DER SOLIDARAUSGLEICH ZWI- SCHEN KRANKEN UND GESUNDEN

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1 Solidarausgleich Krank-Gesund 1 DER SOLIDARAUSGLEICH ZWI- SCHEN KRANKEN UND GESUNDEN Prof. Dr. Olaf Winkelhake RheinAhrCampus Remagen winkelhake@rheinahrcampus.de winkelpedia.org Stand: Summary Die wichtigste Ausprägung des Solidarprinzips in Krankenversicherungen ist die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken, die in der GKV stark ausgeprägt ist. Studien zeigen, dass eine relativ kleine Gruppe von Hochkostenpatienten den Löwenanteil der Kosten verursacht. Eng verwandt ist das Subsidiaritätsprinzip, das fordert, Solidarität erst in Anspruch zu nehmen, wenn die eigene Leistungsfähigkeit überfordert ist. Dieses Prinzip ist eher unter moralischen Gerechtigkeitsaspekten zu sehen. Die ökonomischen Aspekte der Kostendämpfung werden vermutlich überschätzt. Inhalt Ebenen von Solidarität... 2 Versicherungen sind immer Solidargemeinschaften... 2 Leistungskataloge (Solidarität in Bezug auf was?)... 3 Risikoprämien... 4 Personelle Verteilung der Gesundheitsausgaben... 5 Wahrnehmungsprobleme... 6 Subsidiarität... 7 Solidarität, Moral Hazard, Prävention und Eigenverantwortung... 8 Übungsaufgaben Literatur... 14

2 Solidarausgleich Krank-Gesund 2 EBENEN VON SOLIDARITÄT Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wird als solidarische Krankenversicherung bezeichnet. Das ist etwas verwirrend, weil wir sehen werden, dass jede Versicherung solidarisch ist. In der GKV ist das Solidarprinzip auf drei Ebenen verankert, die im Folgenden dargestellt sind. Gesunde Kranke hohe Einkommen niedrige Einkommen Ledige Familien Solidarität In diesem Lehrbrief wird es nur um die Ebene der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken gehen. VERSICHERUNGEN SIND IMMER SOLIDARGEMEINSCHAFTEN Eigentlich ist der Begriff solidarische Krankenversicherung ein Pleonasmus 1, weil es keine unsolidarischen Versicherungen gibt. Prämie Versicherter 1 Versicherter 2 Versicherter 3 Geldtopf Versicherter 2 Die Grundidee jeder Versicherung, egal ob Auto- oder Krankenversicherung ist, dass alle Versicherten Geld in einen gemeinsamen Topf zahlen. Aus diesem Topf bekommen die Versicherten, die einen (vorher definierten) Schadensfall erleiden, Geld, um diesen Schaden zu bezahlen. Die Gruppe der Versicherten wird auch als Risikogemeinschaft, oder (etwas pathetisch) als Schicksalsgemeinschaft bezeichnet. Damit soll auch zum Ausdruck gebracht werden, dass die Versicherten in gewisser Weise in einem Boot sitzen. In der Versicherungswirtschaft gibt es die Rechtsform des Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit (VvaG). Diese Rechtsform gibt es nur in der (privatwirtschaftlichen) Versicherungsbranche. Sie ist ein (erfolgreiches) Relikt, das die Wurzeln vieler Versicherungen deutlicher macht: Eine Gruppe von Personen, die alle dem gleichen Risiko unterliegen (einen Unfall zu bauen, krank zu werden, ) legen ihr Geld zusammen und zahlen die aus, die in Zukunft Pech haben. Bei einem VvaG gibt es keine Kunden, sondern Mitglieder, weil das ganze wie ein Verein organisiert ist. Es gibt auch keine Gewinnerzielungsabsicht, sondern Überschüsse fließen den Mitgliedern zu. Man schließt daher mit dem Versicherungsvertrag auch einen Mitgliedsvertrag ab. Das dürfte vielen Versicherten von VvaGs gar nicht klar sein, ist rechtlich aber so. Da es 1 Ein weißer Schimmel.

3 Solidarausgleich Krank-Gesund 3 keine Gesellschafter oder Aktionäre gibt, die erwarten, dass von den Prämien nach Abzug der Kosten für die Schadensregulierung und der Verwaltungskosten noch ein Gewinn übrig bleibt, haben die VvaGs einen Wettbewerbsvorteil gegenüber Kapitalgesellschaften. So ist z.b. der Marktführer bei den Privaten Krankenversicherern, die DeBeKa ein VvaG. Aber auch dort, wo Versicherungen als For-Profit Geschäft betrieben wird, ist der Solidarität ganz zentral. Als Versicherter erwarten Sie (Gewinn hin oder her), dass Ihre Versicherung den Schaden reguliert, wenn Sie einen Autounfall verursachen. Der Schaden ist viel höher als die Prämie, die Sie gezahlt haben. Das Geld stammt von den Beitragseinnahmen der anderen Versicherten, die keinen Unfall verursacht haben. Also sind diese Versicherten mit ihnen solidarisch. Auf diese Solidarität haben Sie ein Anrecht. Diese Solidarität hat nun wenig mit Emotionen und Wir-Gefühl zu tun. Das ist vielleicht in den Zeiten so gewesen, als die Kumpel im Pott mit Schrecken daran dachten, was mit ihren Familien passieren würde, wenn sie in der Zeche verschüttet werden würden. Dann haben Sie vorher Geld zusammengelegt, das nach einem Unglück an die Witwen und Waisen ausgezahlt worden ist. Da kannten die Überlebenden die Verunglückten vielleicht noch. Das ist heute für Versicherungen eher untypisch. Versicherungen brauchen ein solches Wir-Gefühl auch gar nicht, weil die Solidarität nicht freiwillig ist, sondern stark verrechtlicht. Bei Solidarität denken wir vermutlich als erstes an irgendeine Form freiwilligen Engagements für andere. Wir sind solidarisch, weil wir denen, mit denen wir solidarisch sind, helfen wollen. Wir wollen helfen, weil wir denken, dass wir selbst in der gleichen Situation sein könnten oder vielleicht früher waren und man uns