INAUGURAL - DISSERTATION

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1 Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie mit Poliklinik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Maligner Verschlussikterus: Eine retrospektive Analyse der Komplikationen und Ergebnisse der nicht-operativen Gallendrainage INAUGURAL - DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Vorgelegt: 2000 von: Christian Paulus geboren in: Frankfurt/Main

2 Dekan: Prof. Dr. Dr. h.c. H.E. Blum 1. Gutachter: PD Dr. med K.-D. Rückauer 2. Gutachter: PD Dr. med. A. Ochs Jahr der Promotion: 2001

3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Allgemein Verfahren zur Darstellung und Therapie der Gallenwege PTC und PTD Definition Indikation und Wahl des praktischen Vorgehens Durchführung der PTC Komplikationen Hämobilie Hämatome der Leber Biliäre Peritonitis und Pleuritis Septischer Schock Sekundäre Cholangitis mit Abszessen Galleinkrustation von Katheter bzw. Prothese Dislokation des Katheters Äußeres Gallenleck Material und Methoden Ergebnisse Patienten Indikation zur Gallendrainage Perkutane transhepatische Maßnahmen Infektionen Fieber Positive Galle-Kulturen Multiples Auftreten von Bakterien in der Galle Cholangitis Das Auftreten von einer Cholangitis in Bezug auf die Diagnose Die Häufigkeit einer Cholangitis in Abhängigkeit von der Anzahl der Manipulationen Komplikationen der PTCD Frühe Komplikation Späte Komplikation Katheterdislokationen Subphrenischer Abszess Katheterobstruktion Hämobilie Wirksamkeit der Gallendrainage Serumbilirubin Überlebenszeit in Abhängigkeit vom Bilirubinabfall Serumbilirubinabfall in Bezug auf die Anzahl der durchgeführten Maßnahmen Einmal-Antibiotikagabe und septische Komplikationen Verschiedene diagnostische Verfahren und ihre Aussagekraft Überlebenszeit der Patienten Diskussion Zusammenfassung Literaturverzeichnis... 45

4 EINLEITUNG 3 1. Einleitung 1.1 Allgemein Ein Bericht von Carter und Saypol [12] über die praktische Anwendung der perkutanen transhepatischen Cholangiographie (PTC) machte 1952 diese Technik, die erstmals 1937 von dem französischen Militärarzt Huard [41] in Indochina praktiziert worden war, in Europa bekannt. Bis zu diesem Zeitpunkt waren die intravenöse oder orale Cholegraphie die ersten Methoden zur Darstellung des Gallengangssystem, die jedoch bei einem Verschlussikterus versagten. Heute stehen mit der ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie), Sonographie, Kernspintomographie und Computertomographie diagnostische Verfahren zur Verfügung, die, wie die PTC, auch bei gestautem Gallengangssystem und erhöhtem Bilirubin einsetzbar sind. Die konventionelle Cholegraphie ist bei Ikterus mit Serumbilirubinwerten über 4 mg% unergiebig. Die PTC hat dennoch nach wie vor einen festen Platz im diagnostischen Repertoire, nicht zuletzt deshalb, weil sie gleichzeitig die Voraussetzung für eine therapeutische Anlage einer Galleableitung schafft. Des weiteren ist die PTC auch durchzuführen, wenn aufgrund von Voroperationen am Magen die Papille endoskopisch nicht erreichbar ist (z. B. Billroth II, Gastrektomie). Diese Methode wurde von Glenn und Arner in USA [2, 22] und Wenz in Deutschland [96] eingeführt. Sie ließen bei Patienten mit Verschlussikterus im Anschluss an die PTC die Teflonhülle der Punktionsnadel in den Gallengängen liegen, um das gestaute Gallengangssystem zu entlasten (PTD = perkutane transhepatische Drainage). Einen weiteren Fortschritt erfuhr die Methode, als es 1974 Molnar und Stockum [62] in USA gelang, bei elf Patienten mit extrahepatischen Verschlussikterus erfolgreich die Tumorstrecke zu rekanalisieren und damit eine perkutane interne Galleableitung anzulegen. Diese Technik wurde von Hoevels [40], Ferrucci [20], Ring [78] u.a. [58, 67, 72, 79, 98] weiter verbessert, so dass sie heute eine verbreitete anerkannte Maßnahme zur palliativen Therapie des Verschlussikterus geworden ist [58]. Die Folgen einer längerdauernden Cholestase sind eine mangelnde Ausscheidung gallepflichtiger Substanzen wie Bilirubin (Ikterus), Gallensäuren (wahrscheinlich für den Juckreiz verantwortlich), Cholesterin (Xanthelasmen) und metabolisierte Fremdstoffe

5 EINLEITUNG 4 sowie durch die Symptome des Mangels an Gallensäure im Darm (Fettverdauung, Malabsorption der fettlöslichen Vitamine E, D, K und A). Eine langandauernde Cholestase kann zur Ausbildung einer sekundären biliären Zirrhose führen. Etwa 10 % der Patienten mit malignem Verschlussikterus erleiden eine Cholangitis. Die Cholangitis wird in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle durch gramnegative Bakterien verursacht. Dies kann zur gramnegativen Sepsis bis hin zum Multiorganversagen führen. Die alleinige bakterielle Besiedelung der Galle ist jedoch nicht ausreichend, um eine Cholangitis zu verursachen. Die immunologische Abwehrlage des Patienten und die Anzahl der Bakterien sind mit entscheidend. Nachdem zahlreiche Studien [5, 14, 20, 24, 27, 33, 45, 51, 67, 91, 99] den therapeutischen Wert der perkutanen Galleableitung bestätigten, machte insbesonders der anfängliche Enthusiasmus, mittels einer Galleableitung die Operationsletalität drastisch zu senken, einer zunehmenden Kritik Platz: Es wurde über zahlreiche zum Teil schwerwiegende Komplikationen (Infektionen, gallige Peritonitis, Blutungen) berichtet, z. B. Hatfield [35]. Bis heute gibt es noch viele Kontroversen, ob eine präoperative Ableitung der Galle therapeutisch von Nutzen ist. Das Operationsrisiko ist hoch bei Patienten mit oft mehreren Wochen bestehendem Ikterus aufgrund maligner Tumore der duodenopankreatischen Region. Nakayama et al.[67] berichten über eine signifikante Zunahme der Operationsletalität bei Werten über 10mg%. Für die Senkung der Operationsletalität durch die präoperative Galleableitung werden mehrere Gründe angegeben: 1. Mit der Entlastung der gestauten Gallengänge verbessert sich die Leberfunktion [30]. 2. Eine sekundär entstandene portale Hypertension geht wieder zurück. 3. Mit der Erholung der Leberparameter sinkt außerdem das Narkoserisiko [45]. Mit dem zunehmenden Gebrauch der PTD bei Patienten mit einem malignen Verschlussikterus steigt die Anzahl an Komplikationen und Infektionen, mitverursacht durch eine präexistierende Besiedelung. In früheren Studien wurden Infektionen durch die perkutane transhepatische Gallengangsdrainage nicht als signifikante Komplikation erläutert. Komplikationen bei interner oder externe Gallengangsdrainage sind Blutungen, Hämobilie, subkapsuläre Hämatome, Gallengangsverletzungen, lokale Schmerzen, Katheterdislokation und

6 EINLEITUNG 5 Obstruktion. Ebenso kann es zu Cholaskos mit der Folge einer galligen Peritonitis kommen. Zusätzlich treten Cholangitiden und intrahepatische Abszesse auf. Eine Hämobilie wird bei ungefähr 14 Prozent der Patienten berichtet [63]. Gallengangsverletzungen, Pneumothorax, Cholangitis, und intrahepatische Abszesse, besonders bei längerer Liegedauer, wurden bisher beschrieben [74]. Smale et al. [85] haben berichtet, dass das Auftreten von Komplikationen üblicherweise mit dem Einlegen des Katheters zusammenhängt und Langzeit-Katheter-Komplikationen selten sind. Die vorliegende Arbeit widmet sich einer Analyse der Komplikationen und Ergebnisse der nicht-operativen Gallendrainage anhand der Patienten aus der Chirurgisch und Radiologischenen Universitätsklinik Freiburg aus den Jahren Des weiteren möchten wir ein Ergebnis über die Aussagekraft der einzelnen Diagnoseverfahren, Sonographie, CT, PTD, PTCS, im Hinblick auf die vorliegende gesicherte Enddiagnose erreichen.

