l" lst der Verein Mitglied im BLSV? 2. Vereinsnummer :25 3. Name und Anschrift des Vereinsfy'erbandes:

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1 Sport-Schadenmeldung für Unfallsrhäden (aurh Zahn- und Brillenschäden) l" lst der Verein Mitglied im BLSV? 2. Vereinsnummer :25 thlrüfrülh&fil il nein [] ja Versicherungsbüro beim Bayerischer Landes-Sportverband e.v. Georg-Brauchle-Ring München 3. Name und Anschrift des Vereinsfy'erbandes: 4. Name und Anschrift des Sachbearbeiters im Verein/Verband: p-mail: Den Sachbe$beitar im Vereinly'erband binen wlr, dle Abschnitte t. bis lv: sorgfättlg auszufüllen und die Angaben mit Vereini,,/Verbands,5tempel und Unterschrlft uu bestätigen. gitte - ergänzen Sie auch Seite I des Informationsanhangs, Um den Oatenschuu ru gewährlei$ten, dänäch derydem Verfstuten die Mtiglichkeit zum selbstständigen Ausfüllen der penonlichen Daten und lrklätungen auf den Folgeseiten ab dem V. Abrchnitt zu geben. Die vervollständigte Unfall-5{hadenmeldung^ist - in der Regel durch die verletne Person * mit der Schweigepflichtentbindungserklärung (Unterschriften auf leiten 3 und 4 nicht vergessen) anschlleßend dasveiricherungsbtirozu senden. l. Angaben desvereinr rum Verletzten: i. Vor- und Zuname:. 2. Milgliedschdft imvereinlferband: n ja,seit: 3. lstfürnichtmitglicderbeiunrerergesellschattversicherungsschutabeantragtworden? il ia 4. Mitglied in einem anderen Verein des LSB/LSVI nein il ja bei: Geb."Datum: Ort: ü Ni{htmitElied Vertrags-Nr.: ll. Unfallhergang: Wann hat sich der Unfall ereignet? 8ei welcher Spnrtartl Wo hat sich der Unfall zugelragenl 7. Schildern Sie bi{te den Unfallhergang {Ursarhen, Verlauf. Fotgen} Uhrzelt: Sportart: PLZ: On 5traße: Sportstätte: lll. Anlasc des Unfalls 8. lst die Vcrleuung eingetreten a) beim Vereinssponl U nein [*] ja, beim Wettkampf zwischen.-. c b) b irn prelzeit- und Ereitenspon fur Mitglieder und Nichrmirgliecler? l_-l ja, berm Mannschafts-/Gemeinrchäft rträininq [-] nein ["] ja, ber elnem Volkswettbeurerb ' il ia' b i sinerlrimmaktion " fj ja, bei der Vorbereitung bzw. Abnanme des Spoftabzelchens ü ja, bei'

2 c) bei einer önderwritigen Vereinrveranstallung? d) auf dem Wege ru bew. von einer Veranstaltunq? e) brim Ei$äeltrainingl f) bei einer ronstigen vereinsbezogenen Tätigkeit? gi bei einem Arbeitsunfall? a) In welcher tunktion hat der/die Verletzte an der Veranstaltung teileenommen? b) lst der Unfall der Berufsgenossenschaft gemeldet worden? 10. War die Veranstaltung verein5intern ausqeschrieben bzw. angekündigt worden I * Sirt die qenaue Anklindi{unq, einbduna '* üss. beiflqen! Sitte äulbewähren, damr wrr den Beleg 99fls. nachf*dern i(dnmn. lv. Stemp:l und ttnterr&rift d*s Vereinc: I nein X nein f, nein als [J Ja, bei " fl ja, auf dem Wege zu bzw. von [J ia niä üia! aktiver Sportler I Trainer, Übungsleiter Ü FunktionärlAufrichtrperson/Betreuer f! haupumtlicher Mitarbeirer LJ LJ nern LJ ä I nein f ja, der flaushang fiveranstaltuneskalender I schriftliche Finfadung fj lrainlngr- bzw. Sportstättenbelegungsplan * fl durch Der Informations"Anhang zu dieser Schadenmeldung wurde dem Verletrten bzw. relner geretltr,en vertreter augoetrintl I I. Vor- und Zuname:...