Begutachtung des Leistungssportlers

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1 Inhalt III 22 Seite 1 III/22 Begutachtung des lers III/22.0 Inhalt III/22.1 Berufsgenossenschaftlich versicherter Unfall (Raudszus) III/22.2 Private Unfallversicherung im (Raudszus) III/22.3 Begutachtung der Berufskrankheit (Raudszus) III/22.4 Berufsunfähigkeit (BUV) (Raudszus) III/22.5 III/ III/ III/ III/ III/ III/ Spezieller Teil Sportbedingte knöcherne Verletzungen und Weichteilverletzungen (Raudszus) Verletzungen und Erkrankungen des Schädels Verletzungen und Erkrankungen der Wirbelsäule Verletzungen des Thorax Obere Extremitäten Untere Extremitäten Muskel- und Sehnenverletzungen III/22.6 Checkliste für die Begutachtung von lern (Raudszus) III/22.7 Literatur

2 Berufsgenossenschaftlich versicherter Unfall III 22.1 Seite 1 22 Begutachtung des lers Einleitung Mit der Aufnahme dieses Kapitels in das Kompendium der medizinischen Begutachtung trägt der Spitta-Verlag der Entwicklung einer eigenen Berufsgruppe von lern Rechnung, die sich seit Ende des Zweiten Weltkrieges zunehmend professionell darstellt und damit auch eigene versicherungstechnische Voraussetzungen erfordert. Die durch die Versicherungen zu erbringenden Leistungen, die durch die neue Art der beruflichen Tätigkeit in Anspruch genommen werden, unterscheiden sich im Wesentlichen nicht von denen sonstiger verunfallter Arbeitnehmer. Es kommen jedoch eine Reihe von Leistungen hinzu, bei denen der Versicherer aus Kostengründen die Zuständigkeit zu prüfen hat. Diese Prüfung obliegt im Falle der Verletzung eines lers dem medizinischen Sachverständigen. Die Besonderheiten, die sich dabei im Rahmen der Berufsgruppe des ler ergeben, bedürfen der Notwendigkeit einer fundierten Prüfung medizinischer und mechanisch-technischer Grundlagen. Der mit sportmedizinischen Fragen selten betraute Gutachter ist also verpflichtet, sein Wissen auf dem Gebiet der Sportmedizin zu erweitern, um ein fachlich korrektes, den spezifischen Anforderungen des s entsprechendes Gutachten zu erstellen. Es sei dabei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die nachfolgenden Aussagen sich nicht mit dem Sportunfall im Allgemeinen, sondern mit den sportbedingten Verletzungen und Schäden des lers auseinandersetzen. Dabei wurde der Schwerpunkt auf die Beurteilung des unfallchirurgisch-orthopädischen Fachgebietes gelegt, denn den limitierenden Faktor im stellen die pathologischen Veränderungen des Binde- und Stützgewebes dar. Raudszus

3 III 22.1 Seite 2 Berufsgenossenschaftlich versicherter Unfall 22.1 Berufsgenossenschaftlich versicherter Unfall ler sind in Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit in ähnlicher Weise abgesichert wie andere Arbeitnehmer auch. Sportler, die über ein sozialversicherungspflichtiges Arbeitsverhältnis verfügen, sind im Falle einer Verletzung während der Arbeitszeit bei der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) versichert. Selbstständige ler ohne vertragliche Anstellung tragen keine berufsgenossenschaftliche Versicherungspflicht, werden jedoch im Falle eines Versicherungsabschlusses ebenfalls über die Verwaltungs-Berufsgenossenschaft versichert. So ergab sich in der Statistik für das Jahr 2005 in Deutschland eine Zahl versicherter Sportler von (GERLACH 2005). Neben der gesetzlichen Unfallversicherung besteht für den Sportler die Möglichkeit, sich über die private oder gesetzliche Krankenkasse für alle privatrechtlichen Unfälle abzusichern. Zusätzlichen Versicherungsschutz erhält der Sportler durch die private Unfallversicherung. Merke: Sportler, die über ein sozialversicherungspflichtiges Arbeitsverhältnis verfügen, sind im Falle einer Verletzung während der Arbeitszeit bei der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft versichert. Das Leistungsspektrum des jeweiligen Versicherers ist genau definiert. So wird die Verwaltungs-Berufsgenossenschaft bei Behandlungsbedarf prüfen, ob die entstehenden Kosten zu Lasten der gesetzlichen Unfallversicherung gerechtfertigt sind. Angaben dazu entnimmt sie der Behandlungsakte des behandelnden Arztes. Der Arzt ist somit nunmehr nicht nur medizinischer Sachverständiger, sondern bahnt im Zweifelsfall die ersten juristisch nachvollziehbaren Schritte der verwaltungsrechtlichen Konsequenzen. Die ärztliche Meldung eines Unfalles im Rahmen der sportlichen Tätigkeit erfolgt in der Regel über den betreuenden Mannschaftsarzt oder den zuständigen Durchgangsarzt (D-Arzt) in Form des F1000-Berichts. In den Jahren 2003 und 2004 gingen insgesamt etwa Unfallmeldungen Juli 2006