7 EINLEITUNG Verfahren zur Darstellung und Therapie der Gallenwege PTC und PTD Definition Die perkutane transhepatische Drainage (PTD) ist ein interventionell-radiologisches Verfahren, das der Entlastung gestauter Gallenwege dient. Der Eingriff hat sich aus der primär diagnostisch orientierten perkutanen transhepatischen Cholangiographie (PTC) entwickelt und wird seit Ende der 70-er Jahre immer häufiger durchgeführt. Das Gallengangssystem wird hierbei perkutan punktiert, mit einem Führungsdraht sondiert und schließlich mit Hilfe eines Drainagekatheters entlastet. Die Drainage erfolgt entweder nach außen (externe Drainage = PTD) oder, falls die Stenose überwunden ist, in den Gastrointestinaltrakt (interne Drainage = perkutane transpapilläre Drainage). Zumeist liefern Ultrasonographie (US) (Sensitivität von % und Spezifität von %) und Computertomographie (CT) eine befriedigende Antwort auf die Pathogenese des Verschlussikterus. Hinsichtlich der diagnostischen Genauigkeit schneidet das CT etwas besser ab als die Ultrasonographie. Die Ultrasonographie steht daher ganz am Anfang der Ikterusdiagnostik. Sie wird im Bedarfsfall durch das CT und die magnetische Resonanzbildgebung (MRI) ergänzt. Alle drei Verfahren liefern Schnittbilder, die außer dem Parenchym von Leber und Pankreas vergrößerte Lymphknoten, infiltriertes Fettgewebe und verschlossene Gefäße darstellen. Die exakteste Aussage über Lokalisation, Länge und Grad der Stenose liefern die ERCP und PTC. Ein Vorteil der PTC bei Gallengangstumoren liegt darin, dass eine Abgrenzung des Tumors leberwärts besser abschätzbar ist. Dies trägt entscheidener zur Information über die Resezierbarkeit bei als die durch die ERCP mögliche Aussage über die Beziehung des Tumors zum Pankreas oder Duodenum. Der perkutane Eingriff sollte nur bei normalen Gerinnungswerten durchgeführt werden. Der Quick-Wert soll über 50 % sein und die Thrombozytenzahl mehr als 40000/mm 3 betragen. Ebenso wird vor dem Eingiff die PTT bestimmt, die bei 40 sec. liegen soll. Sind die Thrombozyten und/ oder der Quick zu niedrig, ist das als relative Kontraindikation zu betrachten. Gegebenenfalls muß vorher eine Substitutionstherapie durchgeführt werden.

8 EINLEITUNG Indikation und Wahl des praktischen Vorgehens Ein ausgeprägter Verschlussikterus muss so rasch wie möglich behoben werden, damit keine stauungsbedingten Leberschäden entstehen können und der Patient von seinem Juckreiz befreit wird. Die fehlende oder nur unvollständige Abgabe der Gallensäuren in den Darm führt zu einer Akkumulation in den Hepatozyten und in den Gallenwegen. Hieraus ergeben sich Veränderungen der Biosynthese, der Konjugation und der Ausscheidung der Gallensäuren, die zu einer weiteren Schädigung des Leberparenchyms und einer Zunahme der Cholestase im Sinne eines Circulus vitiosus führen können. Aufgrund der erhöhten Konzentration in den Hepatozyten wird die De-novo-Synthese aus Cholesterin gehemmt. Nicht nur die Konzentration der Gallensäuren, sondern auch das Spektrum der Gallensäuren ist bei Cholestase verändert. Ist die Cholestase komplett, können die sekundären Gallensäuen nicht gebildet werden, sie fehlen in Blut, Galle und Urin. Cholesterin- und Phospholipidspiegel sind bei Cholestase erhöht. Durch Gallemangel im Darm erleidet der Patient eine gestörte Verdauung und Resorption von Fettstoffen mit der Folge bakterieller Fehlbesiedelung des Darms, Neigung zu Meteorismus und intestinale Missempfindungen wie Völlegefühl und Inappetenz. Ein Mangel der fettlöslichen Vitaminen (E, D, A) durch mangelhafte Resorption macht sich verzögert und mit der entsprechenden Symptomatik bemerkbar. Eine Ausnahme ist der Mangel an Vitamin K, der durch eine Blutungsneigung sehr früh manifest werden kann. Bei länger anhaltender Behinderung des Galleabflusses führt die Leberschädigung zu einer Beeinträchtigung der hepatozytären Aufnahme und Konjugation des Bilirubins, so dass auch das unkonjugierte Bilirubin im Plasma ansteigen kann. Zu den Symptomen, die häufig mit einer Cholestase verbunden sind, zählen Bradykardie und arterielle Hypertonie. Der Zusammenhang mit der Cholestase ist bislang ungeklärt. Patienten mit einem Verschlussikterus haben sehr häufig vorübergehende Nierenfunktionsstörungen, die bis zum funktionellen Nierenversagen führen können. Auch als hepatorenales Syndrom (HRS) bekannt. Das hepatorenale Syndrom ist abzugrenzen vom prärenalen Nierenversagen, der akuten Tubulusnekrose und anderen organischen Nierenerkrankungen. Es ist charakterisiert durch das Fehlen klinischer, klinisch-chemischer oder pathologisch-anatomischer Veränderungen anderer Ursachen einer

