Ich mache mir ein Bild vom Krebs

Transkript

1 Ich mache mir ein Bild vom Krebs PET/CT in der onkologischen Diagnostik Dr. Jonas Müller-Hübenthal

2 Prolog aus dem Himmel Du sollst Dir kein Bildnis von mir machen

3 Gliederung

4 Geschichte und Technik

5 Entwicklung der PET/CT 1933 Entdeckung der Positronenstrahlung (Thibaut) 1953 erste Bildgebung eines Hirntumors mit den Positronenstrahler As-24 (Gordon L. Brownell) 1974 erstes CT in Köln (Helmut Müller-Hübenthal) 1975 Einführung der PET (Michael M. Ter-Pergossian) 1977 PET-Messung des Glucosestoffwechsels im Hirn (Sokoloff) 1990 Ganzkörper-PET (Michael Phelps) 1994 neue Detektoren für PET: LSE, YSE (Thomas F. Budinger) Entwicklung Prototyp PET/CT (David Townsend) 2001 erstes PET/CT in Deutschland (Essen) 2006 erstes PET/CT in Köln Quelle: Schicha/Schober: Nuklearmedizin, Valk: PET und Wikipedia

6 Technik - Positronen Positronenemissionstomographie Positronen - Antimaterie zu Elektronen Vernichtungsstrahlung 511 kev 180 Detektor mißt gleichzeitiges Eintreffen <10ns und Energie 511 kev

7 Warum ist PET besser als Szintigraphie? Metabolismus/Funktion ändert sich VOR Morphologie Anatomische Bildgebung und Szintigraphie in der Größenordnung von cm PET in der Größenordnung von mm Nachweis kleinster Substanzmengen Quantifizierbarkeit

8 Warum ist PET/CT besser als PET + CT? Bessere Schwächungskorrektur Bessere Detailerkennbarkeit Schnellere Untersuchung mit höherer Auflösung Anatomische Landkarte Weniger intermediäre Befunde 1+1=3!

9 Untersuchungsablauf FDG-PET/CT Morgens nüchtern Blutzuckermessung FDG-Injektion i.v min Ruhephase Standard-Ganzkörperaufnahmen Ggf. Zusatzaufnahmen Kopf Pause (Frühstück im Café gegenüber) Spätaufnahmen (dual time point imaging) Ggf. mit KM-CT und Spezialmaßnahmen Vorläufige Befundbesprechung

10 Mit welchen Substanzen arbeiten wir? FDG - Zuckerstoffwechsel Cholin - Membranstoffwechsel Tyrosin - Eiweißstoffwechsel Dopamin - Botenstoff Fluorid - Knochenstoffwechsel

11 Das Arbeitspferd: FDG Zucker Metabolic trapping Warburg 1930: Zuckerstoffwechsel bei Tumorerkrankungen erhöht Physiologische Anreicherung in Hirn Herz Aktive Muskulatur Aktives braunes Fettgewebe

12 Cholin-PET Membranstoffwechsel Hohe Anreicherung der Leber Milz Pankreas Speicheldrüsen Darm Ableitende Harnwege Prostata

13 FET-PET Fluorethyltyrosin Aminosäure- bzw. Eiweißstoffwechsel Hirntumore Ausscheidung über ableitende Harnwege

14 DOPA-PET Botenstoff Anreicherung in Gallenblase Ausscheidung über ableitende Harnwege Neuroendokrine Tumoren Parkinson

15 Fluorid-PET Knochenstoffwechsel Super- Skelettszintigramm Knochenmetastasen

16 Strahlenbelastung Ca. 7 msv für PET Ca. 3-4 msv für LD-CT Ca. 20 msv für CT Kopf, Thorax und Abdomen Jährliche natürliche Strahlenbelastung 2,4 msv Theoretischer Verlust an Lebenserwartung im Bereich von Tagen Bronchial-Ca.: Verlust an Lebenserwartung Jahre! Quelle: Strahlenschutzkommision 2006

17 Klinische Beispiele Bronchialkarzinom - Lungenkrebs Mamma-Ca. - Brustkrebs Malignes Melanom - Hautkrebs Colon-Ca. - Darmkrebs Lymphom - Lymphknoten- und Blutkrebs Prostatakrebs Hirntumoren Ovarialkarzinom - Eierstockkrebs

18 Bronchialkarzinom - Lungenkrebs

19 Bronchialkarzinom - Lungenkrebs Weltweit häufigste Krebstodesursache Neuerkrankungsrate 40/ EW 5J-ÜL-Rate Gesamt 5-10% Stadium 1 (operabel) 70-90%

20 Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom NSCLC PLUS-Studie van Tinteren 2002 Thorakotomien können bei 20% der Pat. vermieden werden Diagnostische Genauigkeit mit PET 90%, mit Rö und CT 69% Therapieänderung bei 42% der Pat. Lymphknotenstaging Sens. 88%, Spez. 92% Mediastinoskopie kann häufig vermieden werden

