Mumpsausbru che bei Adoleszenten und jungen Erwachsenen ein zunehmendes Problem (?)

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1 Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Mumpsausbru che bei Adoleszenten und jungen Erwachsenen ein zunehmendes Problem (?) Stephan Gehring 4. Nationale Impfkonferenz, Berlin

2 Das Ziel: The Finland Experience Das Eliminationsprogramm Finnlands: Vor mehr als 30 Jahren Beginn des Programms (1982) 1. MMR-Impfung LM, 2. Impfung im 6. LJ, Catch-up Programm für Schulkinder, Studenten, Gesundheitspersonal und Rekruten Seit 1995 wird für die zweimalige MMR Impfung eine Quote > 95% erreicht Seit 1997 keine dokumentierten Fälle von Masern, Mumps oder Röteln ( bis auf importierte Fälle M/M/R -8/32/6 ) Quelle: Measle, mumps, and rubella in Finland: 25 years of a nationwide elimination programme. Lancet Infect Dis Peltola et al. 2

3 Das Ziel: The Finland Experience Mumps 1971 Vor Einführung der Impfung Gesamtzahl Hospitalisierungen 900 (4%) 0 Meningitis 450 (2%) 0 Enzephalitis 64 (0,3%) 0 Pankreatitis 120 (0,5%) 0 Hörschädigung (0,1-0,3%) 0 Hörverlust 3 (0,01%) 0 Beidseitige Orchitis 752 (3%) Quelle: Measle, mumps, and rubella in Finland: 25 years of a nationwide elimination programme. Lancet Infect Dis Peltola et al. 3

4 Anstieg der Mumps-Inzidenz!? Two dose One dose Before routine vaccination Year Rate / After implementation of vaccination Year Rate / Percent decrease in mumps cases Denmark % Finland >1 99% Armenia % England % No vaccine Poland Romania Quelle: WHO Galazka AM, Robertson SE, Kraigher A. Mumps and Mumps vaccine: a global review. Bull World Health organization 1999:77 (1):

5 Autoren Titel Zeitraum Besonderheiten Dayan GH, Quinlisk MP, Parker AA, et al Aratchige PE, McIntyre PB, Quinn HE Anstieg der Mumps-Inzidenz!? Recent resurgence of mumps in the United States. New England J Medicine 2008 Recent increases in mumps incidence in Australia: the forgotten age group in the 1998 Australian measle control campaign. Medical Journal of Australia Fälle (6.2 / ) Besondres betroffen der Mittlere Westen (USA) und Colleges Altersgipfel zwischen Hohe Durchimpfungsrate (>85% mit mind. 1. MMR-Dosis) kontinuierlicher Anstieg der Mumpsfälle in Australien 60 in / in 2007 Betroffen vor allem die Jahrgänge Takla A, Wichmann O, Klinc et al Mumps epidemiology in Germany Eurosurveillance Inzidenz ca. 10/ mit leicht fallender Inzidenz (außer der Altersgruppe 20 29) Höhere Inzidenz in West-Deutschland Hohe Rate nicht Immunisierter bei Ausbruchssituationen (57-75%) Unzureichende Surveillance-Systeme 6

6 Anst Stiko-Empfehlungen 1976 Masern + Mumpsimpfung ab 15. LM 1991 Einführung der 2. MMR- Impfung ab 6. LJ MMR-Impfung LM 2. MMR-Impfung LM Quelle: Dayan et al.: Recent resurgence of mumps in the United States. New England J Medicine

7 Ausbrüche - Ursachensuche PubMed-Suche mit den Begriffen: Mumps & Outbreak für den Zeitraum von : 53 Ausbrüche : 14 Ausbrüche versus Limitierungen: Asien, Afrika, Süd- & Mittelamerika nicht erfasst Häufig betroffen Populationen: Studenten, Militär, religiöse Gruppierungen, Flüchtlinge, Jugendheime, Jugendveranstaltungen 8

8 Jahr Anzahl der Pubmed- Publikationen Betroffene Länder Indien USA, Korea, UK, Bosnien, Serbien, Niederlande, Indien Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin USA, Israel, Spanien, Deutschland, Tschechien, Mogolei, Bosnien, Schottland, Norwegen USA, Guam, Niederlande, Israel Indien, Irland, Canada, Mazedonien, Israel, USA Kanada, Australien, Moldawien, Luxemburg Australien USA, Östereich, Korea Irland, Tschechien, Palästinas, Kreta (Britische Community), Canada, USA Schweden, Niederlande, UK, Belgien Spanien, UK Schweiz, Nord Irland, Singapur, Korea Korea, UK Kanada Portugal, Spanien, UK Japan, Schweiz USA, Japan 9

