Erfahrungen und Ergebnisse des Deutschen Mammographie-Screenings Bericht aus der Screening-Region Schwaben-Süd

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1 KREBSFRÜHERKENNUNG Erfahrungen und Ergebnisse des Deutschen Mammographie-Screenings Bericht aus der Screening-Region Schwaben-Süd J. Vogel 1, G. Traurig 1, F. Flock 2, M. Mayer 3, B. Dockhorn- Dworniczak 4, P. Rabe 5, R. Kreienberg 6, R. Felberbaum 7 Das primäre Ziel eines Mammographie-Screening-Programms ist die Reduktion der Sterblichkeit durch frühe Diagnose eines bestehenden Brustkrebses. Ob dieses Ziel in Deutschland erreicht werden kann, muss noch abgewartet werden. Die bis - herigen Ergebnisse lassen jedoch einen solchen Effekt als wahrscheinlich erscheinen. 68% der in der Screening-Region Schwaben-Süd detektierten Karzinome waren kleiner als 15 mm, und 83% erwiesen sich als nodal-negativ. Auf jeden Fall hat sich die Kombination von mobiler Mammographie- Einheit (Mammobil) und vier festen Praxis-Standorten für diese sowohl städtisch als auch sehr ländlich geprägte Region als sehr praktikabel erwiesen. 1 Diagnostisches Mammazentrum Kempten 2 Brustzentrum Allgäu, Standort Memmingen 3 Brustzentrum Allgäu, Standort Kaufbeuren 4 Gemeinschaftspraxis für Patho - logie am Klinikum Kempten- Oberallgäu 5 Kooperationsgemeinschaft Mammographie, Köln 6 Brustzentrum im Comprehensive Cancer Centre der Uniklinik Ulm 7 Interdisziplinäres Brustzentrum Kempten/Allgäu Die Screening-Einheit Schwaben-Süd hat im Jahr 2007 ihre Arbeit aufgenommen. Klinische Kooperationspartner sind das Brustzentrum im Comprehensive Cancer Centre der Uniklinik Ulm, das Brustzentrum Allgäu mit seinen beiden Standorten in Memmingen und Kaufbeuren sowie das Interdisziplinäre Brustzentrum Kempten/Allgäu. In dem Bestreben, die Erfahrungen aus den Modellprojekten zielführend umzusetzen, werden die Screening-Mammographien in einem Mammobil sowie an vier festen Praxis-Standorten in den Städten Kempten, Kaufbeuren, Memmingen und Immenstadt als digitale Mammographie und Vollfeld-Mammographien durchgeführt erfolgten Screening-Mammographien in der Region Schwaben-Süd, im Jahr 2008 waren es Die Detektionsrate maligner Befunde betrug dabei im Jahr ,6% (140 Karzinome) und im Jahr ,7% (167 Karzinome). 55% der eingeladenen Frauen nahmen das Angebot der Screening-Mammographie wahr. Vorbild Großbritannien Während in den Niederlanden, England, den skandinavischen Ländern und Island bereits seit über 20 Jahren nationale Screening-Programme zur Detektion früher Mammakarzinome erfolgreich etabliert werden konnten, wurden in Deutschland erst in den Jahren 2001/2002 die ersten Modellprojekte initiiert (Stadt Bremen, Wiesbaden/Rheingau-Taunus-Kreis, Region Weser-Ems). So wurde das Brustkrebs-Screening-Programm im Vereinigten Königreich bereits ab 1988 durch das britische Gesundheitsministerium kontinuierlich aufgebaut (National Health Service Breast Cancer Screening Programme NSHBSP). Ein Bericht des britischen Gesundheitsministeriums aus dem Jahr 1991 geht dabei davon aus, dass das Programm ab durch Brustkrebs verursachte Todesfälle per anno vermeiden wird (1). Im Jahr 2002 entschied der Bundestag über die Einführung eines flächendeckenden Mammographie- Screenings unter Berücksichtigung der entsprechenden EU-Leitlinien (2). Es folgten 2003 die Überführung der Planungsstelle Mammographie-Screening in die Kooperationsgemeinschaft Mammographie und im Jahr 