Not macht ökonomisch

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1 Not macht ökonomisch Mit der Finanzierung der Notfallversorgung haben Krankenhäuser ihre liebe Not. Gewiefte schaffen es aber, aus der Not eine Tugend zu machen. Dass immer mehr Notfallpatienten und solche, die sich dafür halten, die Krankenhausambulanzen stürmen, ist eine Tatsache. Dass die Kosten für ihre Behandlung in vielen Fällen nicht gedeckt sind, auch. Es kommt darauf an, diese Patienten nach der Dringlichkeit und Art der Versorgung zu steuern entweder in den ambulanten Bereich oder in die stationäre Weiterbehandlung. Die Autoren unserer Titelstrecke zeigen, wie sinnvoll dabei die enge Kooperation mit niedergelassenen Ärzten ist, wie hilfreich es ist, auch in der Notaufnahme mit Kennzahlen zu arbeiten und wie mit der wachsenden Gruppe geriatrischer Patienten zu verfahren ist. Juristische Kniffe können Fehlbeträge der Notaufnahme verringern. 528

2 Dr. Timo Schöpke Für Krankenhäuser in Deutschland führt die Teilnahme an der klinischen Notfallversorgung zu schweren finanziellen Belastungen. Das Bundessozialgericht hat zwei Grundsatzurteile gefällt, die es erlauben, bislang vermeintlich ambulant erbrachte Notfallleistungen zukünftig stationär abzurechnen. Der Autor beschreibt kurzfristige Wege zur Verringerung der Fehlbeträge auf Basis aktueller Recht sprechung sowie mittelfristige Lösungen in Anlehnung an den aktuellen politischen Diskurs. Die ambulante Notfallversorgung gehört nach SGB V nicht zum Leistungsspektrum der Krankenhäuser, sondern ist Bestandteil des Sicherstellungsauftrags der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Es bestehen zwar Kooperationsverträge zwischen der KV und Krankenhäusern, wonach der Sicherstellungsauftrag an Krankenhäuser übertragen oder der Kassenärztliche Bereitschaftsdienst von Notfallpraxen an Krankenhäusern übernommen wird. Dies ist aktuell allerdings nur und zum Teil zeitlich stark eingegrenzt an schätzungsweise 300 Standorten in Deutschland der Fall. Patienten haben aber im Notfall freie Arztwahl und können sich somit auch legitimiert direkt an Krankenhäuser wenden. Daher regelt der Bundesmantelvertrag (BMV-Ä) die Finanzierung von Notfallleistungen, die nicht im Rahmen von stationärer oder anderweitig vertraglich geregelter Behandlung erfolgen. Demnach gehören die in Notfällen ambulant ausgeführten Leistungen zur vertragsärztlichen Versorgung, auch wenn sie Ärzte übernehmen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Unbeschadet anders lautender gesetzlicher und vertraglicher Regelungen sollen die ambulanten Notfallbehandlungen nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen vergütet werden. Dies erfolgt bei gesetzlich Krankenversicherten als fallbezogenes Honorar nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) unabhängig davon, ob die Behandlung im Krankenhaus oder im kassenärztlichen Bereich erbracht wurde. Der EBM ist aber als Honorarverteilungsinstrument für den vertragsärztlichen Bereich entwickelt worden und orientiert sich allein an den Kosten, die in Arztpraxen anfallen. Dabei werden ambulante Notfallleistungen inzwischen hauptsächlich an Krankenhäusern erbracht. Diese haben für die Patientenversorgung deutlich höhere Aufwendungen, die die Vergütung nach dem EBM aber nicht deckt. Die Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin e.v. (DGINA) schätzt die Fehlbeträge, die jährlich allein aus der ambulanten Notfallversorgung an Krankenhäusern entstehen, auf über eine Milliarde Euro (Positionspapier 2013 unter Weitere Beiträge zur Titelstrecke Ökonomisch prekär Kennzahlensystem zur Steuerung zentraler Notaufnahmen fehlt Seite 534 Im Notfall schneller Webbasierter interdisziplinärer Versorgungsnachweis IVENA Seite 542 Direkte Ansprache Zuweiser-Marketing Seite 538 Altersgerecht und attraktiv Aufnahme geriatrischer Patienten Seite