da geholfen hat. Solches Verhalten wird auch als reziproker Altruismus bezeichnet. Ökonomen haben solches Verhalten lange als irrationalen Quatsch abgetan, weil man ja die Hilfe desjenigen, dem man geholfen hat, nicht einfordern kann. Sie ist ja freiwillig. Irgendwann fanden die Biologen aber heraus, dass es so etwas auch im Tierreich gibt (Trivers 1971) und langsam wurde klar, dass so etwas wie Vertrauen und soziale Normen auch ökonomisch Sinn machen kann. Versicherungen (und damit auch Krankenversicherungen) sind so etwas wie die verrechtlichten Geschwister der freiwilligen Solidarität. Wahrscheinlich ist es eine gute Idee, nicht auf die Freiwilligkeit zu bauen, denn freiwillige Solidarität funktioniert in Kleingruppen deutlich besser als in anonymen Großgruppen. Je größer die Gruppe ist, umso stärker ist der Anreiz, sich vor den Kosten der Solidarität zu drücken und die anderen mal machen zu lassen (Olson 1968). Das macht insofern Sinn, als dass das eigene Verhalten für das Endergebnis völlig irrelevant ist. Das klassische Beispiel ist das Schwarzfahren. Was halten Sie von folgender Idee: Damit der Bus fährt, legen wir alle unsere Münzen in einen Klingelbeutel, aus dem dann Bus und Busfahrer bezahlt werden. Klappt nicht. Wenn Sie schwarzfahren, macht das doch für die Verkehrsbetriebe keinen Unterschied. Die Einnahmen verändern sich doch nur um 0,000%. Also sparen Sie sich ihr Geld, ohne dass die Verkehrsbetriebe das merken. Nur dumm, dass das für alle gilt und Sie davon ausgehen müssen, dass, wenn Sie so denken, alle anderen auch so denken. Die fahren alle schwarz und am Ende ist überhaupt kein Geld im Beutel. Aus diesem Grund gibt es Kontrollen. In der Literatur wird dieses Phänomen auch free rider Problem genannt. LEISTUNGSKATALOGE (SOLIDARITÄT IN BEZUG AUF WAS?) Weil Solidarität in Großgruppen nur funktioniert, wenn sie verrechtlicht ist, d.h. wenn klar ist, worin die Solidarität des Gebers besteht und was der Empfänger an Solidarität einfordern kann, ist die Definition des Versicherungsumfangs eine ganz zentrale Sache. Sie haben Ihren IPod im Auto liegen lassen. Das Auto ist aufgebrochen worden. Das Radio und der IPod sind geklaut worden. Die Versicherung zahlt das Radio, aber nicht den IPod. Der IPod war nicht fest mit dem Auto verbunden. Jetzt sind Sie sauer. Wozu hab ich eine Autoversicherung, wenn die das nicht zahlt? Der Versicherungsmensch hält Ihnen den Vertrag unter die Nase. In 4-Punkt-Schrift steht das dann auch irgendwo in Versicherungsdeutsch auf Seite 7. Sie halten das jetzt für eine Abwimmelstrategie, aber anders geht es nicht. D.h. es geht schon anders, aber dann müsste

4 Solidarausgleich Krank-Gesund 4 man einen anderen Vertrag aushandeln und dieser Vertrag wäre dann teurer. In diesem Fall vermutlich sogar deutlich teurer, denn wenn der IPod versichert ist, lassen mehr Leute ihn liegen und es werden mehr IPods geklaut und es gibt vermutlich mehr Versicherungsbetrug, d.h. böse Menschen behaupten, dass der IPod geklaut worden ist und verscherbeln ihn anschließend bei ebay und kaufen sich das größere Modell. Für Krankenversicherungen bedeutet dies, dass der Leistungskatalog ganz zentral ist. In der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist dieser Katalog gesetzlich festgelegt und für alle Versicherungen verpflichtend. Es gibt noch sogenannte Satzungsleistungen, mit denen freiwillige Zusatzleistungen einer Kasse bezeichnet werden. Diese Satzungsleistungen machen etwa 3% der Ausgaben der Krankenkassen aus (Wernitz 2011, 44). Typischerweise fällt so etwas wie Naturmedizin in diese Kategorie. Anteilsmäßig sind diese Satzungsleistungen aber eine zu vernachlässigende Größe. In der PKV gibt es einen solchen einheitlichen Leistungskatalog nicht. Die Versicherer können an dieser Stelle über eine Ausdifferenzierung verschiedener Leistungskataloge Wettbewerb betreiben. Das hört sich besser an, als es ist. Finanztest (o.v. 2011) hat eine Reihe von Tarifen mit extrem niedrigen Beiträgen (sog. Lockvogeltarife) identifiziert, die einen deutlich geringeren Leistungsumfang als die GKV aufweisen und Leistungslücken haben, von denen eher abzuraten ist. Das dürfte den meisten Versicherten bei Vertragsabschluss so nicht klargewesen sein. Sie haben vermutlich darauf vertraut, dass PKV immer gut ist und nicht genau hingeschaut. Aus Sicht der Anbieter ist dies eine Kundenbindungsstrategie, da ein Versicherungswechsel in der PKV mit teilweise massiven Prämienerhöhungen verbunden ist. RISIKOPRÄMIEN Wenn Sie schon einmal einen Autounfall verursacht haben oder irgendwann das Auto Ihrer Oma übernommen haben, dann wissen Sie, dass es für die Prämie der PKW-Versicherung nicht nur eine Rolle spielt, wo Sie wohnen und was für ein Auto Sie fahren, sondern auch, wie häufig Sie in der Vergangenheit Unfälle verursacht haben. Der mittelgroße Blechschaden führt dazu, dass Sie im nächsten Jahr in eine andere Schadensklasse eingruppiert werden und höhere Prämien zahlen müssen. Die Logik dahinter ist recht einfach: Wer besser Auto fahren kann, muss weniger zahlen als jemand, der schlecht Auto fahren kann 2. Genauso läuft es auch in der PKV. PKV-Versicherte, die einen schlechten Gesundheitszustand haben, zahlen höhere Prämien als Gesunde. Dieses