2004 das Inkrafttreten der deutschen Richtlinien zum Mammographie-Screening (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie und Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV) (3). Ende 2004 wurden die genannten Modellprojekte beendet und Referenzzentren in Münster, Wiesbaden, Bremen, Berlin und München etabliert. (Zwischenzeitlich hat das Referenzzentrum Südwest in Marburg das Referenzzentrum Wiesbaden abgelöst.) Damit begannen die Ausschreibungen der Screening- Regionen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen. Nachdem im April 2005 die erste Screening-Einheit entsprechend den genannten deutschen Richtlinien zum Mammographie- Screening zertifiziert werden konnte, waren im April 2008 bereits 92 von 94 geplanten Screening-Einheiten zertifiziert. Die Screening-Einheit Schwaben-Süd nahm im Jahr 2007 unter Leitung von Dres. med. Jochen Vogel und Gert Traurig als für das Programm verantwortliche Ärzte (PVA) seine Arbeit auf. Klinische Kooperationspartner entsprechend den genannten Richt- 946

2 linien sind das Brustzentrum im Comprehensive Cancer Centre der Uniklinik Ulm, das Brustzentrum Allgäu mit seinen beiden Standorten in Memmingen und Kaufbeuren sowie das Interdisziplinäre Brustzentrum Kempten/Allgäu. Effektivität ist gesichert Die Effektivität des Mammographie- Screenings kann als gesichert angesehen werden und steht international nicht mehr zur Diskussion. Die Mammographie ist zurzeit die einzige für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien allgemein als wirksam an - erkannte Methode (Evidenzlevel I, Empfehlungsgrad A). Dabei sind Wirkungen und Nebenwirkungen umfassend untersucht worden. Man schätzt, dass durch zweijährliche Mammographie-Screening-Untersuchungen der 50- bis 69-Jährigen über einen Zeitraum von 20 Jahren 2 bis 7 der zu erwartenden 15 Brustkrebstodesfälle pro Teilnehmerinnen vermieden werden können (4, 5). Natürlich bedarf es für eine bevölkerungsbezogene Früherkennung der Untersuchung sehr vieler Personen. Dies bedeutet sehr viele Untersuchungen an prinzipiell gesunden Frauen. Diese Untersuchungen können auch schädlich sein. Das Ausmaß von Wirkung und Nebenwirkung wird besonders in Deutschland weiter zum Teil heftig diskutiert. Es kann aber mit Sicherheit gesagt werden, dass der individuelle Nutzen der Mammographie ab dem 40. Lebensjahr die sich aus der Strahlenexposition ergebenden Risiken überwiegt. Das Optimum des Verhältnisses aus Nutzen und Risiko liegt zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr (Evidenzlevel I, Empfehlungsgrad B). Hinsichtlich der von mancher Seite geforderten Einbeziehung weiterer bildgebender Verfahren wie Mammasonographie und MRT-Mammographie ist zu sagen, dass vor dem flächendeckenden Einsatz dieser Methoden in der Früherkennung deren Analyse unter Studienbedingungen und die Etablierung im qualitätsgesicherten System unbedingt gefordert werden müssen. Zurzeit liegen diese Daten in der zu fordernden Härte aber noch nicht vor (4). Ergebnisse der Modell - projekte in Deutschland Von den drei Modellregionen sind vor allem die Erfahrungen und Ergebnisse der Region Weser-Ems für die Region Schwaben-Süd von großer Bedeutung gewesen. Das Modellprojekt Weser-Ems hatte eine rein ländliche Region zu versorgen. Um diesem Anspruch gerecht werden zu können, kam für die Erstellung der Mammographien eine mobile Einheit (sog. Mammobil) zum Einsatz. Die Bevölkerung lag bei