- Geb.-Datum: tt, Ausgeübter Beruf (*!:. I selbständig fl angestellt fl b arnret 13. Kontakt fl i"l; Tel. priv.: _--._"-._.*_. dienstl.; _ 14, Famili*nstand {"}; [] lediglgeschieden/v rwitwet il verh irat*tleingetragene Lebenspartnerschaft r5. Zahl und Alter der unterhaltsbsrechtigten Kinder:._ 16, Eankverbindung: Konto-Nr. Xr ditinstitut i'l fffiwiiligöangahs K0ntoinhabet Vl. llnfallreugen und llnfallaufnahm*: i7. Unfallzeugen {Bitte Namen und Anschrift angeben) 18. lst der Unfall polizeilich aufgenommen rriordpnl Durch welche Dienststelte? Aktenteichen: 5a chbea rbeiter/telefonnum mer: 'I 9. Hatre der/die Verletrte in den letzten 24 Std. vor dem "' ' Unfall Alkohol, Drogen oder M*dikamente zu sictr genommen? 20. Wurdp eine ßlutprohentn<lrnmen? Vll. Unfallfolgen: 21. IVelcheVerletzungensindeingetreten? Wo? f links! rechts Zahnschddenl Brillenschäden i 22. Welcher Arzt hal die Erstbehandtunq dur(hqetühfi (Bitte / Namen und Anschrift anqebeil 23. Wann und wo wurde die Lrstbehandlung durchgeführti! nein ü ja Ll nern L Ja An; "-.*-'-""._.*_-,." Zeiträum von f, nein fi ja. trg*bnis; Menge: -. bis 24. Welcher Arzt bew. welches Xrankenhaus wurde mh der Weiterbehanrllunq b*trautl {8itte Namen u. Anschrift anqeben}

3 Voraussichtliche Dauer der stationären Behandlung: Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigk it: 25, lsl vollstiindige fieilung zu erwarten? Tage im l0ankenhaus Tage ärbeitsunfähig krank ff wahrscheinlkhja I derzeitnichtvorhersehbar I nein,da Vlll.Vonthiden {8itte beachtcn Sie dlc Hlnweirc ruf S. 4 der Sdrrdonrncldnng} 26. Hatte d t/die Verletzte in den letzten! 0 Jahren vor dem Unfall Gesundheitlbeeinträchtigungen. die in unmittelbarem oder mittelbarem Zusammenhang rnit dem hier gemeldeten Unfall stehen/stehen hönnen? Verletzungen Vorerkrankungen Gebrechenlchronische Leiden I keine flja,undzwar n keine fl fa, undavar [J keine I ja,undzwar 27. War die verhtzte Person vor Eintrht des Unfalls ;;.,;;;- wegen dieser Beeinträchtigung ärxlicher Behandlung? l{ame/anschfift 28. Sind diese Eeeinträchtigungen durch einen Unfall hervorgerufen LJ nern Ll Ja wordenl 29. Hat derldie Verletzte infolg des früheien Unfalls eine Invaliditätsleir$ng (Renre-oder Kapitalzahlunq) oder elne Verletzten^ oder Erwerbsunfähigkeitsrente erhilten? 30. Sind damah LeisturEen aus dem Sportverskherungsvenrag in Anspruch g nommen worden? lx. Wci$re Verlchenrngen: 31. Das verhtrte/e,kranklr Mitglied bzw. dessen Venorger ist damaliges Unfalldatum? f! pfl ichtkankenversicherr I nicht krankenversichert lkankenversklrenrng? ü ra LeiJtungrz ltraum: I nein I ja,schaden-nr.:! fieiwillig krankenversichen n b hilfeberechtigt! privat kankenversichert I Soeialhilfeempfänger 32. Bei wekher Krankenlarse/privaten 3t. 8ei welcher Verslcherungsgesellschaft besreht ffjr das verletae Mitglled elne weltere Elnzel- oder Gruppen,llnfa[verrlcherung geber, eine {2.g. über Gewerkschaft, den Arbeit- eine Innung etr.)