Konzept nennt man auch Risikoprämien. An dieser Stelle macht nun der Begriff der solidarischen Krankenversicherung in der GKV endlich Sinn. Versicherungen sind zwar immer soldiarisch, aber hier haben wir so etwas wie Solidarität Plus, denn der Gesundheitszustand spielt für die Prämienhöhe in der GKV keine Rolle. In der GKV gibt es keine Risikoprämien. Bedeutet das nicht, dass es in der PKV gar keine Solidarität zwischen Kranken und Gesunden gibt? Die Gesunden sind doch dann nur mit den Gesunden solidarisch, oder? Diese Schlussfolgerung liegt nahe, ist aber nicht ganz richtig. Schauen wir uns noch mal das Autobeispiel an: Ein guter Autofahrer legt weniger Geld in den gemeinsamen Topf als ein schlechter Autofahrer. Es ist ja nun aber gar nicht ausgemacht, dass der nächste Unfall durch den schlechten Autofahrer verursacht wird. Vielleicht hat ja der gute Autofahrer Pech. Er hat ja 2 Nur am Rande: Nur weil das Auto Ihrer Oma gehört hat, können Sie ja nicht besser Auto fahren. Das ist eine Kundenbindungsstrategie der Versicherung. Das Risiko ist gering. Wenn Sie schlecht Auto fahren, sind Sie prämienmäßig ziemlich schnell genau dort, wo Sie auch ohne Oma gewesen wären. Zudem hat die Versicherung nun Oma nicht mehr auf der Liste. Die hat zwar einen total niedrigen Tarif, aber vielleicht ist sie nicht mehr so fit. Warum gibt sie sonst ihr Auto her? Für die Versicherung klingt das wie da würde bald wahrscheinlich was passieren.

5 Solidarausgleich Krank-Gesund 5 auch ein Risiko, einen Unfall zu verursachen. Nur eben ein geringeres. Wenn der nächsten Unfall aber durch einen schlechten Autofahrer verursacht wird, dann steckt in dem Geld, das die Versicherung dann zahlt, auch die Prämie des guten Autofahrers. Zwar nicht so viel, weil er ja weniger zahlt, aber grundsätzlich solidarisch ist er schon. In dem Umfang, der seinem eigenen Risiko entspricht. PERSONELLE VERTEILUNG DER GESUNDHEITSAUSGABEN OK wir haben gesehen, dass die PKV ansatzweise auch eine Solidarität der Gesunden mit den Kranken beinhaltet, die GKV aber deutlich darüber hinausgeht, weil Kranke bei den Prämien nicht mehr zahlen müssen als Gesunde. Kann man diese Solidarität auf der Ebene Gesund und Krank irgendwie quantifizieren? Es gibt nur ein paar Untersuchungen, die sich mit der Frage befassen, wie die Krankheitskosten auf die Versicherten verteilt sind 3. Die gemeinsame Aussage aller Studien ist, dass die Kosten extrem ungleich auf die Versicherten verteilt sind. Um solche Verteilungen darzustellen, bedient man sich der sogenannten Lorenzkurve. Diese Kurve wird konstruiert, indem man die Merkmalsträger (in diesem Fall die Versicherten) nach der Merkmalsausprägung, deren Konzentration untersucht werden soll (in diesem Fall die Kosten) sortiert und den Anteil jeweils aufaddiert. Die billigsten 10% der Versicherten verursachen 0% der gesamten Kosten (die kosten nämlich gar nichts). Die billigsten 20% verursachen 0% der Kosten (auch die kosten nichts). Die billigsten 30% verursachen 1% der gesamten Kosten (aha da gibt s jetzt mal welche, die auch was kosten) usw. bis man natürlich zu dem Endpunkt kommt, dass die 100% billigsten Versicherten (das sind dann alle) 100% aller Kosten verursachen. Für die Versicherten der AOK Niedersachsen 1998/1999 sieht die Lorenzkurve so aus: % der Kosten Verteilung der Krankheitskosten % der Versicherten Quelle: Winkelhake et al (2002) In schlampig recherchierten Texten finden Sie zu diesem Thema die als Fakt verschleierte Vermutung, dass auch hier das Pareto Prinzip ( auf 20% von X entfallen 80% des Y ) gilt 4. 3 Winkelhake et al (2002) und GEK (2003) für die GKV und Niehaus (2007) für die PKV

6 Solidarausgleich Krank-Gesund 6 Wenn man 20% der Versicherten verursachen 80% der Kosten als ganz grobe Daumenregel und Umschreibung für Viele kosten wenig und wenige kosten viel ansieht und nicht auf die Goldwaage legt, stimmt das. Die GKV-Studien kommen aber zu einer noch krasseren Ungleichverteilung, decken aber nicht alle Bereiche der ambulanten Kosten ab, die PKV-Studie kommt zu einer nicht ganz so starken Ungleichverteilung. Dort fehlen aber jüngere Versicherte und die Studie trifft bei der Frage, was denn mit den von den Versicherten nicht eingereichten Rechnungen ist, die extreme Annahme, dass jeder Versicherte mindestens 750 Kosten verursacht, was dann natürlich zu einer stärkeren Gleichverteilung führen muss. An dieser Stelle glaube ich natürlich der Studie, deren Mitautor ich selbst bin, am meisten ;) Ein für mich ganz zentrales Ergebnis war, das 23% der Versicherten überhaupt keine Kosten verursachen und 25% Ausgaben unter 100 DM. Die Daten aus dem ambulanten Bereich waren nicht vollständig, aber Arzneimittelausgaben waren personenbezogen verfügbar. Wenn man sich an die Daumenregel hält, dass ein Arztbesuch auch ein Rezept nach sich zieht, dann bedeutet dass, das knapp ein Viertel der Versicherten überhaupt keinen Kontakt mit einem Leistungserbringer gehabt haben, weil sie nicht einmal ein Rezept für irgendwas bekommen haben. Ein weiteres wichtiges Ergebnis der Studie war, dass, am anderen Ende der Kostenskala, etwa 30% der Gesamtkosten auf das teuerste Prozent der Versicherten entfällt. An der Währungseinheit DM erkennen Sie, dass die Studien