etwa Einwohnern, von denen etwa zur Zielpopulation gehörten. Wie bei einer Reihe anderer europäischer Länder wie Luxemburg, Frankreich oder auch Belgien lagen die drei Modellprojekte mit einer Teilnehmerquote von 53% in der ersten Screening-Runde unter den in den Europäischen Leitlinien geforderten 70% (6). Die Steigerung der Teilnahme in der zweiten Runde auf 59% ließ auf eine positive Resonanz in der Bevölkerung schließen. Die mobile Einheit in Weser-Ems hat mit 62% in der ersten und 67% in der zweiten Runde mehr Zuspruch erfahren als die beiden anderen Projekte. Diese Erfahrungen haben ganz wesentlich zu der Entscheidung beigetragen, in der Screening-Region Schwaben-Süd ebenfalls ein Mammobil einzusetzen. Für die Brustkrebs-Entdeckungsrate fordert die Europäische Leitlinie für das Erst-Screening mindestens das Dreifache, für das Folge-Screening das Anderthalbfache der Hintergrundinzidenz. Bei einer anzunehmenden Hintergrund-Inzidenz von 2,5 pro Frauen (Daten des saarländischen Krebsregisters) ergibt dies einen Schwellenwert von 7,5 für das Erst-Screening und 3,75 für Folge- Screening-Untersuchungen. Diesen Erwartungen wurde in allen drei Modellprojekten entsprochen. So lag die Detektionsrate in der Region Weser- Ems bei 8,3 im Erst-Screening und 5,3 im Folge-Screening. Dabei entsprach auch die Stadienverteilung der im Screening entdeckten Karzinome den Vorgaben der Europäischen Leitlinien. Der Anteil der In-situ-Karzinome lag in allen drei Modellprojekten um die 20%, der Anteil der kleinen Karzinome unter 15 mm zwischen 58% im Falle der Weser-Ems-Region und über 70% im Falle der Region Wiesbaden/Rheingau-Taunus-Kreis und damit immer weit über den Vorgaben der minimal geforderten 50% (6). Ergebnisse der Screening- Einheit Schwaben-Süd Die Screening-Einheit Schwaben Süd umfasst den Landkreis Neu-Ulm, Landkreis Unterallgäu, Stadt Memmingen, Stadt Kaufbeuren, Landkreis Ostallgäu, Stadt Kempten, Landkreis Oberallgäu und den Landkreis Lindau. Es handelt sich dabei um eine Zusammenfassung städtischer Lebensräume und deutlich ländlich geprägter Regionen. Bei Einwohnern gehören etwa Frauen zur Zielpopulation. In dem Bestreben, die Erfahrungen aus den Modellprojekten zielführend umzusetzen, werden die Screening- Mammographien in einem Mammobil sowie an vier festen Praxis-Standorten in den Städten Kempten, Kaufbeuren, Memmingen und Immenstadt als digitale Mammographie und Vollfeld-Mammographien durchgeführt. Die unabhängige Doppelbefundung erfolgt jeweils in Kempten. Alle auffälligen Befunde werden zusammen mit den Befundern zweimal in der Woche in Kempten in der Konsensuskonferenz besprochen. Die ggf. notwendig werdende Abklärungs - diagnostik erfolgt in der Praxis in Kempten mit Palpation, Zielaufnahmen, Sonographie, Mamma-MRT, Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie und stereotaktischer Vakuumsaug- DIAGNOSTIK + THERAPIE 947

3 biopsie. Jede Patientin wird persönlich telefonisch zur Abklärung eingeladen und bereits über die Abklärungsdiagnostik aufgeklärt. Die Abklärungseinheit in Kempten ist darauf eingestellt, dass alle notwendigen Untersuchungen (einschließlich ggf. Mamma-MRT, Biopsie-Maßnahmen) an nur einem Tag durchgeführt werden können. Deshalb wird in jedem Fall nur ein Termin mit der Patientin vereinbart. In die Befundmitteilung und das weitere Vorgehen wird stets der niedergelassene Gynäkologe eingebunden. Der PVA weist zurück an den