l" lst der Verein Mitglied im BLSV? 2. Vereinsnummer :25 3. Name und Anschrift des Vereinsfy'erbandes:
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- Ernst Brahms
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1 Sport-Schadenmeldung für Unfallsrhäden (aurh Zahn- und Brillenschäden) l" lst der Verein Mitglied im BLSV? 2. Vereinsnummer :25 thlrüfrülh&fil il nein [] ja Versicherungsbüro beim Bayerischer Landes-Sportverband e.v. Georg-Brauchle-Ring München 3. Name und Anschrift des Vereinsfy'erbandes: 4. Name und Anschrift des Sachbearbeiters im Verein/Verband: p-mail: Den Sachbe$beitar im Vereinly'erband binen wlr, dle Abschnitte t. bis lv: sorgfättlg auszufüllen und die Angaben mit Vereini,,/Verbands,5tempel und Unterschrlft uu bestätigen. gitte - ergänzen Sie auch Seite I des Informationsanhangs, Um den Oatenschuu ru gewährlei$ten, dänäch derydem Verfstuten die Mtiglichkeit zum selbstständigen Ausfüllen der penonlichen Daten und lrklätungen auf den Folgeseiten ab dem V. Abrchnitt zu geben. Die vervollständigte Unfall-5{hadenmeldung^ist - in der Regel durch die verletne Person * mit der Schweigepflichtentbindungserklärung (Unterschriften auf leiten 3 und 4 nicht vergessen) anschlleßend dasveiricherungsbtirozu senden. l. Angaben desvereinr rum Verletzten: i. Vor- und Zuname:. 2. Milgliedschdft imvereinlferband: n ja,seit: 3. lstfürnichtmitglicderbeiunrerergesellschattversicherungsschutabeantragtworden? il ia 4. Mitglied in einem anderen Verein des LSB/LSVI nein il ja bei: Geb."Datum: Ort: ü Ni{htmitElied Vertrags-Nr.: ll. Unfallhergang: Wann hat sich der Unfall ereignet? 8ei welcher Spnrtartl Wo hat sich der Unfall zugelragenl 7. Schildern Sie bi{te den Unfallhergang {Ursarhen, Verlauf. Fotgen} Uhrzelt: Sportart: PLZ: On 5traße: Sportstätte: lll. Anlasc des Unfalls 8. lst die Vcrleuung eingetreten a) beim Vereinssponl U nein [*] ja, beim Wettkampf zwischen.-. c b) b irn prelzeit- und Ereitenspon fur Mitglieder und Nichrmirgliecler? l_-l ja, berm Mannschafts-/Gemeinrchäft rträininq [-] nein ["] ja, ber elnem Volkswettbeurerb ' il ia' b i sinerlrimmaktion " fj ja, bei der Vorbereitung bzw. Abnanme des Spoftabzelchens ü ja, bei'
2 c) bei einer önderwritigen Vereinrveranstallung? d) auf dem Wege ru bew. von einer Veranstaltunq? e) brim Ei$äeltrainingl f) bei einer ronstigen vereinsbezogenen Tätigkeit? gi bei einem Arbeitsunfall? a) In welcher tunktion hat der/die Verletzte an der Veranstaltung teileenommen? b) lst der Unfall der Berufsgenossenschaft gemeldet worden? 10. War die Veranstaltung verein5intern ausqeschrieben bzw. angekündigt worden I * Sirt die qenaue Anklindi{unq, einbduna '* üss. beiflqen! Sitte äulbewähren, damr wrr den Beleg 99fls. nachf*dern i(dnmn. lv. Stemp:l und ttnterr&rift d*s Vereinc: I nein X nein f, nein als [J Ja, bei " fl ja, auf dem Wege zu bzw. von [J ia niä üia! aktiver Sportler I Trainer, Übungsleiter Ü FunktionärlAufrichtrperson/Betreuer f! haupumtlicher Mitarbeirer LJ LJ nern LJ ä I nein f ja, der flaushang fiveranstaltuneskalender I schriftliche Finfadung fj lrainlngr- bzw. Sportstättenbelegungsplan * fl durch Der Informations"Anhang zu dieser Schadenmeldung wurde dem Verletrten bzw. relner geretltr,en vertreter augoetrintl I I. Vor- und Zuname:...