4 Berufsgenossenschaftlich versicherter Unfall III 22.1 Seite 3 von versicherten Profisportlern bei der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft ein. Eine statistische Auswertung der Verletzungen wies die folgenden betroffenen Körperregionen auf: Unterschenkel/oberes Sprunggelenk 20 % Kniebereich 16 % Hüfte/Oberschenkel 14 % Kopf/Hals 10 % Fuß 10 % Unterarm/Hand 7 % Thorax 5 % Schulter/Oberarm 5 % LWS/Becken 4 % Sonstige 9 % Tab. 1: Entschädigte Unfälle bei Profisportlern geordnet nach Körperregionen (mit freundlicher Genehmigung der VBG) Der Anspruch auf eine berufsgenossenschaftliche Behandlung stellt einen erheblichen Kostenfaktor dar und unterliegt daher einer ausgiebigen Prüfung. Bestehen Zweifel am Vorliegen einer Behandlungsbedürftigkeit zu Lasten der gesetzlichen Unfallversicherung, so sind diese im Durchgangsarztbericht anzugeben. Hierbei sind sowohl Zweifel am Vorliegen eines Unfalles, an der Verursachung der Verletzung durch den Unfall sowie generell an der Glaubhaftigkeit der Angaben des Versicherten maßgeblich. Es ist dann Aufgabe der Versicherung prüfen zu lassen, ob die Bedingungen den gesetzlichen Anforderungen einer berufsgenossenschaftlichen Behandlung entsprechen. Weichen stellend ist die Frage des Vorliegens eines Unfalles im Sinne des Sozialgesetzbuches VII. Sie lässt sich aufgrund der Gesetzesvorlagen bei exakter Dokumentation bereits durch den Sachbearbeiter der gesetzlichen Unfallversicherung beantworten. Ungenaue oder fehlerhafte Dokumentationen erschweren jedoch nicht selten das Verfahren, sodass Vorgänge, die nicht dem Unfallbegriff entsprechen, trotzdem als Unfälle aufgenommen und über lange Zeiträume bis zur definitiven Prüfung zu Lasten der gesetzlichen Unfallversicherung geführt werden. Raudszus