Gynäkologen, der im Falle eines positiven Biopsie-Ergebnisses gemeinsam mit der Patientin die therapeutischen Maßnahmen bespricht. Dabei wird von allen Beteiligten darauf geachtet, dass die Operation wohnortnah erfolgt. Dieses Prinzip wird auch dadurch gestützt, dass wöchentlich (stets montags) alle biopsierten Patientinnen mit den Leitern der Brustzentren persönlich diskutiert werden. Natürlich liegt die letztendliche Entscheidung, wo die Operation durchgeführt werden soll, bei der Patientin. Bei einem negativen Ergebnis wird vom PVA über weitere Früherkennungsmaßnahmen aufgeklärt, mit zweijähriger Screening-Mammographie und jährlichem Besuch beim Frauenarzt. Harmonische und kollegiale Kooperation Es ist zu betonen, dass die Kooperation der in der Schreening-Einheit Schwaben-Süd zusammenarbeitenden Gruppen sich ausgesprochen kollegial und harmonisch gestaltet. Nur so war es möglich, die notwendigen Synergien zu schaffen, die eine erfolgreiche Gestaltung des Mammographie- Screenings in dieser Region ermöglichten. Von anderen Einheiten berichtete Reibungsverluste hat es hier nie gegeben. Im Jahr 2007 sind Screening- Mammographien in der Region Schwaben-Süd durchgeführt worden, im Jahr 2008 waren es Die Detek - tionrate maligner Befunde betrug dabei im Jahr ,6% (140 Karzinome) und im Jahr ,7% (167 Karzinome). Die Beteiligungsrate lag im Jahr 2008 bei 55%. Damit ist die Vorgabe der Europäischen Leitlinie von >70% bzw. die des BMV-Ä von 70% nicht erreicht worden. Allerdings ist auch in den Modellprojekten die Akzeptanz in der ersten Runde nicht erreicht worden. Eine Beteiligungsrate von 55% kann vor dem Hintergrund der in den Modellprojekten erzielten Ergebnisse als gut bezeichnet werden. Entsprechend der vorläufigen Auswertung der Kooperationsgemeinschaft Mammographie-Screening in Köln lag die Beteiligungsrate bundesweit bei 54% (8). Die Werte für Gesamtdeutschland entsprechen dabei dem vorläufigen Stand der Auswertungen vom Mai Der Anteil von In-situ-Karzinomen lag mit 16% genau im geforderten Bereich, der Anteil der kleinen Karzinome (<15 mm) mit 68% deutlich über dem geforderten Prozentsatz von 50%. 83% der detektierten Mammakarzinome waren nodal-negativ (s. Tab. 1). Das Verhältnis von benignen zu malignen Tumoren betrug bei den im Screening durchgeführten Stanzbiopsien 0,8 und bei den innerhalb des Screenings durchgeführten Vaku - um-saugbiopsien 0,5. Damit wurden die von den Europäischen Leitlinien gemachten Vorgaben knapp erfüllt. Pathologie wird in alle Besprechungen einbezogen Die Pathologie übernimmt die entscheidende Lotsenfunktion in der Beurteilung und weiteren Behandlung der im Screening-Programm festgestellten auffälligen Befunde. Daher wird die Pathologie entsprechend den Vorgaben der Europäischen Leit linien in alle prä- und postoperativen Besprechungen und Entscheidungen mit einbezogen. Diesen Leitlinien folgend sind alle Befunde den fünf Kategorien der NHSBSP von B1 (normales Gewebe) bis B5 (maligne) zugeordnet worden. Von 460 bioptisch abzuklärenden Befunden war keiner der Gruppe B1 (normales Gewebe) zuzuordnen. 