- Geb.-Datum: tt, Ausgeübter Beruf (*!:. I selbständig fl angestellt fl b arnret 13. Kontakt fl i"l; Tel. priv.: _--._"-._.*_. dienstl.; _ 14, Famili*nstand {"}; [] lediglgeschieden/v rwitwet il verh irat*tleingetragene Lebenspartnerschaft r5. Zahl und Alter der unterhaltsbsrechtigten Kinder:._ 16, Eankverbindung: Konto-Nr. Xr ditinstitut i'l fffiwiiligöangahs K0ntoinhabet Vl. llnfallreugen und llnfallaufnahm*: i7. Unfallzeugen {Bitte Namen und Anschrift angeben) 18. lst der Unfall polizeilich aufgenommen rriordpnl Durch welche Dienststelte? Aktenteichen: 5a chbea rbeiter/telefonnum mer: 'I 9. Hatre der/die Verletrte in den letzten 24 Std. vor dem "' ' Unfall Alkohol, Drogen oder M*dikamente zu sictr genommen? 20. Wurdp eine ßlutprohentn<lrnmen? Vll. Unfallfolgen: 21. IVelcheVerletzungensindeingetreten? Wo? f links! rechts Zahnschddenl Brillenschäden i 22. Welcher Arzt hal die Erstbehandtunq dur(hqetühfi (Bitte / Namen und Anschrift anqebeil 23. Wann und wo wurde die Lrstbehandlung durchgeführti! nein ü ja Ll nern L Ja An; "-.*-'-""._.*_-,." Zeiträum von f, nein fi ja. trg*bnis; Menge: -. bis 24. Welcher Arzt bew. welches Xrankenhaus wurde mh der Weiterbehanrllunq b*trautl {8itte Namen u. Anschrift anqeben}
3 Voraussichtliche Dauer der stationären Behandlung: Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigk it: 25, lsl vollstiindige fieilung zu erwarten? Tage im l0ankenhaus Tage ärbeitsunfähig krank ff wahrscheinlkhja I derzeitnichtvorhersehbar I nein,da Vlll.Vonthiden {8itte beachtcn Sie dlc Hlnweirc ruf S. 4 der Sdrrdonrncldnng} 26. Hatte d t/die Verletzte in den letzten! 0 Jahren vor dem Unfall Gesundheitlbeeinträchtigungen. die in unmittelbarem oder mittelbarem Zusammenhang rnit dem hier gemeldeten Unfall stehen/stehen hönnen? Verletzungen Vorerkrankungen Gebrechenlchronische Leiden I keine flja,undzwar n keine fl fa, undavar [J keine I ja,undzwar 27. War die verhtzte Person vor Eintrht des Unfalls ;;.,;;;- wegen dieser Beeinträchtigung ärxlicher Behandlung? l{ame/anschfift 28. Sind diese Eeeinträchtigungen durch einen Unfall hervorgerufen LJ nern Ll Ja wordenl 29. Hat derldie Verletzte infolg des früheien Unfalls eine Invaliditätsleir$ng (Renre-oder Kapitalzahlunq) oder elne Verletzten^ oder Erwerbsunfähigkeitsrente erhilten? 30. Sind damah LeisturEen aus dem Sportverskherungsvenrag in Anspruch g nommen worden? lx. Wci$re Verlchenrngen: 31. Das verhtrte/e,kranklr Mitglied bzw. dessen Venorger ist damaliges Unfalldatum? f! pfl ichtkankenversicherr I nicht krankenversichert lkankenversklrenrng? ü ra LeiJtungrz ltraum: I nein I ja,schaden-nr.:! fieiwillig krankenversichen n b hilfeberechtigt! privat kankenversichert I Soeialhilfeempfänger 32. Bei wekher Krankenlarse/privaten 3t. 8ei welcher Verslcherungsgesellschaft besreht ffjr das verletae Mitglled elne weltere Elnzel- oder Gruppen,llnfa[verrlcherung geber, eine {2.g. über Gewerkschaft, den Arbeit- eine Innung etr.)