9 Mumpsausbrüche - Ursachensuche 1 Defizite des Impfprogramms Ablehnung der Impfempfehlung 2 Defizite des Impfprogramms Fehlende 2. Immunisierung einer Altersgruppe lost cohort 1 Defizite des Impfstoffes ineffektiver Impfstoff / Mismatch 2 Impfversagen: Impfversagen nach Zweifachimpfung: schwindende Immunität (waning immunity) 10

10 Mumpsausbrüche: Ursachensuche Mumps-Ausbruch 2007 in den Niederlanden Seit 1987 Mumps Impfung (1. Impfung im 14 LM / 2. Impfung mit 9 Jahren. Reduktion der Mumps-Inzidenz auf < 10 Fälle / Jahr im Jahr insgesamt 87 Mumps-Fälle mit einem Altersmedian von 13 Jahren (Altersspanne 2-56) Geographische Verteilung deckt sich mit niedriger Durchimpfungsrate. Von den 87 Fällen waren nur 29 geimpft. Möglicherweise religiöse Motive (orthodox-reformierte Kirche), entsprechend war die geographische Verteilung entlang des sogenannten Dutch Bible Belt Quelle: Karagiannis I, van Lier A, et al Mumps in a community with low vaccination coverage in the Netherlands. Eurosurveillance. 2008; 13(24) 11

11 Mumpsausbrüche: Ursachensuche Quelle: Karagiannis I, van Lier A, et al Mumps in a community with low vaccination coverage in the Netherlands. Eurosurveillance. 2008; 13(24)

12 Ausbrüche: Ursachensuche Mumps-Ausbruch 2007 in den Niederlanden Die Mumps-Impfung in den Niederlande erfolgt überwiegend mit dem Jeryl-Lynn Impfstamm (Mumps Genotyp A) Der niederländische Mumpsausbruch 2007 wurde durch zwei Genotypen bestimmt: D und G 30% der Mumpsfälle traten bei immunisierten Patienten auf Obwohl eine Kreuzprotektion zwischen dem Impfstamm und den Genotypen D und G angenommen wird, könnte eine Mismatch den Ausbruch begünstigt haben Quelle: Kaajik P, van der Zeijst B, Boog M, et al: Increased mumps incidence in the Netherlands: review on the possible role of vaccine strain and genotype. Euro Surveillance

13 Ausbrüche: Ursachensuche Impfstamm Herkunftsland Genotyp Protektionseffizienz Besonderheiten Jeryl Lynn USA A 95-96% Eingeschränkte Kreuzneutralisierung von Genotyp D UrabeAm9 Japan B 54-87% Verstärkte Neurovirulenz Leningrad-3 Russland 91-99% Verstärkte Neurovirulenz Rubini Schweiz A 0-33% Keine ausreichende Protektion Einsatzgebiet USA/ Europa Japan, Entwicklungsländer Russland Nicht mehr von der WHO empfohlen Quelle: Kaajik P, van der Zeijst B, Boog M, et al: Increased mumps incidence in the Netherlands: review on the possible role of vaccine strain and genotype. Euro Surveillance

14 Ausbrüche - Ursachensuche 1 Defizite des Impfprogramms Ablehnung der Impfempfehlung 2 Defizite des Impfprogramms Fehlende 2. Immunisierung einer Altersgruppe lost cohort 3 Defizite des Impfstoffes ineffektiver Impfstoff / Mismatch 4 Impfversagen: Impfversagen nach Zweifachimpfung: schwindende Immunität (waning immunity) 15

15 Ausbrüche - Ursachensuche Mumps-Ausbruch in Großbritannien Großbritannien: Mumpsimmunisierung seit 1988 als einmalige MMR-Impfung im Lebensmonat 1994 kam es zu einem Masernausbruch, was zu einer catch-up Kampagne der 5-16jährigen führte, allerdings aus Mangel an MMR-Impfstoff zu einer Impfung mit einer Masern-Röteln Kombination 1996 Entscheidung zur 2. MMR Impfung, da hinreichend Daten die den Vorteil der zweimaligen Impfung belegten Quelle: Savage E, Ramsay M, White J, et al. Mumps outbreak across England and Wales in 2004: observational study. BMJ 2005; 330 (7500):

16 Ausbrüche - Ursachensuche Mumps-Ausbruch in Großbritannien 1999 Anstieg der Mumpsfälle, aber keine Ausbrüche 2004 Beginn einer catch-up MMR Kampagne für die Altersgruppe >19 LJ - aber insgesamt nur mit beschränktem Erfolg (nur ca. 2,5 % der Betroffenen erhielt die 2. MMR Impfung) Mumpsausbrüche mit insgesamt dokumentierten Fällen Lost cohort, da zu alt für eine 2. MMR Impfung und zu jung um eine Boosterung durch eine Infektion mit dem Wildtypvirus zu erfahren Quelle: Centers for disease control and prevention: Mumps epidemic United kingdom, MMWR Morb Mortal Wkly Rep

