Das ruft nach Verdrängung und Distanz. Und so macht. Zwar sprechen die Eckpunkte der Koalition von Tarifen

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1 EDITORIAL Die niederländische Krankenversicherung unter Mitgift starker öffentlich-rechtlicher Elemente zu privatisieren ist nicht nur in rechtlicher Hinsicht eine bemerkenswerte Konstruktion. Gerade weil der sozialpolitische Auftrag mit der privatwirtschaftlichen Durchführung kombiniert wurde, sind ungeahnte Effizienzgewinne möglich: Sicher sind sie nicht. Über die neue Konstruktion in den Niederlanden berichten in dieser Ausgabe Ewout van Ginneken, Reinhard Busse und Christian Gericke. Auf zahlreichen Reisen haben sich die Berliner Gesundheitspolitiker davon bereits faszinieren lassen: In den Niederlanden gehört nun die ungleiche Konkurrenz von GKV und PKV und damit eine Zwei-Klassen-Medizin der Vergangenheit an. Der Staat bestimmt positiv den Leistungskatalog der Basisversicherung, der über einen Fonds von Arbeitgebern und Steuerzahler (für die Kinder unter 18) transparent mitfinanziert wird. Die (privatisierten) Krankenkassen kalkulieren Kopfprämien. Bürger mit geringem Einkommen erhalten steuerfinanzierte Zuschüsse. Die Krankenkassen können auch mit gemeinsam auftretenden Gruppen wie Unternehmen und Patientenvereinigungen begrenzt Sondertarife aushandeln. Ein Erfolgsmodell, das insbesondere den Einfluß der Patienten ungeahnt erhöht hat. Die Krankenkassen konkurrieren am Markt. Sie sollen sogar Gewinne erwirtschaften, auch wenn sie darüber nicht autonom verfügen können. Und für die Zusatzleistungen hält sich der Staat nicht nur aus der Finanzierung, sondern konsequent auch aus Fragen des Leistungskataloges und der Kalkulation heraus. Natürlich ist auch dieses Modell mit Risiken behaftet: Kalkulieren die Krankenkassen seriös oder gehen sie insbesondere zu Beginn unangemessene Risiken ein? Immerhin hat sich der Wettbewerb um Bestands- und Neukunden massiv verschärft. Schon im ersten Halbjahr wechselten 25 Prozent der Versicherten. Bleiben Versicherte ohne Krankenversicherung, wenn sie ihre Prämien nicht mehr zahlen? Reicht der Einfluß der Patienten, um den knallharten Wettbewerb mit Kopfprämien versorgungspolitisch zu korrigieren? Bisher aber, so die Autoren, ist allen Unkenrufen zum Trotz ein Chaos ausgeblieben. Evaluationen des niederländischen Modells könnten für die parallele Diskussion in Deutschland Hinweise geben. Das ruft nach Verdrängung und Distanz. Und so macht sich der Gesetzgeber in Deutschland nun auf, zumindest die Krankenkassen zu verstaatlichen. Einen großen Schritt voran (Reform!) bringen Fonds, in den Arbeitgeber und Versicherte einzahlen. Woher Steuergelder kommen sollen, bleibt unklar. Bisher haben sich die Zuschüsse des Bundes aus der Tabaksteuer ebenso verflüchtigt wie die meisten Bundesländer bei ihrer verfassungsgemäßen Aufgabe der Krankenhausfinanzierung. Die quasi verstaatlichten Krankenkassen werden nun die nach Fonds und Risikostrukturausgleich verbleibenden Restprämien pro Kopf kalkulieren, ohne auf der Vertragsseite den Leistungserbringern gegenüber halbwegs Kontraktfreiheit zu bekommen. Gruppenverträge und Tarife bleiben in weiter Ferne. Die Krankenkassen müssen sich Wettbewerbsmerkmale erkämpfen wie die freie Bühne im Regelvollzug. Zwar sprechen die Eckpunkte der Koalition von Tarifen und Zusatzleistungen, aber wenn der Politik selbst für die Integrierte Versorgung neue Regulierungen einfallen, mag ein Anflug neuer Freiheit und Herausforderung nicht aufkommen. Wen will diese Politik damit wozu motivieren? Das wird (noch?) nicht erkennbar. Oder will die Regierung das Gesetz am Ende selbst umsetzen. Parallelen zu den sogenannten Neuordnungsgesetzen der späten Seehofer-Jahre drängen sich auf. Die Radikal-Reformerin Angela Merkel, die sich beim Leipziger Parteitag der Union auch in Holland zu Hause gefühlt hätte, wechselt auf einen spätsozialistischen Kurs, der nicht einmal DDR-Nostalgikern Zustimmung abnötigt. Und die Bürgerinnen und Bürger zeigen in den Umfragewerten, dass sie diesem Gebräu an der sensiblen Stelle der Gesundheitsversorgung nicht trauen. Fehlt nur noch Karl Lauterbach als Kunstschütze der Gesundheitspolitik, der verlangt, die gerade sprudelnden Steuereinnahmen für Zuschüsse an die Kassen zu nutzen. Dann können die Leute diese und jene Operation vorziehen, damit alles gut ist, wenn die Steuereinnahmen wieder sinken. Wer fragt sich da nicht, ob Chaos auch in Deutschland ausbleibt? K.H. Schönbach Doch wie sieht es in der Berliner Republik aus? Die ungleiche Konkurrenz von GKV und PKV wurde konserviert. Weder beim Leistungskatalog, noch bei den von der SPD geforderten Elementen der solidarischen Finanzierung wird die PKV einbezogen. Die Anmutung einer Zwei-Klassen-Medizin wird fortgesetzt (beklagt). Der Staat bestimmt in Deutschland nicht den Leistungskatalog der Basisversicherung, er okkupiert lediglich die aufwendige Veranstaltung Bundesausschuss, die ohnehin nur nach seinen strikten Vorgaben wirksam werden kann. Ansonsten wird meist negativ über wenige neue Leistungen gestritten. Kommt hier und da etwas heraus, wie bei den Festbeträgen für unters Patent geflüchtete Pseudoinnovationen bei den Arzneimitteln, ist die Politik Lobby-sensibler als die Selbstverwaltung. Eine Entmüllung der Medizin (F.W. Schwartz) wird man auf diesem Wege ebenso wenig erreichen wie die Abgrenzung eines Kataloges von Kernleistungen. So gibt es dann ambulante Protonentherapie für vielerlei Indikationen ohne Vorteil, Akupunktur aber nach monströsen Feldversuchen nur für s Knie.

2 INHALT Krankenversicherung in Holland Das neue Krankenversicherungssystem in den Niederlanden: Erste Erfahrungen mit der Mischung aus Kopfpauschalen, Bürgerversicherung und einem zentralen Fonds Ewout van Ginneken, Prof. Dr. Reinhard Busse und Prof. Dr. Christian Gericke 10 Jahre freie Kassenwahl Sozio-ökonomische Profile Mehrfachwechsel Präferenzen Dr. Hanfried H. Andersen und Dr. Markus M. Grabka Zur Diskussion gestellt Der prädiktive Wert der Frühbewertung von Arzneimitteln Ariane Höer, Bertram Häussler Fehlanreize durch Arzneimittelzuschläge im Morbi-RSA Eine Antwort Eva-Maria Malin, Peter Hernold und Christina König Black Box Neue Selbstständigkeit Wo Licht ist, ist auch Schatten Achim Trube, Carsten Weiß und Frank Wießner Höheres Rentenalter Rentenkürzung Günter Roggenkamp Zur Diskussion gestellt Kommunale Gesundheitsplanung zwischen WHO-Konzept, gesetzlichem Auftrag und struktureller Rationierung Prof. Dr. Bertram Szagun und Dr. Wolfgang Wasel Vom Erziehungsgeld zum Elterngeld Ziele, Begründungee, Beurteilungen Karin Müller-Heine Nachruf Schwerer Verlust für die Deutsch-Japanische Zusammenarbeit in der Krankenversicherung Prof. Dr. von Maydell TRENDS & FACTS... 6 LITERATUR IMPRESSUM Beilagenhinweis: Flyer, Thieme Verlag: Berliner Gespräche zum Gesundheitswesen Nomos SR 339 Beiträge zum Gesundheitsmanagement 5

3 TRENDS & FACTS Unfallversichert im Ehrenamt Neu aufgelegt hat das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) die kostenlose Broschüre Zu Ihrer Sicherheit - Unfallversichert im Ehrenamt. Sie informiert Bürgerinnen und Bürger, die sich ehrenamtlich engagieren, über den Versicherungsschutz während ihres Einsatzes. Darüber hinaus informiert die Broschüre über das ganze Spektrum der Unfallversicherung, also auch über die verschiedenen Unfallversicherungsträger und weitere Möglichkeiten zur privaten Absicherung Die Broschüre (Art.-Nr. A329) steht im Internet unter Service Publikationen Sozialversicherung in Europa Einen kompletten Überblick über die unterschiedlichen Sozialversicherungssysteme in Euroape gibt die überarbeitete Dokumentation The Structure of Social Insurance, die von der European Social Insurance Platform herausgegeben wird. Nach einem einheitlichen Schema werden fast alle EU-Staaten sowie Island und Norwegen in wichtigen Punkten wie Gesundheit, Berufsunfähigkeit, Arbeitslosigkeit oder Rentenversicherung knapp dargestellt und die dazugehörenden nationalen Institutionen oder Ministerien aufgelistet. Die Dokumentation steht in englischer Sprache im Internet unter Nichtraucher Im Mikrozensus 2005 wurden Personen im Alter von 15 Jahren und mehr gebeten, Angaben zu ihren Rauchgewohnheiten zu machen. 73% der Personen, die Angaben zu ihren Rauchgewohnheiten machten, sind Nichtraucher. Nach den Berechnungen des Statistischen Bundesamtes haben 54% noch nie geraucht und 19% waren ehemalige Raucher. 27% der Befragten waren aktive Raucherinnen und Raucher. Die Ergebnisse zeigen, dass der Anteil der Nichtraucher in den jüngeren Altersjahrgängen am niedrigsten ist: So waren in der Altersgruppe der 15- bis 39-Jährigen 61% der Männer Nichtraucher, bei den Frauen dieser Altersgruppe waren 70% Nichtraucherinnen. Mit zunehmendem Alter steigen die Anteile der Nichtraucher. Insgesamt sind 68% der Männer und 78% der Frauen Nichtraucher. 64% der Frauen haben noch nie geraucht, bei den Männern beträgt dieser Anteil 44%. Der Anteil der ehemaligen Raucher, das heißt die Ausstiegsquote, ist bei den Männern mit 24% deshalb größer als bei Frauen mit 14%. Je höher der Berufsabschluss, desto größer ist der Nichtraucheranteil: Männer mit Lehrausbildung sind zu 64% Nichtraucher, Frauen mit Lehrausbildung sind zu 75% Nichtraucher; Männer mit Abschluss einer Universität/Promotion sind zu 82%, Frauen mit Abschluss einer Universität/Promotion 86% Nichtraucher. Schwerbehinderte Nach vorläufigen Ergebnissen des Statistischen Bundesamtes lebten zum Jahresende 2005 in Deutschland 6,7 Millionen schwerbehinderte Menschen; das waren rund oder 1,3% mehr als am Jahresende Bezogen auf die gesamte Bevölkerung war in Deutschland jeder zwölfte Einwohner (8,2%) schwerbehindert. Knapp über die Hälfte (52%) der Schwerbehinderten waren Männer. Als schwerbehindert gelten Personen, denen von den Versorgungsämtern ein Grad der Behinderung von 50 und mehr zuerkannt wurde. Behinderungen treten vor allem bei älteren Menschen auf: So war gut die Hälfte (53%) der schwerbehinderten Menschen 65 Jahre und älter; knapp über ein Fünftel (21%) gehörte der Altersgruppe zwischen 55 und 65 Jahren an. 2% der Schwerbehinderten waren Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Zu 83% und damit überwiegend wurden die Behinderung durch eine Krankheit verursacht; 5% der Behinderungen waren angeboren, 2% auf einen Unfall oder eine Berufskrankheit zurückzuführen. Bei einem Viertel der schwerbehinderten Menschen (25%) war vom Versorgungsamt der höchste Grad der Behinderung von 100 festgestellt worden; 30% wiesen einen Behinderungsgrad von 50 auf. Bürger- und Patientenorientierung Das neue Heft der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) am Robert Koch-Institut gibt auf gut 25 Seiten einen Überblick über Bürger- und Patientenorientierung im Gesundheitswesen : Wie gestaltet sich die derzeitige Situation der Nutzer im deutschen Gesundheitswesen, wie weit haben sich neue Rollenvorstellungen im Sinne von mehr Mitbestimmung und mehr Übernahme von Verantwortung verbreitet, welche gesundheitspolitischen Entscheidungsspielräume sind für Patientenvertreter entstanden, welche Unterstützung erwarten Bürger und Patienten, wo finden sie Informationen und Beratung zu medizinischen Fragen? Das Themenheft 32 steht im Internet unter Gesundheitsberichterstattung und Epidemiologie Verbessert Beschäftigungsfähigkeit Gesundheit ist eine grundlegende Voraussetzung für ein langes Arbeitsleben. Dies gilt umso mehr, als sich die Bedingungen für eine gesundheitsorientierte Arbeits- und Lebensführung stark verändern. Durch neue Organisationsformen von Arbeit verschwimmen beispielsweise die Grenzen zwischen Wohn- und Arbeitsort, zwischen Freizeit und Arbeitszeit oder auch zwischen Routine- und Nichtroutinetätigkeiten. Dies führt zu völlig neuen Beanspruchungen. Wenn sich immer mehr Menschen in Formen selbstständiger Arbeit befinden, bieten sich einerseits mehr Chancen und Gestaltungsspielräume für eine Arbeitsund Lebensführung, die den individuellen Bedürfnissen entgegen kommt. Andererseits wird die Vernachlässigung sicherheits- und gesundheits- 6