? a) Name der Versicherung; Anschrift: --- Versicherungsscheinnumrner Schadennummen b) Name der Versicherung: Anschrift: Veßicherungsscheinnummer: Schadennummel: lst der Unfalldort gemeldet worden? a) [f nein ü ja b] [] nein!ja 34. Für dar verletae Mitglied besreht keine w itere Unfallversicherungü X. HlnwcircurdUntcrrdrdftcn lch habe die khadenanzeige nach bertem Wissen vollständig und wahrheitrgemäß ausgeftillt Mir ist bekannt O6r "in* vo6ätzliche Verletzung einer *lil11ll"^:.d::itlf}titltlllheit lumverlurtderversicherunsrschutreiführt und Jie mnc im Faleinergrobfahrlässisenvedetzung sotchen obliegenheit berechtigt ist, die Leistung in einem der Schwere des Verschuldenr entsprecherden Verhälrris ru ttirz.n.'ün,iä;ä;ü, ;;;, ilt ci. obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt habe, bleibt der verskherungsschutz bertehen Der Versicherungsschutz bleibt auch bestehen, wenn ich nachweise, dass die Obliegrenheitsverletzung weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Lei*ung ursäch[ch-ist Das gih nicht,-wenn ich die Obliegenheit arglistig vertetzr ha-be. lch habe das dern Verein wliegende bz$/. im Internet unt r wwwarag-$on.de zugängllche Me*blan zum Umfang des Versicherungsclrutres eingerehen. Gleldtzeitlg bertädge ich, dars mir der lnformaüons-anhrrg rur Sdudcnannlgr ausgchändlgr worden ht, den unterschrift der verletzten Person, ihres gextzrkhen verueieri ojer im toaesraitrrer iruen Achtungl Unbedingt auf Seite 4 die $chweigepfllchtentbindungserklärung autfüllen ürd unterschreiben! {
4 Xl. Sdmrlgpllkht Entblndungzur Prüfung dsr Lrbtungrpf,ldrr Zur Bmertung de Leistungspflicht kann es erfordedkh rein, das wir die Angaben präfen, dle Sie zur Begrändung von Ansprüchen mach*n oder die sich aus eingereichten Unterlagen (2.8. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mittellungen beirpielswäseines-krankenhauses oder von Angel$dgen eines Hellberufes 9r99ben. Diex Überprüfung von Gesundheltsdaten erfolgt rnrc soreit hienu ein Anlass b rteüt {2,8. Fragen Diagnose, dem Behandlungsvedauf oder der Liquidaüm). zur Slttc krrurcn Sle dl von lhnen grsün:d*a ErHärung rn: I Zum Zrr'reck der Ptüfung der Leistungspfllcht und zur Eeschleunlgung der tel*ungrprüfung befreie kh Arae, Pflegepersonen, B dienrt te \ron Krankenhäusern, sonjtigen l0ankenanstahen, Pflegeheimen, Persomflveßkhmm, gfsetdldren Xranken*assen sowbrron gelußgenossanrhaften und Behörden, dle in den vorgdegten Unterlagen genennt sind oder dle an der Helbehandlung beteiligrt waren, von ihrer Sch-weigepflicht. Die Mitarbelter des Verslcheren selbrt entbinde ich von ihrer Schwelgepflkht rofern dle erhobenen Gesundheitsdaten lrn erforderlichen Umfang zur Leistungsprä{ung an ihn beratende medizinirche Gutactrter übermittelt yrnden. Diese E*lärungen,ggle ich atrh für meine mitversicheaen Kinder $wie die von mir geseulich vertretenen mftyersicherten Penonen ab, die die Eedeutung dieser Erklärurgenkht selbst beurteilen können. Mir ist bekannt, dass ich diese Schweigepflichtentbindungserklärung zu jeder Zeit mlt Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Diese E*lärungen zur Püfung der Leistungspflicht gelten auch über meinen Tod hinatr. fl Die vorstetrende Erklärungebe ich nicht ab. lch wünxhe