9 EINLEITUNG 8 Nierenfunktionsverschlechterung. Die Nieren sind sonomorphologisch unauffällig, es findet sich keine Proteinurie, das Urinsediment ist unauffällig. Besonders im Spätstadium eines länger bestehenden, häufig malignen Verschlussikterus mit Serumbilirubinwerten zwischen 25 und 35mg% entwickelt sich nicht selten eine Niereninsuffizienz. Die Niereninsuffizienz kann zu einem weiteren Anstieg des Bilirubins führen Durchführung der PTC und PTD Die Untersuchung erfolgt beim nüchternen Patienten. Da alle perkutanen Verfahren in Lokalanästhesie durchgeführt werden, hat sich eine i.v.-prämedikation mit Midazolam bewährt. Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage. Die Punktionsstelle ist in der Regel die mittlere Axillarlinie rechts im 10. oder 11. ICR. Sie wird sonographisch dargestellt, und die Punktion wird mittels eines perforierten Schallkopfes vorgenommen. Wir benutzen eine teflonarmierte Punktionskanüle, deren richtige Lage im Gallengang am Abtropfen von Galle erkannt werden kann. Die korrekte Lage wird durch Kontrastmittelinjektion geprüft. Es stellen sich die intrahepatischen Gallengänge dar, und es kann die Punktionskanüle mittels eines Führungsdrahtes ersetzt werden. Anschließende Entfernung der Teflonhülle und Einführung eines Katheters, der so weit wie möglich vorgeführt wird. Der Führungsdraht wird über die Papille bis ins Duodenum vorgeschoben. In dieser Position kann der Katheter als extern-interne Drainage verbleiben, wenn er in der Nähe seiner Spitze und proximal des Hindernisses entsprechende Seitenlöcher aufweist. Gelingt die Rekanalisation nicht sofort, muss dieser Schritt in einer zweiten Sitzung am nächsten Tag nach Dekompression der Gallengänge wiederholt werden, und der Katheter kann zur externen biliären Drainage belassen werden. Er wird an der Haut mit einer Fixationsnaht befestigt. Vom perkutanen Weg aus lässt sich eine innere Drainage mit einer Prothese durchführen, wobei nur relativ englumige Prothesen verwendet werden können, die meist innerhalb kurzer Zeit verschlossen sind. In der Universitätsklinik Freiburg wird wegen der geringeren Belastung des Patienten und der Möglichkeit, dicklumige Prothesen von Ch. oder Metallstents mit bis zu 10 mm Durchmesser zu verwenden die Rendezvous-Technik gewählt. Voraussetzung hierfür ist eine bereits bestehende extern-interne Gallengangsdrainage. Bei Tumoren in der Hepatikusgabel mit geplanter Einlage zweier

10 EINLEITUNG 9 Prothesen für die beiden Gallengänge oder einer Y-Prothese müssen im rechten und linken Gallengang extern-interne Drainagen bestehen. Die Nachbehandlung der Galleableitung soll in erster Linie die freie Durchgängigkeit des Katheters und damit einen ausreichenden Gallefluss gewährleisten. Das bedeutet, Knickbildungen, Verstopfungen durch Blutklumpen oder eingedickte Galle und andere Abflusshindernisse müssen vermieden werden. Dazu wird bei frisch angelegter Drainage während der ersten drei Tage viermal täglich mit 5 ml physiologischer Kochsalzlösung angespült, danach genügt tägliches Spülen, um eine Katheterinkrustation zu vermeiden. Kommt es zum Sistieren des Galleflusses aus der externen Drainage, plötzlichem Auftreten von Schmerzen, Blutung oder Temperaturanstieg, so muss umgehend eine röntgenologische Kontrolle durchgeführt werden. 1.3 Komplikationen Diese können unterteilt werden in schwere Komplikationen, die einen chirurgischen Eingriff erforderlich machen und bei 0,5-5 % der Interventionen [4] auftreten und leichte Komplikationen in bis zu 20 % der Fällen, die durch konservative Behandlung oder durch einen kleinen radiologischen Eingriff korrigiert werden können. Die unmittelbare Letalität beträgt 0,5-2 %; dabei ist aber zu berücksichtigen, dass der Eingriff vorwiegend bei Patienten in stark reduziertem Allgemeinzustand durchgeführt wird. Die Angaben der Risiken schwanken in der Literatur sehr stark und sind offenbar abhängig von der Erfahrung des Untersuchers, von der individuellen Einschätzung des Schweregrades einer Komplikation und der Differenzierung zwischen unmittelbarer und 30-Tage-Letalität [4, 10, 29, 37, 39, 46, 56, 77, 80, 95]. In großen Sammelstatistiken konnten keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Komplikationen von Katheter- und Prothesendrainage festgestellt werden Hämobilie Blutungen in den Gallengängen sind mit 7-20 % die häufigsten Komplikationen der PTD. Nur in seltenen Fällen muss Blut transfundiert werden [61, 77]. Die abgeleitete Galle ist blutig versetzt und enthält Blutkoagel. Die Koagel können den Drainagekatheter verstopfen und damit zur Insuffizienz der Drainage führen.

11 EINLEITUNG Hämatome der Leber Schwierige Gallengangpunktionen, die erst nach mehreren Versuchen oder mit dicken Nadeln gelingen, können zu intrahepatischen, seltener subkapsulären Leberhämatomen führen. Die Blutungen sind in der Regel klinisch stumm und werden meistens erst bei einer CT-Kontrolle entdeckt Biliäre Peritonitis und Pleuritis Bei unzureichender Drainage und/oder mehrfachen intrahepatischen Punktionen, bei Verwendung einer externen Drainage oder bei Okklusion des Katheters kann die gestaute Galle in die Peritonealhöhle fließen, ähnliches gilt auch wenn durch eine Punktion die Pleura im Sinus phrenicocostalis eröffnet wurde. Die Galle kann in die Pleurahöhle [69, 70] fließen und dort zum Erguss und zur Entzündung der Pleura viszeralis und parietalis führen Septischer Schock Bei einer Cholangitis kann durch die Punktion mit gramnegativen Bakterien infizierte Galle ins Blut gelangen und zu einer gramnegativen Sepsis führen. Eine alleinige Besiedelung der Galle mit Bakterien ist nicht ausreichend, um eine Cholangitis zu verursachen Sekundäre Cholangitis mit Abszessen Wenn der Eingriff nicht unter streng aseptischen Bedingungen stattfindet, zahlreiche Spülungen erforderlich sind oder die Drainage insuffizient wird, kann die Cholestase bei Vorbesiedelung der Galle mit Bakterien durch eine sekundäre Cholangitis überlagert werden. Bei etwa 30 bis 50 % der Katheterdauerdrainagen entwickelt sich im Laufe der Zeit eine Cholangitis [39, 12], da die Katheter in der Regel nach vier bis sechs Monaten okkludieren und es somit zu einer ungenügenden Drainage der gestauten Gallengänge kommt. Das klinische Bild einer akuten bakteriellen Cholangitis geht häufig mit den typischen Symptomen von Fieber, rechtsseitigen Oberbauchschmerzen und Ikterus einher. Die

12 EINLEITUNG 11 Laborbefunde entsprechen denen einer akuten Entzündung mit Leukozytose, Linksverschiebung und Zunahme der BKS. Dazu kommt ein Anstieg der Cholestaseenzyme (AP, GGT) des Bilirubins und des CRP Galleinkrustation von Katheter bzw. Prothese Nach ca. drei bis sechs Monaten können sich die Katheter und Prothesen durch Galleinkrustation verschliessen. Dies ist abhängig vom Durchmesser der Prothese, vom Material, der Lage, von der Besiedelung mit Bakterien und von der Gallekonsistenz Dislokation des Katheters Bei 5-15 % der Patienten [46] disloziert der Katheter. Drainagen, die vor einer Stenose liegen, sind davon doppelt so häufig betroffen wie jene, die durch die Stenose durchgeführt und somit dort verankert sind Äußeres Gallenleck Wenn die externe Drainage insuffizient wird, z. B. durch Verstopfung des Katheterlumens bzw. der Seitenlöcher, kann es zum Austritt der Galle entlang des Katheters auf die Haut kommen. Geruch und Entzündungen sind die Folge.