nicht gerade topaktuell sind. Müssen sie auch nicht sein, weil die Ergebnisse wegen der nicht perfekten Datenlage ohnehin nicht auf die Goldwaage gehören. Die Botschaft ist aber klar: Es gibt eine massive Konzentration der Leistungsausgaben. Anders formuliert: Sie Solidarität der Gesunden mit den Kranken ist sehr stark ausgeprägt. Noch einmal anders herum formuliert: Die Solidarität zwischen Kranken und Gesunden bezieht sich auf einen sehr kleinen Empfängerkreis. WAHRNEHMUNGSPROBLEME Verteilung der Krankheitskosten Den meisten Versicherten dürfte diese massive Umverteilung nicht bewusst sein. % der Kosten tatsächlich vermutet % der Versicherten Es gibt keine Studien zu diesem Thema, aber wenn man den Versicherten erklären würde, was eine Lorenzkurve ist und sie fragen würde, wie diese Lorenzkurve nach ihrer Meinung aussieht, dann würde wahrscheinlich etwas herauskommen, das so wie die nebenstehende Abbildung aussieht. 4 Wann immer Sie Aussagen der Form auf 20% entfallen 80% aller hören, sollten Sie extrem vorsichtig sein. Das stimmt nie! Das ist immer eine mehr oder minder grobe Schätzung aus dem Bauch heraus, die als Tatsache kaschiert werden soll. Oder derjenige, der diese Aussage macht, hat nicht kapiert, dass derjenige, von dem er die Aussage gehört hat, diese Aussage nicht wörtlich gemeint hat. In beiden Fällen ist Misstrauen gegenüber der Zuverlässigkeit der Quelle angebracht.

7 Solidarausgleich Krank-Gesund 7 Jeder war schon mal krank und die meisten waren auch schon mal im Krankenhaus, so dass jedem klar ist, dass er schon mal Geld gekostet hat. Die GKV-Versicherten sehen keine Arztrechnungen und wissen daher nicht einmal, wieviel sie gekostet haben. Die meisten Versicherten nehmen nur wahr, dass sie selbst nicht so sehr häufig zum Arzt gehen und daher auch nicht die Welt kosten können. In vielen Fällen werden sie die Kosten sogar noch überschätzen. Die PKV-Versicherten zahlen die Rechnungen selbst. Damit weiß der Großteil der PKV-Versicherten, dass er mehr zahlt als kostet. Trotzdem steigen die Prämien an. Das geht doch irgendwie nicht zusammen. Das Problem ist, dass den Versicherten nicht klar ist, dass Sie nicht allein der letzte Depp sind, sondern das es fast allen Versicherten so geht. Die überwiegende Mehrzahl der Versicherten ist Nettozahler, gehören also nach unserer Gesund vs. Krank Unterscheidung zu den Gesunden. Auch als (gut eingestellter) Diabetiker und Bluthochdruckpatient gehören sie noch zu den Nettozahlern, weil die, die krank sind, in einer noch ganz anderen Liga spielen (und entsprechend kosten). Grob gesprochen könnten 90% der Bevölkerung gut auf das Gesundheitssystem verzichten und die Leistungen, die sie in Anspruch nehmen, aus der Portokasse zahlen. Das Problem ist nun aber, dass die restlichen 10% dann ziemlich schnell tot wären. Das könnte den 90% aber ja egal sein. Würden sie nie laut sagen. Könnte aber sein. Nur: Diese 10%, die den 90% die Haare vom Kopf fressen, sind ja nicht immer die gleichen 10%. In unserer Studie hatten wir Daten für zwei Jahre, konnten also Kostenkarrieren ermitteln. Bei den teuren Versicherten, die 1998 über DM kosteten, war in unserer Studie weniger als jeder fünfte 1999 auch so teuer. Die Verstorbenen haben wir gleich rausgerechnet. Anders herum bedeutet dass, dass vier von fünf Hochkostenpatienten nicht dauerhaft Hochkostenpatienten bleiben. Das Risiko, dass Sie heute noch zu den Gesunden, morgen aber zu dem teuersten Prozent gehören, ist vielleicht zu hoch, um russisches Roulette zu spielen. SUBSIDIARITÄT Subsidiarität ist ein Begriff, der aus der katholischen Soziallehre stammt, aber auch für Nichtkatholiken bedenkenswert ist. Im Jahr 2003 hat sich die Bischofskonferenz in Solidarität braucht Eigenverantwortung zur Frage geäußert, welche Solidarität die Kranken von den Gesunden erwarten können und welche Eigenverantwortung die Gesunden von den Kranken. Die Grundidee der Subsidiarität ist, dass Lasten möglichst auf der Ebene getragen werden sollen, die dem Belasteten am nächsten ist. Das ist erst einmal der Belastete selbst. Wenn er die Belastung nicht tragen kann, soll die Familie einspringen, dann erst größere Solidargemeinschaften. Dieses Konzept ist aus ökonomischer Sicht bedenkenswert, weil es verhindern könnte, dass die Solidarität der Gesunden mit den Kranken von den Kranken missbraucht, d.h. überstrapaziert wird. Vielleicht müssen die Hochkostenpatienten gar nicht so teuer sein. Vielleicht sind sie nur so teuer, weil sie es sich in der Solidargemeinschaft ganz gemütlich eingerichtet haben. Klar. Niemand will mit einem Hochkostenpatienten tauschen, aber vielleicht könnten die ein wenig mehr aufs Geld schauen, das sie kosten. Aus dieser Perspektive ist es vielleicht ganz schlau, erst einmal den Kranken selbst zu belasten. Wenn er bisher nur aus Jux und Dollerei Kosten verursacht hat, weil das nicht seine Kosten waren, dann wird er das vielleicht lassen, wenn es als allererstes an seinen Geldbeutel geht. Ein Instrument, um ein solches Nachdenken bei den Kranken anzustoßen, sind Selbstbehalte. Solche Selbstbehalte müssen natürlich mit eine erträglichen Deckelung versehen sein, denn wenn ein Patient die ersten seiner medizinischen Versorgung selbst tragen muss, kann er gleich auf die ganze Versicherung verzichten. In der PKV sind Selbstbehalte insbesondere in der Form von Beitragsrückerstattungen verbreitet. In der GKV bieten einige Kassen Selbstbehaltstarife als Wahlmöglichkeit an. Eine Variante von Selbsbehalten, die es aber schon lange in der GKV gibt, sind die Zuzahlungen, z.b. für Arznei-