3 Hinzu kommen bislang ungedeckte Vorhaltekosten für die Notfallversorgung im stationären Bereich für die ständige Bereitstellung von Notaufnahmen, Blutprodukten, Fachärzten verschiedener Fachgebiete und Bereitschaftsdiensten für Diagnostik, OP und Interventionen. Der Vorwegabzug im DRG-System für die Nicht-Teilnahme an der Notfallversorgung (KHEntgG) ist weder sachgerecht noch kostendeckend. Er wird vielerorts bereits bei 24-stündiger Aufnahmebereitschaft eines Krankenhauses gewährt. So sind beispielsweise auch Krankenhäuser vom Abschlag befreit, die gar nicht zu jeder Zeit durch die Rettungsdienste angefahren werden können. Qualitätsaspekte der notfallmedizinischen Versorgung werden durch den Abschlag von 50 Euro derzeit weder berücksichtigt noch gefördert. Die Höhe des Abschlags wurde zudem niemals anhand der tatsächlichen Vorhaltekosten für die Notfallversorgung berechnet. In der Folge ist es für viele Krankenhäuser wirtschaftlicher, nur eine minimale und zeitlich eingeschränkte Notfallversorgung anzubieten, was der Qualität der Patientenversorgung sicher nicht zugutekommt. Dies hat unter anderem der Verband der Universitätsklinika Deutschlands (VUD) festgestellt (Politikbrief 1/2013 unter klinika.de). Bewegung auf politischer Ebene Diese Defizite hat die Politik erkannt und in den aktuellen Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD aufgenommen. Darin heißt es, die Länder sollen eine erreichbarkeitsorientierte Versorgungsplanung entwickeln, wobei Sicherstellungszuschläge nach Kriterien des G-BA vereinbart werden können. Es sei auch zu überprüfen, ob für Krankenhäuser die Vorhaltekosten, insbesondere für die Notfallversorgung, aktuell ausreichend finanziert würden. Die DGINA empfiehlt in ihrem Vorschlag zur zukünftigen Finanzierung der Notfallversorgung 2014, den oben beschriebenen Vorwegabzug aus dem Gesetz zu entfernen. Stattdessen sollten nur diejenigen Krankenhäuser einen Zuschlag im DRG-System erhalten, die tatsächlich, qualifiziert und regelmäßig an der Notfallversorgung teilnehmen. Dieser Zuschlag müsse so bemessen sein, dass die Vorhaltekosten für die Notfallversorgung tatsächlich gedeckt werden. Ein Stufenkonzept solle gewährleisten, dass Kriterien der Versorgungsqualität und Erreichbarkeit Berücksichtigung finden. Weiterhin heißt es im Koalitionsvertrag: Die ambulante Notfallversorgung konzentriert sich außerhalb der allgemeinen Praxissprechzeiten auf die Krankenhäuser. Das macht eine Anpassung der gesetzlichen Rahmenbedingungen und der entsprechenden Vergütung erforderlich. Wir streben dabei eine regelhafte Kooperation der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenhäuser zur Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung an. In eine solche Kooperation soll der Notdienst der Apotheken einbezogen werden. Der Sicherstellungsauftrag verbleibt bei den Kassenärztlichen Vereinigungen. Diese Willensbekundung begrüßen die Leistungserbringer der klinischen Notfallversorgung sehr. Denn sek - torübergreifende Kooperationen scheinen die Effizienz der gesamten Notfallversorgung deutlich zu verbessern. Aber auch für jede ambulante Notfallleistung müssen die Krankenhäuser eine kostendeckende Vergütung erhalten. Und hierzu sind die Krankenhäuser an diesbezüglichen Budgetverhandlungen zu beteiligen. Um den administrativen Aufwand der Notfallversorgung möglichst gering zu halten, wäre eine pauschale Vergütung je Behandlungsfall zielführend. Nun bleibt abzuwarten, ob aus der Willensbekundung auch Maßnahmen der aktuellen Bund-Länder-Arbeitsgruppe für die geplante Krankenhausreform folgen. Rechtsprechung des Bundessozialgerichts In Ermangelung einer Definition des Leistungsspektrums der ambulanten Notfallbehandlung haben in der Vergangenheit die Krankenkassen, beziehungsweise ihr Medizinischer Dienst (MDK), häufig erfolgreich durchgesetzt, dass die Mehrheit der in Krankenhäusern erbrachten Notfallleistungen als ambulante Maßnahmen mit der KV abzurechnen sind. Denn das Gesetz hat die maßgebenden Merkmale für die vollstationäre Behandlung weder bei den Vergütungsregelungen noch bei den Regelungen über die Leistungsansprüche des Versicherten vorgegeben. Auch von der Ermächtigung nach dem KHG, die verschiedenen Krankenhausleistungen voneinander abzugrenzen, hat die Bundesregierung bislang