5 III 22.1 Seite 4 Berufsgenossenschaftlich versicherter Unfall Merke: Weichen stellend dafür, ob ein Unfall vorliegt, ist die Prüfung im Sinne des SGB VII zu Beginn der Behandlung! Erfahrungsgemäß finden sich immer wieder Schwierigkeiten bei der Einordnung von Weichteilverletzungen. Hierbei ist entsprechend des Unfallbegriffes die Einwirkung auf den Körper von außen entscheidend. Innerkörperliche Vorgänge stellen keinen Unfall dar. Damit steht außer Zweifel, dass plötzliche Kontinuitätsverluste von Muskeln und Sehnen nur im Ausnahmefall Folge eines Unfalls sind, nämlich dann, wenn auf die vorgespannte Weichteilstruktur ein direktes Trauma einwirkt. Erhält der Sportler also auf angespannte Muskeln und Sehnen einen Schlag, einen plötzlichen Zug oder einen Tritt des Gegenspielers, so sind dabei eintretende Rupturen bei ausreichender Krafteinwirkung als Unfallfolge anzuerkennen. Das Maß der einwirkenden Kraft wird dabei ausschließlich durch den Gutachter beurteilt und gegebenenfalls als ausreichend erachtet, um eine solche Verletzung hervorzurufen. Im Unfallbericht muss deshalb eine möglichst exakte Beschreibung des Unfallherganges stattfinden, um dem Gutachter eine Vorstellung der auf die Weichteilstruktur einwirkenden Kräfte zu vermitteln. Reißen der Muskel oder die Sehne jedoch bei maximaler Anspannung ohne die oben beschriebenen äußeren Krafteinwirkungen, dann ist ein Unfallzusammenhang zu verneinen. Der Quadrizepssehnenriss stellt bei dem Versuch, gegen einen in der Luft befindlichen Ball zu treten, also keine Unfallfolge dar, ebenso wenig der Achillessehnenriss beim Antritt aus dem Startblock. Strauchelt der Athlet jedoch nach einem Sprung beim Aufkommen auf dem Vorfuß und zerreißt in diesem Zusammenhang die Achillessehne, dann stellt das Straucheln eine äußere, plötzliche Einwirkung dar, mit dem Ergebnis einer unwillkürlichen, nicht planbaren Lastübernahme des Körpergewichts über die zerreißende Achillessehne. Das Ereignis entspricht damit dem Unfallbegriff, eine Anerkennung des Unfalles als solcher ist zu bejahen. Das nach derzeit vorherrschender Lehrmeinung diskutierte Zerreißen einer gesunden Achillessehne muss deshalb mit einer entsprechenden Unfallmechanik in Verbindung stehen. Liegt diese nicht vor, so ist davon Juli 2006

6 Berufsgenossenschaftlich versicherter Unfall III 22.1 Seite 5 auszugehen, dass entsprechende Vorschäden bestanden und die Kontinuitätsunterbrechung der Weichteilstruktur nur durch den als Unfall geschilderten Gelegenheitsanlass eintrat. Ausnahmen bilden bekanntermaßen die Regel. Hier soll der oft zitierte Fall eines Bergsteigers erwähnt sein, der in der Bergwand erfriert, da sich sein Kletterseil verhängt hat und in Folge dessen ein vollständiger Verlust der Bewegungsmöglichkeit eintrat. Die äußere Einwirkung des Seiles stellt dabei keine unmittelbare Schädigung dar, der Verlust der Bewegungsmöglichkeit durch das Seil wird als Ursache des Erfrierens dieser jedoch gleichgestellt (BGH VersR 62, 341). Die Anerkennung eines Unfalles bezogen auf den Unfallbegriff kann somit also aus dem Sichtbereich des Kostenträgers gestellt werden. Häufig wird jedoch die Frage in Form eines Zusammenhangsgutachtens an den medizinischen Sachverständigen weitergegeben. Dieser benötigt neben den Grundlagen der Unfallbegriffe das Wissen über physikalisch-mechanische Grundlagen. Weiterhin ist bei der Begutachtung intraartikulärer Schäden das medizinische Fachwissen über physiologische und pathologische Vorgänge im Gelenk Voraussetzung. Die Kenntnisse über Zug- und Scherkräfte, denen zum Beispiel die Menisken bei bestimmten Bewegungen ausgesetzt sind, bilden mit der genauen Hergangsbeschreibung des Unfalls die Grundlage einer Zusammenhangsbegutachtung. Hierfür ist für den Gutachter besonders die Dokumentation des Unfallherganges durch den Erstbehandler im F1000-Bericht wesentlich. Beschreibungen wie:»... knickte der Turner im Kniegelenk um...«reichen dafür nicht aus. Es muss besser heißen:»... knickte der Turner mit nach außen rotiertem Unterschenkel und in der Matte verklemmtem Fuß im Kniegelenk um...«. Auch beim Fußball muss trotz der Schnelligkeit des Herganges versucht werden, die genauen Krafteinwirkungen zu eruieren. Trat der Gegenspieler gegen das Knie bevor der Fußballer stürzte? War der Fuß am Boden fixiert, als der Spieler über das Bein des Gegners fiel? Gerade bei lern mit Knie belastender Tätigkeit und dadurch bedingten Vorschäden ist der Unfallhergang im Nachhinein für eine Anerkennung oder Ablehnung entscheidend. Die Prüfung der Frage nach der Dauer der Behandlungsnotwendigkeit gestaltet sich insbesondere beim ler schwierig. Hier findet sich der Mannschaftsarzt in einem Zwiespalt zwischen Versorgung und Raudszus