4 bezogenen Standards begünstigt und laufen etablierte Mechanismen der Gesundheitsförderung ins Leere. An diesen Problemen setzt der Forschungsbericht Fb 1038 Kompetenz für eine nachhaltige Beschäftigungsfähigkeit der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) an. Dabei handelt es sich um den Abschlussbericht des Projektes Lebenslanges Lernen im Bereich von Sicherheit und Gesundheitsschutz: Entwicklung eines Kompetenzmodells als Basis für die Förderung eigenkompetenten Verhaltens der Initiative Neue Qualität der Arbeit (INQA). Die Ergebnisse zeigen, dass bei der Umsetzung von Wissen in Handeln Verhaltensänderungen gefragt sind. Diese basieren auf Wissen, Erfahrung und der Bereitschaft, sich eine eigene Orientierung über die Möglichkeiten einer sicherheits- und gesundheitsorientierten Lebensführung zu verschaffen. Doch eine solche Lebensführung lässt sich nur dann umsetzen, wenn sie auch im Arbeitsalltag gelebt werden kann. Der Bericht stellt unterschiedliche Ansätze vor, Sicherheit und Gesundheitsschutz stärker mit der individuellen Kompetenzentwicklung in unterschiedlichen Lebensphasen zu verzahnen. Der gesamte Bericht steht im Internet unter Publikationen Schriftenreihe Forschungsberichte Fb 1038 Unfallstatistik 2005 Junge Erwachsene im Alter von 18 bis unter 25 Jahren haben noch immer das höchste Unfallrisiko im Straßenverkehr. Obwohl im Jahr 2005 im Vergleich zum Vorjahr 15% weniger junge Männer und Frauen im Straßenverkehr ums Leben kamen, gehörte über ein Fünftel aller Getöteten zu dieser Altersgruppe. Im Jahr 2005 sind auf Deutschlands Straßen nach Ergebnissen der Straßenverkehrsunfallstatistik insgesamt Menschen getötet worden, das waren 8,2% weniger als im Vorjahr und die niedrigste Zahl an Verkehrstoten seit über 50 Jahren. Dennoch starben im letzten Jahr 15 Menschen täglich auf deutschen Straßen. Zum ersten Mal nach fünf Jahren kamen wieder mehr Kinder unter 15 Jahren im Straßenverkehr ums Leben. Im Jahr 2005 wurden 159 Kinder bei Straßenverkehrsunfällen tödlich verletzt, 6 Kinder (+3,9%) mehr als im Vorjahr. Besonders stark von 23 auf 41 (+78%) ist die Zahl der Kinder gestiegen, die auf dem Fahrrad getötet wurden. Insgesamt war das Risiko, als Fahrradbenutzer zu verunglücken, im letzten Jahr wesentlich größer als in Menschen verunglückten im Jahr 2005 auf dem Fahrrad, das waren 6,5% mehr als im Vorjahr. 100 Personen oder ein Fünftel mehr als 2004 kamen auf Fahrrädern zu Tode (575). Auch verunglückten mehr Personen auf Motorrädern (+1,1%), 875 Motorradbenutzer (+2%) starben im Straßenverkehr. Dagegen wurden weniger Personen im Pkw ( 13%) oder als Fußgänger ( 18%) getötet. Psychisch krank im Job Jeder zwölfte Arbeitsausfalltag in Deutschland ist mittlerweile mit einer psychiatrischen Diagnose verbunden. Dies belegt der BKK Gesundheitsreport 2005 (www.bkk.de gesundheit bkk.gesundheitsreport 2005). Die stetige Zunahme der Erkrankungen und der damit verbundenen Fehltage stellt aber nicht nur die betroffenen Beschäftigten sondern auch ihre Kolleginnen und Kollegen und ebenso die Unternehmen vor völlig neue Herausforderungen. Die Praxishilfe Psychisch krank im Job. Was tun? bietet jetzt Betroffenen wie Führungskräften gleichermaßen Orientierung und kompetente Hilfe. Sie ist gemeinsam von der Familien-Selbsthilfe Psychiatrie (BApK e.v.) und dem BKK Bundesverband entwickelt worden. Betroffene Mitarbeiter, aber auch deren Kollegen und Personalverantwortliche erfahren hier Wissenswertes zu relevanten psychischen Erkrankungen und erhalten Unterstützung für den Umgang mit psychisch belasteten Mitarbeitern. Die Praxishilfe kann kostenlos per angefordert werden unter oder bkk-bv.de Das europaweite Modellprojekt das einen unkomplizierten Arztkontakt innerhalb Europas mit der jeweiligen Krankenversichertenkarte des Heimatlandes ermöglichen soll, wird in Deutschland weiter ausgebaut. In Zukunft können die Patientinnen und Patienten aus dem europäischen Ausland in weiteren Pilotkrankenhäusern in der Region Baden-Württemberg mit der Versichertenkarte ihres Heimatlandes Leistungen in Anspruch nehmen. Ziel des EU-Projekts ist es, künftig in ganz Europa die Daten der Krankenversichertenkarten der EU- Bürger lesen zu können. In Deutschland können EU-Bürger zunächst mit Schwerpunkt in der Region Baden- Württemberg diese unkomplizierte und schnelle Möglichkeit nutzen. Ebenso können sich deutsche Versicherte in Modellregionen neun europäischer Länder mit ihrer derzeitigen Versichertenkarte ärztlich behandeln lassen. Weitere Informationen in englischer Sprache stehen im Internet unter Aktuelle Ozon-Werte Das Umweltbundesamt (UBA) veröffentlicht im Internet stündlich aktualisierte Ozonwerte und Ozonprognosen für Deutschland auch an den Wochenenden, übersichtlich und in Kartenform. Ab 10:00 Uhr können Bürgerinnen und Bürger bundesweite Ozonprognosen für den laufenden Tag und die beiden folgenden Tage abrufen. Die Prognosen sind in einer Deutschlandkarte farbig dargestellt. Ab 13:15 Uhr gibt es täglich die Ozon-Messwerte aller verfügbaren Messstellen der Länder und des Bundes im Netz. Das UBA aktualisiert diese Werte und stellt sie in Karten ein. 7

5 TRENDS & FACTS Daten und Übersichtskarten auch für die einzelnen Bundesländer stehen im Internet unter DVD zum Thema Teilzeit Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales hat die kostenlose DVD zur Berechnung von Teilzeit und Altersteilzeit neu aufgelegt (Rechtsstand ). Mit den beiden Programmen kann am Computer das künftige Einkommen ausgerechnet werden, wenn man in Teilzeit oder Altersteilzeit gehen will. Auf der DVD sind als PDF-Dateien ebenfalls die Broschüren Teilzeit, Altersteilzeit und Arbeitszeitgesetz hinterlegt. Als besonderen Service finden Menschen mit Hörbehinderung eine Einführung in die Teilzeitproblematik in Gebärdensprache. Diese Gebärdensprach-Filme können sowohl auf dem Computer als auch über einen handelsüblichen DVD-Player im Fernsehen angesehen werden. Der gebärdete Text steht als Textversion neben den Filmen zur weiteren Verfügung. Die DVD (Art.-Nr. D132) kann bezogen werden über Service Publikationen Innovationspreis Gesundheit 2006 Der BKK Landesverband Hessen schreibt jährlich den BKK-Innovationspreis aus. Ziel ist es, die Entwicklung neuer Denkweisen und Handlungsmuster sowie Produkte zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen zu unterstützen und die Verbindung von Theorie und Praxis zu fördern. Die Ausschreibung des diesjährigen Wettbewerbes steht unter dem Themenschwerpunkt Hat Alter(n) noch Zukunft? Der Wettbewerb richtet sich an immatrikulierte Studierende sowie Absolventen der Universitäten und Fachhochschulen. Einsendeschluss ist der Weitere Informationen stehen im Internet unter aktuelle Themen Arbeitsblatt für Ferienjobber Die Arbeitsgemeinschaft Jugend und Bildung hat im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales ein neues Arbeitsblatt für Schülerinnen und Schüler erstellt. Was ist bei der Wahl des Ferienjobs zu beachten? Welche Regelungen gelten? Wie finde ich den richtigen Ferienjob? Neben dem hier downloadbaren Arbeitsblatt und Schaubild gibt es weiterführende Infos, Links, Schaubilder und Anregungen für den Unterricht. Das Arbeitsblatt mit weiteren Hinweisen steht im Internet unter Öffentliche Schulden Nach Mitteilung des Statistischen Bundesamtes waren die öffentlichen Haushalte (Bund und seine Sondervermögen, Länder, Gemeinden/Gemeindeverbände und Zweckverbände) zum Jahresende 2005 mit 1.447,5 Milliarden Euro am Kreditmarkt verschuldet. Dies entspricht einer Schuldenlast von Euro je Einwohner. Gegenüber dem Vorjahr ist dies ein Anstieg um 3,8% oder 643 Euro je Bundesbürger. Den größten Anteil der Schulden bezogen auf den Bevölkerungsstand hatten der Bund und seine Sondervermögen mit Euro, gefolgt von den Ländern mit Euro, auf die Gemeinden/Gemeindeverbände und Zweckverbände entfielen Euro. Der durchschnittliche Pro-Kopf- Wert der regional zurechenbaren Schulden der Kernhaushalte der Länder, Gemeinden/Gemeindeverbände und Zweckverbände hatte 2005 bei den Flächenländern eine Spanne von Euro (+4,0%) in Bayern bis zu Euro (+6,4%) in Sachsen-Anhalt. Die Pro-Kopf-Werte der Stadtstaaten liegen wie in den Vorjahren deutlich über denen der Flächenländer. Hier hat das kleinste Bundesland Bremen mit Euro (+9,1%) den höchsten Schuldenstand pro Kopf, gefolgt von Berlin mit Euro (+6,4%) und Hamburg mit Euro (+3,9%). Weitere detaillierte Daten stehen kostenlos im Internet unter Fachserie 14, Reihe 5 Schulden der öffentlichen Haushalte 2005 Grünbuch zur Drogenpolitik Die Europäische Kommission hat ein so genanntes Grünbuch zur Drogenpolitik veröffentlicht und damit eine Konsultation fachspezifischer Einrichtungen der Zivilgesellschaft gestartet. Das Grünbuch plädiert für einen anhaltenden, strukturierten Dialog zwischen der EU und dem breiten Spektrum der im Drogenbereich tätigen Einrichtungen. Dieser Dialog soll dabei helfen, die EU-Drogenbekämpfungsstrategie und einen entsprechenden Aktionsplan umzusetzen. In der EU sterben jährlich mehr als 8000 Menschen an einer Überdosis von Drogen. Schätzungen zufolge liegt die tatsächliche Zahl der drogenbedingten Todesfälle dreimal so hoch, da nicht alle Todesfälle durch Überdosis gemeldet werden und Todesfälle aufgrund von Aids, Gewalttaten, Unfällen und Selbstmord nur indirekt drogenbedingt sind. Um den Dialog zu strukturieren und Erfahrungen und Wissen vieler Einrichtungen auf praktische und nachhaltige Weise für die Politikgestaltung auf EU-Ebene nutzbar zu machen, führt die Kommission bei den einschlägigen europäischen Einrichtungen eine Konsultation durch. Bis zum 30. September 2006 können sich Interessierte daran beteiligen. Weitere Informationen stehen im Internet unter consulting_public/news_consulting_ public_en.htm 8