17 Ausbrüche - Ursachensuche 1 Defizite des Impfprogramms Ablehnung der Impfempfehlung 2 Defizite des Impfprogramms Fehlende 2. Immunisierung einer Altersgruppe lost cohort 3 Defizite des Impfstoffes - ineffektiver Impfstoff / Mismatch 4 Impfversagen: Impfversagen nach Zweifachimpfung: schwindende Immunität (waning immunity) 18

18 Ausbrüche - Ursachensuche 1999 Mumps Ausbruch in der Ost-Schweiz Ausbruch in einem kleinen Ort in der Ost-Schweiz Alle Kinder des Ortes im Alter von 5-13 Jahren wurden in die untersuchte Kohorte eingeschlossen (n= 165) Hohe Durchimpfungsrate von 95% 66 Kinder entwickelten klinische Zeichen einer Mumps Quelle: Comparative efficacy of three mumps vaccines during disease outbreak in eastern Switzerland: cohort study Schlegel M, OsterwalderJJ, Galeazzi RL et al. BMJ

19 Ausbrüche - Ursachensuche 1999 Mumps Ausbruch in der Ost-Schweiz Anzahl der exponierte Kinder (%) Anzahl der Kinder mit Mumps Attack rate (%) Nicht-geimpft 8 (5) 5 63 Vaccine efficacy P-Wert Impfstamm Rubini 79 (48) Jeryl-Lynn 36 (22) ,03 Urabe 40 (24) ,02 Quelle: Comparative efficacy of three mumps vaccines during disease outbreak in eastern Switzerland: cohort study Schlegel M, OsterwalderJJ, Galeazzi RL et al. BMJ

20 Ausbrüche - Ursachensuche 1999 Mumps Ausbruch in der Ost-Schweiz Impfung mit dem Rubini-Stamm führte zu keinem Schutz vor eine Mumps-Infektion Keines der Kinder die zweimalig mit dem Jeryl-Lynn Stamm geimpft wurden erkrankte an Mumps Kinder die eine einmalige Immunisierung mit dem Jeryl- Lynn- Stamm oder Urabe-Stamm erhalten hatten erkrankten frühestens ab dem Alter von 8 Jahren Quelle: Comparative efficacy of three mumps vaccines during disease outbreak in eastern Switzerland: cohort study Schlegel M, OsterwalderJJ, Galeazzi RL et al. BMJ

21 Ausbrüche - Ursachensuche 1 Defizite des Impfprogramms Ablehnung der Impfempfehlung 2 Defizite des Impfprogramms Fehlende 2. Immunisierungeiner Altersgruppe lost cohort 3 Defizite des Impfstoffes - ineffektiver Impfstoff 4 Impfversagen: Impfversagen nach zweifacher MMR- Impfung: schwindende Immunität (waning immunity) 22

22 Ausbrüche - Ursachensuche Mumps-Ausbruch 2012 / 13 in der Region Flandern, Belgien 4061 Fälle (Rate für Flandern 31,5 / ) Altersmedian bei 22 Jahre (15 25 LJ) 69% der Betroffenen waren einmalig und 30% zweimalig gegen Mumps geimpft Ursächlich vor allem Genotyp G5 Identifizierte Risikofaktoren: (1.) die zweite Impfung liegt mehr als 10 Jahre zurück, (2.) Studenten, die in einer Bar arbeiten Quelle: Mumps increase in Flanders, Belgium, : Results from temporary mandatory notification and a cohort study among university students. Vaccine Braeye et al 23

23 Ausbrüche - Ursachensuche Mumps-Ausbruch 2012 / 13 in der Region Flandern, Belgien pink = Universität, blau = College Quelle: Mumps increase in Flanders, Belgium, : Results from temporary mandatory notification and a cohort study among university students. Vaccine Braeye et al 24

24 Ausbrüche - Ursachensuche Besonderheit in Belgien: 2. MMR Impfung erst mit Jahren Auffallend niedrige Mumps-IgG Titer 5 Jahre nach der 1. Impfung und damit assoziierte Empfänglichkeit für Mumpsinfektionen! 32% seropositivity Quelle: MMR seropositivity 4 years after primary vaccination. Leuidan et al. 2015)

