Ergeben sich aus der Behinderung besondere Anforderungen an die Wohnung? Aufzug, rollstuhlgerecht, Erdgeschoss

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1 Antrag ausgegeben am:.. durch Antrag abgegeben am:.. bei Antrag auf Übernahme von Mietrückständen sonstige vergleichbare Notlage, nämlich Persönliche Angaben des Antragsstellers: Vorname Geburtsname Geschlecht Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Pass-Nr. Familienstand (ledig, verheiratet, geschieden, getrennt lebend, verwitwet) Bindungsstatus (alleinerziehend, Lebensgemeinschaft, Wohngemeinschaft, Großfamilie) Berufsgruppe (ArbeiterIn, Angestellte(r), Auszubildende(r), SchülerIn, RentnerIn) Besonderheiten (Bitte alle in der Wohnung lebenden Personen angeben), Vorname PartnerIn Familienstand (ledig, verheiratet, verwitwet) Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zur 1. Person Abgeschlossene Ausbildung als Liegt bei einer oder mehreren der Personen eine Schwerbehinderung vor? Wenn ja, in welchem Grad? Grad der Behinderung Grad der Behinderung Ergeben sich aus der Behinderung besondere Anforderungen an die Wohnung? Aufzug, rollstuhlgerecht, Erdgeschoss

2 Warum haben Sie Mietrückstände: Bitte beschreiben Sie genau und ausführlich wie es dazu gekommen ist! Angaben zur Wohnung Anschrift: Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort Telefon: Telefonnummer, unter der sie erreichbar sind: Vermieter: LEG Viva West HGB Hausverwaltung: Anschrift: Telefon: Privatvermieter: Anschrift: Telefon: Größe der Wohnung: m² Ist die Wohnung öffentlich gefördert? Anzahl der Wohnräume: Grundmiete: Betriebskosten: Heizkosten: Sonstiges: Gesamtmiete: Womit wird geheizt? Zentralheizung Öl Strom Gas Fernwärme Kohle/Holz Sind die Heizkosten in der Miete enthalten?, Kosten sind in der Miete enthalten, Kosten sind gesondert zu zahlen monatlich jährlich Womit wird das Warmwasser bereitet? Zentralheizung Öl Strom Gas Fernwärme Kohle/Holz Sind die Warmwasserkosten in der Miete enthalten?, Kosten sind in der Miete enthalten, Kosten sind gesondert zu zahlen monatlich jährlich

3 Mietschulden (inkl. Kautions-/Verfahrenskosten) Mietschulden Kaution Verfahrenskosten Schulden Heizung Schulden Strom Hatten Sie bereits in vorherigen Mietverhältnissen Mietschulden? Ist Ihr Vermieter bereit bei Zahlung der Mietrückstände das Mietverhältnis weiterzuführen? Einnahmen und Ausgaben (Bitte fügen Sie die vollständigen Kontoauszüge der letzten 3 Monate bei) Einnahmen des Haushaltes (monatlich) Ausgaben des Haushaltes (monatlich) Position Betrag Korrektur Position Betrag Korrektur Lohn Grundmiete Lohn aus geringfügiger Nebenkosten Beschäftigung Rente Heizkosten Arbeitslosengeld I Energiekosten Arbeitslosengeld II Lebensmittel Umschulungsgeld Kleidung Vorruhegeld Gesundheitspflege Kindergeld Bewerbungskosten Erziehungsgeld Ausbildung Krankengeld Kfz-Steuer Ausbildungsvergütung Private Kredite BAföG Rückzahlungen Grundsicherung Rundfunk Ergänzende Kindergartenbeiträge Sozialleistungen Wohngeld Telefongebühren Pflegegeld Autoversicherung Unterhalt Unterhaltszahlungen Unterhaltsvorschuss Kreditraten Berufsunfähigkeitsrente Berufsverbände Witwenrente Hausratversicherung Sonstiges Lebensversicherung Privathaftpflicht Berufsunfähigkeits-