6 Unternehmensnetzwerk Erfolgsfaktor Familie Ein neues interaktives Unternehmensnetzwerk bietet Unternehmen, die eine familienbewusste Personalpolitik praktizieren oder dies planen, eine Wissens-, Themen- und Kontaktplattform. Das Netzwerk vermittelt Ansprechpartner und Erfahrungsberichte anderer Unternehmen, bietet eine Informations- und Kooperationsbörse sowie exklusive Veranstaltungen. Die neue Website enthält eine Unternehmensdatenbank, Erfahrungsberichte, eine Informations- und eine Kooperationsbörse sowie Präsentations- und Redebausteine. Sie ist offen für Unternehmen, öffentliche Verwaltungen, Hochschulen, Forschungseinrichtungen oder Institutionen der freien Wohlfahrtspflege. Partner sind der Deutsche Industrieund Handelskammertag und die berufundfamilie ggmbh. In Kürze wird den Mitgliedern ein Netzwerkbüro zur Verfügung stehen. Das Projekt ist Teil des Unternehmensprogramms Erfolgsfaktor Familie. Unternehmen gewinnen, das durch Mittel des Europäischen Sozialfonds kofinanziert wird. Weitere Informationen im Internet unter Aktionsplan für Unfallverhütung Die Europäische Kommission hat einen Aktionsplan zur Verringerung von Unfällen und Verletzungen angenommen. Letztere sind mit fast Todesfällen die vierthäufigste Todesursache in der EU. Unfälle und Verletzungen führen zu beinahe 7 Millionen Krankenhauseinweisungen und 20% der Fehlzeiten am Arbeitsplatz. Sie sind ferner die Haupttodesursache bei Kindern und Jugendlichen. Ziel des Aktionsplans ist es, den Themenfeldern Unfällen und Verletzungen Vorrang auf der politischen Tagesordnung einzuräumen und die entsprechende volkswirtschaftliche Belastung zu verringern. Er enthält folgende Vorschläge: Aufbau eines EU-Informationssystems für Verletzungen Förderung des Austauschs bewährter Verfahren Errichtung eines EU-Stakeholder- Netzes Berufliche Bildung von Beschäftigten des Gesundheitswesens zum Thema Förderung der Sicherheit Erstellung einzelstaatlicher Aktionspläne für die Verhütung von Verletzungen durch die Mitgliedstaaten Informationskampagnen Der Plan soll sich auf die Sicherheit von Kindern, Jugendlichen und älteren Menschen konzentrieren, wie auch auf besonders gefährdete Straßenverkehrsteilnehmer (z. B. Radfahrer, Fußgänger und Benutzer öffentlicher Verkehrsmittel), und damit die Straßenverkehrssicherheitspolitik unter der Leitung der Generaldirektion für Verkehr und Energie der Kommission (GD TREN) ergänzen. Ferner zielt er auf die Verhütung von Sportunfällen, Selbstbeschädigung (einschließlich Selbstmord) und zwischenmenschlicher Gewalt (häusliche Gewalt, Überfälle usw.) ab. Weitere Informationen stehen im Internet unter Konsumentenverhalten Konsumenten verhalten sich oft irrational: Auch wer umweltbewusst und sozial denkt, kauft mitunter Produkte, die weder unter besonders ökologischen noch unter sehr sozialen Bedingungen entstanden sind. Anders ausgedrückt: Das Konsumverhalten steht häufig im Widerspruch zur eigenen Einstellung. Genau hier setzt die neue Förderinitiative Vom Wissen zum Handeln Wege zum nachhaltigen Konsum des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) an: Wissenschaftler sollen dabei nicht nur die Kaufentscheidungen der Konsumenten untersuchen. Sie sollen auch besser verstehen, mit welchen Anreizen sich Bürger für ein nachhaltigeres Konsumverhalten gewinnen lassen. Für die Initiative stellt das BMBF sechs Millionen Euro zur Verfügung. Die Förderinitiative ist Teil des Schwerpunktes Sozial-ökologische Forschung im BMBF-Rahmenprogramm Forschung für die Nachhaltigkeit (FONA). Weitere Informationen zum gesamten Rahmenprogramm stehen im Internet unter Grenzüberschreitende Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich Das Bundeskabinett hat den Gesetzentwurf zum deutsch-französischen Rahmenabkommen vom 22. Juli 2005 über die grenzüberschreitende Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich und zu der dazugehörigen Verwaltungsvereinbarung vom 9. März 2006 beschlossen. Damit sind die Voraussetzungen für eine schnellstmögliche Umsetzung der Verträge geschaffen. Nach der Umsetzung des Rahmenabkommens und der Verwaltungsvereinbarung in nationales Recht wird es Baden-Württemberg, Rheinland- Pfalz und dem Saarland ermöglicht, regionale Vereinbarungen mit den angrenzenden französischen Departements zu schließen, die den Verhältnissen vor Ort entsprechen. Diese Vereinbarungen können ganz unterschiedliche Bereiche betreffen, so z. B. die Organisation des Rettungsdienstes, die gegenseitige Nutzung von Gesundheitseinrichtungen oder den grenzüberschreitenden Einsatz von Gesundheitspersonal. Gemeinsam ist allen, dass sie den Zugang der Bewohnerinnen und Bewohner des Grenzgebietes zur medizinischen Versorgung verbessern werden. Dem beschlossenen Gesetzentwurf müssen sowohl der Bundestag als auch der Bundesrat noch zustimmen. Nach Abschluss des Gesetzgebungsverfahrens werden Rahmenabkommen und Verwaltungsvereinbarung dann Anfang 2007 in Kraft treten. 9

7 THEMA Das neue Krankenversicherungssystem in den Niederlanden: erste Erfahrungen mit der Mischung aus Kopfpauschalen, Bürgerversicherung und einem zentralen Fonds Nach 30 Jahren Planung und drei konkreten Versuchen gibt es in den Niederlanden seit 2006 eine fundamentale Änderung der Gesundheitssystemfinanzierung, die lange Zeit für unmöglich gehalten wurde: private und gesetzliche Krankenversicherungen arbeiten nun nach den gleichen Vorgaben und kombinieren dabei eine für die gesamte Bevölkerung verpflichtende Bürgerversicherung mit Kopfpauschalen. Eine Kompensation für Versicherte mit niedrigen Einkommen erfolgt aus Steuergeldern. Die Niederlande entschieden sich dabei für ein privates System mit öffentlichrechtlichen Merkmalen. Das heißt, dass die ehemaligen gesetzlichen Krankenkassen jetzt privatwirtschaftliche Krankenversicherer geworden sind, denen es erlaubt ist Gewinne zu erzielen. Erste Erfahrungen: Zu den Pluspunkten zählen die gestärkte Rolle für Patienten(-gruppen), die bereits in großer Anzahl die Versicherer gewechselt haben, das Ausbleiben eines von vielen befürchteten Chaos, die Unmöglichkeit der Zweiklassenmedizin und ein insgesamt transparenteres System. In diesen Pluspunkten liegt aber auch eine der potenziellen Schwachstellen: Die größere Verantwortung der Versicherten kann dazu führen, dass Bürger ohne Versicherungsschutz bleiben, da in einem privatem System säumige Zahler der Vertragsausschluss droht. Weiterhin bleiben auch viele Fragen offen: Führt das neue System tatsächlich zu mehr Effizienz bei gleich hoher Versorgungsqualität? Ist das unter privatem Recht geführte System noch kompatibel mit EU-Recht? Ewout van Ginneken, Reinhard Busse und Christian Gericke 1. Einleitung Nach 30 Jahren vergeblicher Versuche, die privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen zusammenzuführen, ist dies im Januar 2006 mit In-Kraft-treten des Gesundheitsversicherungsgesetzes ZVW (zorgverzekeringswet) endlich gelungen (Staatsblad, 2005). Der letzte große Versuch, der so genannte Plan Simons, scheiterte anfangs der Neunziger Jahre an der starken Opposition von Krankenversicherern, Arbeitgebern und Ärzten. Dennoch wurden danach Elemente des ursprünglichen Plan Simons wahrend der Neunziger Jahre nach und Ewout van Ginneken, Prof. Dr. Reinhard Busse, Prof. Dr. Christian Gericke, Chair in Public Health Policy, The University of Adelaide, Australien, Fachgebiet Management im Gesundheitswesen der Technischen Universität Berlin, WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management. 10 nach eingeführt, und so die gesetzlichen Krankenkassen und die privaten Krankenversicherungen immer mehr aneinander angeglichen (Den Exter, Hermans & Busse, 2004). Zugleich wurde die Wettbewerbsfähigkeit der gesetzlichen Krankenkassen hierdurch deutlich verstärkt. Beide Faktoren haben dazu beigetragen, dass der letzte große Schritt der Zusammenführung der beiden Krankenversicherungsarten eine logische Schlussverfolgerung wurde, die nun, im Gegensatz zu den früheren Versuchen, auch mit mehr Zustimmung seitens der Interessengruppen rechnen konnte. Obwohl die Parteien über das Ziel einer Bürgerversicherung übereinstimmten, waren die Meinungen, wie diese aussehen sollte, sehr unterschiedlich. Ähnlich wie in der gegenwärtigen Diskussion in Deutschland wurden hauptsächlich zwei konkurrierende Modelle diskutiert: 1. ein Kopfpauschalen-Modell vorgeschlagen von der späteren Regierung unter Ministerpräsident Balkenende, einer Koalition von Christ-Demokraten (CDA), Liberalen (VVD) und Sozial-Liberalen (D 66); 2. eine einkommens-

8 bezogene Bürgerversicherung das bevorzugte Modell der Sozialdemokraten (PvdA), der zur Zeit größten Oppositionspartei. Weiterhin gab es eine Debatte zwischen einem gesetzlichen System mit privaten Merkmalen oder einem privaten System mit öffentlich-rechtlichen Merkmalen. Schließlich wurde das Kopfpauschalenmodell in einem privat-rechtlichen System angenommen. Dies erfolgte ohne die Zustimmung der Sozialdemokraten. Die Entscheidung für eine unpopuläre Kopfpauschale ist besonders interessant, wenn man bedenkt, dass die Regierungskoalition schon seit ihrer Wahl im Jahr 2003 unter großem Druck stand, mit wiederholt niedrigen Umfragewerten kämpft und nur ein hauchdünnes Mandat besitzt. Nach der Entscheidung, dass das neue System privatrechtlich organisiert werden soll, gab es Zweifel, ob dies noch mit geltendem EU-Recht kompatibel wäre. Um einen freien Wettbewerb innerhalb der Union zu gewährleisten, verbietet die Europäische Direktive über Nicht-Lebensversicherungen eine Einmischung der nationalen Regierungen in den privaten Versicherungsmarkt, was die Auswahl der Versicherten, den Leistungskatalog und die Prämienhöhe angeht. Es gibt allerdings eine Sonderregelung für Versicherungen, die aus der Sozialversicherung hervorgehen und diese ganz oder teilweise ersetzen. Die Anwendbarkeit dieser Sonderregelung auf die neue Krankenversicherung wird vom niederländischen Gesetzgeber angenommen und wurde auch in einem Brief der Europäischen Kommission bestätigt allerdings mit der Einschränkung, dass sich die Regierungseingriffe auf das nötige Minimum reduzieren. Wo dieses Minimum anzusiedeln ist, bleibt jedoch unklar. Die beiden anderen Kompartimente des niederländischen Versicherungssystems, eine Bürgerversicherung für Pflege und Langzeitversorgung und eine private Zusatzversicherung, bleiben vorerst unberührt (siehe Tabelle 1). Das erste Kompartiment, die Bürgerversicherung für Pflege und Langzeitversorgung (AWBZ), sichert große Risiken wie z.b. Behinderte mit angeborenen schweren Gebrechen körperlicher oder geistiger Art und psychiatrische Patienten, die einer langfristiger Behandlung und Pflege bedürfen. Finanziert wird die AWBZ über einkommensbezogene Beiträge. Im Jahr 2006 beträgt der Beitrag 12,55% des Bruttoeinkommens. Die Beiträge für Beschäftigte zieht der Arbeitgeber direkt vom Lohn ab und gibt sie an die AWBZ weiter. Steuerpflichtige ohne Arbeitgeber, z.b. Selbständige zahlen die AWBZ im Rahmen der Einkommensteuer. Das dritte Kompartiment beinhaltet private Zusatzversicherungen, die jeder Versicherte freiwillig abschließen kann. Die Prämienzahlungen hierfür sind nicht von der Steuer absetzbar. Im 3. Kompartiment ist eine Risikoselektion seitens der Versicherungsunternehmen zulässig. 2. Das neue Krankenversicherungssystem im Überblick Warum ein neues Versicherungssystem? Das alte System war für manche Bürger unsolidarisch: Bürger mit einem Jahreseinkommen über konnten nicht länger Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse bleiben. In der privaten Krankenversicherung jedoch bestimmten Alter, Geschlecht und Gesundheitsstatus bei Versicherungsbeginn die Prämienhöhe. Ein zweiter Grund ist der Wunsch nach Effizienzsteigerung. Der neue Gesundheitsmarkt ist weniger fragmentiert, da gesetzliche und private Krankenversicherungen um dieselben Kunden werben und miteinander im Wettbewerb stehen. Schließlich verspricht man sich vom neuen System mehr Transparenz. Das alte System war sehr bürokratisch und bestand aus vielen unterschiedlichen Regelungen und Vorschriften. Tabelle 1: Das alte und das neue niederländische Krankenversicherungssystem Quelle: Eigene Darstellung 11