keinen Gebrauch gemacht. Und so kommt es, dass sogar Leistungen von Krankenhäusern als ambulante Notfallbehandlungen abgerechnet werden, die vielerorts gar nicht im Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst erbracht werden können, weil eine diesbezügliche Strukturqualität nicht vorgehalten werden kann beziehungsweise ein Bereitschaftsdienst zeitweise oder regional gar nicht verfügbar ist. Dies hat zur Folge, dass die Budgets der KVen unnötig belastet werden und sich gleichsam hohe Fehlbeträge für die Notaufnahmen der Krankenhäuser ergeben. Nun hat das Bundessozialgericht (BSG) am 19. September 2013 in einem Urteil ausgeführt, dass unter bestimmten Bedingungen bislang ver- 530

4 meintlich ambulant erbrachte Notfallleistungen dem stationären Bereich zuzuordnen sind. Im Urteil heißt es: Wird ein Versicherter, der nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll, gleichwohl vor Ablauf von 24 Stunden in ambulante Weiterbehandlung entlassen, liegt eine stationäre Krankenhausbehandlung vor, wenn die Aufnahmeentscheidung nach dem verfügbaren Kenntnis- und Wissensstand des behandelnden Krankenhausarztes und nach medizinischen Standards nicht zu beanstanden war. Argumentationsgrundlage des MDK zur ambulanten Abrechnung von Notfallleistungen war bislang häufig die kurze Verweildauer im Krankenhaus. Allerdings so das BSG existiert keine Mindestaufenthaltsdauer im Krankenhaus als Voraussetzung für die vollstationäre Abrechnung. Einzige Voraussetzung für die Aufnahme in das Krankenhaus ist lediglich die Entscheidung des Krankenhausarztes, dass eine Behandlung über mindestens einen Tag und eine Nacht erfolgen soll. Diese Aufnahmeentscheidung auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans wird nach außen regelmäßig zum Beispiel durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes, das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und Ähnliches dokumentiert. Eine auf diese Weise auf der Grund - lage der Entscheidung des Krankenhausarztes einmal erfolgte physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Krankenhausversorgungssystem kann nicht rückwirkend dadurch entfallen, dass der Patient zum Beispiel gegen ärztlichen Rat auf eigenes Betreiben das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlässt [ ] Und dass auch Behandlungsfälle unter 24 Stunden vollstationär abgerechnet werden können, [ ] wird schon im Hinblick auf einige Fallpauschalen deutlich, die exakt für die Behandlung an nur einem Behandlungstag kalkuliert worden sind. [ ] Die Tatsache, dass [ ] entsprechend der veränderten medizinischen Situation vorzeitig in hausärztliche Weiterbehandlung entlassen werden konnte, ändert nichts am Vorliegen einer vollstationären Behandlung, sondern ist lediglich [ ] durch einen Rechnungsabschlag wegen des Unterschreitens der unteren Grenzverweildauer zu berücksichtigen. Für die Abrechnung einer sogenannten Tages-DRG seien also lediglich die gerechtfertigte Aufnahmeentscheidung und der ärztliche Behandlungsplan entscheidend, wenn der Patient vor Ablauf von 24 Stunden aus dem Krankenhaus entlassen wird. Stellt sich nur noch die Frage, ob und zu welchem Zeitpunkt im Behandlungsverlauf in der Notaufnahme die Aufnahmeentscheidung gefällt werden soll. Oft wird in der klinischen Notfallversorgung zunächst jede notwendige und vor allem zeitkritische Diagnostik unternommen, um nach Stunden abschließend zum Ergebnis zu kommen, dass eine stationäre Aufnahme nicht notwendig sei. Dabei wurde in solchen Fällen längst auf krankenhausspezifische Ressourcen zugegriffen nämlich wenn Laboroder Röntgendiagnostik aufgrund der Symptomatik sofort zur Anwendung kommen mussten. Diese ad hoc verfügbaren Ressourcen stehen aber eben nicht in Praxen des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes und schon gar nicht im Hausbesuchsdienst der KV zur Verfügung und dürfen daher, bezogen auf die Notfallversorgung, als krankenhausspezifisch gewertet werden. Dass der Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung vor Durchführung krankenhausspezifischer Diagnostik liegen muss und