25 Ausbrüche - Ursachensuche Mumps-Ausbruch im April 2012 in einer Mumps-geimpften Population von Jugendlichen nach einer Jugendclub-Party 60 von 100 Teilnehmer wurden erfasst 54 / 60 Teilnehmer zweifach und 4 einfach geimpft 13 Mumps-Fälle davon alle Geimpft = attack rate 22% 46 Personen mit milder oberer Atemwegsinfektions-symptomatik (V. a. attenuierter Mumps-Infektion bei Geimpften potentielle Infektionsquelle) Identifzierte Risikofaktoren: Rauchen während der Party (3-fach erhöht im Vergleich zu Nichtrauchern) Alter 21 LJ (5-fach erhöht im Vergleich zu den unter 21jährigen) Quelle: Smoking and older age associated with mumps in an outbreak in a group of highly-vaccinated individuals attending a youth club party, the Netherlands, Eurosurveillance Ladbury et al 27

26 Ausbrüche - Ursachensuche Der Bayerische Mumps-Ausbruch Mindestens 295 Mumpserkrankungen, davon 57 Hospitalisierungen Ausgangsort Regensburg Mehr als die Hälfte waren zwischen Jahre Impfstatus (soweit erfasst): 58% der Erkrankten ungeimpft, 18% einmalig geimpft und 24 % zweimalig geimpft Ausbruch durch den Genotyp G Quellen: (1) Ongoing outbreak of mumps affecting adolescents and young adults in Bavaria, Germany, August to October Otto, Mankertz, Santibanez et al. Eurosurveillance, 2010 (2) Effekte der Masern-Mumps-Röteln (MMR)-Impfung auf die Epidemiologie von Mumps in Deutschland. Koch J, Takla A Bundesgesundheitsblatt

27 Quelle: Otto, Mankertz, Santibanez et al. Eurosurveillance,

28 Mumps in Deutschland 2 Impfungen im Alter von LM und LM Impfung vor allem mit dem Jeryl-Lynn Stamm Die Mumpsimpfquoten (Date aus Schuleingangsuntersuchungen) lagen zuletzt für die gesamte Bundesrepublik bei 96% für die erste Dosis und 91 % für die 2. Dosis (östliche Bundesländer immer etwa knapp 2% höher) In Bayern, Baden-Württemberg und Berlin liegen die Impfquoten für die 2. Impfung unterhalb von 90% (für die Mumpselimination werden Quoten von >95% postuliert Finnland-Erfahrungen) Quelle: Effekte der Masern-Mumps-Röteln (MMR)-Impfung auf die Epidemiologie von Mumps in Deutschland. Koch J, Takla A Bundesgesundheitsblatt

29 Mumps in Deutschland Seit dem besteht eine Mumps-Meldepflicht gemäß IfSG. Rückläufiger Trend der Mumpsinzidenz (ca. 400 Fälle im Jahr 2001 auf 150 Fälle / Jahr 2010 mit zuletzt leicht ansteigender Tendenz) Verschiebung des Altersmedian von 6 Jahren (2001) auf zuletzt 24 Jahre (2012) Zwischen insgesamt 54 gemeldete Ausbrüche mit einer zunehmenden Tendenz 35 gemeldete Mumps-assoziierte Todesfälle zwischen (2 Enzephalitiden / 2 Meningitiden) Quelle: Effekte der Masern-Mumps-Röteln (MMR)-Impfung auf die Epidemiologie von Mumps in Deutschland. Koch J, Takla A Bundesgesundheitsblatt

30 Mumps in Deutschland Fälle >65 Jahre 45 -< 65 Jahre 25 - <45 Jahre 15 - < 25 Jahre 5 - <15 Jahre < 5 Jahre Abfrage Statistisches Bundesamt ( Mumps (ICD B26) in der Krankenhausstatistik 33

31 Mumps-Durchimpfung in Deutschland Mumps Hepatitis Measles Pertussis TetanusB Immunization Rates at the School Entry in Weigel, M; et al., Dtsch Arztebl Int 2014; 111(46):

32 Zusammenfassung 1 Trotz ausreichender Impfung im Kindesalter ist die Zahl der Mumps Infektionen und Ausbrüche langsam zunehmend 2 Die Krankheitslast hat sich nach der Einführung der Impfung in höhere Altersklassen verschoben (Jugendliche /junge Erwachsene) 3 Mumps-Ausbrüche ereignen sich bevorzugt in Ausbildungseinrichtungen wie (Fachhoch)-Schulen, Universitäten oder (Sport)-vereinen 4 Ursachen für die Mumps-Persistenz sind mangelnde Impf- Compliance, Impfstoff-Defizite und waning imunity 35

33 Schlussfolgerung Optimierung der Surveillance Gezielte Interventionen z.b. durch Indikatonsimpfungen in betroffenen Lebensbereiche (Lehrer) / 3. MMR-Impfung? Verbesserung der Mumps-Durchimpfung durch die Empfehlungen für Masern!? 4 Verbesserung der 2. MMR-Impfquote auf >95% 36

34 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 37