiederholen - Theophyllin i.v., erst Initialdosis, dann Erhaltungsdosis - Flüssigkeitssubstitution - Erleichternde Körperhaltung und Lippenbremse
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