diese Diagnostik nicht zum Leistungsspektrum der ambulanten Notfallbehandlung am Krankenhaus gehört, hat das BSG bereits in einem Urteil am 12. Dezember 2012 entschieden: Der Notfalldienst ist nur auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet: Der Arzt darf nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall-Erstversorgung entspricht. Behandlungen im Rahmen des Notfalldienstes haben sich auf die Erstversorgung zu beschränken; sie sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären. Der Behandlungsumfang ist beschränkt auf die Maßnahmen, die bis zum erneuten Einsetzen der Regelversorgung in den üblichen Sprechstundenzeiten erforderlich sind. Der Umfang der Diagnostik ist auf die Erstversorgung des Patienten ausgerichtet. Befunde, die dazu nicht benötigt werden, sind im Notfalldienst nicht zu erheben. Das schließt prinzipiell weder Röntgen- noch Laboruntersuchungen aus, begrenzt diese indessen vom Ziel der sofortigen, aber oft nur zeitlich begrenzten Behandlung her auf Maßnahmen, die bis zum Übergang des Patienten in die ambulante oder stationäre Regelversorgung unerlässlich sind. Der medizinische Bedarf für die Erstversorgung und nicht die medizinische Infrastruktur der Praxis, in der der Notfalldienst angeboten wird, bestimmen den Umfang der Diagnostik. So kann ein vollwertiger Notfalldienst nach wie vor in Arztpraxen durchgeführt werden, in denen wenn überhaupt nur einfache Laboruntersuchungen sofort ausgeführt werden können. Schon deshalb kann eine umfangreiche Labordiagnostik nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfalldienst gehören. [...] Regelmäßig reichen Anamnese und körperliche Untersuchung aus, um eine Akutbehandlung durchzuführen bzw. die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu erkennen. Auf Grundlage beider Urteile und unter den genannten Voraussetzungen können nun vollstationäre Abrechnungen erfolgen, wo bislang vermeintlich ambulante Notfallbehandlungen erbracht wurden und zwar bei identischen medizinischen Leistungen. Lediglich die Abgrenzung der Erstversorgung und der Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung müssen neue Bestandteile der Dokumentation in der Notaufnahme werden. An dieser Stelle darf allerdings nicht unerwähnt bleiben, dass selbstverständlich immer eine Prüfung durch den Krankenhausarzt erfolgen muss, ob nicht auch im Notfall eine andere Behandlungsform nach 39 SGB V der voll- 531

5 stationären vorzuziehen ist. Ohne hier näher auf deren spezifische Voraussetzungen einzugehen, sei erwähnt, dass die nach- und teilstationären Behandlungen sowie das ambulante Operieren eher selten in der Notfallversorgung zur Anwendung kommen. Häufiger ist die vorstationäre Behandlung nach 115 a SGB V, deren Voraussetzung aber die vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung ist. Umsetzung in der Notaufnahme Zunächst sollte der Begriff Erstversorgung in Notaufnahmen inhaltlich bekannt gemacht werden. Dazu gehören entsprechend obiger Rechtsprechung die Anamnese und die körper - liche Untersuchung. Auch eine Analgesie oder patientennahe Sofortdiagnostik zählt das BSG zum Leistungsspektrum der ambulanten Notfallversorgung. Beides wird in Notaufnahmen häufig per sogenanntem nursedriven protocol indikationsbezogen noch vor dem ersten Arztkontakt durchgeführt und ist somit Bestandteil der ärztlichen Erstversorgung. Direkt nach der Erstversorgung des Patienten muss der Arzt die Antwort auf folgende Fragen dokumentieren: 1. Kann der Patient direkt nach der Erstversorgung in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden? 2. Besteht aktuell mindestens eine (Differential-)Diagnose als Ergebnis der Erstversorgung, die eine mindestens 24-stündige Krankenhausbehandlung unverzüglich erforderlich macht? Im Falle der Verneinung von Frage eins wird manchen Ärzten die Antwort auf Frage zwei zunächst schwerfallen, wenn sie es gewohnt sind, sich für diese Entscheidung auf Labor-, Sonografie- oder Röntgenbefunde zu stützen. Wahrscheinlich entsteht der Impuls, die Frage nicht beantworten zu wollen und zunächst die unverzüglich