13 MATERIAL UND METHODEN Material und Methoden In einer retrospektiven Studie wurden die Krankheitsverläufe, Komplikationen und Infektionen von 330 Patienten mit malignem Verschlussikterus analysiert, die mit einer nicht-operativen Gallendrainage versorgt wurden. Es handelt sich um Patienten der Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie mit Poliklinik und der Abteilung für Radiologie der Universitätsklinik Freiburg. Der Beobachtungszeitraum sind die Jahre Januar 1989 bis April Die Analyse stützt sich auf die Aufzeichnungen in den archivierten Krankenakten der Universitätsklinik Freiburg und der überweisenden Krankenhäuser. Durch eine schriftliche Nachfrage bei den jeweiligen Einwohnermeldeämtern oder Bürgermeisterämtern konnte die Überlebenszeit der einzelnen Patienten festgestellt werden. Folgende Daten wurden für die Analyse erhoben: - Alter und Geschlecht der Patienten - Anzahl der Maßnahmen an einer PTD - Art und Datum der Maßnahme: externe PTD, extern/interne PTD, Stent oder Prothese - Auftritt von Fieber, zeitliche Korrelation zur Maßnahme, andere Ursachen des Fiebers - Mikrobiologische Ergebnisse von Gallekulturen, Anzahl der Keime pro Patient - Art der erfolgten Antibiose, Einmaldosis vor Untersuchung - Ergebnisse der Diagnoseverfahren Sonographie, CT, PTD, ERCP - Komplikationen der Untersuchungen: Hämobilie, Cholangitis, gallige Peritonitis - Komplikationen der Drainagemaßnahmen und die Therapie der Komplikationen - Wirksamkeit der Drainage anhand des Bilirubinverlaufs - Laborparameter vor der Drainage und bei Entlassung des Patienten - Überlebenszeit der Patienten

14 MATERIAL UND METHODEN 13 Als Fieber galten Temperaturen ab 38,0 C. Es wurde eine Korrelation zu einer Maßnahme hergestellt, wenn das Fieber praktisch zeitgleich (+ 1 Tag) aufgetreten ist und keine weitere Ursache für die Erhöhung der Temperatur zu finden war. Die einzelne Diagnoseverfahren wurden mit 1-4 bewertet, wobei folgendes festgelegt worden ist: - 1 = Kein Befund vorhanden - 2 = Indirekter Hinweis auf die Diagnose (z.b. lediglich erweiterte Gallengänge im Sonogramm) - 3 = Direkter Hinweis auf die Diagnose - 4 = Endgültige Diagnose Erläuterung: Indirekter Hinweis auf die Diagnose: Dieser lag vor, wenn die Ursache des Verschlusses nicht erkennbar war. In der Regel waren nur erweiterte Gallengänge sichtbar. Direkter Hinweis auf die Diagnose: Konnte z. B. im Sonogramm eine mögliche Ursache wie zum Beispiel eine Raumforderung festgestellt werden, so wurde dies mit 3 bewertet. Eine endgültige Diagnose kann nur dann vorliegen, wenn durch ein diagnostisches Verfahren oder durch eine Biopsie (Punktion unter CT, OP) die Ursache des Verschlussikterus ermittelt werden konnte. Auf Grund der retrospektiven Untersuchung ist es nicht möglich, die Sensitivität und Spezifität der verschiedenen diagnostischen Verfahren darzustellen. Deshalb haben wir diese etwas vereinfachte und retrospektiv schwierige Einteilung in vier Stufen gewählt.

15 ERGEBNISSE Ergebnisse 3.1. Patienten Im Zeitraum Januar April 1994 wurden 330 Patienten in der Chirurgischen und Radiologischen Universitätsklinik Freiburg im Breisgau mit einer endoskopischen oder perkutanen Drainage der Gallenwege versehen. Jedoch ist nur bei 144 Patienten eine retrospektive Analyse möglich. Allen gemeinsam ist eine Abflussstörung der Galle durch eine Obstruktion im biliären System. In 132 Fällen lag eine maligne Obstruktion vor, zwölf Patienten haben einen benignen Verschlussikterus, bei zwei der zwölf Patienten ist eine Pankreatitis die Ursache des Verschlussikterus. Die Altersverteilung der Patienten, getrennt nach Männern und Frauen, zeigt bei den männlichen Patienten einen Gipfel im siebten Dezennium, bei den Frauen im neunten Dezennium (Abb.1). Das mittlere Lebensalter liegt zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme bei 67,7 Jahren. Der jüngste Patient ist 35 Jahre, der älteste 91 Jahre alt. 66 (49 %) Patienten sind männlichen und 68 (51 %) weiblichen Geschlechts Anzahl der Patienten Männer Alter Frauen Abb. 1 : Altersverteilung

16 ERGEBNISSE 15 Das höchste durchschnittliche Lebensalter mit 71,5 Jahren (Bereich Jahre) haben Patienten mit einem Gallenblasenkarzinom (Abb.2). Altersverteilung bei den Diagnosen Alter (Mittelwert) Abb.3 Abb. 2 : Alter in Beziehung zur Diagnose

17 ERGEBNISSE Indikation zur Gallendrainage Die Indikation zur biliären Drainage ist bei 132 ( 91,7 %) Patienten eine maligne Obstruktion. Zwei Patienten hatten eine Pankreatitis, und bei zehn Patienten findet sich eine andersartige benigne Obstruktion, das sind 8,3 % des Kollektivs. Bei den Patienten mit maligner Obstruktion der Gallenwege ist die häufigste Indikation zur biliären Drainage das Gallengangkarzinom mit 45,5 % (Abb.3). An zweiter Stelle steht das Pankreaskarzinom bei 36 Patienten (27,3%), gefolgt von Tumormetastasen gastrointestinalen Ursprungs bei 22 Patienten (16,7 %). An vierter Stelle steht das Karzinom der Gallenblase bei neun Patienten (6,8 %), gefolgt vom Duodenalkarzinom mit 2,3 % (drei Patienten). Bei zwei Patienten ist die maligne Obstruktion der Gallenwege nicht durch Metastasen im Gastrointestinaltrakt bedingt. Bei zwölf Patienten liegt eine benigne Obstruktion der Gallenwege vor. Diese zwölf Patienten fanden keinen Eingang in unsere Studie. Abb. 3: Indikation zur Galledrainage

18 ERGEBNISSE Perkutane transhepatische Maßnahmen Bei 134 von 144 Patienten sind insgesamt 741 Manipulationen an der perkutanen transhepatischen Drainage vorgenommen worden. Das sind im Durchschnitt 5,5 Manipulationen pro Patient (Abb.4). Als Manipulationen zählen Neuanlage der PTD bei Dislokation oder Okklusion und radiologische Kontrollen der perkutanen transhepatischen Drainage. Zur Einlage einer Endoprothese wurde bei 61 Patienten nur eine Maßnahme registriert, bei nur drei Patienten erfolgte eine zweite Manipulation. Eine perkutane transhepatische Cholangioskopie (PTCS) ist an 30 Patienten durchgeführt worden Anzahl der Patienten PTD Anzahl der Maßnahmen > 6 Endoprothesen Abb 5 Abb. 4 : Anzahl der Maßnahmen pro Patient

19 ERGEBNISSE Infektionen Fieber Bei 93 der 145 Patienten trat Fieber während des Krankenhausaufenthaltes auf, aber nur bei 65 (69,8 %) der 93 Patienten lässt sich keine andere Ursache des Fiebers als eine perkutane transhepatische Maßnahme feststellen. Als Fieber wurden Temperaturen über 38,0 C gewertet. Die Mehrzahl der Patienten hatten Körpertemperaturen zwischen 39,0 C und 40,0 C (Abb.5). Bei 25 % (36 Patienten) waren andere Ursachen für das Fieber verantwortlich, z. B. Pneumonien und Harnwegsinfekte. 50 Anzahl der Patienten ,0 C - 38,9 C 39,0 C - 39,9 C 40,0 C - 40,9 C > 41,0 C Temperatur Abb. 5 :Fieber bei perkutanen transhepatischen Maßnahmen