9 THEMA Basisversicherung Seit dem 1. Januar 2006 ist der Unterschied zwischen gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungen aufgelöst worden. Dafür wurde für die gesamte Wohnbevölkerung eine Pflichtmitgliedschaft in einer Basisversicherung eingeführt, die von den Leistungen her vergleichbar ist mit dem der ehemaligen gesetzlichen Krankenkassen (ziekenfondsen). Die Basisversicherungen dürfen nur von privat-rechtlichen Krankenversicherern angeboten werden, was bedeutet, dass die Krankenkassen in den Niederlanden ihren öffentlichrechtlichen Status verlieren. Die Krankenversicherer im neuen System dürfen dafür keine Antragsteller ablehnen, d.h. eine Risikoselektion nach Alter, Geschlecht, Einkommen oder Gesundheitszustand wurde zumindest für die Basisversicherung weitgehend ausgeschlossen. Eine feste Kopfpauschale Die Bürger bezahlen eine feste Kopfpauschale, unabhängig von Einkommen und unabhängig von ihrem gesundheitlichen Risiko. Die genaue Höhe (siehe Tab. 2) wird vom Krankenversicherer bestimmt. Den Umfang der Leistungen in der Basisversicherung bestimmt die Regierung. Kinder unter 18 Jahren werden umsonst mitversichert. Ihre Kopfpauschalen werden aus Steuermitteln über den zentralen Fonds an den Krankenversicherer weitergeleitet. Der Versicherte kann einen jährlichen Selbstbehalt zwischen 100 und 500 wählen. Je höher der Selbstbehalt, desto niedriger die Kopfpauschale. Die Beiträge werden von den Beschäftigten direkt an die Krankenversicherer gezahlt (siehe Abb. 1). Eine Konsequenz der Umstellung auf ein privat-rechtliches System ist, dass säumige Zahler aus der Versicherung ausgeschlossen werden können. Der Arbeitgeberteil Die Arbeitgeber sollen die andere Hälfte der nationalen Krankenversicherungsbeiträge finanzieren. Diese einkommensabhängige Zahlung erfolgt über das Finanzamt an den zentralen Fonds und beträgt 6,5% des Brutto- Einkommens mit einer maximalen Beitragszahlung von pro Jahr (entspricht einem Einkommen von ). Sie wird vom Arbeitgeber vom Einkommen einbehalten und an das Finanzamt überwiesen. Da es sich hier aber um eine Zahlung des Arbeitgebers handelt, zahlt der Arbeitgeber dafür dem Versicherten eine Kompensationszahlung in gleicher Höhe. Das Geld im zentralen Fonds (zorgverzekeringsfonds) wird dann nach einem morbiditätsorientierten Risikoausgleich an die einzelnen Krankenversicherer verteilt, um so Anreize für eine Risikoselektion der Versicherten weiter zu reduzieren. In älteren Plänen aus dem Jahr 2004 war die Rede von 5,9% Beitragssatz. Im Oktober 2005 stieg der Beitragssatz rasch auf 6,25 % und wurde schließlich im Januar 2006 auf 6,5% festgesetzt. Arbeitgeber und Kritiker monierten schon, dass es sich hier um eine openended Finanzierung für entstandene Defizite handelte. Für Pensionäre, Arbeitslose und andere berechtigte Gruppen wird 6,5% ihrer Rente/Unterstützung und 4,4% einer möglichen Zusatzrente berechnet. Die Rente wird hierfür teilweise kompensiert, das heißt erhöht. Frührentner bezahlen 4,4% bis zum 65. Lebensjahr ein politischer Kompromiss. Auch für Selbständige, die selbst auch den Arbeitgeberteil tragen müssen, oder für zusätzliche Einkommen gilt ein reduzierter Beitragssatz von 4,4%. Abbildung 1: Vereinfachte Darstellung des niederländischen Krankenversicherungssystems Quelle: Eigene Darstellung 12

10 Rückerstattung bei Nicht-Inanspruchnahme von Leistungen Bei Nicht-Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen ist eine Beitragsrückerstattung für alle Versicherten über 18 Jahre vorgesehen. Versicherte, die Leistungen für weniger als 255 pro Jahr beanspruchten, bekommen bis zu 255 zurückerstattet. Dies gilt unabhängig von der Höhe der individuellen Kopfpauschalen oder der gewählten Selbstbehalte. Mehr Möglichkeiten für Versicherte Ab 2006 können Versicherte jedes Jahr ihren Krankenversicherer wechseln und so das für sie beste Angebot auswählen. Im Übergangsjahr 2006 war es den Versicherten erlaubt bis zum 1. März zu wechseln. Krankenversicherer sind nun verpflichtet allen Personen die gleiche Basisversicherungspauschale anzubieten. Auch können die Versicherten ab jetzt zwischen einer Kostenerstattung und dem Sachleistungsprinzip wählen, während im alten System eine Kostenerstattung nur in der PKV möglich war. Je nach Krankenversicherer ist die Kostenerstattungs-Option ohne oder mit Aufpreis (bis zu 72 im Jahr) zu haben. Wenn der Versicherte sich für das Sachleistungsprinzip entscheidet, heißt das nicht automatisch, dass er nicht selbst die Leistungsanbieter wählen darf. Wenn der nach Sachleistungsprinzip versicherte Patient einen Leistungsanbieter in Anspruch nimmt, mit dem der Krankenversicherer keinen Vertrag hat, muss der Krankenversicherer die Kosten bis zu einem Markt-üblichen Niveau erstatten. Falls die tatsächlichen Kosten dieses überschreiten, werden diese vom Patienten getragen. Zusatzversicherungen Neben der Basisversicherung können Bürger sich zusätzlich für Leistungen versichern, die nicht im Leistungskatalog der Basisversicherung enthalten sind, z.b. Physiotherapieleistungen, Naturheilverfahren oder zahnärztliche Behandlung für über 18-Jährige (mit Ausnahme der Routine-Präventionsuntersuchung). Für diese Zusatzversicherungsprämien gibt es keine Ausgleichszahlung aus Steuermitteln für Versicherte mit niedrigen Einkommen. Die zusätzliche Versicherung kann auch bei anderen Krankenversicherern abgeschlossen werden als die Basisversicherung. Krankenversicherern ist es erlaubt hierfür frei ihre eigenen Leistungen und Prämien zu definieren. Ausgleichszahlungen für Versicherte mit geringem Einkommen: das Versorgungsszuschlaggesetz Wet op de zorgtoeslag (Wzt) Versicherte mit niedrigen Einkommen erhalten Ausgleichszahlungen in Form von so genannten Versorgungszuschlägen ( zorgtoeslag ) aus Steuermitteln vom Finanzamt. Die Höhe des Zuschlags ist einkommensabhängig und beträgt maximal 400 für Alleinstehende mit einem Brutto-Einkommen unter im Jahr und für Paare mit einem gemeinsamen Brutto- Einkommen von bis zu im Jahr. Die Höhe der Zahlung wird an Einkommensschwankungen angepasst, und wird jeden Monat bevor der Versicherte seine Kopfpauschale bezahlen muss, auf sein Konto gezahlt. Die Werte sind so ausgelegt, dass Paare nicht mehr als 5% ihres gesamten Einkommens für die Krankenversicherung ausgeben müssen. Für den Einzelnen liegt die Grenze bei 3,5% über einer Einkommensschwelle, die vom Ministerium für Soziale Angelegenheiten und Arbeit festgelegt wird. Für zusätzliche Einkommen, die über dieses Schwelleneinkommen hinausgehen, liegt die Grenze bei 5% bis zu einem Maximum von jährlich. Um die Bürger bei der Auswahl ihres Krankenversicherers preisbewußter zu machen, wird der Zuschlag auf der Basis des Durchschnitts aller Basisversicherungsprämien und nicht der individuellen Prämienhöhe des Versicherten berechnet. Die Ausgleichszahlung wird nicht im neuen ZVW (Staatsblad, 2006b) geregelt, sondern in einem weiteren neuen Gesetz ( Wet op de Zorgtoeslag ), das aber gleichzeitig mit dem ZVW verabschiedet wurde. Damit sollten die politischen Debatten über den Zahlungsausgleich und das neue Versicherungssystem getrennt werden. Für die Ausgleichszahlungen sind 2,1 Milliarden jährlich vorgesehen. Für die Verwaltung des Ausgleichssystems werden weitere 66 Millionen pro Jahr veranschlagt. Schon hat sich herausgestellt, dass wegen der niedrigeren Kopfpauschale auch weniger Ausgleichszahlungen (Versorgungszuschläge) gebraucht werden, und dass nur 1,7 Milliarden für 2006 ausreichen würden. Allerdings wurde nach einer öffentlichen Diskussion entschieden die Versorgungszuschläge nicht abzusenken, um so die Kaufkraft zu stärken. Für nächstes Jahr wird deswegen die Höhe der Versorgungszuschläge erst bestimmt, nachdem die Prämienhöhen bekannt sind, um diese Diskussion zu verhindern (Volkskrant, 2006c). Eine Kompensationszahlung in Höhe von 560 für Kinder über 18 Jahre, die noch zur Schule gehen und noch im Haushalt der Eltern wohnen (< Einkommen), ist vorgesehen. Sonst müssten die Eltern zusätzlich eine normale Kopfpauschale bezahlen. Aufsicht und Evaluation Das ZVW enthält eine Regelung, die eine Beurteilung der Auswirkungen dieses Gesetzes innerhalb von 5 Jahren nach Inkrafttreten erfordert. Darüber hinaus wird der Risikoausgleich jedes Jahr von dem Kollegium für Krankenversicherungen (College voor zorgverzekeringen, CVZ) evaluiert. Zudem wird er nach 2 und nach 5 Jahren von einer unabhängigen Expertengruppe geprüft. Der niederländische Krankenversicherungsmarkt unterliegt auch der Aufsicht durch die Niederländische Wettbewerbsbehörde (Nederlandse Mededingingsautoriteit, NMa) und in Zukunft einer neuen Institution, der so genannten Niederländischen Gesundheitsbehörde (Nederlandse Zorgautoriteit, NZa). Die NZa wird das Kollegium für Tarife im Gesundheitswesen (College Tarieven Gezondheidszorg) und das Kollegium zur Aufsicht über die Krankenversicherungen (College Toezicht Zorgverze- 13