? a) Name der Versicherung; Anschrift: --- Versicherungsscheinnumrner Schadennummen b) Name der Versicherung: Anschrift: Veßicherungsscheinnummer: Schadennummel: lst der Unfalldort gemeldet worden? a) [f nein ü ja b] [] nein!ja 34. Für dar verletae Mitglied besreht keine w itere Unfallversicherungü X. HlnwcircurdUntcrrdrdftcn lch habe die khadenanzeige nach bertem Wissen vollständig und wahrheitrgemäß ausgeftillt Mir ist bekannt O6r "in* vo6ätzliche Verletzung einer *lil11ll"^:.d::itlf}titltlllheit lumverlurtderversicherunsrschutreiführt und Jie mnc im Faleinergrobfahrlässisenvedetzung sotchen obliegenheit berechtigt ist, die Leistung in einem der Schwere des Verschuldenr entsprecherden Verhälrris ru ttirz.n.'ün,iä;ä;ü, ;;;, ilt ci. obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt habe, bleibt der verskherungsschutz bertehen Der Versicherungsschutz bleibt auch bestehen, wenn ich nachweise, dass die Obliegrenheitsverletzung weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Lei*ung ursäch[ch-ist Das gih nicht,-wenn ich die Obliegenheit arglistig vertetzr ha-be. lch habe das dern Verein wliegende bz$/. im Internet unt r wwwarag-$on.de zugängllche Me*blan zum Umfang des Versicherungsclrutres eingerehen. Gleldtzeitlg bertädge ich, dars mir der lnformaüons-anhrrg rur Sdudcnannlgr ausgchändlgr worden ht, den unterschrift der verletzten Person, ihres gextzrkhen verueieri ojer im toaesraitrrer iruen Achtungl Unbedingt auf Seite 4 die $chweigepfllchtentbindungserklärung autfüllen ürd unterschreiben! {

4 Xl. Sdmrlgpllkht Entblndungzur Prüfung dsr Lrbtungrpf,ldrr Zur Bmertung de Leistungspflicht kann es erfordedkh rein, das wir die Angaben präfen, dle Sie zur Begrändung von Ansprüchen mach*n oder die sich aus eingereichten Unterlagen (2.8. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mittellungen beirpielswäseines-krankenhauses oder von Angel$dgen eines Hellberufes 9r99ben. Diex Überprüfung von Gesundheltsdaten erfolgt rnrc soreit hienu ein Anlass b rteüt {2,8. Fragen Diagnose, dem Behandlungsvedauf oder der Liquidaüm). zur Slttc krrurcn Sle dl von lhnen grsün:d*a ErHärung rn: I Zum Zrr'reck der Ptüfung der Leistungspfllcht und zur Eeschleunlgung der tel*ungrprüfung befreie kh Arae, Pflegepersonen, B dienrt te \ron Krankenhäusern, sonjtigen l0ankenanstahen, Pflegeheimen, Persomflveßkhmm, gfsetdldren Xranken*assen sowbrron gelußgenossanrhaften und Behörden, dle in den vorgdegten Unterlagen genennt sind oder dle an der Helbehandlung beteiligrt waren, von ihrer Sch-weigepflicht. Die Mitarbelter des Verslcheren selbrt entbinde ich von ihrer Schwelgepflkht rofern dle erhobenen Gesundheitsdaten lrn erforderlichen Umfang zur Leistungsprä{ung an ihn beratende medizinirche