rtattdesoen, däss mich derverkherer im konketen Einzelfalf informiert von welchen Penonen,und Einrichtungan elne Auskunft benötigt wird. lch werde dann jewells enrcheiden, ob lch die genännt n Penonen oder Einrichtungen '/on hrer Schw lg pflldlt schrlftllch entblnde. Dh Entrdnidung für dlcse lltsnatlvc kann ln der Folge arr Vcrrögrrturg drr Ldrtungrprilfung tdrür:rgnlürarng odrr gar:u tgistungdlrilnlt des Vrrrlchrrcr filhnry wcnn rlch eufgrund drr vrrülalbrndrn In$omnlonrqudhn dlc tgrtungpttrt r**t odrr nsr trilwrln brgründrn lärrl Dhsc Erklänmg mass gicsolrdort untcrschrfuben vcrdcn, da rotut chc rdtra Snrbrltung drr Sdradrnmldong nlöt rnöglk} bt den Unterschrlft der verletzten Peruon, lhres greseulkhen Vertreten oder irn Toderfalhrer Erben Hlnweb zu Vlll. Vorsdräden t. Vericherungssdtutz wird in der Regel fih Unfülle und deren Fdgnn gewährt, nlctrtfdoch flir unfallfiemde Unachen von Gesundheitsschädigungen wie f,rankhehen oder konsthutionell oder schicksalhaft bedingüen gesundheitllchen Unregetmäßlgkelten. Unfallfremde Ursachen müsr n äestratu vom Vericherungsschutz &utlich abgegrenzt werden. Zu nennen slnd hier nicht nur unmitt lbar an dem vorlr Uofall betroffenen Körperteil bestehende Vorschädigungen (2.8. Achlltessehnenruptur bei erheblichem Sehnenverschleiß oder Oberschenkelfnhur bel b steh ndem Knochentumor uswj, sondern arlctr moglicherweise mittelbar im Zuramrnenhang mlt dem gsm ldeten Unlall rtehende 8 einträchfgungen (&8. Dlabrtes mellitut Asthmö usvr.). Unter Krqntheifen versteht die Rechtsprechung üblicherweiseineo regelwldrigen, objektiv vorhandenen, d.h. vorn Arzt feststellbaren Körpenustand. Gebrechen sind dauernde abnorme Gesundheitszuttändg dle eine ehwrrdfrele Aurübung der nomalen Körperfunktionen nicht mehr zulassen. 2. VorinvaliditÄt Eine eventuell bestehende Vorinvalidhät ist nur dann zu berückichtigen, ürenn der neue Unfall l(örpeneile oder Slnnesolgane betrifft demn funktionen schon zuvor dauernd beeinträ(htigl warefl. 50 splefen 2.8. dh Folgen einer fiüheren Unterarrnfiahur nür irn fltle einer erneuten Verletzung der selben Armes eine Bolle. Sie kann pdoch in der Regd außer Acht gelassen werden, wenn der neue Unfall andere K<irperteile oder Sinnesorgane betdfü,
5 - Informatlonrn äbrr Fristcn und Anspru(bsyorrussctzungnn _ Bltte dlere Selte unb dlngü dem Vcrlstzten.urhtnd gcnt Verelnsnummer: 25 I Unfalltag: *_^ Meldetag:**-* * Name und Anschdft des/der Verletzten: 8c*öügung übrr dh Mddung lhrrs Sportunfrlles Sehr geehnes Mitglied. wie Sie wissen, haben wir lhren Sportunfall aufgenommen. Die Schadenmeldung werden wir unvenüglich in das VotrldrorungtMrobdn Bayrrlschor Lrnd*spofiverband e.v. (rrorgrbraudrh-rlng 93 8O992 llünchrn weiterleiten. Wenn Sie RücKragen zu lhrem Sportunfall haben, können Sie sich auch direkt an das Veniiherungsbüro wenden. Grbrn Slc debrl bittc immrr unssrc nabanrtrhcndc Vtrclnsnummer dcr BLSV an. Diere Eestätigung bitten wir sorgfültig auftubewahren. Mit sportlichen Grüßen Stefipeuu nterschrift der Vsr ins wichtige Hinweise zum xränken- und unfallversicherungrschut: 1" Rechnungen zu Heilbehandlungskosten (im Ausland), Transport_ und Bergungskosten