21 NSCLC: neoadj. Therapiekonzept Baum et al.: SNM 2003, Courtesy Prof. Baum

22 NSCLC - Rezidivdiagnostik Bronchusstumpfinsuffizienz nach Pneumonektomie

23 Solitärer pulmonaler Rundherd 63j, m. Zu externer Rö- Voraufnahme von 2003 neu aufgetretener Rundherd Nikotin: 60/d

24 Lungenmetastasen Leiomyosarkom der Gebärmutter Untersuchung von Juni 2007 Wohlergehen unter alternativer Therapie

25 Mamma-Ca. - Brustkrebs Häufigster maligner Tumor der Frau Etwa jede 7. Frau 5J-ÜL-Rate Gesamt 75% Stadium I 92% Stadium 4 15% Prognosefaktoren: Rezeptorstatus (Östrogen, Progesteron und HER-2), Grading, Lymphknotenmetastasen, Fernmetastasen

26 Mamma-Ca. - Brustkrebs PET/CT eignet sich NICHT zum Screening, zur Früherkennung oder zur Vorsorge. Lympknoten- und Fernmetastasendiagnostik vor OP Sentinel statt Axilladissektion

27 Mamma-Ca. - Rezidivdiagnostik 67j. W., MammaCa pt1c pn1 G BET Rx und Chemo Seit 1 Jahr langsam progredient ansteigender Tumormarker Ca 15-3 und CEA

28 Mamma-Ca. - Prognosebeurteilung Courtesy Prof. Baum

29 Malignes Melanom - Hautkrebs Neuerkrankungsrate: 10-12/ EW Steigende Tendenz 5J-ÜL-Rate: 95% Stadium I 67% bei LK-Metastasen 7% bei Lungenmetastasen

30 Malignes Melanom - Hautkrebs Malignes Melanom der Nasenhaupthöhle Aufgrund der hohen Stoffwechselaktivität auch kleine Tumoren sichtbar.

31 Malignes Melanom Primärstaging ab Stadium II 2-4 mm Eindringtiefe Rezidivdiagnostik auch bei negativem S-100- Tumormarker PET/CT (+ MRT Hirn) allen anderen Diagnostikverfahren, auch in Kombination überlegen Wichtig: Chirurgische Therapie einzige Heilungschance!

32 Kolorektales Karzinom - Darmkrebs Zweithäufigste Krebserkrankung Mortalität 30/ EW 5J-ÜLR Gesamt 40-60% bei Stadium I 90% bei Fernmetastasen 10% Resektion solitärer Leberoder Lungenmetastasen verlängert das Überleben

33 Kolorektales Karzinom - Darmkrebs Adenom-Karzinom-Sequenz Primärdiagnostik endoskopisch Rezidivdiagnostik bei ansteigendem Tumormarker Vor erneutem kurativem Ansatz bei solitärer Leberoder Lungenmetastase 30-40% nicht kurative Leberchirurgie

34 Rektumkarzinom 50j., w. Seit 1 Jahr Anämie, wechselnde Stuhlgänge Endoskop. Diagnose Im CT unkl. subphrenischer Herd, dann PET-neg. Aber: ausgedehnte LK- Metastasierung

35 Rektumkarzinom - Präsakrales Rezidiv 61j., m Rektumextirpation Seit Monaten Reizhusten Pulmonale Rundherde, Resektion geplant Tumormarker negativ

36 Gastrointestinaler Stromatumor - GIST Seltener mesenchymaler Tumor Seit 1998 eigene Entität Ca Neuerkrankungen im Jahr in Deutschland Änderung des Denkmodells: metabolisches Ansprechen Hohe Therapiekosten 68 TEUR/Jahr (Glivec 800mg)

37 Malignes Lymphom - Lymphknoten- und Blutkrebs Morbus Hodgkin HD Non-Hodkin-Lymphome NHL Indolent (Niedrig maligne) Aggressiv (Hochmaligne) PET/CT ändert das Staging bei 20-40% der HD-Pat. Knochenmarkpunktion kann nicht ersetzt werden. In USA Kostenübernahme durch Medicare seit 1998 Strahlenbelastung PET/CT halb so hoch wie CT Thx und Abd

38 Lymphom - Blut- und Lymphknotenkrebs 66j., m. B-Symptomatik Großzelliges NHL Erstuntersuchung

39 Großzelliges NHL - Verlauf PET-neg. Resttumor Gute Prognose

40 Marginalzellymphom rechtes Auge B-Zell NHL 62j., m Seit 1 Jahr zunehmender Exophthalmus rechts Im MRT Verdickung rechter äußerer Augenmuskel Diagnose durch Punktion gesichert Bei stationärer Abklärung keine weitere Tumormanifestation

41 Marginalzelllymphom rechtes Auge Großer rechts axillärer Tumor Schilddüsenknoten (bereits bekannt, OP geplant)

42 Lymphom: Prognoseabschätzung krankheitsfreies Überleben De Wit et al.: Ann Oncol 2001; 12: Ein Ein negatives negatives PET PET ist ist positiv! positiv!