8 Solidarausgleich Krank-Gesund 8 mittel oder die Praxisgebühr. Der Unterschied zum Selbstbehalt besteht darin, dass die Zuzahlung nicht von der Höhe der Kosten abhängt. Bei sehr preisgünstigen Arzneimitteln kann das zur paradoxen Situation führen, dass der Abgabepreis niedriger als die Zuzahlung ist 5. Diese Zuzahlungen sind nach 62 SGB V auf 2% des Einkommens gedeckelt. Bei chronisch Kranken, die sich in Dauerbehandlung (und damit Dauerzuzahlung) befinden, beträgt diese Belastungsgrenze 1%. Eine andere Ausprägung des Subsidiaritätsprinzips ist die Ausgrenzung von Bagatellarzneimitteln, z.b. bei Erkältungen und grippalen Infekten. Die ökonomische Bewertung dieser Variante ist unklar. Wenn es sich nur um Bagatellen handelt, also im wesentlichen billige Arzneimittel, dann ist der Einspareffekt überschaubar. Wenn zudem der Kreis derjenigen, die diese Arzneimittel nachfragen, sehr groß ist (wie bei Erkältungen), dann ist die Ausgrenzung solcher Leistungen weniger eine Frage der Subsidiarität, sondern Kostenkosmetik. Wenn alle Versicherten pro Jahr 10 für Erkältungsarzneimittel ausgeben, dann ist es ökonomisch vollkommen egal, ob man die Arzneimittel ausgrenzt, die Versicherungsprämie um 10 senkt und die Versicherten die 10 zahlen lässt oder ob man weiterhin die Leistungen kollektiv finanziert. Die Finanzierung dieser Leistungen ist letztlich nur ein durchlaufender Posten. Eine aus ökonomischer Sicht positive Bewertung dieser Strategie stellt der Fall dar, dass die Nachfrage nach den Bagatellarzneimitteln zurückgeht, wenn die Finanzierung privatisiert wird. Dann stehen den 10 Prämieneinsparung pro Kopf nur noch Zusatzbelastungen von durchschnittlich vielleicht 8 gegenüber. Insbesondere vor dem Hintergrund der enormen Klumpung der Kosten bei einer kleinen Versichertengruppe kommt man aus ökonomischer Sicht zu dem Ergebnis, dass das Subsidiaritätsprinzip in der GKV in erster Linie unter moralischen Gerechtigkeitsaspekten zu sehen ist und mögliche Kostensenkungseffekte wahrscheinlich ziemlich nachrangig sind. SOLIDARITÄT, MORAL HAZARD, PRÄVENTION UND EIGEN- VERANTWORTUNG Mit dem Begriff moral hazard bezeichnet man Verhaltensänderungen, die durch Versicherungen oder soziale Sicherungssysteme entstehen. Wir haben schon über die mögliche Wirkung von Selbstbehalten nachgedacht: Weil ich krankenversichert bin und die anderen Versicherten meine Behandlung bezahlen, bin ich vielleicht nicht so sparsam wie ich wäre, wenn ich die Behandlung selbst bezahlen müsste. Dieser Verhaltensunterschied ist eine Form von moral hazard. Moral hazard kann aber (zeitlich gesehen) schon viel früher eine Rolle spielen. 5 In diesem Fall hat der Gesetzgeber in seiner unendlichen Weisheit entschieden, dass man dann nur den Abgabepreis zahlen muss.

9 Solidarausgleich Krank-Gesund 9 Fallbeispiel: Der Novopen Ein großer Teil der Typ II Diabetiker ist insulinpflichtig, d.h. der hohe Blutzuckerspiegel ist nicht mehr mit Medikamenten wie Metformin in den Zielbereich zu bekommen. Dann müssen die Patienten Insulin spritzen. Das kann man junkiemäßig mit Einwegspritzen machen oder mit füllfederhalterähnlichen Stiften wie dem Novopen des Insulinspezialisten Novo Nordisk. Diese Pens haben den Vorteil, dass die Patienten weniger Angst vorm Spritzen haben, da es keine lange Nadel gibt, die man sich versehentlich bis zum Anschlag in den Bauch rammen kann. Es gibt auch kein Gefummel, das Insulin mit der Spritze aus der Ampulle herauszuziehen. Die Ampullen werden wie Tintenpatronen in den Pen eingesteckt und erst gewechselt, wenn sie leer sind. Der Pen drückt das Insulin selbst heraus. Also alles sehr schön. Sie ahnen es schon: Novo Nordisk (und die Konkurrenten) lassen sich diese patientenfreundliche Darreichungsform gut bezahlen. Die Junkie-Variante ist deutlich billiger. Sie müssen nicht auf die Idee kommen, auszuprobieren, ob die Ampullen anderer, billigerer Hersteller passen. Das hat sich Novo Nordisk patentieren lassen. Ich glaube, es ist nachvollziehbar, dass Versicherte, die mitbekommen haben, dass es so etwas wie den Novopen gibt und das die Kassen das auch bezahlen, dann auch einen haben wollen. Meine Vermutung ist aber, dass viele Diabetiker weiterhin mit ihren Spritzen rumfriemeln würden, wenn sie die Differenz zu den Novopen-Produkten selbst zahlen müssten. Das wäre dann moral hazard wie wir es schon kennen: Der Novopen kostet mich nichts, also will ich ihn haben. Selbst würde ich mir den aber nicht kaufen. Wir können in unserem Diabetes-Beispiel aber noch einen Schritt weitergehen. Einer der wichtigsten Risikofaktoren für Diabetes ist Übergewicht. Übergewicht ist aber (abgesehen von den sehr seltenen Fällen genetischer Disposition) etwas, das vom Verhalten des Übergewichtigen beeinflusst wird. Wir haben es also letztlich weitgehend selbst in der Hand, ob wir lieber heute und in Zukunft viel Pommes und Schokolade essen wollen und dann in 20 Jahren