sowie Rechnungen zu Zahn- und Brillenschäden sowie Hilfsmitteln sind vorab anäeren Kostenträgern (2.8. geserzliche oder private Kranken- oder unfallversicherung, Beihilfeeinrichtungen, Träger der Sozial6ife) einzureichen. Werden diese Kosten nicht oder nur teilweise erstattet, sind dij originirechnungen oder beglaubigten Kopien dieser Rechnungen - mit einem Bearbeitungs-l Erstattungsvermerk versehen - dem Versicherlngsbüro zur prüfung vorzulegen. Eine Erstattung erfolgt im Rahmen der mit dem BLSV vereinbarten Leistungen. Die gesetzliche Praxisgebühr oder sonstige Eigenanteile oder Zuzahlungen sind im Rahmen der Sportuersicherung nicht erstattungsf;ihig. Eescheinigungen über Krankenhausaufenthalte sind bitte mit Diagnos einzureichen. 2' Behandlungskosten im Rahrnen der KrankenversicberunE urerden für die Dauer bis zu 2 Jahren - beginnend mit dem Tag des Unfalls oder der Erkrankung - erbracht. Dieie Frist wird bei Kindern und Jugendlichen bei unfallbedingtem verlust von Zähnen bis zur vollendung des 1g. Lebensjahr verlängert. 3' Ein Anspruch auf In'validitätsleirtung besteht, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist (tnvalidität) und die lnvälicat O innerhafb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten, spätestens vor Ablauf von weiteren 12 Monaten von einem Arzt schriftlich festgestellt und O spätestens innerhalb von weiteren 6 Mpnaten (insgesamt somit 30 Monate nach Eintritt des Unfafls) von lhnen geltend gemacht worden ist, auch wenn sie üns den Unfallzuvor U"r"itr l"r.ldet haben. tillrd dle Frist für die ärfilkhe Fertstellung der Invalldltlitversäumt, bcsteht ketn Ansprudr auf InYalldltäBlelstung. verräumen s e äle Frtst for dtc celtendmaötng je; iir"ircnrt, kann dles ebenfalls zum verlust des Anspnrchs rlrf InvaltCttEtrlciitu"g fgf""n. 4' Das versicherte Vereinsmitglied darf nicht darauf vertrauen, dass an seiner Stelle der Schadensachbearbeiter vereins des für eine wahrnehmung der vertraglichen Rechte sorge trägt. ARAG Allgemeine Verskheru nqs-ag ARAG Plarz 1,a 0,j71 Dfu;tldort Vertragsgesellschaften des Bayerischer Landes-sportveöand e.v. : Krankenvenicheruno AG Piussträße 137. goßf filn ARAG Allgemeine Rechtssrhutz-Verkherunos-AG ARAG Plarz 1, {0,,r2 Dür.ldorf
Sport-Schadenmeldung für Unfallschäden
Sport-Schadenmeldung für Unfallschäden (auch Zahn- und Brillenschäden) 1. Ist der Verein Mitglied im LSB M-V? nein ja 2. Vereins-Kennziffer: 21 / (bitte freilassen) 3. Name und Anschrift des Vereins/Verbands:
Sport-Schadenmeldung für Unfallschäden
Sport-Schadenmeldung für Unfallschäden (auch Zahn- und Brillenschäden) 1. Ist der Verein Mitglied im LSB S-A? nein ja 2. Vereinsnummer: 22 / (bitte freilassen) 3. Name und Anschrift des Vereins/Verbands:
Versicherungsbüro beim Landessportbund Sachsen e.v. Goyastraße 2d 04105 Leipzig
Ist der Verein Mitglied im LSBS? Vereinsnummer : 26 / Versicherungsbüro beim Landessportbund Sachsen e.v. Goyastraße 2d 04105 Leipzig c) bei einer anderweitigen Vereinsveranstaltung? d) auf dem Wege zu
Sport-Schadenmeldung. Versicherungsbüro beim Landessportbund Sachsen e. V. 1. Angaben des Vereins/Verbands zum Verletzten. 2.