Gutactrter übermittelt yrnden. Diese E*lärungen,ggle ich atrh für meine mitversicheaen Kinder $wie die von mir geseulich vertretenen mftyersicherten Penonen ab, die die Eedeutung dieser Erklärurgenkht selbst beurteilen können. Mir ist bekannt, dass ich diese Schweigepflichtentbindungserklärung zu jeder Zeit mlt Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Diese E*lärungen zur Püfung der Leistungspflicht gelten auch über meinen Tod hinatr. fl Die vorstetrende Erklärungebe ich nicht ab. lch wünxhe rtattdesoen, däss mich derverkherer im konketen Einzelfalf informiert von welchen Penonen,und Einrichtungan elne Auskunft benötigt wird. lch werde dann jewells enrcheiden, ob lch die genännt n Penonen oder Einrichtungen '/on hrer Schw lg pflldlt schrlftllch entblnde. Dh Entrdnidung für dlcse lltsnatlvc kann ln der Folge arr Vcrrögrrturg drr Ldrtungrprilfung tdrür:rgnlürarng odrr gar:u tgistungdlrilnlt des Vrrrlchrrcr filhnry wcnn rlch eufgrund drr vrrülalbrndrn In$omnlonrqudhn dlc tgrtungpttrt r**t odrr nsr trilwrln brgründrn lärrl Dhsc Erklänmg mass gicsolrdort untcrschrfuben vcrdcn, da rotut chc rdtra Snrbrltung drr Sdradrnmldong nlöt rnöglk} bt den Unterschrlft der verletzten Peruon, lhres greseulkhen Vertreten oder irn Toderfalhrer Erben Hlnweb zu Vlll. Vorsdräden t. Vericherungssdtutz wird in der Regel fih Unfülle und deren Fdgnn gewährt, nlctrtfdoch flir unfallfiemde Unachen von Gesundheitsschädigungen wie f,rankhehen oder konsthutionell oder schicksalhaft bedingüen gesundheitllchen Unregetmäßlgkelten. Unfallfremde Ursachen müsr n äestratu vom Vericherungsschutz &utlich abgegrenzt werden. Zu nennen slnd hier nicht nur unmitt lbar an dem vorlr Uofall betroffenen Körperteil bestehende Vorschädigungen (2.8. Achlltessehnenruptur bei erheblichem Sehnenverschleiß oder Oberschenkelfnhur bel b steh ndem Knochentumor uswj, sondern arlctr moglicherweise mittelbar im Zuramrnenhang mlt dem gsm ldeten Unlall rtehende 8 einträchfgungen (&8. Dlabrtes mellitut Asthmö usvr.). Unter Krqntheifen versteht die Rechtsprechung üblicherweiseineo regelwldrigen, objektiv vorhandenen, d.h. vorn Arzt feststellbaren Körpenustand. Gebrechen sind dauernde abnorme Gesundheitszuttändg dle eine ehwrrdfrele Aurübung der nomalen Körperfunktionen nicht mehr zulassen. 2. VorinvaliditÄt Eine eventuell bestehende Vorinvalidhät ist nur dann zu berückichtigen, ürenn der neue Unfall l(örpeneile oder Slnnesolgane betrifft demn funktionen schon zuvor dauernd beeinträ(htigl warefl. 50 splefen 2.8. dh Folgen einer fiüheren Unterarrnfiahur nür irn fltle einer erneuten Verletzung der selben Armes eine Bolle. Sie kann pdoch in der Regd außer Acht gelassen werden, wenn der neue Unfall andere K<irperteile oder Sinnesorgane betdfü,