wahrscheinlich Diabetes haben werden oder nicht. Mit unserem Verhalten können wir daher die Kosten unserer Gesundheitsversorgung beeinflussen. Das ist einer der Gründe, warum es (unter ökonomischen Gesichtspunkten) Sinn macht, über Prävention nachzudenken. Selbst für den Fall, dass ich als Person, mein Gesundheitszustand und meine Lebensqualität Ihnen vollkommen gleichgültig sind, sind Sie bereit, meine Vorsorgeuntersuchungen zu zahlen, wenn das billiger ist, als hinterher die Behandlung der Krankheit zu bezahlen. Gesundheitsschädliches Verhalten ist nun genau das Gegenteil von Prävention. Ich stopfe riesige Mengen Pommes und Schokolade in mich rein, rauche und sitze den ganzen Tag vor der Glotze. Ich fordere mein Schicksal quasi heraus. Warum tue ich das? Im Wesentlichen aus zwei Gründen: 1. Den Nutzen aus dem gesundheitsschädlichen Verhalten haben ich heute. Die Kosten fallen erst in 20 Jahren an. Das ist noch lang hin. 2. Die anfallenden Kosten muss ich nur zum Teil selbst tragen. Natürlich: Meine Lebensqualität sinkt, weil ich keine Treppe mehr steigen kann, ohne Pause zu machen, ich werde nicht sehr alt werden. Aber mein Insulin und meinen Novopen zahlt die Versicherung. Bei näherer Betrachtung haben wir es also auch mit moral hazard zu tun: Dadurch, dass ich krankenversichert bin, ändert sich mein Verhalten. Ist das in Ordnung? Durch mein Verhalten provoziere ich doch den Diabetes. Wie kann ich dann hinterher Ihre Solidarität einfordern und erwarten, dass Sie mein Insulin und gar noch meinen Novopen bezahlen? Als Gesellschaft haben wir uns dafür entschieden, dass Solidarität auch dann geleistet werden soll, wenn derjenige selbstverschuldet in Not geraten ist. Andere Gesellschaften sehen das anders. In den USA melden 7,7% aller Personen, die an Lungenkrebs erkrankt sind, innerhalb

10 Solidarausgleich Krank-Gesund 10 von 5 Jahren Privatinsolvenz an (Ramsey 2011). Man kann das so sehen: Wenn Du gemeint hast, rauchen zu müssen und wenn Du gemeint hast, keine Versicherung abschließen zu müssen, die das Risiko abdeckt (kann man in den USA) dann löffele die Suppe, die Du Dir da eingebrockt hast, auch selbst aus. Die meisten von uns werden das vermutlich nicht so sehen, aber das ist eben unser gesellschaftlicher Konsens, der in Deutschland anders aussieht als in den USA. Aber auch, wenn wir der Auffassung sind, dass die US-Amerikaner da vielleicht ein wenig zu hart drauf sind, ist die Idee ja bedenkenswert: Die Gesellschaft macht dem einzelnen klar, dass er die negativen Konsequenzen seiner eigenen Entscheidungen eigenverantwortlich tragen muss. Das blöde an der amerikanischen Variante ist aber, dass man dazu abschreckende Beispiele braucht. Wenn es einen Lerneffekt geben soll, braucht man leider Beispiele, von denen man lernt und diese Beispiele sind dann ziemlich arm dran. Im Büro meines lieben Kollegen Graumann habe ich nebenstehenden Fund gemacht, der meinen Tag machte. Ich finde, Produkt, Markenname und der Text im schwarzen Kasten bilden eine perfekte Einheit. Ich hatte sofort folgendes Bild vor Augen: Die finsteren Schoschonen haben Winnetou und Old Shatterhand an den Marterpfahl gebunden. Subalterne Nachwuchsindianer haben schon mal mit Beilen knapp über die Köpfe der beiden geworfen, was aber nicht zum gewünschten Ziel geführt hat. Jetzt tritt der Schoschonenschamane auf mit einer Packung Manitou in der Hand: Sprecht, ihr Hunde, oder raucht und sterbt einen langsamen und schmerzhaften Tod! Den Kollegen Graumann haben die Warnungen bisher nicht abgeschreckt. In anderen Ländern gibt es fiese Bilder auf den Packungen, wie eine Lunge nach vielen Packungen Manitou aussieht, wenn der Besitzer der Lunge in die ewigen Jagdgründe eingegangen ist. Auch das hilft nicht. Diese negativen Konsequenzen liegen viel zu weit in der Zukunft. Wenn es mir schon egal ist, dass meine Lebenserwartung merklich niedriger ist und ich vermutlich mehrere Jahre früher sterben werde, dann ist es mir vermutlich auch egal, ob ich dann insolvent bin oder nicht. Der schöne Bibelspruch Bei allem, was Du tust, bedenke das Ende (Sirach 7,36) funktioniert leider eher schlecht. Wenn aber die Strategie Löffel Deine Suppe selbst aus gar nicht dazu führt, das Menschen aufhören zu rauchen, dann ist rauchen doch gar kein moral hazard Verhalten. Ich ändere mein Verhalten ja gar nicht in Abhängigkeit davon, ob die Kasse nun meine Behandlung zahlt oder nicht. In solchen Fällen führt eine Ablehnung von Solidarität nur zu Einsparungen, aber nicht zu Verhaltensänderungen. Ob das bei jeder Form gesundheitsschädlichen Verhaltens so ist, ist eine andere Frage. Durch diese Überlegung sind wir bei einer kniffeligen Art von Gütern angelangt, den sogenannten meritorischen und demeritorischen Gütern. Meritorische Güter sind Güter, bei denen die Konsumenten den Nutzen der Güter unterschätzen. Wenn Sie wüssten, wie gut Sport für Sie ist, würden Sie mehr Sport treiben. Irgendwie kapieren Sie das aber nicht. Also starte ich Aufklärungskampagnien oder fördere Sportvereine. Bei demeritorischen Gütern ist das genau umgekehrt. Die Konsumenten überschätzen den Nutzen. Sie kapieren einfach nicht, dass Rauchen ungesund ist. Ich pappe wüste Warnungen auf die Packungen und drehe kräftig an der Tabaksteuer.