20 ERGEBNISSE 19 Ebenso wie die Höhe des Fiebers wurde auch die Anzahl der Fieberschübe pro Patient dokumentiert (Abb.6). 50 Anzahl der Patienten > 5 Anzahl der Fieberschübe Abb. 6: Anzahl der Fieberschübe pro Patient bei perkutanen transhepatischen Maßnahmen

21 ERGEBNISSE Positive Galle-Kulturen Bei 91 (67,9 %) Patienten konnte man Bakterien bei einer mikrobiologischen Untersuchung nachweisen. Bei 41,8 % (38 Patienten) isolierte man E. coli aus der Galle, gefolgt von den Enterokokken bei 37 Patienten (40,7 %). An dritter Position kommt Pseudomonas aeruginosa mit 18,7 % (17 Patienten) vor, gefolgt von Klebsiella pneumoniae bei 16 Patienten (17,6 %) (Tab. 1). Tab. 1: Spektrum der isolierten Bakterien Bakterium Anzahl der Patienten E. coli 38 Enterokokken 37 Pseudomonas aeruginosa 17 Klebsiella pneumoniae 16 Enterokokkus cloacae 12 Streptokokkus species 12 Staphylokokkus species 9 Clostridium perfringens 5 Klebsiella oxytoca 4 Andere 41 Gesamt 191

22 ERGEBNISSE Multiples Auftreten von Bakterien in der Galle Von 143 untersuchten Patienten konnten bei 43 Patienten keine Bakterien in der Galle nachgewiesen werden. Bei 29 Patienten (31,9%) konnte nur ein Keim nachgewiesen werden. Zwei Keime waren das Ergebnis bei 34 Patienten (37,4 %) gefolgt von drei Keimen bei 19,8 % der Patienten (18 Patienten). Vier Keime wurden bei acht Patienten und fünf Keime bei nur zwei Patienten nachgewiesen (Abb.7). 50 Anzahl der Patienten Anzahl der Keime pro Patient Abb 9 Abb. 7: Mehrfachvorkommen von Bakterien pro Patient

23 ERGEBNISSE Cholangitis Zu einer klinisch manifesten Cholangitis ist es bei 26 Patienten (19,7 %) aus unserem Kollektiv gekommen. Auffallend ist dabei, dass diese am häufigsten in den Tagen nach der Durchführung einer externen perkutanen transhepatischen Drainage auftrat. 69 Patienten (76%) mit kontaminierter Galle bekamen keine Cholangitis, 22 (24%) Patienten dagegen mussten wegen einer Cholangitis therapiert werden. Wahrscheinlich reicht eine alleinige Besiedelung der Galle mit Bakterien nicht aus, um eine Cholangitis zu verursachen (Abb.8). Abb. 8: Auftreten einer Cholangitis bei Patienten mit positiver Gallekultur

24 ERGEBNISSE Das Auftreten einer Cholangitis in Bezug zur Diagnose Das Verhältnis der Anzahl der Patienten mit Cholangitis zur endgültigen Diagnose zeigt, dass das Auftreten einer Cholangitis beim Gallengangkarzinom mit 15 Patienten (25 %) am höchsten ist. Patienten mit einem Pankreaskarzinom bekamen in 14 % der Fälle eine Cholangitis (Tab.2). Tab. 2: Das Auftreten einer Cholangitis in Bezug zur Diagnose Diagnose Anzahl der Pat. mit Cholangitis Gallengangs-NPL 15 Pankreas-NPL 5 Gastrointestinale Metastasen 3

25 ERGEBNISSE Die Häufigkeit einer Cholangitis in Abhängigkeit von der Anzahl der Manipulationen Betrachtet man nun die Anzahl der Cholangitiden im Verhältnis zur Anzahl der durchgeführten Manipulationen pro Patient, dann stellt man fest, dass es keinen Zusammenhang zwischen der Häufigkeit einer Manipulation am Patienten und dem Auftreten einer Cholangitis gibt (Abb. 9). Abb. 9 : Der Auftritt einer Cholangitis in Abhängigkeit von Anzahl der Manipulationen pro Patient.

26 ERGEBNISSE Komplikationen der PTD und PTC Frühe Komplikationen Im Patientenkollektiv fanden sich nur zwei Fälle mit punktionsbedingten Komplikationen. Bei einem Patienten trat beim Wechsel der Drainage eine transfusionspflichtige Blutung auf, beim zweiten Patienten wurde nach der Punktion ein Leberhämatom diagnostiziert Späte Komplikationen Die punktionsunabhängigen Komplikationen umfassen all die Komplikationen der Galleableitung, die primär in keinem Zusammenhang mit dem Punktionsvorgang und der Katheterisierung der Gallengänge stehen, sondern bei längerer Verweildauer der Katheter auftreten. Wie Tabelle 3 zeigt, handelt es sich in erster Linie um Katheterdislokationen, Cholangitis und Katheterobstruktionen. Es ist hierbei zu beachten, dass es bei einigen Patienten während der gesamten Verweildauer der Galleableitung auch zu mehreren Komplikationen kommen konnte. Diese Komplikationen waren teils therapeutisch schnell zu beheben, teils aber auch mit einem weiteren stationären Aufenthalt vergesellschaftet Katheterdislokationen Den weitaus größten Teil der punktionsabhängigen Komplikationen machten in unserem Kollektiv die Katheterdislokationen aus. Unter Katheterdislokation verstehen wir das vollständige Herausgleiten des Drainagekatheters aus dem Gallengangssystem. Sie kommt im allgemeinen dadurch zustande, dass extreme Atembewegungen sowie Lageveränderungen des Patienten, Niesen oder Husten, zu einem allmählichen Verrutschen des Drains aus seiner ursprünglichen Position führen. Diese Komplikation trat bei insgesamt 25 der untersuchten Patienten auf.

27 ERGEBNISSE Subphrenischer Abszess In unserem Patientenkollektiv kam es mehrere Tage nach der Anlage einer PTD bei einem 70-jährigen Patienten mit Pankreaskopfkarzinom zur Entwicklung eines subphrenischen Abszesses. Der Patient wurde daraufhin laparotomiert Katheterobstruktion Während der Weiterbehandlung kam es bei zwölf Patienten (vier mit einer PTD und acht mit einer Prothese) zu einer Obstruktion. Bei allen Patienten konnte nach Spülung, Reinigung, Rekanalisierung oder Wechsel wieder ein befriedigender Gallefluss erzielt werden Hämobilie Eine weitere Komplikation der perkutanen Galleableitung stellt die Hämobilie dar. Sie geht klinisch fast immer mit der Trias von Blutung, Gallekolik und Ikterus einher. In unserem Kollektiv kam es bei sieben Patienten (5,2 %) zu dieser Komplikation.