5 - Informatlonrn äbrr Fristcn und Anspru(bsyorrussctzungnn _ Bltte dlere Selte unb dlngü dem Vcrlstzten.urhtnd gcnt Verelnsnummer: 25 I Unfalltag: *_^ Meldetag:**-* * Name und Anschdft des/der Verletzten: 8c*öügung übrr dh Mddung lhrrs Sportunfrlles Sehr geehnes Mitglied. wie Sie wissen, haben wir lhren Sportunfall aufgenommen. Die Schadenmeldung werden wir unvenüglich in das VotrldrorungtMrobdn Bayrrlschor Lrnd*spofiverband e.v. (rrorgrbraudrh-rlng 93 8O992 llünchrn weiterleiten. Wenn Sie RücKragen zu lhrem Sportunfall haben, können Sie sich auch direkt an das Veniiherungsbüro wenden. Grbrn Slc debrl bittc immrr unssrc nabanrtrhcndc Vtrclnsnummer dcr BLSV an. Diere Eestätigung bitten wir sorgfültig auftubewahren. Mit sportlichen Grüßen Stefipeuu nterschrift der Vsr ins wichtige Hinweise zum xränken- und unfallversicherungrschut: 1" Rechnungen zu Heilbehandlungskosten (im Ausland), Transport_ und Bergungskosten sowie Rechnungen zu Zahn- und Brillenschäden sowie Hilfsmitteln sind vorab anäeren Kostenträgern (2.8. geserzliche oder private Kranken- oder unfallversicherung, Beihilfeeinrichtungen, Träger der Sozial6ife) einzureichen. Werden diese Kosten nicht oder nur teilweise erstattet, sind dij originirechnungen oder beglaubigten Kopien dieser Rechnungen - mit einem Bearbeitungs-l Erstattungsvermerk versehen - dem Versicherlngsbüro zur prüfung vorzulegen. Eine Erstattung erfolgt im Rahmen der mit dem BLSV vereinbarten Leistungen. Die gesetzliche Praxisgebühr oder sonstige Eigenanteile oder Zuzahlungen sind im Rahmen der Sportuersicherung nicht erstattungsf;ihig. Eescheinigungen über Krankenhausaufenthalte sind bitte mit Diagnos einzureichen. 2' Behandlungskosten im Rahrnen der KrankenversicberunE urerden für die Dauer bis zu 2 Jahren - beginnend mit dem Tag des Unfalls oder der Erkrankung - erbracht. Dieie Frist wird bei Kindern und Jugendlichen bei unfallbedingtem verlust von Zähnen bis zur vollendung des 1g. Lebensjahr verlängert. 3' Ein Anspruch auf In'validitätsleirtung besteht, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist (tnvalidität) und die lnvälicat O innerhafb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten, spätestens vor Ablauf von weiteren 12 Monaten von einem Arzt schriftlich festgestellt und O spätestens innerhalb von weiteren 6 Mpnaten (insgesamt somit 30 Monate nach Eintritt des Unfafls) von lhnen geltend gemacht worden ist, auch wenn sie üns den Unfallzuvor U"r"itr l"r.ldet haben. tillrd dle Frist für die ärfilkhe Fertstellung der Invalldltlitversäumt, bcsteht ketn Ansprudr auf InYalldltäBlelstung. verräumen s e äle Frtst for dtc celtendmaötng je; iir"ircnrt, kann dles ebenfalls zum verlust des Anspnrchs rlrf InvaltCttEtrlciitu"g fgf""n. 4' Das versicherte Vereinsmitglied darf nicht darauf vertrauen, dass an seiner Stelle der Schadensachbearbeiter vereins des für eine wahrnehmung der vertraglichen Rechte sorge trägt. ARAG Allgemeine Verskheru nqs-ag ARAG Plarz 1,a 0,j71 Dfu;tldort Vertragsgesellschaften des Bayerischer Landes-sportveöand e.v. : Krankenvenicheruno AG Piussträße 137. goßf filn ARAG Allgemeine Rechtssrhutz-Verkherunos-AG ARAG Plarz 1, {0,,r2 Dür.ldorf