43 Prostatakarzinom Häufigste Krebserkrankung des Mannes Neuerkrankungsrate ca. 98/ Männer Zunehmende Häufigkeit aufgrund höherer Lebenserwartung Mortalität: /a in D 5J-ÜLR 82% Langsames Tumorwachstum

44 Prostatakarzinom - Fluorethylcholin Membranstoffwechsel FDG bei Prostata-Ca. oft nicht hilfreich Erst C11-Cholin Verbreitung erst mit F18- Cholin (Transportfähigkeit) Medikamentenzulassung läuft Primärdiagnostik wenn hohes Risiko für Fernmetastasen (Partin-Tabellen) Rezidivdiagnostik ab 2 ng/ml

45 Prostatakarzinom - Skelettmetastasen 55j., m. Biopt. ges. ProstataCa. Gleason 7 PSA 50 Skelettszinti neg. CT neg.

46 Prostatakarzinom - Rezidivdiagnostik 64j., m. Rad. Prostatektomie und LK-Dissektion 2/03 pt2b pn0 Gleason 9 PSA 8,6 Postop. nicht meßbarer PSA Wiederanstieg auf 1,8 ng/ml

47 Hirntumoren

48 Hirntumoren Seltene Tumoren (ca Fälle/a in D) FET - Fluorethyltyrosin Grading Biopsielokalisation Rezidivdiagnostik Rezidiv / Strahlennekrose

49 Hirntumoren 53j., m. Z.n. OP Glioblastom 6/2007, Rx und Chemo Shuntanlage Im MRT unkl. Weichteilstruktur an der kaudalen Resektionshöhle

50 Ovarialkarzinom - Eierstockkrebs Haupttodesursache infolge gynäkologischer Erkrankungen Neuerkrankungsrate 14/ EW Späte Diagnosestellung 70% Stadium III und IV 5J-ÜLR 20-45% Spätrezidiv >1 Jahr: erneute kurative OP und Chemo möglich

51 Ovarialkarzinom - Eierstockkrebs

52 Ovarialkarzinom - Eierstockkrebs 53j., w. ED Ovarial-Ca Z.n. Wertheim-OP und adj. Chemo Regelmäßige Laborkontrollen Jetzt Ca125-Anstieg Externes CT, Sono, MRT o.b.

53 Ovarialkarzinom - Eierstockkrebs

54 Zufallsbefunde und Früherkennung

55 Zufallsbefund Meningeom Prostata-Ca. PSA postop 40 Meningeom des Keilbeinflügels

56 Rektumpolyp - Zufallsbefund 84j., w. Mamma-Ca. Tu- Markererh. Coecum-Ca. Dysplastischer Rektumpolyp

57 PET/CT in der Krebsfrüherkennung 55j w Krebsbelastete Familienanamnese Keine B- Symptomatik Zur Vorsorge mit Freunden Hochmalignes B- Zell-Lymphom

58 PET/CT in der Früherkennung

59 Kosten und Erstattungssituation $$$$$$$$$$$

60 Erstattungssituation - Was kostet PET/CT? F18-FDG-PET/CT: zwischen 1800 und 2500 EUR inkl. Nuklid, KM und MwSt. Bei speziellen Tracern mit Transport aus Berlin oder Erlangen auch mehr F18-FDG PET an älterem Gerät: EUR Bildbeispiel: Pleuramesotheliom li. cervikal mit Carotisummauerung

61 Vergütung der PET in Europa B NL F UK I DK FIN CH E D A Malignom Lunge Dickdarm Lymphdrüsen Kopf-Hals Melanom Speiseröhre Bauchspeicheldrüse (+) Brust (+) (+) Schilddrüse (+) Hirn Dietlein, Schicha 2003 Nuklearmedizin 42: 80-85

62 Erstattungssituation: was zahlen die Kostenträger Alle gängigen Indikationen Seltene Ausnahmen: einzelne Versicherung Im Zweifelsfall: Kostenvoranschlag einreichen.