7 III 22.1 Seite 6 Berufsgenossenschaftlich versicherter Unfall Betreuung des Sportlers im Auftrag des Vereines mit langen Rehabilitationszeiten und dem berufsgenossenschaftlichen Auftrag einer zügigen Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und dem Abschluss der Behandlung. Lange Behandlungszeiten bis zur Wiederherstellung der Wettkampffähigkeit schneiden sich oft mit den Vorstellungen der Berufsgenossenschaften eines Behandlungsabschlusses bei Wiedererlangung der Trainingsfähigkeit. Es wird deshalb grundsätzlich empfohlen, einen im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren versierten beratenden Arzt bei Überschreitung der allgemein üblichen Behandlungsfristen zu Rate zu ziehen. Fallbeispiel Ein 21-jähriger Berufsfußballer verunfallt im Rahmen eines Heimspieles durch einen Tritt des gegnerischen Spielers an das rechte Kniegelenk. Der zuständige Mannschaftsarzt fertigt eine Röntgenaufnahme des Kniegelenkes an und stellt die Diagnose»Prellung des rechten Kniegelenkes«. Der Versicherte erhält eine intensive physiotherapeutische Behandlung. Weil die Beschwerden persistieren, wird der Spieler drei Wochen später einem»spezialisten«vorgestellt, der aufgrund des klinischen Verdachtes auf eine vordere Kreuzbandruptur eine Magnet- Resonanz-Tomographie (MRT) anfertigen lässt. Dieses wird nach Ablauf weiterer zwei Wochen mit einem Kollegen der Radiologie besprochen. Es werden folgende Diagnosen erhoben: Verdacht auf eine partielle vordere Kreuzbandruptur Fissur am rechten Tibiakopf Verdacht auf stattgehabte mediale Seitenbandruptur Über die Diagnosen wurde nun die Presse informiert. Die Behandlung des Versicherten erfolgte weiterhin konservativ. Der Versicherte belastete das rechte Bein voll, eine Arthroskopie des Kniegelenkes wurde nicht durchgeführt. Problem des dargestellten Falles war die unzureichende Führung des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens durch den zuständigen D- Juli 2006

8 Berufsgenossenschaftlich versicherter Unfall III 22.1 Seite 7 oder H-Arzt. Es wurde keine exakte Diagnose zu Beginn des Heilverfahrens gestellt. Die nachträgliche Feststellung einer vorderen Schublade durch den konsultierten Kollegen führte zu der Anfertigung einer MRT, auf deren Auswertung jedoch keine therapeutischen Konsequenzen folgten. Dem Verdacht eines vorderen Kreuzbandrisses wurde nicht nachgegangen. Dem Nachweis einer Fissur hätte konsequenterweise die Differenzierung zwischen Fraktur und Bone bruises folgen müssen, mit der Konsequenz einer strikten Be- oder Entlastung des Beines. Der im weiteren Verlauf beauftragte Gutachter hatte nun folgendes Problem: 1. Es wurde nicht geklärt, ob eine Läsion des vorderen Kreuzbandes nach dem Unfall vorlag. (Allein das positive vordere Schubladenphänomen spricht nicht dafür, da ein großer Teil der ler verlängerte Schubladen aufweist.) 2. Es wurde nicht geklärt, ob die Läsion des Kreuzbandes auf den Unfall zurückzuführen ist. (Diese Frage hätte im Rahmen einer Arthroskopie geklärt werden können.) 3. Es wurde keine Stellung genommen zu der Beteiligung der Gelenkfläche im Rahmen der Fissurfeststellung am Tibiakopf. 4. Es wurde keine zeitliche Zuordnung der medialen Seitenbandruptur vorgenommen, sodass eine später festgestellte Instabilität dem Unfall oder einem früheren nicht zuzuordnen ist. Folge dieser Behandlung für den Spieler war die Aufrechterhaltung des Heilverfahrens bis zum Neubeginn der Spielsaison und darüber hinaus, sodass ein unabhängiger Gutachter mit der Prüfung des Heilverfahrens beauftragt wurde. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit vermittelte dem Spieler eine langzeitige Aufmerksamkeit in der Presse, die sowohl seine berufliche Laufbahn als auch die Ergebnisse der medizinischen Behandlung und Begutachtung betrafen. Die Medienpräsenz stellt bei der Behandlung und Begutachtung des lers einen nicht zu unterschätzenden Faktor dar. Sie setzt zunächst Arzt und Versicherten einem erhöhten Druck aus und beeinflusst nicht nur die Untersuchung sondern auch die Diagnosestellung. Die Erwartungshaltung der Medien gegenüber dem Versicherten überträgt sich dabei häufig auf den Arzt und führt teilweise zu einem fehlerhaften Handlungsbedürfnis und zu nicht indizierten Operationen. Weiterhin wer- Raudszus