Sport-Schadenmeldung für Unfallschäden (auch Zahn- und Brillenschäden) Bitte sorgfältig ausfüllen und zurücksenden an: Versicherungsbüro beim Landessportbund Sachsen e. V. 40464 Düsseldorf 1. Vereins-Kennziffer:
Sport-Schadenmeldung für Unfallschäden
Sport-Schadenmeldung für Unfallschäden (auch Zahn- und Brillenschäden) 1. Ist der Verein Mitglied im LSB S? nein ja 2. Vereinsnummer: 26 / (bitte freilassen) 3. Name und Anschrift des Vereins/Verbands:
Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung
Martens & Prahl Versicherungskontor GmbH Rostock August- Bebel- Str. 89 18055 Rostock Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Versicherer Schaden-Nr.
Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen)
Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Die von Ihnen mit uns vereinbarten Leistungsarten ergeben sich aus dem Versicherungsschein. Die Leistungsvoraussetzungen entnehmen Sie bitte den Versicherungs-Bedingungen
Schadenanzeige für Unfall Privatpersonen
Vertrags-Nr.: Schaden-Nr.: Rückantwort BGV / Badische Versicherungen 76116 Karlsruhe VN: Straße/Nr.: PLZ/Ort: Telefon dienstlich: Telefon privat: Telefax: Name, Vorname der/des Verletzten: Straße/Nr.:
Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
B B Schaden-Nr.: Versicherer: Gothaer, Nürnberg Versicherungsschein-Nr.: 27.851.559995. Schaden-Nr. Versicherer:
SCHADENANZEIGE ZUR UNFALLVERSICHERUNG Bitte deutlich, ausführlich, vollständig und wahrheitsgemäß ausfüllen; vorher jedoch die Schlusserklärungen beachten, Striche gelten als Verneinung. Ihre Schaden-Nr.
Hamburg, Name und Anschrift des Kunden. Abt. RLK-Leistung
Name und Anschrift des Kunden Hamburg, Sehr geehrter Kunde, während Ihrer Reise ereignete sich leider ein Unfall. Bitte füllen Sie die Schadenanzeige genau und vollständig aus und senden uns diese schnellstmöglich
UNFALLANZEIGE UNFALLVERSICHERUNG (UND KRAFTFAHRTUNFALLVERSICHERUNG)
Mannheimer Versicherung AG Augustaanlage 66 68165 Mannheim UNFALLANZEIGE UNFALLVERSICHERUNG (UND KRAFTFAHRTUNFALLVERSICHERUNG) Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: MAtS-Vorgangsnummer: Agenturnummer:
Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung
Martens und Prahl GmbH Dessau Tel.: 0340-26 16 36 0 Fax: 0340-26 16 36 11 info@martens-prahl-dessau.de Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung
Information zu der Unfallanzeige
Information zu der Unfallanzeige Sie melden uns einen Unfall. Damit haben Sie den ersten Schritt getan. Sie erhalten heute alle Unterlagen von uns. Welche Angaben benötigen wir von Ihnen? 1. Füllen Sie
SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW
SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW Schaden-Nr. Aktenzeichen EJW: 0013010568 Bitte diese Schadenanzeige beim EJW (siehe Ziffer I.) einreichen (nicht direkt bei der Ecclesi! I. Versicherungsnehmer
Unfall-Schadenanzeige
Unfall-Schadenanzeige Versicherungsschein-Nr.: (bitte unbedingt angeben) Haftpflichtkasse Darmstadt Postfach 1126 64373 Roßdorf Versicherungsnehmer (Namens- und Adressänderung bitte angeben): Schadentag
Dazu bitten wir Sie, uns die beigefügte Unfall-Schaden-Anzeige ausgefüllt und unterschrieben einzureichen.