28 ERGEBNISSE 27 Tab. 3: Späte Komplikationen Art der Komplikation Anzahl Temperaturen > 39 C 40,9 % Cholangitis 19,7 % Katheterdislokation 18,9 % Katheterobstruktion 3,0 % Prothesenobstruktion 6,1 % Hämobilie 5,3 % Leberabszess 0,8 % Subphrenischer Abszess 5,3 % Hyperthyreose nach KM Gabe 0,8 % Schwere Wundheilungsstörung der Punktionsstelle 0,8 % * Mehrfachnennung möglich

29 ERGEBNISSE Wirksamkeit der Galledrainage Serumbilirubin Bei über 114 Patienten mit malignem Verschlussikterus liegen Informationen über den Verlauf der Serumbilirubinkonzentration vor der Drainage und zum Zeitpunkt der Entlassung des Patienten vor. Die Konzentration des Bilirubins im Serum sank während des Aufenthaltes in der Universitätsklinik Freiburg von durchschnittlich 16,5 mg% (Bereich 0,7-56,8) vor der Drainage auf 8,4 mg% nach der Drainage (Bereich 0,6-31,9 mg%) bei Entlassung des Patienten. Dies entspricht einem durchschnittlichen Abfall von 49,1 %. Bei 19 dieser 114 Patienten blieben die Bilirubinwerte im Serum konstant oder stiegen nach der Drainage noch an Überlebenszeit in Abhängigkeit vom Bilirubinabfall Bei unserem Patientenkollektiv hatten die Patienten, bei denen nach einer Drainage das Bilirubin im Serum gleichgeblieben ist oder sich erhöht hat, eine mittlere Überlebenszeit von 70,1 Tagen. Liegt die Differenz zwischen dem Bilirubinwert vor der Drainage und dem Serumbilirubin nach der Drainage zwischen 0 und 4 mg%, erhöht sich die Überlebenszeit auf 152 Tage. Bis zu einer Differenz des Serumbilirubins von 12 mg% steigt die Überlebenszeit bis auf durchschnittlich 203 Tage. Ist die Differenz aber größer als 12 mg%, sinkt die Überlebenzeit bis auf 114,6 Tage nach Einweisung in die Klinik (Abb.10).

30 ERGEBNISSE Mittlere Überlebenszeit (Tage) < = mg% 4-8 mg% 8-12 mg% mg% > 16 mg% Bilirubinabfall Überlebenszeit (Tage) Abb. 10 : Überlebenszeit in Abhängigkeit vom Bilirubinabfall

31 ERGEBNISSE Serumbilirubinabfall in Bezug zur Anzahl der durchgeführten Interventionen Die Differenz der Serumbilirubinkonzentration zwischen der Aufnahme des Patienten, also vor der Behandlung, und der Entlassung des Patienten aus der Klinik, verglichen mit der Anzahl der an einem Patienten durchgeführten Maßnahmen (Abb.11), zeigen bei Patienten mit bis zu zwei Maßnahmen ein Absinken der Bilirubinspiegel im Schnitt um 7,43 mg%. Bei sechs von 24 Patienten bleibt das Bilirubin im Serum gleich oder steigt. Patienten, welche drei oder vier Maßnahmen hatten, weisen eine Differenz von 8,65 mg% im Serumbilirubin auf. In dieser Klasse gab es nur drei Patienten, die einen Anstieg des Bilirubins nach der Drainage hatten. Die größte Differenz ist festzustellen bei Patienten mit fünf bis sechs Maßnahmen. In dieser Gruppe gab es auch nur einen Patienten mit ansteigendem Bilirubin. Bei den Patienten, die mehr als sieben Interventionen über sich ergehen lassen mussten, sinkt die Differenz des Bilirubins durchschnittlich auf 10,68 mg% und bis auf 9,43 mg% bei den Patienten mit über acht Maßnahmen. In der Gruppe mit sieben bis acht Maßnahmen steigt die Anzahl auf fünf Patienten, deren Bilirubin nach einer Maßnahme weiter steigt. Abb. 11: Bilirubinabfall in Bezug zur Anzahl der durchgeführten Interventionen

32 ERGEBNISSE Einmaldosis Antibiotikagabe und septische Komplikationen Bei insgesamt 25 Patienten wurde als Prophylaxe eine einmalige Antibiotikagabe unmittelbar vor einer PTD oder einer Endoprothese verabreicht. 53 Patienten bekamen keine prophylaktische Antibiotikagabe (Tab. 4). Der Grund dafür ist nicht bekannt. Tab. 4: Verhältnis der Antibiotikagabeform zum Auftreten von Fieber Einmalgabe Keine Antibiotikagabe Patienten gesamt 25 (100 %) 53 (100 %) Pat. mit Fieber 8 (32 %) 41 (77 %) Pat. ohne Fieber 17 (68 %) 12 (23 %) In der Gruppe, die eine einmalige Antibiotikagabe bekommen hat, trat bei acht (32 %) Patienten Fieber auf. In der Gruppe ohne Prophylaxe trat bei 41 (77 %) Patienten Fieber auf. Als Einmaldosis wurde in 19 Fällen ein Antibiotikum aus der Gruppe der Cephalosporine der zweiten Generation (Cefuroxim) gegeben. Diese Patienten waren zu jedem Zeitpunkt fieberfrei. Als statistisches Prüfverfahren bietet sich der Chi-square-Test als eine Analyse der Zusammenhänge nominalskalierter Variablen (Kontingenzanalyse) an. Das Auftreten von Fieber ist statistisch signifikant in Abhängigkeit von einer Antibiotikaprophylaxe. Chi-square = 13.1 (p = ).

33 ERGEBNISSE Verschiedene diagnostische Verfahren und ihre Aussagekraft Die Aussagekraft im Hinblick auf die endgültige gesicherte Diagnose wurde rückwirkend bei folgenden Verfahren untersucht (Tab. 5) A = Indirekter Hinweis auf die Diagnose B = Direkter Hinweis auf die Diagnose Tab. 5: Qualität der verschiedenen diagnostischen Verfahren Sono CT PTC Kein Befund 11 (9,8 %) 7 (7,9 %) / A 77 (68,8 %) 22 (25 %) 7 (38,9 %) B 24 (21,4 %) 57 (64,8 %) 11 (61,1 %) Beweis / 2 (2,3 %) / Tab. 5: Qualität der verschiedenen diagnostischen Verfahren PTCS ERCP Kein Befund / 3 (4,7 %) A 1 (3,9 %) 15 (23,4 %) B 11 (42,3 %) 44 (68,8 %) Beweis 14 (53,8 %) 2 (3,1 %)

34 ERGEBNISSE Überlebenszeit der Patienten Von 115 Patienten mit malignem Veschlussikterus kann die Überlebenszeit ermittelt werden. Neun Patienten leben zum Abschluss der Studie noch. Die durchschnittliche Überlebenszeit der Patienten beträgt 145 Tage (Bereich drei bis 914 Tage), 53 Patienten (46 %) verstarben innerhalb von 60 Tagen nach Aufnahme in die Universitätsklinik. Nach 120 Tagen waren 66,9 % (77 Patienten) verstorben. Nur elf Patienten (9,5 %) aus unserem Kollektiv lebten länger als 400 Tage (Abb.12). Bei 105 Patienten mit malignem Verschlussikterus wurde die durchschnittliche Überlebenszeit in Abhängigkeit von der Diagnose untersucht (Abb.13). Patienten mit einem Pankreaskarzinom hatten eine durchschnittliche Überlebenszeit von 184,5 Tagen. Die kürzeste Überlebenszeit hatten Patienten mit einem Duodenalkarzinom. Hierbei ist aber zu erwähnen, dass die Gruppe der Duodenalkarzinome nur aus drei Patienten besteht und somit statistisch nicht signifikant ist. Eine etwas kürzere Überlebenszeit als die Patienten mit einem Pankreaskarzinom hatten die Patienten mit einem Gallengangskarzinom. Dort betrug die mittlere Überlebenszeit 150,3 Tage. Die Abhängigkeit der Übelebenzeit dieser Patienten vom Alter zeigt die Abbildung 15. Patienten zwischen 40 und 59 Jahren hatten eine durchschnittliche Überlebenszeit von 132,6 Tagen, Patienten zwischen 60 und 69 Jahren überlebten 157 Tage, Patienten zwischen 70 und 79 Jahren 137,7 Tage, zwischen 80 und 89 Jahren 127,4 Tage, und die Patienten zwischen 90 und 99 Jahren 255 Tage. In der Gruppe der 40 bis 59-jährigen lebten bei Abschluss der Studie noch drei Patienten, in allen anderen Altersgruppen leben jeweils noch zwei Patienten. Zu bemerken ist, dass die älteste Altersgruppe nur aus sechs Patienten besteht und die Überlebenszeit eine Streubreite von 25 Tagen bis (bei einem 90-jährigen Patienten!) 621 Tagen hat.