11 THEMA keringen, CTZ) integrieren und fungiert als Regulierungsbehörde und Aufseher des Niederländischen Krankenversicherungsmarktes. 3. Die Implementierung Während des Jahres 2005 hat das Gesundheitsministerium überwacht, ob private und gesetzliche Krankenversicherer bereit waren das neue System ab 2006 einzuführen. Eine Untersuchung durch PricewaterhouseCoopers vom September 2005 stellte dar, dass die Einführung ab 2006 zwar knapp, aber möglich wäre. Alle Krankenversicherer hatten Projektgruppen bereit, die unter anderem IT Management, Ausbildung von Personal, Information der Kunden usw. auf sich genommen hatten. Wie vom Gesundheitsministerium gefordert, haben alle Krankenversicherer Ihren Kunden im Dezember einen neuen Vertrag zugeschickt. Dieser durfte hinsichtlich der versicherten Leistungen nicht vom alten Vertrag abweichen. Kunden, die nicht antworteten, mussten automatisch unter dem neuen Vertrag fortgeführt werden. Das Gesundheitsministerium hat auch seine Termine eingehalten. So wurde am 5. September das neue Leistungspaket und der Risikoausgleich veröffentlicht und am 15. September die Höhe der Auszahlungen aus dem zentralen Fonds bekannt gegeben. Bereits im Juli 2005 hatten alle Haushalte einen Brief von Gesundheitsminister Hans Hoogervorst empfangen, in dem er das neue System ankündigt hatte und erklärte, welche Auswirkungen dies für den Versicherten habe. Außerdem stellte das Gesundheitsministerium Websites, Annoncen im Radio, Fernsehen und Zeitungen sowie kostenlose Informationsbroschüren zur Verfügung. Darüber hinaus war es den Versicherten erlaubt bis zum 1. März 2006 ihren Krankenversicherer zu wechseln, damit die Versicherten genug Zeit hatten die neuen Verträge verschiedener Krankenversicherer miteinander zu vergleichen und den für sie am besten geeigneten auszuwählen. Die Niederländische Regierung sah im Jahr 2005 eine Prämie von vor. Noch im August 2005 behaupteten unter anderem die Oppositionspartei Groen Links (Grünen) und die Krankenversicherer, dass ein Beitrag von realistischer wäre. Tatsächlich haben die Krankenversicherer aber zunächst Angebote mit deutlich niedrigeren Pauschalen gemacht (siehe Tabelle 2). Die zurzeit billigste Prämie (990 ) liegt 13% unter der teuersten Prämie (1.122 ). Wenn man einen Selbstbehalt wählt, werden die Unterschiede noch größer: bei einem Selbstbehalt von 500 ist die teuerste Prämie 37% teurer als die günstigste Prämie. Tabelle 2: Prämiendifferenzierung Quellen: und 14

12 Was ist hier passiert? Anscheinend haben die Krankenversicherer Marktverluste befürchtet, und um Marktanteile zu behalten oder sogar zu gewinnen, ihre Prämien nicht kostendeckend angeboten. Die Krankenversicherer dürfen auch kollektive Verträge mit Arbeitgebern oder mit Zusammenschlüssen von Versicherten (Patientenorganisationen, Berufsgruppen, aber auch Studenten- und Verbrauchervertreter) abschließen. Diese kollektiven Verträge dürfen für bis zu 10% geringere Prämien als die individuelle Standardprämie angeboten werden. Um in den Verhandlungen über die für die Krankenversicherer sehr wichtigen kollektiven Verträge so viel Spielraum wie möglich zu haben, mussten die individuellen Standardprämien niedrig eingestuft werden. Viele haben den Moment der ersten Prämienveröffentlichung und die Festsetzung der Prämienhöhen mit einem Pokerspiel verglichen. Viele Kritiker befürchteten, dass die ersten Prämien zu niedrig angesetzt wurden, was zum einen die finanziellen Reserven gefährden kann, und zum anderen eine Erhöhung der Prämien im Jahr 2007 erfordert. Angesichts des 1. Quartalsbericht 2006 der Niederländischen Zentralbank, der zeigte, dass für das Jahr 2007 noch genügend finanzielle Reserven vorhanden sind, war dies wahrscheinlich eine voreilige Folgerung (De Nederlandsche Bank, 2006). Eine Erklärung für das Verhalten der Versicherer gibt eine Untersuchung der Firma Deloitte vom November 2005, die zeigte, dass im Jahr 2006 schätzungsweise 22% aller Versicherten ihren Krankenversicherer wechseln würden (Deloitte, 2005). Mittlerweile haben sich diese Daten bestätigt und es stellte sich heraus, dass ungefähr 25% der Versicherten ihre Krankenversicherung tatsächlich gewechselt haben. Der Grossteil der Wechsler wird Teil von kollektiven Verträgen sein (CPB, 2006), weil viele Personen die vorher in der gesetzlichen Krankenversicherung (ZFW) versichert waren jetzt in kollektiven Verträgen über ihre Arbeitgeber oder in Patientengruppen versichert werden. Es wird erwartet, dass der Anteil der kollektiv Versicherten von 28% im Jahr 2005 auf 50% im Jahr 2006 steigen wird. Ein weiterer Anstieg wird auch noch für das Jahr 2007 erwartet, allerdings in geringerem Ausmaß (siehe Tabelle 3). Dies ist folglich eine kurzfristige Chance, die man als Krankenversicherer nicht verpassen darf. Es wird erwartet, dass die Versichertenmobilität nach 2006 wieder zu einem normalen Wechslerniveau von 5-6% aller Versicherten pro Jahr zurückkehrt. Mit den Arbeitgebern hoffen die Krankenversicherer daher langjährige und profitable Vertragsbeziehungen einzugehen, um so ihre eigene Zukunft zu sichern. Auch hat sich herausgestellt, dass das von Opposition und Kritikern befürchtete Chaos zunächst nicht eingetreten ist. Erstens sind die Prämien niedriger ausgefallen als erwartet. Die durchschnittliche Kopfpauschale liegt mit deutlich unter den 1.300, die von vielen erwartet wurden. Zweitens wechselten im Jahr 2006 bereits 25% der Versicherten ihre Krankenversicherung, obwohl die Wechselbereitschaft der einzelnen Versicherten sehr gering eingeschätzt wurde. Dabei wurde ganz klar die Bedeutung der kollektiven Verträge unterschätzt. Drittens hat sich das befürchtete Chaos bei der Auszahlung von Zuschlägen für Versicherte mit niedrigen Einkommen nicht erfüllt. Das Finanzamt hat diese neue Aufgabe ohne große Probleme gelöst. Viertens sind die befürchteten finanziellen Probleme auf der Anbieterseite dank Vorschusszahlungen der Krankenversicherer an Ärzte und Krankenhäuser ausgeblieben. 4. Die Neuordnung des niederländischen Krankenversicherungsmarktes Krankenversicherer Die erste Konsequenz der Gesundheitsreform ist bei den Krankenversicherern deutlich zu sehen: Krankenkassen, die oft bereits Teil von großen Versicherungskonzernen inklusive privaten Krankenversicherungen waren, Tabelle 3: Versichertenmobilität Quelle: Deloitte (2005) 15

13 THEMA sind jetzt private Unternehmen geworden, die Gewinne erwirtschaften dürfen. Sie konkurrieren jetzt nicht mehr nur auf der Ebene der Höhe der Versicherungsprämien, sondern auch auf der Ebene von zusätzlichen Versicherungsangeboten und Diensten, bei denen sie mehr Möglichkeiten und Freiheiten zur Differenzierung haben. Sie tragen jetzt mehr Verantwortung für die Kontrolle der Leistungsausgaben, aber sie haben dafür im Gegenzug auch mehr Möglichkeiten zur Steuerung der Versorgung erhalten, z.b. dürfen sie selektive Verträge mit Leistungsanbietern abschließen. Das alles passt in die langjährige Strategie der Regierung, die Krankenversicherer zu den Regisseuren des Gesundheitswesens zu machen, wobei sich die Regierung im Hintergrund auf die Regelung des Zugangs zu Leistungen, den Leistungskatalog und die Sicherstellung der Qualität beschränken will. Darüber hinaus sollen Krankenversicherer jetzt auf nationaler Ebene operieren. Nur dann, wenn sie weniger als Mitglieder haben, dürfen sie ein kleineres Marktgebiet auswählen, das aber mindestens eine Provinz umfassen muss. Diese Regelung dient dazu, kleinere Krankenversicherer zu schützen und ihnen genügend Zeit zu geben, um Ausbau-Strategien zu entwickeln. Die Kehrseite für die Krankenversicherer ist aber, dass sich der Wettbewerb zwischen den einzelnen Versicherern deutlich verschärft hat, aber der Markt nicht über die 16 Millionen potenziellen Versicherten ausgedehnt werden kann. Dies impliziert, dass die Übernahme- und Fusionswelle die schon länger sichtbar war (auch im Vorgriff auf 2006), sich vermutlich beschleunigt fortsetzen wird. Diese Übernahmen werden oft kaum wahrgenommen, weil alte Markennamen trotz der Übernahme weiter geführt werden. Es gibt zur Zeit eigentlich nur noch acht große Krankenversicherungskonzerne, die ca. 75% des Marktes kontrollieren. Erwartet wird, dass sich auch hier die Konzentration auf fünf große Konzerne fortsetzt. Es gibt deutliche Gewinner im Wettbewerb um Neukunden. So hat zum Beispiel der Achmea Konzern (u.a. Zilveren Kruis, Groene Land, und Avero) (10%) neue Kunden gewonnen und versichert jetzt 3,3 Millionen Bürger (Volkskrant, 2006a), Krankenversicherer CZ hat (5%) Neukunden gewonnen und versichert jetzt 2,1 Millionen, VGZ-IZA-Trias mit Neukunden (3,7%) versichert nun 3,4 Millionen (ZN, 2006). Aber auch kleinere Krankenversicherer (< Versicherte) profitierten. De Fiesland ein im Norden der Niederlande regional orientierter Krankenversicherer zeigte ein Wachstum um 30% von auf Versicherte und ONVZ von auf (34% Wachstum) (ZN, 2006). Der grosse Verlierer ist Agis eine der wenigen übriggebliebenen reingesetzlichen Krankenkassen, die von 1,6 Millionen Kunden Kunden (27%) verlor, die meisten durch Verlust von kollektiven Verträgen. Ein Beispiel ist der kollektive Vertrag für die Polizei mit Versicherten. Agis wirft anderen (vorwiegend privaten) Krankenversicherern mit größeren finanziellen Reserven Preisdumping vor, und bereitet sich auf gerichtliche Schritte wegen unfairen Wettbewerbs gegen Gesundheitsminister Hoogervorst vor (Volkskrant, 2006b). Ein gerichtlicher 16 Sieg ist hierbei gut möglich: die privaten Versicherer waren gegenüber den gesetzlichen Versicherern deutlich im Vorteil, da sie von Gesetz wegen verpflichtet waren größere finanzielle Reserven (24% der Schadenslast) vorzuhalten als gesetzliche Krankenkassen (8%). Bürger/Kunden Die Versicherten insgesamt haben durch die Reform mehr Macht bekommen und nutzen diese auch vor allem die Arbeitgeber und Versichertengruppen. Die Bürger Kunden im Jargon des Gesundheitsministeriums haben jetzt die freie Wahl des Krankenversicherers, und können von diesen nicht mehr abgelehnt werden. Ein Vorteil entstand dadurch zum Beispiel für reiche Behinderte, reiche chronisch Kranke und reiche ältere Mitbürger, die in der alten Situation verpflicht waren, eine private Versicherung abzuschließen und oft Schwierigkeiten hatten eine bezahlbare Versicherung zu finden. Deutliche Verlierer gibt es aber auch. Selbständige ohne Personal, die vorher privat versichert waren, müssen ab 2006 nicht nur die Kopfpauschale bezahlen, kommen meistens für die Zuschlagszahlungen nicht in Betracht, aber tragen auch die Verantwortung für den Arbeitgeberteil (4,4%), und bezahlen jetzt durchschnittlich das Doppelte im Vergleich zum alten System (MKB, 2006). Das neue System bietet auch Chancen für Patientenorganisationen, die oft Tausende von Patienten vertreten und in der bisherigen Situation kaum Zugang zu den Krankenversicherern hatten. Jetzt können Patientenorganisationen kollektive Verträge abschließen, wobei sie oft mit mehreren Krankenversicherern verhandeln. Dies war das Resultat eines erfolgreichen Lobbying der Niederländischen Patienten und Verbraucher Vereinigung NPCF (Nederlandse Patienten Consumenten Federatie). Diese Gruppen sind jetzt nicht mehr über die alten Versicherungsformen zersplittert und bilden, dank des funktionierenden Risikoausgleichs, auch interessante und profitable Kunden. Schon stellt sich heraus, dass viele Patientenorganisation spürbar gewachsen sind, weil sich viele verunsicherte Patienten mit spezifischen Ansprüchen angelockt von einem gut zugeschnittenen und günstigeren kollektiven Vertrag zu ihnen gewandt haben. Im Moment gibt es ca. 23 kollektive Verträge, die von Patientenvereinigungen abgeschlossen wurden (NPCF, 2006). Leistungsanbieter Um ihre Verhandlungsposition zu stärken sieht man bei den Leistungsanbietern auch einen Trend zur Fusion und Übernahme. Auch hier entstehen größere Institutionen, die Krankenversorgung, Pflegeheime, ambulante Pflegedienste, Behinderteneinrichtungen und Altenheime anbieten, die auf nationaler Ebene operieren. Nur für Hausärzte, die früher pro Krankenkassenpatient pro Jahr einen Festbetrag erhielten (Capitation) und für Privatpatienten über Einzelleistungsvergütung bezahlt wurden, tritt eine neue Regelung in Kraft, die eine Mischform aus beiden Vergütungssystemen darstellt. Für alle in einer