ERGO Versicherung AG Victoriaplatz 1, 40477 Düsseldorf Herrn/Frau ERGO Versicherung AG 24 Stunden, 7 Tage die Woche erreichbar Zentrale Telefon 0211/477-5029 Unfall-Schadenabteilung Telefax 0211/477-3480
Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Eigentümer: Enrico Rudolph Komturstraße 58-62 12099 Berlin USt.-IdNr.: DE814/543/191 info@abi2urlaub.de www.abi2urlaub.de Tel (Office): +49 30 288 31 716 Tel (Office): +49
I. Allgemeines Angaben zur erkrankten Person und zur Reise
Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung für Sprachschüler und Studenten Versicherungsnummer: Leistungsnummer: Name der erkrankten Person: Geburtsdatum: Bitte füllen
AMMERL ÄNDER VERSICHERUNG
Schadenanzeige Unfall Durch sorgfältiges Ausfüllen ermöglichen Sie eine schnelle Bearbeitung und ersparen Rückfragen. Es gilt das Angekreuzte. Schadentag seit 1923 Versicherungsnehmer AUF GEGENSEITIGKEIT
Fragebogen zur Reiserücktrittskostenversicherung
Fragebogen zur Reiserücktrittskostenversicherung Versicherungsnummer Schadensnummer Bitte zurückschicken an: Union Reiseversicherung AG Reiseservice 66099 Saarbrücken Frage: Antwort: 1. Geben Sie bitte
Schadenanzeige Unfall
Janitos Versicherung AG Postfach 104169 D-69031 Heidelberg Telefon +43 (0) 1 877263643 Fax +43 (0) 1 8772630 Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Unfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter
Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 - versicherung@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG Hansastraße 19 80686 München. Telefon 089 / 7676-0 Telefax 089 / 7676-2500 E-Mail: adac@adac.de. www.adac.
ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG Hansastraße 19 80686 München Telefon 089 / 7676-0 Telefax 089 / 7676-2500 E-Mail: adac@adac.de www.adac.de Schadenmeldung ADAC Auslands-Krankenschutz und ADAC Auslands-Kranken-
KAERA - Schadenregulierungsbüro
Schadenanzeige zur Auslandsreisekranken-Versicherung (Bitte sorgfältig und vollständig ausfüllen) KAERA - Schadenregulierungsbüro Industrie & Touristik Versicherungsmakler Tel.: 01805 935 939 (14/Cent
Unfall-Schadenanzeige Versicherungsschein Nr.:
SA-HUV - 01.01.2014 Versicherungsnehmer und Anschrift Wichtiger Hinweis! Häger Versicherungsverein a.g. Engerstr. 119, 33824 Werther Unfall-Schadenanzeige Versicherungsschein Nr.: Kunden Nr.: 1 0 Telefon:
Unfallanzeige. Zurich Kunden Service Unfall Riehler Straße 90. 50657 Köln. 1. Angaben zum Versicherungsnehmer
Bitte Belege, Verletzungs- und Behandlungsnachweise beifügen (z. B. Kopie des ärztlichen Befund-/Behandlungsberichtes, ggf. des Entlassungsberichtes des Krankenhauses) und vollständig ausgefüllt und unterschrieben
Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung und Reiseabbruch-Versicherung
Lloyd s Schadenservice c/o BGIB Baltic Group Insurance Brokers GmbH Ballindamm 4 5 20095 Hamburg Telefon 0 40-30 37 60-0 Fax 0 40-30 37 60-20 E-Mail ReiseSchutz@bgi.ag Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung
Fragebogen Verkehrsunfall
Fragebogen Verkehrsunfall Wir bitten Sie, den Fragebogen soweit wie möglich auszufüllen und uns vorab per E-Mail oder Telefax zukommen zu lassen vielen Dank. Ihre persönlichen Daten Vor- und Zuname: Anschrift:
SCHADENANZEIGE ZUR REISE-KRANKENVERSICHERUNG
BD24 Berlin Direkt Versicherung AG Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Name und Anschrift des Versicherungsnehmers: Vorname: Nachname: Straße: Haus-Nr.: Oder einfach per E-Mail an: schaden@berlin-direktversicherung.de
Schadenanzeige zur Reiserücktrittsversicherung
Schadenanzeige zur Reiserücktrittsversicherung TravelProtect GmbH Alfred-Nobel-Straße 20 97080 Würzburg Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an: TravelProtect GmbH Alfred-Nobel-Straße 20 97070
Schadenanzeige zur Reise-Rücktrittsversicherung zur Versicherungs-Nr.:
Name und Anschrift des Kunden Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Schadenanzeige zur Reise-Rücktrittsversicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter
Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing
Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing Versicherungsnummer: Leistungsnummer: Name der erkrankten Person: Geburtsdatum: Bitte füllen Sie alle Felder vollständig
Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall
Vermittler: Kunde Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: Angaben zum versicherten Verletzten: Vor- und Zuname des versicherten Verletzten: PLZOrt: Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: Adresse des versicherten Verletzten:
Falls Sie AXA Assistance kontaktiert haben während Sie im Ausland waren, dann geben Sie bitte die AXA Assistance Verwaltungsnummer an
File Number: AXA Assistance Deutschland GmbH Garmischer Str. 8-10 80339 München Tel: 01803 268 372 Fax: +49 89 500 70 396 claims@coverwise.de Bitte beantworten Sie alle Fragen im Teil 1 und 2 dieser Schadensanzeige.