11 Solidarausgleich Krank-Gesund 11 Worin unterscheiden sich nun die Strategien Sportvereine fördern und Tabaksteuer erhöhen von Die Behandlung von Diabetes und Lungenkrebs wird aus dem Leistungskatalog der GKV herausgenommen? Ganz klar in der Fristigkeit der Auswirkungen. Die positiven oder negativen Anreize, die ich mit Subventionen und Steuern setze, wirken heute und nicht erst in 20 Jahren. Wenn ich also will, dass Sie aufhören zu rauchen, ist es erfolgsversprechender, die Tabaksteuer anzuheben als Ihnen unangenehme Konsequenzen anzudrohen, die erst in 20 Jahren möglicherweise anstehen. Mit dem Rauchen haben wir uns aber das einfachste Beispiel gesundheitsschädlichen Verhaltens herausgesucht. Was machen wir mit ungesunder Ernährung und gefährlichem Verhalten? Eine in der Gesundheitspolitik regelmäßig diskutierte Strategie ist eine Bonus- bzw. Malusregel. Letztlich ist diese Strategie eine Variante der Tabaksteuer. Unerwünschtes Verhalten ist teuer bzw. erwünschtes Verhalten wird finanziell belohnt. Die Idee ist die gleiche: Man will nicht erst 20 Jahre warten, und hoffen, dass dann abschreckende Beispiele die dann Jungen von dem unerwünschten Verhalten abhalten, sondern schon heute das Verhalten unterbinden. So plausibel und attraktiv diese Idee erst einmal klingt, so schwer umsetzbar und operationalisierbar ist sie bei näherer Betrachtung, wie zwei Beispiele verdeutlichen sollen, die immer wieder als tolle Idee lanciert werden Übergewichtige müssen einen Zusatzbeitrag zu ihrer Krankenversicherung zahlen. Zweimal im Jahr legen ich eine Fastenkur ein, denn dann kommt der Mann von der AOK mit der Waage. Liegt mein BMI 6 über 25, muss ich 10 im Monat mehr zahlen. Liegt der BMI über 30 muss ich 25 mehr zahlen. Wird das funktionieren? Erstens wird ein ziemlich großer Anteil der Einnahmen durch die Aktion selbst verbraucht werden, denn wenn der Mann von der AOK zu mir kommen soll oder ich zweimal im Jahr einen Arzttermin zum Wiegen vereinbaren soll, geht das ja nicht kostenlos. Zweitens stellt sich die Frage, was meine Speckringe mir wert sind, m.a.w. wie hoch dieser Zusatzbeitrag sein muss, damit ich von derzeit 27,1 (Stand 9/2011) bis dahin auf 24,9 komme. Auch wenn Sie weniger verdienen als ich, wären 10 oder 25 Euro je Monat wahrscheinlich kein großer Anreiz für uns, abzuspecken. Ihr Schönheitsideal ist vermutlich dünner als Sie und Ihre Rollenvorbilder, die in Ihren Medien abgebildet sind, wiegen vermutlich 5 kg. weniger als Sie. Wenn Google mir für Diät 20 Mio. und für diet 560 Mio. Treffer liefert, dann ist das ein Indikator dafür, dass ziemlich viele Menschen auch ohne Dicken-Malus schon auf die Idee gekommen sind, dass sie vielleicht ein wenig abspecken sollten. Irgendwie scheint das aber nicht zu klappen. Die Chancen, dass es besser klappt, wenn wir allen Dicken ein paar Euro im Monat abknöpfen, sind begrenzt. Wir lassen uns unsere Speckringe ja derzeit schon einiges kosten. Vermutlich wäre die einfachste Strategie, einfach kontinuierlich 25% weniger zu essen und somit 25% weniger für Nahrung auszugeben. Schätzen Sie einmal ab, wie viel 25% Ihres Nahrungsmittelbudgets sind. Dann haben Sie einen (konservativen) Wert dafür, wie wertvoll Ihnen Ihr Speck ist. Diese Überlegungen deuten darauf hin, dass ein solcher Malus finanziell ziemlich schmerzhaft sein müsste, bis die Diätbemühungen erfolgreicher sind als das bei dem derzeit ohnehin schon herrschenden sozialen Druck der Fall ist. Selbst wenn Sie und ich das gut finden, dürfte es schwer werden, politische Mehrheiten dafür zu finden. 6 Body Mass Index = ö öß

12 Solidarausgleich Krank-Gesund 12 Ein solcher Dicken-Malus würde also letztlich wohl eher nur zu mehr Geld in der Kasse führen, aber zu keiner Verhaltensänderung. Betreiber von Risikosportarten müssen einen Zusatzbeitrag zahlen Die zweite Variante, die immer wieder durchgekaut wird, ist, dass Menschen, die gefährliche Dinge tun, bei denen sie schlimme Unfälle erleiden können, einen Zusatzbeitrag zahlen müssen. Auch diese Idee ist nicht so gut, wie sie erst einmal klingt. Erstens ist die Ausübung einer Risikosportart schwer nachzuweisen. Wenn Sie mit einem komplexen Splitterbruch Ihres Handgelenks in meine Handchirurgie kommen, wird es mir vermutlich schwer fallen, Ihnen nachzuweisen, dass Ihre Story mit Leiter, Gardine aufhängen und runterfallen erfunden ist und Sie tatsächlich nur zu eitel waren, beim Inlinerfahren einen Handgelenkschutz zu tragen. Zweitens ist relativ unklar, was eine Risikosportart überhaupt sein soll. Gleitschirmfliegen ist vermutlich riskanter als Schachspielen. Trotzdem wage ich die Vermutung, dass ein Schachspieler das