14 Praxis eingetragenen Patienten bekommen sie 54 pro Jahr, zusätzlich für jede Konsultation 9. Von einer Diskriminierung gesetzlicher Krankenkassenpatienten gegenüber Privatpatienten ( Zweiklassenmedizin ) kann keine Rede mehr sein. Hausärzte befürchten Einkommensverluste, die erst mit Verzögerung merkbar würden, da der Übergang zum neuen Vergütungssystem durch großzügige Vorschüsse der Krankenversicherer abgesichert wurde. 5. Ausblick für die Niederlande Es ist in diesem frühen Stadium schwierig die mittelfristigen und langfristigen Folgen der Systemumstellung vorherzusagen. Obwohl die ersten Monate des neuen Systems relativ unproblematisch vergangen sind, gibt es noch eine Menge offener Fragen für die Zukunft. Kurzfristig Ein finanzielles Chaos ist vorerst ausgeblieben, auch dank Vorschüssen der Krankenversicherer. Was aber passiert in den nächsten Monaten, wenn die Vorschüsse aufgetrocknet sind und das System der Realität angepasst werden muss? Inzwischen gibt es einige Zeitungsberichte über Probleme mit Doppelversicherungen. Mittelfristig Mittelfristig stellt sich die wichtige Frage, wie viele Bürger im neuen System ohne Krankenversicherung bleiben werden. Säumige Zahler müssen nach Ausschluss zwar wieder von einem anderen Krankenversicherer akzeptiert werden, aber nehmen sich die säumigen Zahler tatsächlich die Mühe sich zeitig wieder zu versichern? Geschätzt wird, dass bis Bürger, d.h. 3% 5% der Bevölkerung, ohne Krankenversicherung bleiben werden (Trouw, 2005). Die Liste von potenziellen säumigen Zahlern ist lang: Sozialhilfeberechtigte, Arbeitslose, Analphabeten, Süchtige, psychisch Kranke, aber auch Studenten, junge Arbeitnehmer, Selbständige und ältere Mitbürger. Jeder ist jetzt selbst dafür verantwortlich, dass seine Prämie die Krankenversicherung erreicht. In wie weit wird der in den Niederlande befürchtete Drehtüreffekt, bei dem Patienten von einer zur nächsten Krankenversicherung wechseln, in Erfüllung gehen? Zweitens wird die öffentliche Diskussion über die Kaufkraft noch lange nicht zu Ende sein, und eine Debatte über die Höhe der Zuschläge für Versicherte mit niedrigen Einkommen wird die nächsten Jahre prägen. Drittens ist ungeklärt, wie die Krankenversicherer die teilweise große Zunahme, beziehungsweise Abnahme ihrer Versichertenzahlen verkraften. Eine Zunahme an Neukunden um 25% wird die Administration sicherlich nicht ohne Probleme bewältigen. Schaffen sie es ausreichende Verträge mit Leistungsanbietern für all ihre Versicherten abzuschließen? Selektive Verträge mit Leistungsanbietern haben bekanntlich hohe Transaktionskosten. Die Verlierer unter den Krankenversicherern könnten in finanzielle Schwierigkeiten kommen. Ein konsekutiver Arbeitsplatzabbau gehört zu den Reaktionsmöglichkeiten, der zum Beispiel bei dem Krankenversicherer Agis schon Realität ist. Auch ist ungeklärt wer für die Schulden gegenüber Leistungsanbietern und Versicherten aufkommt, falls ein privat-rechtlicher Krankenversicherer in Konkurs geht. Viertens ist die weitere Entwicklung im Jahr 2007 sehr ungewiß. Müssen die Prämien tatsächlich um 10% angehoben werden oder reichen die vorhandenen Reserven aus? Dazu kommt, dass für private Zusatzversicherungen im Jahr 2006 keine Risikoselektion unternommen wurde, obwohl dies den Krankenversicherern erlaubt ist. Wenn ab 2007 mehr und mehr Krankenversicherer für ihre Zusatzversicherungen nach Alter und Gesundheitsstatus selektieren, könnte das besonders die von Patientenorganisationen ausgehandelten kollektiven Verträge treffen, die ja sehr spezifische Zusatzversicherungen benötigen. Langfristig Langfristig ist ungeklärt, ob der verstärkte Wettbewerb nicht zu Lasten der Versorgungsqualität geht. Knallhart verhandelnde, privatwirtschaftliche Krankenversicherer mit der Möglichkeit, Gewinne für ihre Gesellschafter zu erwirtschaften, sind vermutlich eher preisorientiert, statt die Belange der Patienten zu vertreten wie von der Regierung gehofft. Es gibt jetzt Wettbewerb auf den Ebenen der Prämien und Zusatzversicherungen, also zwischen Versicherer und Kunde. Haben aber die Krankenversicherer für die Zukunft ausreichend Möglichkeiten bei der Steuerung der Versorgung und haben sie ausreichende Möglichkeiten selektive Verträge abzuschließen? Sind selektive Verträge überhaupt ein effektives und effizientes Wettbewerbsinstrument? Schließlich verursachen diese enorme Transaktionskosten. Der Markt von Leistungsanbietern ist sehr knapp und oft von regionalen Monopolen gekennzeichnet, vor allem im Krankenhaussektor. Von Kunden darf man nicht erwarten, dass sie ein weit weg gelegenes Krankenhaus oder Pflegeheim besuchen möchten. Für Hausärzte gilt, dass sie pro Versicherten und pro Konsultation eine feste Erstattung bekommen also kein starker Wettbewerb. Darüber hinaus ist vielen Patienten eine wohnortnahe Versorgung wichtig, vor allem bei der hausärztlichen Versorgung. Dass zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht auch noch ein Wettbewerb zwischen den einzelnen Leistungsanbietern angeregt wurde, ist ein klarer Pluspunkt dieser Reform. Schließlich ist europäisches Recht eine noch nicht einzuschätzende Variable. Obwohl die Europäische Kommission zugesagt hat, dass das niederländische privatrechtliche Gesundheitssystem nicht im Widerspruch mit geltendem EU-Recht steht, hat der Europäische Gerichtshof immer noch das letzte Wort. 6. Schlussfolgerungen für Deutschland Die Mischung aus einkommensabhängigen Krankenversicherungsbeiträgen, Kopfpauschalen, einem zentralen Fonds zur Finanzierung der Krankenversicherungen und die Zunahme privatwirtschaftlichen Einflusses im niederländischen Gesundheitsmarkt beinhaltet alle der- 17

15 THEMA zeitigen Elemente der Diskussion um die nächste Gesundheitsreform in Deutschland, die ja noch im Laufe des Jahres 2006 auf den Weg gebracht werden soll. Bisher zeigt das niederländische Beispiel vor allem, dass eine solche Mischlösung machbar ist. Wer von einer solchen Reform wirklich profitiert außer den privatwirtschaftlichen Betrieben und Gesellschaftern ist jedoch weniger klar. Zumindest zum jetzigen Zeitpunkt scheint es aber positive Auswirkungen auf die Wahlmöglichkeiten und ein gewisses Empowerment der Versicherten und der Patienten gegeben zu haben. Fragwürdig ist allerdings, ob diese Neuerungen auch zu einer Verbesserung der Gesundheitsversorgung und zur Verbesserung der Effizienz beitragen können. Vielleicht werden die in den Niederlanden geplanten Evaluationen hierzu in einigen Jahren Aussagen zulassen. Für die Diskussion um die anstehende Reform in Deutschland wird dies aber wohl zu spät sein. Eines aber wird klar deutlich: in den Niederlanden werden wie auch in Deutschland die eigentlichen Strukturprobleme im Gesundheitswesen nicht angegangen. Auch sollte noch einmal betont werden, dass die aktuelle Reform in den Niederlanden eine 30-jährige Vorgeschichte hat, in der in kleinen Schritten die Unterschiede zwischen gesetzlichen und privaten Krankenversicherern kontinuierlich verringert wurden. Ohne diese graduelle Annäherung der zwei Systeme wäre diese Reform wahrscheinlich nicht möglich gewesen. Referenzen CPB (2006): Centraal Planbureau (Hrsg.): Discussion paper 61 Health plan pricing behaviour and managed competition, Deloitte (2005): Mobiliteit van zorgverzekerden neemt toe. zorgverzekerden_161105x.pdf MKB DNB (2006): De Nederlandsche Bank (Hrsg.): Kwartaalbericht juni Den Exter A, Hermans H, Dosljak M and Busse R (2004): Busse R, van Ginneken E, Schreyögg J and Wiesbaum W (eds), Health Care Systems in Transition: The Netherlands. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Care Systems and Policies NPCF (2006): Nederlandse Patienten en Consumenten Federatien (Hrsg.): Collectieve Verzekering Staatsblad (2006): Tekst van de Zorgverzekeringswet (Stb. 2005, 358, i.wtr. 1 jan. 2006, Stb. 2005, 649) Staatsblad (2006b): Regels inzake de aanspraak op een financiële tegemoetkoming in de premie van een zorgverzekering vanwege een laag inkomen (Wet op de zorgtoeslag) 8B3C-A9C913A105CD/0/KST83123.pdf Trouw (2005): Iedereen is straks particulier, Zeitungsartikel Volkskrant (2006a): Achmea en CZ winnen verzekerden, Zeitungsartikel Volkskrant (2006b): Agis krijgt grote klap in zorgstrijd, Zeitungsartikel, Volkskrant (2006c): Hoogte van zorgtoeslag blijft op peil, Zeitungsartikel,