9 III 22.1 Seite 8 Berufsgenossenschaftlich versicherter Unfall den Befunde erhoben, die nicht unter dem Gesichtspunkt einer Nachweisbarkeit unfallabhängiger und unfallunabhängiger Aspekte belichtet wurden. Der Versuch des zu einem späteren Zeitpunkt beauftragten Gutachters, im Nachhinein einen Zusammenhang zu einem speziellen Unfall herzustellen oder abzulehnen, wird durch die fehlenden notwendigen Informationen erschwert. Dabei stellen sich folgende Fehler des erstbehandelnden Arztes als Hauptprobleme dar: die fehlerhafte oder unvollständige Erhebung des Unfallherganges die primäre Behandlung zu Lasten der Berufsgenossenschaft trotz fehlender Unfallkriterien die verzögerte Erhebung einer konkreten unfallbedingten Diagnose die unzureichende Dokumentation unfallbedingter Veränderungen und deren Differenzierung zu alten Veränderungen im MRT (z.b. Hämatome, Ödeme, ligamentäre Verletzungen), im CT (alte oder frische knöcherne Veränderungen), arthroskopisch (Bestätigung oder Ausschluss des Verdachtes auf vordere Kreuzbandruptur, Dokumentation von Knorpelverletzungen) und histologisch (Versäumnis von histologischen Untersuchungen der resezierten Menisken, Muskelfaserenden oder Labrumanteile) der verzögerte Nachweis unfallunabhängiger Vor- und Begleiterkrankungen die verzögerte Differenzierung zwischen unfallabhängigen und unfall unabhängigen Beschwerden der verzögerte Abschluss des Heilverfahrens mit langzeitiger nachfolgender Anwendung physikalischer Maßnahmen zu Lasten der Berufsgenossenschaft Neben Arzt und Versichertem unterliegt auch der Gutachter im Rahmen der Beurteilung eines lers dem gesteigerten öffentlichen Interesse. Er muss sich bewusst sein, dass der Rentenbezug durch einen im Hochleistungssport aktiven Athleten für die Öffentlichkeit nicht nachvollziehbar ist. Die Fortsetzung der beruflichen Karriere im bei Einschätzung einer Minderung der Erwerbsfähigkeit in rentenberechtigendem Grade sollte deshalb mit den im Gutachten erhobenen Befun- Juli 2006

10 Berufsgenossenschaftlich versicherter Unfall III 22.1 Seite 9 den vereinbar sein und den kritischen Nachfragen der Medien standhalten. Im Allgemeinen vereitelt das Vorliegen funktioneller Defizite an den Gelenken, die zu einem Rentenbezug berechtigen, die Wiederaufnahme der sportlichen Tätigkeit. Auch Verletzungen des Kreuzbandes müssen zur Fortführung des Sports über eine ausreichende Muskulatur kompensiert sein. Eine subjektive Instabilität bei klinisch korrespondierendem Befund lässt eine weitere leistungssportliche Laufbahn auf hohem Niveau nicht zu. Selbst eine gute orthetische Versorgung kann gravierende Instabilitätsprobleme nicht kaschieren. Andererseits ist es unter bestimmten Gewöhnungsaspekten durchaus möglich, nach Amputation von Fingern im Reitsport erfolgreich zu sein und nachweislich kann nach speziellem Umbau des Fahrzeuges auch nach beidseitiger Oberschenkelamputation ein Rennwagen gefahren werden. Solche Krankheitsverläufe sind jedoch beachtenswerte Einzelleistungen und stehen in keinem Widerspruch zum Bezug einer Rente aufgrund von Verletzungsfolgen trotz Wiederaufnahme der leistungssportlichen Tätigkeit. Raudszus