erforderlichen Maßnahmen durchzuführen. Hier helfen folgende Fragen zur sofortigen Entscheidungsfindung: Welche Differentialdiagnosen muss der Arzt mit der unverzüglich erforderlichen Diagnostik erhärten oder ausschließen? Und falls sich die schwerwiegendste Differentialdiagnose bestätigt, wäre sofort eine mindestens 24-stündige Krankenhausbehandlung erforderlich? Wird die letzte Frage bejaht, wird der Patient vollstationär aufgenommen, wenn keine andere Behandlungsform nach 39 SGB V zur Anwendung kommen kann. Der aktuelle Behandlungsplan wird dokumentiert und entsprechende Aufnahmeunterlagen angefertigt. Die Verdachtsdiagnose, welche die Aufnahmeentscheidung rechtfertigt, wird als Aufnahmediagnose gekennzeichnet und die aufnehmende Station bestimmt. Hier empfiehlt sich die Vorhaltung einer sogenannten Kurzliegerstation oder Clinical-Decision-Unit in unmittelbarer Nähe zur Notaufnahme. Sie eignet sich für die zeitlich begrenzte Unterbringung von Patienten, bei denen noch zu klären ist, welche Fachabteilung idealerweise die Weiterbehandlung übernimmt. Selbstverständlich kann dann zunächst jede zeitkritische Diagnostik in den Funktionsabteilungen des Krankenhauses durchgeführt werden, bevor der Patient in einem Stationsbett gelagert wird. Bessert sich sein Zustand im weiteren Verlauf und liegen schließlich Befunde vor, die eine Entlassung in die ambulante Weiterbehandlung möglich machen, ist die Krankenhausbehandlung schnellst - möglich zu beenden. Die vollstationäre Abrechnung ist dann immer möglich, wenn in der Zeit nach der korrekten Aufnahmeentscheidung die besonderen Mittel des Krankenhauses in Anspruch genommen wurden. Abschließend sollten drei Punkte aufgrund ihrer Wichtigkeit hervorgehoben werden: 1. Die Aufnahmeentscheidung darf nach dem verfügbaren Kenntnis- und Wissensstand des behandelnden Krankenhausarztes und nach medizinischen Standards nicht zu beanstanden sein. 2. Nicht der Umfang der durchzuführenden Diagnostik, sondern die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung von mindestens einem Tag und einer Nacht zum Zeitpunkt der Erstversorgung begründet die Aufnahmeentscheidung. 3. Der Dokumentation kommt eine hohe Bedeutung zu. Insbesondere die Entlassung gegen ärztlichen Rat als auch die vorzeitige Entlassung aufgrund geänderter medizinischer Verhältnisse sollten ausreichend dokumentiert werden. Keine komplette Kostendeckung Die vollstationäre Behandlung eines höheren Anteils von Notfallpatienten kann kurzfristig Fehlbeträge der Krankenhäuser, die an der Notfallversorgung teilnehmen, deutlich reduzieren. Dies erfolgt auf der Grundlage der aktuellen, höchstrichterlichen Rechtsprechung. Die Dokumentation der korrekten Aufnahmeentscheidung und des Behandlungsplans direkt nach Anamnese und körperlicher Untersuchung bildet hierfür die wesentliche Voraussetzung. Eine komplette Kostendeckung wird dadurch aber vermutlich nicht erreicht. Denn gleichsam muss dem Ressourcenmangel in der klinischen Notfallversorgung begegnet werden und dafür bedarf es mittelfristig einer grundsätzlich kostendeckenden Finanzierung, die die Politik über gesetzliche Veränderungen umsetzen muss. Es ist dringend notwendig, die Notaufnahmen als stabilisierendes Element an der Schnittstelle der Sektoren unseres Gesundheitswesens so auszustatten, dass sowohl die Überlastung des Personals in diesen Einrichtungen ein Ende findet als auch risikoreiche Wartezeiten reduziert werden. Vor allem ist dem berechtigten Interesse der Patienten in Form einer ausreichenden Versorgungsqualität Rechnung zu tragen. Alle Entscheidungsträger im Gesundheitswesen sind im Jahr vor der geplanten Krankenhausreform aufgerufen, sich am notwendigen Veränderungsprozess konstruktiv und zum Wohle unserer Patienten zu beteiligen. Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers: Dr. med. Timo Schöpke, MBA Chefarzt der Zentralen Notaufnahme/Rettungsstelle und interdisziplinären Kurzaufnahmestation INKA Vivantes Klinikum Am Urban Dieffenbachstraße Berlin timo.schoepke@vivantes.de 532

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