16 10 Jahre freie Kassenwahl Sozio-ökonomische Profile Mehrfachwechsel Präferenzen 10 Jahre freie Kassenwahl sind Anlass einer Bilanz. Auf Basis der Daten des Sozio-oekonomischen Panels werden ausgewählte Aspekte einer 10jährigen Entwicklung nachgezeichnet. Es werden Trends identifiziert und Entwicklungsphasen durch unterschiedliche Präferenzprofile der Kassenwechsler verdeutlicht. Nach einer kurzen Rückbesinnung auf Begründungen und Erwartungen, die mit der politischen Entscheidung für eine freie Kassenwahl verknüpft waren, werden die sozio-ökonomischen Profile der Wechsler beschrieben. Im Zentrum der folgenden Ausführungen stehen anschließend die Mehrfachwechsler ( Kassenhopper ). Am Indikator Mehrfachwechsel soll vor allem untersucht werden, ob sich Tendenzen einer Veränderung der Präferenzen für die Absicherung des Krankheitsrisikos begründen lassen. Hanfried H. Andersen und Markus M. Grabka THEMA 1. Die freie Wahl der Kasse: Begründungen und Erwartungen 10 Jahre freie Kassenwahl sind Anlass einer Bilanz. Entsprechende Analysen verlangen einen zumindest kurzen Rückgriff auf Begründungen und Erwartungen, die mit der Entscheidung für eine freie Wahl der Kasse verknüpft waren. Dann erfordern sie die Beobachtung von Trends über die Zeit und sie sollten einen begründeten Ausblick auf die künftige Entwicklung geben. Vordringliches Ziel des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG), mit dem die Kassenwahlfreiheit kodifiziert wurde, war die Aufhebung der berufsständisch orientierten Zuweisung bei erheblichen Beitragssatzunterschieden 1. Diese Ungleichbehandlung war nur durch die freie Wahl der Kassen behebbar. Der Wettbewerb zwischen den Kassen war Bedingung und Folge der Aufhebung von Ungleichheiten. Allerdings hatte diese Entscheidung auch den Charakter eines gesellschaftlichen Experiments. Denn Prognosen darüber, ob und in welchem Ausmaß die Versicherten von den neuen Wahlmöglichkeiten Gebrauch machen würden, waren kaum möglich; empirische Analysen zu den Präferenzen der Versicherten lagen nicht vor. Bei weitgehend identischem Leistungskatalog konnte zwar angenommen werden, dass die Höhe des Beitragssatzes maßgeblicher Entscheidungsparameter war; dennoch konnte nur spekuliert werden, welche quantitativen Auswirkungen die freie Kassenwahl haben würde. So hieß es in einem Gutachten zu den wirtschaftlichen Dr. Hanfried H. Andersen, Technische Universität Berlin, Institut für Volkswirtschaftslehre und Wirtschaftsrecht Dr. Markus M. Grabka, Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung (DIW Berlin) und sozialen Auswirkungen von Wahlmodellen in der Krankenversicherung, dass es völlig offen sei wie hoch das Wanderungspotential in Abhängigkeit von Beitragssatzunterschieden sei, wie sich im Wettbewerbsprozess die Risikostrukturen, Versichertenbestände und Beitragssätze entwickeln würden und ob dabei mit einer verstärkten Risikomischung oder entmischung zwischen den miteinander konkurrierenden Kassen zu rechnen sei 2. Eine detaillierte Nachzeichnung der Entwicklung des Wechslerverhaltens ist nur auf Basis survey-gestützter Daten möglich. Zwar sind aus der Routinestatistik die Bewegungen zwischen den Kassenarten bekannt, Gewinne und Verluste werden auf Basis der Mitgliederstatistik ausgewiesen. Für eine Beschreibung der sozio-ökonomischen Profile und ihrer Veränderungen, der Analyse von Wahlmotiven und Präferenzen, der Bestimmung von Risikoprofilen und ihrer Veränderungen über die Zeit oder der Analyse des Problems der Mehrfachwechsler ( Kassenhopper ) bedarf es survey-gestützter Langzeitbeobachtungen. Hinzu kommt: Bestimmte Fragestellungen können nur mit Panel-Daten beantwortet werden. Auf Basis des sozio-oekonomischen Panels (SOEP) sind in dieser Zeitschrift bereits zwei Beiträge zur Analyse der Konsequenzen der freien Kassenwahl erschienen. Im ersten Beitrag 3 standen nach zwei Jahren Erfahrungen mit der Kassenwahl die Präferenzen, Motive und Einflussfaktoren auf den Kassenwechsel im Zentrum der Analysen. Damals wurde festgehalten, dass es kein eindimensional strukturiertes Wechselverhalten gibt, auch waren keine eindimensional strukturierten Risikoprofile erkennbar. Zwar dominierte immer die Höhe des Beitragssatzes, aber von erheblicher Bedeutung waren auch vermutete Leistungsunterschiede, der Service einer Kasse 19

17 THEMA und vor allem eine Folge von Informationsdefiziten das Image einer Kasse. In einem zweiten Beitrag wurden nach sechs Jahren Erfahrungen freier Kassenwahl die Risikoprofile der Kassenwechsler im Zeitablauf untersucht 4. Vor allem wurde gefragt, ob es zu den befürchteten Verwerfungen gekommen ist. Als Fazit wurde festgehalten, dass in der Längsschnittanalyse Tendenzen einer Verdurchschnittlichung 5 der Risikoprofile von Kassenwechslern festzustellen waren. Zugleich deuteten sich Tendenzen passiver Risikoselektion an; d.h. Wechsler mit guten Risikoprofilen wählten eher eine Kasse mit einem niedrigen Beitragssatz, Wechsler mit schlechteren Risikoprofilen tendierten zu Kassen mit einem eher höheren Beitragssatz. Diese Tendenzen sowohl im Hinblick auf Verdurchschnittlichung wie im Hinblick auf passive Risikoselektion haben sich in den letzten Jahren verfestigt 6. Im Zentrum dieses Beitrages auf Basis der Daten des SOEP steht die Frage nach den Mehrfachwechslern, den Kassenhoppern. Über die Gruppe der Mahrfachwechsler liegen relativ wenige Informationen vor. Weder sind die Anteile bekannt, noch die sozio-ökonomischen Merkmale, noch gibt es Informationen über die Risikoprofile. Hypothesen, besser: Mutmaßungen besagen, dass es vor allem die Wechsler auf der Suche nach dem günstigsten Beitragssatz sind. Für diese Versicherten ist die Höhe des Beitragsatzes das dominante Motiv. Es liegt auf der Hand, dass Fragen im Zusammenhang von Mehrfachwechsel und Beitragssatzhöhe nur mit Paneldaten zu beantworten sind. Im ersten Abschnitt werden die bereits in den beiden vorhergehenden Beiträgen vorgelegten Vergleiche der Entwicklungen der sozio-ökonomischen Profile von Wechslern und GKV-Mitgliedern insgesamt auf den letzten verfügbaren Informationsstand gebracht. In der anschließenden Analyse von Mehrfachwechslern soll vor allem untersucht werden, ob sich anhand des Indikators Mehrfachwechsel Hinweise auf Veränderungen der Präferenzen für einen Kassenwechsel ableiten lassen. In einer zusammenfassenden Übersicht wird dann versucht, die Entwicklung von 10 Jahren freier Kassenwahl als Phasen unterschiedlicher Profiltypen darzustellen. 2. Entwicklungen im Vergleich: 1997 bis 2005 Wechslerquoten, regionale Verteilungen und aufnehmende Kassenarten Es ist immer wieder darüber diskutiert worden, wie die Höhen der Wechslerquoten zu beurteilen sind; wann sind Quoten als hoch oder als niedrig zu bezeichnen; welche Quotenhöhe indiziert einen intensiven Wettbewerb? Lässt sich überhaupt Wettbewerbsintensität an der Höhe der Wechselquoten ablesen? Welche Höhe entspricht den Erwartungen, welche Quote ist eher überraschend. Da es in Deutschland keine Erfahrungen gab, waren Versuche, die zu erwartenden Wanderungsbewegungen 20 zu quantifizieren, auf Annahmen hinsichtlich einer Fühlbarkeitsschwelle von Beitragssatzdifferenzen 7 angewiesen; d.h., einer Schwelle ab der Versicherte mutmaßlich bereit wären, die Kasse zu wechseln. Häufig genannt wurde ein Wert von 0,5 Prozentpunkten Beitragssatzdifferenz. So nahm die vom 11. Deutschen Bundestag eingesetzte Enquete-Kommission zur Strukturreform der Krankenversicherung an, dass bei diesem Schwellenwert massive Wanderungsbewegungen zwischen den Kassen einsetzen würden 8. Wesentlich zurückhaltender war der Sachverständigenrat. Er vermutete, dass der Schwellwert zum Wechseln erst dann erreicht sein würde, wenn ein Beitrags(satz)unterschied von mindestens 10% vorliegt 9 ; bei einem Durchschnittssatz von 14%, also bei etwa 1,4 Prozentpunkten Beitragssatzdifferenz. Allerdings: Sind die in Deutschland erreichten Quoten massiv angesichts der vermuteten Fühlbarkeitsschwellen? Denn auch heute noch sind die Beitragssatzdifferenzen erheblich höher als die vom SVR hypothetisch genannten 10%. Eine Einschätzung im Vergleich zu einer normativen Orientierung ist nicht möglich; also ein Vergleich mit einem Maßstab, welche Quoten erreicht werden sollten 10. Das primäre Ziel (Abbau von Ungleichheiten) war mit der Möglichkeit des Wechsels erreicht; (fast) jeder GKV-Versicherte kann die Kasse seinen Präferenzen entsprechend wählen. Ob das sekundäre Ziel, die Intensivierung des Wettbewerbs zwischen den Kassen, erreicht wurde, misst sich nicht an der Höhe der Wechslerquoten, sondern an einer Beurteilung des potentiellen Marktes. Darauf, dass dieser Markt mit einem auf den Beitragssatz konzentrierten Anreiz das Wechslerpotential allerdings kaum ausschöpfen dürfte, wird später noch einzugehen sein. Eine andere Möglichkeit der Einschätzung ist der internationale Vergleich 11, bei dem allerdings immer auch die unterschiedlichen Regelungssysteme und historischen Erfahrungen berücksichtigt werden müssen. So sind etwa zwischen Deutschland und der Schweiz die institutionellen Rahmenbedingungen, die Wahlmöglichkeiten, die Wechselkosten und die Wechselnutzen durchaus ähnlich. Aber während die Wechslerquoten in der Schweiz von 5,4% in 1997 auf 2,1% in 1999 zurückgingen, zeigt die Entwicklung in Deutschland ein im internationalen Vergleich eher gleich bleibend hohes Niveau (vgl. Tabelle 1). Eine datentechnische Vorbemerkung ist notwendig. Wie an der letzten Spalte ( Anzahl der Beobachtungen) der Tabelle 1 zu sehen, stieg die Zahl der Beobachtungen von 1999 auf 2000 stark an. In 2000 wurde durch eine Zusatzstichprobe die Datenbasis des SOEP erheblich erweitert. Dadurch entstehen gewisse Probleme bzw. Grenzen in der Interpretation von Zeitreihen. So ist nicht immer zu entscheiden, ob Differenzen bestimmter Merkmalsverteilungen im Vergleich der Jahre 1999 und 2000 partiell nicht auch auf stichprobenbedingte Einflüsse zurückzuführen sind. Auch in den Jahren 1998 und 2002 ist das SOEP durch Substichproben ergänzt worden. Aufgrund der vergleichsweise kleinen Fallzahl sollten sich allerdings erhebungsbedingte Effekte nur in geringerem Maße auf die Analyseergebnisse auswirken.

18 Tabelle 1: Wechslerquoten, Verteilungen nach Bundesländern und aufnehmenden Kassenarten (Anteile in %) Quelle: SOEP ; wellenspezifische Querschnittsgewichtung; Population: Mitglieder der GKV ohne Familienversicherte. Insgesamt gesehen sind die Wechslerquoten relativ stabil. Die Verringerung der Quote von 2001 (5,8) auf 2002 (4,3) könnte mit der Einführung der Mindestbindungsfrist von 18 Monaten zum erklärt werden. Diese Regelung dürfte zunächst die Wechselmöglichkeiten eingeschränkt haben. Die Steigerung von 4,3% in 2002 auf 5,9% in 2004 und 5,1% in 2005 könnte zum einen auf einen gewissen Staueffekt resp. Nachholbedarf durch die Mindestbindungsfristen erklärt werden, aber auch auf einen verstärkten Wettbewerb deuten und ein Hinweis darauf sein, dass neue Anreize für einen Wechsel wirksam werden. Mit den Angeboten für neue Versorgungsformen (Disease-Management-Programme, Hausarztmodelle, integrierte Versorgung, Bonusprogramme) und Kooperationen einzelner GKV-Kassen mit privaten Krankenkassen sind zusätzliche Wettbewerbsparameter eingebracht worden, die zu einer Steigerung der Wechselquoten beitragen könnten. Informationen, die diese Annahmen stützen, werden mit den Analysen der Mehrfachwechsler vorgelegt. Bei der Verteilung nach alten und neuen Bundesländern fällt auf, dass mit Ausnahme des Jahres 2002 die Quoten im Osten immer leicht über denen im Westen lagen. Möglicherweise trägt die im Durchschnitt kürzere Zugehörigkeit zu einer Kasse und eine damit vermutlich geringere Kassenbindung zu einer erhöhten Wechselbereitschaft bei. Besonders aufmerksam verfolgt werden die Auswirkungen des Kassenwechsels auf die Anteile der Kassenarten. Die Verteilungen der Werte nach Kassenarten sind folgendermaßen zu lesen. Die Zahlen der Spalte alle geben den Anteil der GKV-Mitglieder an der jeweiligen Kassenart insgesamt an, die Spalte Wechsler differenziert die jeweiligen Anteile der Wechsler nach den aufnehmenden Kassenarten. Diese quantitativen Dimensionen sind aus den Routinestatistiken bekannt und deshalb in diesem Kontext auch als Validitätsüberprüfung für die SOEP-Daten zu werten. Ein erklärender Hinweis ist nötig für die Verteilung der Werte von Aus erhebungstechnischen Gründen mussten z.b. die Mitglieder der Gmünder Ersatzkasse der Kategorie sonstige zugerechnet werden. Vor allem aus diesem Grund sind die Anteile der EK-Versicherten in der GKV insgesamt und an der der Wechsler zu gering, die Anteile der sonstigen zu hoch. Die Verteilungen der aufnehmenden Kassenarten zeigen folgende Entwicklungen: Während 1997 und 1998 noch bevorzugt in eine Ersatzkasse gewechselt wurde, ist seitdem ein klarer Trend zu den Betriebskrankenkassen zu beobachten: Dies kann als ein deutlicher Hinweis auf die Bedeutung der Beitragssatzdifferenz als Motiv für einen Kassenwechsel gewertet werden. Dieser Trend erreicht in 2003 seinen Höhepunkt. Bereits in 2004 deutet sich eine Trendwende an, die in 2005 noch verstärkt wird. So weist die Verteilung nach aufnehmenden Kassenarten im letzten Beobachtungsjahr einige Besonderheiten auf. Der Anteil der AOK ist der höchste seit Beginn der Beobachtungen, der Anteil der Ersatzkassen ist ebenfalls deutlich gestiegen. Der Anteil der IKK ist noch deutlicher gewachsen; hier machen sich die Marketingbemühungen einiger besonders beitragsgünstiger IKK-Kassen bemerkbar. Die stärkste Veränderung zeigt der Anteil der BKK; der Anteil nähert sich dem des ersten Wechseljahres an. Fazit: In 2005 war die Differenz zwischen den Anteilen der einzelnen Kassenarten an der GKV insgesamt und den Anteilen der Wechsler noch nie so gering. Sozio-ökonomische Profile der Kassenwechsler Basis des in Tabelle 2 aufgeführten Vergleichs der Mittelwerte wichtiger sozio-ökonomischer Merkmale sind alle Mitglieder der GKV ohne mitversicherte Familien- 21