244 Fälle wurden der Gruppe B2 (benigne Läsion, Fibroadenom, sklerosierende Adenose usw.) zugeordnet, in 45 Fällen war eine eindeutige Zuordnung (B3) nicht möglich. In solchen Fällen muss offen exzidiert werden, da bekanntlich 33% dieser B3-Läsionen sich im endgültigen Exzidat als maligne erweisen (7). In 7 Fällen ergab die Biopsie ein Malignom (5 invasive Karzinome und 2 duktale In-situ-Karzinome). Kein einziger Fall wurde als B4 (Verdacht auf Malignität) klassifiziert und 160 Fälle als B5 (eindeutig maligne). Von letzteren waren 36 In-situ-Karzinome. Das primäre Ziel eines Mammographie-Screening-Programms ist die Re- Ergebnisse des Mammographie-Screenings im Vergleich Schwaben-Süd BMV-Ä BRD Beteiligungsrate 55% 70% 54% Detektionsrate 0,7% 0,75% 0,74% in situ 16% 10 20% 19,8% <15 mm 68% >50% 66% N0 83% >75% 79,1% Tab. 1: Ergebnisse des Mammographie Screenings Schwaben-Süd und BRD für 2008 (Surrogat Kriterien). Quelle bundesweite Daten (BRD): vorläufige Auswertung der KoopG-Mammo - graphie, Köln. 948

4 Ein Fall aus dem Mammographie-Screening Auffällige Screening-Mammographie Korrespondierende Sonographie Korrespondierende Kasuistik 61-jährige Patientin, regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen, klinisch unauffällig. Erste Mammographie, keine Voraufnahmen, Erstteilnahme am Mammo - graphie-screening. Doppelbefundung (s. obere Bilder): unscharf begrenzter Herd 6 mm links oben/innen 11 Uhr, dorsal gelegen, etwa 8 cm vom Zentrum der Mamille. BI-RADS IV b. Abklärungsdiagnostik: Zielaufnahmen: unscharf begrenzter Herd, kein Mikrokalk. Sonographie (s. untere Bilder): solider Herd 6,6 mm, unregelmäßige Begrenzung, hyperechogener Randsaum, Unterbrechung der angrenzenden Cooper-Ligamente, dorsale Schallabschwächung. Sonographisch geführte Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie: duktal-invasives Mammakarzinom, G2. Therapie: Brusterhaltende Therapie links nach sonographisch geführter Nadelmarkierung, SN-Biopsie, Radiatio. Tumorformel: pt1b (7 mm), pn0 (0/3), G2, R0, M0. Östrogen-Rezeptor positiv, Progesteron-Rezeptor schwach positiv, HER-2-neu-Überexpression gegeben. 950

5 duktion der Sterblichkeit. 68% der in der Screening-Region Schwaben-Süd detektierten Karzinome waren kleiner als 15 mm, und 83% erwiesen sich als nodal-negativ. Dies deutet darauf hin, dass es möglich ist, dieses primäre Ziel zu erreichen. Auf jeden Fall hat sich die Kombination von mobiler Mammographie-Einheit und festen Praxis-Standorten für eine städtisch und auch ländlich geprägte Region als sehr praktikabel erwiesen. Literatur 1. Breast Cancer Screening 1991: Evidence and Experience since the Forrest Report, Department of Health Advisory Committee, NHS Breast Screening Programme Perry N, Boeders M, de Wolf C et al.: European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition summary document. Ann Oncol 19 (2008) Krebsfrüherkennungs-Richtlinien und Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV. 4. Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Heindel W et al.: Bildgebung für die Brustkrebsfrüherkennung. Dt Ärztebl 105 (2008) The Swedish Organized Service Screening Evaluation Group: Reduction in breast cancer mortality from the organized service screening with mammography. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15 (2006) Lieske B, Ravichandran A, Alvi A: Screen-detected breast lesions with an indeterminate (B3) core needle biopsy should be excised. Europ J Surg Oncol 34 (2009) Persönliche Mitteilung; Kooperationsgemeinschaft Mammographie; Hermann- Heinrich-Gossen-Straße 3; Köln. Für die Autoren Prof. Dr. med. Ricardo Felberbaum Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinikum Kempten-Oberallgäu Robert-Weixler-Str Kempten Ricardo.Felberbaum@ Klinikum-Kempten.de