4 versicherung Unfallversicherung Sterbekasse Sportvereine Sonstige Vereine Printmedien Neue Medien Geldstrafen Sonstiges Angaben zum Vermögen (Bitte bringen Sie Nachweise über das Vermögen mit) Vermögensart Höhe des Vermögens Girokonten Sparbücher Anderes Bank- und Sparguthaben Wertbriefe Aktien Geldanlagen Weitere Sparformen Lebensversicherungen Rentenversicherung Bausparverträge Grundbesitz Immobilien Garten Kraftfahrzeuge Maschinen Sonstige Wertgegenstände Investmentdepots Bargeld Vermögensrechtliche Ansprüche Antiquitäten Betriebsvermögen Besondere Unfallversicherungen Sonstiges

5 Angaben zu Schulden (Bitte bringen Sie Belege zu Höhe und Zahlung der Schulden mit) Art der Schulden Höhe der Schulden Höhe der Tilgung Art der Tilgung* Abo Wie lange zahlen Sie noch? Alte Mietschulden Agentur für Arbeit Auto Bußgeld Darlehen Dispo Gerichtskasse GEZ Heizung Inkasso JobCenter Kaution Kfz-Schaden Kredit Mahngebühren Miete Privat Ratenkauf Ratenvertrag Rechtsanwalt Steuerschulden Strom Telefonschulden Unterhaltsschulden Verfahrenskosten Versandhaus Versicherung * Abtretung, Bankeinzug, Inkasso, Lohnpfändung, Pfändung, Rate, Überweisung, Keine Haben Sie negative Schufa-Einträge?

6 Haben Sie eine eidesstattliche Versicherung abgegeben? Angaben zum Insolvenzverfahren Befinden Sie sich in einem privaten Insolvenzverfahren? Treuhänder Anschrift Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon Ist das Insolvenzverfahren bereits abgeschlossen? (Befinden Sie sich bereits in der Wohlverhaltensperiode?) Beabsichtigen in näherer Zukunft an einem privaten Insolvenzverfahren teilzunehmen? Gab es bereits Vorgespräche? Mit wem? Belehrung und Erklärung zu Datenschutz und Mitwirkungspflichten; Zustimmung Ich bestätige ausdrücklich die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben. Die Erhebung von Einzelansprüchen über persönliche oder sachliche Verhältnisse (Sozialdaten) ist zur Bearbeitung des Antrages auf Sozialleistungen nach den gesetzlichen Bestimmungen erforderlich. Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, ist gemäß 60 I SGB I verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben, die für die beantragte Leistung erheblich sind, sowie der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen. Änderungen der leistungserheblichen Verhältnisse, insbesondere der Einkommens-, Vermögens-, Familien- und Aufenthaltsverhältnisse, auch denen von Haushaltsangehörigen, unaufgefordert und unverzüglich mitzuteilen und alle Angaben auf Verlangen zu beweisen. Gemäß 66 SGB I kann der Träger der Sozialleistung bei Verstoß des Antragsstellers gegen seine Mitwirkungspflichten die Sozialleistung versagen, bzw. kürzen oder einstellen. Gemäß 20, 21 SGB X kann der Träger der Sozialleistung eigene Nachforschungen hinsichtlich der erforderlichen Sozialdaten betreiben. Dies gilt auch für den Fall, dass Anhaltspunkte für die Falschangaben von Sozialdaten vorliegen. Ansprüche des Antragsstellers gegen Drittverpflichtete werden im Rahmen der gesetzlich zulässigen Grenze auf den Träger der Sozialleistung übergeleitet bzw.

7 gehen Unterhaltsansprüche bis zur Höhe der geleisteten Sozialhilfe auf den Sozialhilfeträger über. Der Antragssteller kann wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden ( 263 StGB) und muss zu Unrecht erbrachte Leistungen zurückerstatten. Die vorstehende Belehrung habe ich gelesen und verstanden. Ich weiß, dass ich mich mit Rückfragen jederzeit an den zuständigen Sachbearbeiter wenden kann. Ich versichere, dass alle Angaben vollständig und wahr sind. Ich erteile hiermit dem Wohnungsförderungsamt der Stadt Hamm die Zustimmung, für die Gewährung der beantragten Sozialleistung noch erforderliche Auskünfte zum vorstehenden Antrag einzuholen. Ich ermächtige die genannte Institution zur Auskunftserteilung. Hamm, Datum Unterschrift AntragsstellerIn Unterschrift SachbearbeiterIn

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