19 THEMA Tabelle 2: Sozio-ökonomische Profile in der GKV Vergleich zwischen Kassenwechslern und GKV-Mitgliedern insgesamt Quelle: SOEP ; wellenspezifische Querschnittsgewichtung; Population: Mitglieder der GKV ohne Familienversicherte. 1 : Vollzeit und Teilzeit beschäftigt; 2 : Private Krankenzusatzversicherung; 3 : Jährliches Nettoeinkommen in Preisen von angehörige. Vorgelegt wird ein Vergleich der Querschnittpopulationen der Jahre 1997 bis In jedem Jahr liegt das Durchschnittsalter der Wechsler deutlich unter dem Gesamtdurchschnitt. Allerdings deutet sich in den letzten Jahren eine Trendveränderung an. Das Durchschnittsalter der Wechsler ist insbesondere in den letzten beiden Jahren deutlich gestiegen. Die Verteilung nach dem Geschlecht hat sich ebenfalls geändert. Wechselten 1997 und 1998 Frauen noch wesentlich seltener als die Männer, unterschieden sich in den folgenden Jahren die Anteile kaum mehr. Ab 2003 liegt der Anteil der Frauen schon über dem der Männer. Die grundlegenden Unterschiede in den Profilen der Schulabschlüsse sind über die Jahre dagegen weitgehend gleich geblieben; bei den Wechslern liegen die Anteile der Gruppen mit Hochschulreife deutlich über dem Durchschnitt. Diese Unterschiede könnten allerdings auch mit dem Alter zusammenhängen und sind kein Beweis für den Bildungseinfluss auf die Entscheidung zum Kassenwechsel. So hat etwa die Analyse der Determinanten der Wechselentscheidung 1999/2000 keinen signifikanten Einfluss der Hochschulreife ergeben 12. Die Erwerbstätigenquote liegt bei den Wechslern immer erheblich über dem Gesamtdurchschnitt. Allerdings zeigt sich auch hier eine Trendwende ab Vor allem in 2005 ist der Anteil der Erwerbstätigen an der Wechslerpopulation erheblich gesunken. Dennoch ist die Rentnerquote bei den Wechslern allerdings weit unterdurchschnittlich. Das Grundprofil der Einkommensdifferenzen zwischen Wechslern und GKV-Mitgliedern insgesamt ist über die Jahre weitgehend gleich geblieben. In jedem Jahr liegen die Anteile der beiden niedrigeren Einkommensklassen bei den Wechslern unter dem Gesamtdurchschnitt, während die Anteile der beiden höheren Einkommensklassen über dem Durchschnitt liegen. In 2005 könnte sich aber auch bei der Einkommensverteilung eine Veränderung andeuten; die Verteilungen nach einzelnen Einkommensgruppen gleichen sich an. Dass die Einschätzung des Gesundheitszustandes der Kassenwechsler immer erheblich günstiger ist als die Einschätzung des Gesundheitszustandes der Versicherten insgesamt, ist selbstverständlich in erster Linie ebenfalls auf die Altersverteilungen zurückzuführen. Allerdings könnten die Zahlen ab 2004 möglicherweise auch für dieses, für alle Aspekte des Gesundheitswesens entscheidende Merkmal, auf eine Tendenzwende deuten. Denn der Anteil derjenigen, die ihren Gesundheitszustand als sehr gut/gut einschätzen ist in den letzten Jahren gesunken, während der Anteil der Wechsler mit einer eher schlechten Einschätzung sich seit 2002 mehr als verdoppelt hat. Diese Veränderungen sind nicht mit dem wachsenden Durchschnittsalter der Kassenwechsler zu erklären. Dies heißt deshalb, dass immer mehr Versicherte mit schlechterem Gesundheitszustand die Kasse wechseln. Auch in der Verteilung der Anteile freiwillig Versicherter ist eine Veränderung eingetreten. Lag bis 2003 der Anteil freiwillig Versicherter in der GKV insgesamt immer deutlich unter der der Wechslerpopulation, so hat sich der Trend zunächst abgeflacht. In 2005 lag der Anteil bei den Wechslern schon unter dem in der GKV insgesamt. Ein weiterer Mosaikstein für die Vermutung von Präferenzverschiebungen. Hinzuweisen ist noch auf das Merkmal private Zusatzversicherung, seit 1999 ständig im Frageprogramm enthalten. Leider kann nicht genau spezifiziert werden, welcher Art die Zusatzversicherung ist. Möglich ist eine

20 kurzzeitige Auslandsversicherung, möglich ist aber auch ein umfassendes Paket zusätzlicher ambulanter und stationärer Leistungen. Diese Pakete werden seit einiger Zeit von zahlreichen Versicherungen in Kooperation mit den privaten Krankenversicherungen angeboten. Die überdurchschnittlichen Anteile von Wechslern mit einer privaten Zusatzversicherung können ein Zeichen dafür sein, dass bestimmte Zusatzversicherungen auch ein Anreiz für den Wechsel darstellen. Die unterschiedliche Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird nach ambulantem und stationärem Sektor differenziert. Inanspruchnahmeindikatoren für den ambulanten Sektor sind der Quartalsbesuch, d.h. der Anteil derer, die mindestens einmal in den letzten drei Monaten vor der Befragung beim Arzt waren, die Kontaktfrequenz, d.h. die durchschnittliche Häufigkeit der Arztkontakte, bezogen auf die Gesamtheit der jeweiligen Population (hier also die Mitglieder insgesamt und die Wechsler) und die User-Frequenz, d.h. die durchschnittliche Häufigkeit der Arztkontakte jener Versicherten, die mindestens einmal in den letzten drei Monaten beim Arzt waren. Die Inanspruchnahme des stationären Sektors wird differenziert nach den Anteilen derjenigen, die mindestens einmal im Jahr vor der Befragung im Krankenhaus waren und nach der durchschnittlichen Zahl der im Krankenhaus verbrachten Nächte. Dabei werden die Nächte im Krankenhaus zum einen auf die Gruppen insgesamt, zum anderen nur auf die Gruppen der Krankenhauspatienten bezogen (Verweildauern). Die Unterschiede zwischen den GKV-Mitgliedern insgesamt und den Kassenwechslern spiegeln vor allem den aus der Tabelle 2 zu erwartenden Einfluss der Altersdifferenzen und des unterschiedlichen Gesundheitszustandes. Die Quartalsinanspruchnahme der Wechsler ist, wenn auch in manchen Jahren nur geringfügig, immer geringer. Auch die durchschnittlichen Kontaktfrequenzen der Kassenwechsler sind meist deutlich niedriger als im Gesamtdurchschnitt. Auch die stationäre Inanspruchnahme der Wechsler liegt wie allerdings nach der Altersverteilung ebenfalls zu erwarten deutlich unter der der GKV- Mitglieder insgesamt. Dies gilt sowohl für den Anteil derer, die mindestens einmal im Krankenhaus waren wie mit Ausnahme des Jahres 2002 für die durchschnittlichen Verweildauern. Weil die Altersdifferenzen zwischen Wechslern und Nicht-Wechslern vor allem die Inanspruchnahmedifferenzen bestimmen, sagen diese auch nur wenig darüber aus, ob die Wechsler gute oder schlechte Risiken sind. Die Inanspruchnahme der Wechsler muss deshalb in Relation zu einem Erwartungswert gebracht werden, der sich aus der alters- und geschlechtsstandardisierten Leistungsinanspruchnahme der GKV-Mitglieder insgesamt ableiten lässt. Der relative Beitragsbedarf bezeichnet diese Relation. Die auf dieser Basis berechneten Risikoprofile festigen den bereits im Beitrag von 2002 gezeigten Trend. Langfristig ergibt sich eine Verdurchschnittlichung, d.h. die Risikoprofile der Kassenwechsler gleichen sich zunehmend dem Gesamtdurchschnitt an; zugleich bestätigt sich der Trend zur passiven Risikoselektion : die eher guten Risiken wechseln in beitragsgünstige, die eher schlechten Risiken in teure Kassen Einmalwechsler/Mehrfachwechsler zur Analyse der Kassenhopper Einleitend wurden zwei Gutachten zitiert, denen Hypothesen über mutmaßliche Fühlbarkeitsschwellen bzw. die Beitragssatzelastizität zugrunde gelegt wurden. Da nun die Beitragssatzdifferenzen immer deutlich über den angenommenen Grenzwerten lagen, hätten träfen die Annahmen hinsichtlich der vermuteten Fühlbarkeitsschwelle zu die prognostizierten massiven Wanderungsbewegungen einsetzen müssen. Auch wenn wie bereits erwähnt es selbstverständlich keine Übereinstimmung darüber geben kann, was als massiv anzusehen ist, dürfte die durchschnittliche Wechslerquote von etwa 5% jährlich kaum als massive Wanderungsbewegung interpretiert werden können. Auch wenn diese Quote im internationalen Vergleich durchaus hoch ist. Deshalb muß die Fühlbarkeitsschwelle für einen erheblichen Teil der Versicherten vermutlich höher liegen. Auch darf unterstellt werden, dass angesichts der nicht unbeträchtlichen monetären und nichtmonetären Transaktionskosten Warteoptionen wahrgenommen werden und damit die aufgrund der Beitragssatzdifferenzen bzw. der unterstellten Beitragssatzelastizität die zu erwartenden Wechslerquoten zumindest zeitlich zu differenzieren wären 14. Hinzu kommt, dass durch das frühere Zuweisungssystem die monetären und nichtmonetären Transaktionskosten ungleich verteilt (besser: zugeordnet) waren. Plausibel scheint die Annahme, dass insbesondere die nichtmonetären Transaktionskosten für jene Versicherten eher überdurchschnittlich waren bzw. sind, die in überdurchschnittlich teuren Kassen versichert waren bzw. sind. Dies mag auch erklären, warum die Wanderungsbewegungen weg von den teuren Kassen nicht so stark ausgefallen sind wie es die Beitragssatzunterschiede hätten erwarten lassen. Wenn man das tatsächliche Wechslerpotential aufzeigen will, dann müssen nicht nur die jährlichen Wechslerquoten herangezogen werden, sondern es muss auch danach differenziert werden, ob einmaliger oder Mehrfachwechsel vorliegt. In diesem Kapitel werden deshalb zunächst einige quantitative Aspekte der Differenzierung von Einmal- und Mehrfachwechslern ( Kassenhopper ) vorgelegt. Anschließend werden die Zusammenhänge zwischen Mehrfachwechsel und Beitragssatzentwicklung diskutiert. Angesichts der dominierenden Rolle des Beitragssatzes als Anreiz zum Kassenwechsel dürften diese Ergebnisse für die Identifizierung von Veränderungen am ehesten Hinweise liefern. Quantitative Verteilungen Die Analyse, ob jemand in bestimmten Zeiträumen einmal oder mehrmals die Kasse gewechselt hat, erfordert Panel-Daten; d.h., dieselben Personen müssen über 23

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