*400055* Fragebogen zu Allergien. Postfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Ergänzung von:
ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Ergänzung von: Fragebogen zu Allergien 1. Wie bezeichnete der Arzt/ der Therapeut das
Unfall-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr.
INTER Allgemeine Versicherung AG Direktion Erzbergerstraße 9-15 68165 Mannheim INTER Versicherungsgruppe Postfach 10 16 16 68016 Mannheim Herrn / Frau / Firma Wird von der INTER ausgefüllt: GS-/Agenturnummer:
Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter
UNFALLMELDUNG (nur für Unfälle mit Körperschaden!)
Aufsichts- und Dienstleistungsdirektion Referat 12 -Schadensregulierungsstelle- Südallee 15-19 Schadenbezogen vollständiges Ausfüllen des Vordrucks erspart vermeidbare Rückfragen und verkürzt die Verfahrensdauer!
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung*
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften
Anmeldung von Versicherungsleistungen
FORTUNA Lebens-Versicherungs-Aktiengesellschaft Vaduz Städtle 35 / LP-NBC-C Anmeldung von Versicherungsleistungen Das Formular Ärztliche Auskunft über Arbeitsunfähigkeit lassen Sie bitte von Ihrem behandelnden
Schadenanzeige zur Privat-Haftpflichtversicherung
Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Schadenanzeige zur Privat-Haftpflichtversicherung Versicherungs-Nr.: Name und Anschrift des Versicherungsnehmers Vorname: Nachname: Straße, Nr.: PLZ: Wohnort: Vorwahl: Telefon:
- Bitte vollständig ausfüllen! - Vers-Schein-Nr.: Schadentag: Uhrzeit: festgestellt am: nein
SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung Ecclesia NAV Middelberg Aktenzeichen: Schaden-Nr. Versicherungsnehmer: Anschrift: Telefon/Telefax/E-Mail: - Bitte vollständig ausfüllen! - Es handelt sich um eine
Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Hamburg, Abt. RLK-Leistung - RLK 2 + 3 Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter Kunde, Sie haben leider Ihre Reise stornieren
Unfallschilderung und Erfassung der maßgeblichen Daten - Sachschaden
Bitte faxen Sie diesen Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben an: Telefax 0 61 09 / 723 170 Unfallschilderung und Erfassung der maßgeblichen Daten - Sachschaden Schadennummer Schädiger -
Name:...Vorname:... Straße:...PLZ / Ort:... Berufliche Tätigkeit:...Telefon geschäftlich:... Telefon privat:...handy:...
Unfallfragebogen Dieses Formular beruht auf einer zwischen dem GDV und dem Deutschen Anwaltsverein getroffenen Vereinbarung Rechnungen und sonstige Belege sind beizufügen! Aktenzeichen des Versicherers:
Fragebogen für Anspruchsteller zur Privat-Haftpflichtversicherung (Bitte zurückschicken an die oben genannte Adresse)
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