35 ERGEBNISSE Anzahl der Patienten > 400 Überlebenszeit (Tage) Abb. 12: Überlebenszeit der Patienten Überlebenszeit Mittelwert (Tage) Duodenal-Ca Gallengangs-NPL Pankreas-NPL Metastasen GI Diagnose Abb. 13 : Überlebenszeit in Abhängigkeit von der Diagnose

36 ERGEBNISSE 35 Abb. 14 : Überlebenszeit in Bezug auf das Alter des Patienten

37 DISKUSSION Diskussion Die vorliegende Arbeit analysiert die Indikationen und Ergebnisse von 132 Patienten mit malignem Verschlussikterus, bei denen in den Jahren 1989 bis 1994 in der Chirurgischen und Radiologischen Universitätsklinik Freiburg eine nicht-operative Gallendrainage durchgeführt wurde. Die Wirksamkeit der Gallendrainage kommt im Abklingen des Ikterus zum Ausdruck. Für die palliative Therapie des malignen Verschlussikterus und vor einer kurativen Operation ist es oft notwendig, die Gallengänge zu entlasten, damit stauungsbedingte Leberschäden vermieden werden und der Patient von seinem Pruritus befreit wird. Die einzige potentiell kurative Option für Patienten mit Gallenblasen- oder cholangiozellulären Karzinomen ist die chirurgische Resektion bzw. die Lebertransplantation. Aufgrund der hohen Rezidivrate und der allgemeinen Organknappheit, wird von den meisten Zentren dieses Karzinom als Kontraindikation für eine Lebertransplantation angesehen. Patienten mit einem Gallenblasenkarzinom haben eine sehr schlechte Prognose. Die 5-Jahres-Überlebensrate im Bezug auf alle Patienten beträgt ca. 5 % - 10 %, bei intrahepatischen und perihilären cholangiozellulären Karzinomen ca. 10 % - 45 % und bei distalen extrahepatischen cholangiozellulären Karzinomen 15 % - 25 % [6, 7, 49, 50] Heutzutage werden bei Patienten mit malignem Verschlussikterus die perkutane transhepatische Drainage und die Endoprothese als palliative Therapie bei malignen, nicht resezierbaren obstruktiven Gallenwegserkrankungen eingesetzt, ebenso zur präoperativen Gallengangsdekompression und zur Behandlung einer akuten bakteriellen Cholangitis. Einige Autoren konnten in retrospektiven Studien zeigen, dass eine präoperative Galleableitung durch eine perkutane transhepatische Drainage zum Abfall hoher Bilirubinspiegel und dadurch sehr wahrscheinlich zur Verminderung der Operationsletalität führte [31, 67, 68]. Demgegenüber steht eine prospektive Studie von Hatfield [35], die keinerlei Senkung der Operationsletalität bei Patienten mit Ikterus nach präoperativer Galleableitung ergab. Damit wurde der therapeutische Wert dieser Methode insgesamt bestritten. Verschiedene Arbeitsgruppen [9, 71] haben übereinstimmend festgestellt, dass sich die postoperative Komplikationsrate und Sterblichkeit drainierter und nichtdrainierter Patienten statistisch nicht signifikant voneinander unterscheiden. Eine kürzlich erschienene

38 DISKUSSION 37 Studie aus dem Memorial Sloan-Kettering Cancer Center stellte eine erhöhte postoperative Morbidität und Mortalität nach endoskopischer Stenteinlage im Vergleich zu nicht drainierten Patienten fest [76]. In der Studie von Molnar und Stockum [62] entwickelten die meisten Patienten nach einer Cholangiographie oder nach einer Protheseneinlage vorübergehend Fieber, aber keiner dieser Patienten entwickelte eine behandlungsdürftige Komplikation in Form z. B. einer Infektion, die eine längerdauernde antibiotische Therapie benötigte. Die Gesamtkomplikationsrate bei der perkutanen transhepatischen Drainage wird in der älteren Literatur zwischen 3 % und 5 % angegeben [20, 40, 67, 91]. Sie beinhaltet Hämorrhagien, Gallenganglecks, Katheterdislokationen, Sepsis und Abszesse. Hansson et al.[31] berichteten 1979, dass eine Cholangitis bei 25 % seiner Patienten aufgetreten war. In der neueren Literatur werden Infektionsraten von 3,6 % bis 67,4 % beschrieben [3, 15, 31, 43, 53, 60, 74, 83, 87, 88, 93]. Die großen Unterschiede in den Studien über die verschiedenen Infektionsraten entstehen sehr wahrscheinlich durch eine unterschiedliche Patientenauswahl und durch ein nicht immer durchgeführtes Follow-up. Ein Vergleich von Ergebnisssen der nicht-operativen Gallendrainage innerhalb verschiedener Zeiträume ist nur sinnvoll, wenn man die Indikationen, Dignität der Erkrankung und die Lokalisation der Tumorstenose differenziert. Des weiteren sind die Anzahl maligner Erkrankungen im Kollektiv, die Definition der Cholangitis, Zeitdauer, Manipulationen, Anzahl der Drainagen und die Größe und der Typ der Drainage oder der Endoprothese von Bedeutung. In Studien mit einem längeren Followup und mit einer größeren Anzahl maligner Erkrankungen konnte eine höhere Rate an Infektionen festgestellt werden [15, 87, 88]. In unserer Studie lag das Durchschnittsalter der Patienten bei 67,7 Jahren. Dieses hohe Alter reflektiert die Beschränkung der nicht-operativen Galledrainage - sofern sie als Palliation eingesetzt wird - auf die Patienten mit hohem chirurgischen Risiko. Das Verhältnis zwischen Frauen und Männern von 51 % zu 49 % ist ausgeglichen. Entsprechend demographischer Daten erkranken im siebten Dezennium mehr Männer, während bei den Frauen die höchste Erkrankungsrate im neunten Dezennium liegt. Dies entspricht in etwa den Angaben der Literatur, in der das Durchschnittsalter mit 69 bis 71 Jahren angegeben wird [43].