63 Erstattungssituation: was zahlt das Krankenhaus

64 Perspektiven Somatostatinrezeptor- PET/CT Rezeptorvermittelte Radiotherapie Molekulare Bildgebung Radioimmuntherapie Strahlentherapieplanung

65 Perspektiven - Somatostatinrezeptor-PET/CT Courtesy Prof. Baum

66 Perspektiven: Molekulare Bildgebung

67 Perspektiven: (Radio-) Immuntherapie Rituximab Anti-CD20 Zevalin (Yttriummarkiert Herceptin (Trastuzumab) Anti- HER2-neu affibody Tositumomab Anti CD52 I-131 Bexxar

68 Perspektiven: PET/CT in der Strahlentherapie Multi-Leaf-Kollimatoren Intensitätsmodulierte Therapie (IMRT) Radioimmuntherapie Protonentherapie Biologische Zielvolumendefinition Courtesy Prof. Baum

69 Zusammenfassung Es hilft, sich von seinem Gegner ein Bild zu machen. Metabolismus ändert sich VOR Morphologie = 3 PET/CT ändert die Therapiestrategie grundlegend bei einem Viertel der Patienten

70 Zusammenfassung PET/CT ist wichtig in der Rezidivdiagnostik insbesondere bei chirurgischer Konsequenz und erneutem kurativen Therapieansatz PET/CT eignet sich zum Therapiemonitoring PET/CT eignet sich zur Prognoseabschätzung: Ein negativer PET/CT-Befund ist positiv! PET/CT ist teuer und aufwändig. PET/CT wird von den Kassen nur in bestimmten Fällen, von den privaten Versicherungen bei allen gängigen Indikationen bezahlt. PET/CT ist kosteneffizient weil unnötige Behandlungen vermieden werden können. PET/CT ist der Schlußstein der onkologischen Bildgebung

71 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! DAS gilt es zu verhindern! Kommen Sie uns besuchen!

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73 Reservefolien

74 PET/CT in der Früherkennung

75 NSCLC - Therapieänderung Courtesy Prof. Baum

76 NSCLC (N-, M-Staging): Therapieänderung der Therapie Erstautor Jahr n Änderung Bury % Gupta % Marom % Saunders % Chaglai % Vessele % Summe % Weber, Dietlein, Nuklearmedizin 2003; 42:

77 NSCLC: neoadj. Therapiekonzept Baum et al.: SNM 2003, Courtesy Prof. Baum

78 Solitärer pulmonaler Rundherd

79 Mamma-Ca. Peritonealcarcinose Wenige Wochen nach der Untersuchung verstorben

80 Lymphom: Prognoseabschätzung Courtesy Prof. Baum

81 Mamma-Ca. entarteter Colon-polyp Untersuchung Pat geht es gut.

82 Analkarzinom Selten: 1% aller kolorekt. Karzinome Risikofaktoren: HIV, humanes Papillomavirus 5J-ÜLR: 70%

83 PET/CT Meningeom im Cholin-PET

84 Prostatakarzinom - Skelettmetastasen

85 Prostatakarzinom - FDG 54j., m. Seit 7 J. bek. Prostata-Ca. Bek. Skapulametast. Bek. LK-Metastasen re. Leiste PSA unter Hormondeprivation 5,26

86 Kopf-Hals-Tumoren Neuerkrankungsrate 50/ EW Verdopplung in den letzten 20 Jahren (Alkohol und Tabak) Mortalität: 6.000/a in D 90% Plattenepithel 5-J-ÜLR 75-90% Stadium I 10-30% Statium IV

87 Kopf-Hals-Tumoren Primärdiagnostik PET, PET/CT, CT, MRT vergleichbar Rezidivdiagnostik: PET/CT eindeutig überlegen

88 Kopf-Hals-Tumoren: Rezidivdiagnostik Lokalrezidiv Regionale Lymphknoten Distante Metastasen Sensitivität 83 % 100 % 100 % Spezifität 100 % 95 % 98 % Pos. präd. Wert 100 % 85 % 86 % Neg. präd. Wert 88 % 100 % 100 % Diagn. Genauigkeit93 % 96 % 98 % Schmidt M et al.: Nuklearmedizin 2004; 43:

89 Perspektiven: SSR-PET/CT und Therapie Courtesy Prof. Baum

90 SD Ca Schuchhardt Schröder (oder besser bei Technik - warum PET/CT besser als PET Flip flop Phänomen

91 Lymphom - HD: Therapieansprechen nach Komplettierung der Therapie Design Pt. NPV PPV de Wit 2001 prosp % 66% Dittmann 2001 retrosp % 88% Weihrauch,..., Dietlein 2001 prosp % 60% Spaepen 2001 retrosp % 100% Courtesy PD Dr. Schmidt

92 Sonderfälle - Glomus Jugulare Tumor

93 Oesophaguskarzinom Speiseröhrenkrebs Schmidt

94 CUP

95 Brain

96 BasalzelladenoCa li Parotis 1 Woche postop

97 Malignes Melanom Metastasen

98 Malignes Melanom

99 Mamma Ca beim Mann Gggg Ggg gb