39 DISKUSSION 38 Die häufigste Ursache ist mit 45,5 % das Karzinom des Gallengangs. An zweiter Stelle steht das Pankreaskopfkarzinom mit 27,3 %. Die Häufigkeit des Gallenblasenkarzinoms mit 6,8 % (siehe Abb. 3), ist im Vergleich zu anderen Studien in unserer Untersuchung relativ hoch. Dort steht das Pankreaskopfkarzinom an erster Stelle [45, 47, 100]. Bei 16,7 % der Patienten liegen obstruierende Tumormetastasen vor, die gastrointestinalen Ursprungs sind und in den meisten Fällen auf ein Colonkarzinom zurückgehen. Diese Tatsache muss bei Betrachtungen der verschiedenen Zeitperioden berücksichtigt werden, denn die Ergebnisse und Komplikationen hängen von der Dignität der Erkrankung ab. Als invasiv-therapeutische Methode ist die perkutane Galleableitung mit Komplikationen vergesellschaftet. Wir beobachteten in unserem Kollektiv, dass die Katheterdislokation (18,9 %) und die Cholangitis mit 19,7 % führend waren, abgesehen von den Fällen mit Temperaturen über 39 C, die bei 40,9 % der Patienten aufgetreten sind. Disloziert ein frisch angelegter Katheter, so kann es zu einem Galleaustritt in die freie Bauchhöhle kommen, was symptomlos verlaufen kann (blander Galleaustritt), aber auch eine gallige Peritonitis verursachen kann. Kommt es bei perkutaner Galleableitung zu Fieber, Schüttelfrost und akuten Oberbauchschmerzen, so ist dies meistens ein Zeichen für eine akute bakterielle Cholangitis [64]. Als Voraussetzung für die Entstehung einer Cholangitis ist die Trias von Disposition, Gallestau und bakterieller Infektion anzusehen [54]. In unserem Kollektiv hatten wir eine Cholangitishäufigkeit von 18,6 %. Andere Autoren berichten über Cholangitisraten bei perkutan-transhepatischen Techniken von % [5, 17, 31, 38, 60]. Betrachtet man die Häufigkeit der Cholangitis in Bezug zur Diagnose, so kann man erkennen, dass bei einem Gallengangkarzinom die höchste Cholangitisrate mit 25 % besteht. An zweiter Stelle steht das Pankreaskarzinom mit 14 % (Tab. 2). Die zeitliche Beschränkung der Endoprothesenfunktion ist ein Nachteil dieser Methode. Im Falle einer Okklusion entwickelt sich in der Regel eine Cholangitis, die besonders bei Malignompatienten schnell zur Sepsis führen kann, deshalb muss in diesem Falle die

40 DISKUSSION 39 Endoprothese möglichst schnell entfernt und gegen eine neue ausgetauscht werden, auch durch Reinigung und Rekanalisierung kann wieder ein befriedigender Gallefluss erzielt werden. Dieser Umstand macht eine sorgfältige Aufklärung des Patienten, seiner Angehörigen und seines Hausarztes sowie eine dauerhafte ärztliche Überwachung notwendig. Der Patient muss gegebenenfalls wiederholt endoskopische Untersuchungen auf sich nehmen und bleibt vom Krankenhaus abhängig. Dies wiegt um so schwerer, da die Betroffenen ohnehin eine schlechte Lebenserwartung und reduzierte Lebensqualität hinnehmen müssen. Die Hämobilie tritt bei Krankheiten und Traumen auf, die eine pathologische Verbindung zwischen Blutgefäßen und Gallengängen schaffen [81]. Der erstmalig in der Literatur beschriebene Fall von Hämobilie war ein junger Adliger, der sich eine tödliche Blutung des biliären Systems zuzog, nachdem seine Leber im Verlauf eines Duells von einem Schwert durchbohrt worden war [23]. Die häufigste Ursache der Hämobilie ist heutzutage in der westlichen Welt das Trauma, verursacht entweder durch Unfall oder durch ärztliche Eingriffe, wie z. B.der PTC oder Leberbiopsie. Beim Anlegen der perkutanen transhepatischen Gallenableitung durchsticht die Punktionsnadel Leberparenchym, intrahepatische Gallengänge und Äste von Pfortader und Leberarterien [63]. Durch solche arteriellen Verletzungen besteht das Risiko, ein Hämatom oder eine arteriobiliäre Fistel mit nachfolgender Hämobilie zu verursachen [81]. Ebenso können auch AV-Fisteln entstehen. Dabei liegt zwischen Punktion und Blutung in der Regel ein "freies Intervall", das von einigen Tagen bis zu mehreren Monaten dauern kann [19]. Grund hierfür ist die Tatsache, dass in der Leber Hämatome und blutig inhibierte Läsionen äußerst rasch parenchymatös organisiert werden, so dass die Blutung zunächst sistiert. Da aber im Gegensatz dazu die Regenerationszeit des Stützgewebes sehr langsam fortschreitet, bilden diese Herde insbesonders unter dem fibrinolytischen Einfluß der Galle und der arrodierenden Wirkung des Katheters noch lange Zeit Schwachstellen, die zu erneuten Blutungen in das Gallengangssystem prädisponieren. Dass die Hämobilie sowohl mengenmäßig wie auch prognostisch als Komplikation der perkutanen Galleableitung großes Gewicht hat, zeigt die Untersuchung von Monderi et al. [63] an 94 Patienten mit liegender Gallendrainage: 7,4 % hatten eine vorübergehende

41 DISKUSSION 40 schwache Hämobilie entwickelt, 6,4 % eine schwere und bei 1,1 % verlief sie letal. Andere Autoren beschreiben eine Hämobilierate von bis zu 14 % [87]. In unserem eigenen Kollektiv konnten wir das Auftreten einer Hämobilie bei sieben Patienten (5,2 %) beobachten. Als eine weitere Komplikation der perkutanen transhepatischen Technik werden der Leberabszess und der subphrenische Abszess in der Literatur beschrieben. In unserer retrospektiven Studie gab es je einen Patienten mit einem Leberabszess und einen Patienten mit subphrenischen Abszess. Die prophylaktische Verabreichung eines Antibiotikums vor dem Legen einer perkutanen transhepatischen Drainage wurde von vielen Autoren empfohlen [15, 20, 43, 53, 59, 74]. Joseph et al.[43] beschrieben eine Senkung der Sepsisrate von 30 % auf 16 % nach prophylaktischer antibiotischer Verabreichung bei Kathetereinlage und eine Senkung von 46,6 % auf 12,8 % bei Kathetermanipulationen. Es gibt aber auch andere Autoren, die keine Reduzierung der Sepsisrate nach Antibiotikaprophylaxe beschreiben konnten [3, 5, 15]. 25 Patienten in unserer Studie haben prophylaktisch ein Cephalosporin der zweiten Generation erhalten. Davon bekamen 32 % trotzdem Fieber über 39 C, während bei der Gruppe ohne antibiotische Prophylaxe 77 % der Patienten Temperaturen über 39 C entwickelten. 68 % der Patienten mit einer einmaligen Antibiotikagabe sind demnach fieberfrei geblieben (Tab. 4). Bei 67,9 % der Patienten konnte man Bakterien mittels mikrobiologischen Untersuchung in der Gallenflüssigkeit nachweisen. Das am häufigsten vorkommende Bakterium war Escherichia coli, dies entspricht den Ergebnissen zahlreicher Studien [8, 12, 15, 16, 48, 60, 74, 88]. Als zweithäufigstes Bakterium traten Enterokokken auf, gefolgt von Pseudomonas aeruginosa (Tab. 1). Bei der mikrobiologischen Untersuchung der Gallenflüssigkeit konnte man beobachten, dass des öfteren mehrere Keime pro Patient isoliert wurden. In der Mehrzahl der Fälle isolierte man zwei Keime (37,4 %) gefolgt von den Patienten mit nur einem Keim (31,9 %) (Abb.7). Die Wirksamkeit der Gallendrainage kommt im Abklingen des Ikterus zum Ausdruck. Bei 114 Patienten fiel das Serumbilirubin im Durchschnitt um 49,1 % während des Krankenhausaufenthaltes ab. In anderen Erhebungen sind die Ergebnisse ähnlich [26, 28].

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