Gesundheitssystem mit der Ausübung seiner Sportart stärker belastet als ein Gleitschirmflieger. Der Grund ist einfach der, dass bei einem sehr großen Anteil der Gleitschirmunfälle überhaupt keine Belastung des Gesundheitssystems durch den Verunfallten mehr erfolgt. Nie wieder. Wenn es um die Belastung des Gesundheitssystems geht, gibt es vor allem eine Killersportart, die man sofort verbieten sollte: Fußball. Klar. Viele Leute spielen Fußball. Dann gibt es auch viele Unfälle. Die relevante Kennzahl muss dann also in die Richtung durchschnittliche Ausübungszeit bis zum Unfall gehen. Aber: Auch da ist Fußball extrem riskant, so dass man nicht ohne weiteres sagen kann, was gesundheitsschädlicher ist: Mit Bier und Nüsschen vor der Glotze sitzen und Fußball gucken oder selbst spielen. OK. Also keine Ballkontakt-Sportart mit Blutgrätschen und Achillessehnenabriß. Besser also Joggen. Dumm nur, dass 2/3 aller Jogger so joggen, dass das Joggen ihnen bestenfalls nicht schadet (AOK 2011). Ganz so einfach ist die Idee mit den Sportarten also auch nicht. ÜBUNGSAUFGABEN Ein Leben als Nettozahler Wir haben das Instrument der Lorenzkurve kennengelernt und aus dieser Lorenzkurve die Daumenregel abgeleitet, dass 10% der Bevölkerung 90% der Kosten verursachen. Diese Lorenzkurve gilt natürlich nur für ein einzelnes Jahr. In der Studie Winkelhake et al (2002) hatten wir glücklicherweise Daten aus zwei Jahren. Ein wichtiges Ergebnis war, dass der überwiegende Teil der im ersten Jahr sehr teuren Patienten im zweiten Jahr nicht mehr so teuer war. Nein. Nicht weil sie gestorben waren. Das hatten wir schon abgeprüft ;) Im Umkehrschluss bedeutet dass, dass ein großer Teil der 10% Hochkostenpatienten jedes Jahr andere Menschen sind, also die Rechnung ich bin gesund, mir kann da nichts passieren langfristig vielleicht nicht aufgeht. Diese Überlegung sollen Sie in einer Überschlagsrechnung vertiefen. Mangels genauer Zahlen wollen wir einfach annehmen, dass die Wahrscheinlichkeit eines gesunden Versicherten, innerhalb von 12 Monaten zum Hochkostenpatienten zu werden bei 1 20 liegt. Andersherum gesehen bedeutet dass, dass die Wahrscheinlichkeit eines heute (halbwegs) Gesunden bei liegt, im nächsten Jahr auch noch (halbwegs) gesund zu sein. Die subjektive Wahrnehmung vieler Versicherter ist nun, dass sie immer nur Beiträge zahlen, aber nie nennenswerte Leistungen erhalten, also Nettozahler sind. Wir haben schon gesehen, dass das für ein einzelnes Jahr gesehen auch vollkommen richtig ist. Wie sieht das aber langfristig aus?

13 Solidarausgleich Krank-Gesund Berechnen Sie die Wahrscheinlichkeit, dass ein heute halbwegs Gesunder mit einem jährlichen Hochkostenrisiko von 1 20 auch die nächsten 20 Jahre halbwegs gesund bleibt und nie zum Hochkostenpatienten wird Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit eines gesunden 30jährigen, dass das die nächsten 50 Jahre auch so bleibt und er gesund in die Grube fährt, ohne jemals in seinem Leben zu den 10% teuren Versicherten gehört zu haben. Schwierigkeitsgrad: (langer Aufgabentext, zügige Lösung ;) Kosten der Wiegeaktion Stellen Sie eine Überschlagsrechnung an. Was könnte die zweimal im Jahr stattfindende Wiegeaktion im Szeanrio Dicke zahlen einen Zusatzbeitrag kosten? Schwierigkeitsgrad: Die solidarische PKV Wir haben gelernt, dass die PKV bei den Prämien zwischen Gesunden und Kranken differenziert. Die GKV tut das nicht. Sie haben jetzt folgende Geschäftsidee: Eine gesetzliche Kasse darf als NPO ja keine Gewinne erwirtschaften. Dumm. Also gründen Sie eine PKV, um reich zu werden. Ihre Zielgruppe sind Personen, die keine Lust mehr auf GKV haben, aber ein Faible für Solidarität. Die sind zahlungsbereit, so dass Sie noch auf ordentliche Gewinne hoffen. Eine Grundregel Ihres Tarifs wird folgende sein: Jeder zahlt die gleiche Prämie. Egal ob krank oder gesund. Sorry, aber das wird nicht funktionieren. Warum? Schwierigkeitsgrad: Konzept Freiwillige Krankenversicherung Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat zum eine Versicherungspflicht für alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland eingeführt. Zwar waren über 99% der Personen auch vorher schon (freiwillig oder nicht) versichert, aber die Idee des Gesetzes war, einen lückenlosen Versicherungsschutz sicherzustellen. Das klingt nach einer massiven Bevormundung der Bürger. Die (fiktive) Radikalliberalsoziale Partei Deutschland RLSPD ist der Auffassung, dass eine solche Bevormundung nicht hinzunehmen ist. Die RLSPD bastelt zurzeit an dieser Stelle noch an ihrem Parteiprogramm und hat Sie, als Sachverständigen, gebeten, die Partei in diesem Punkt zu beraten. Ein paar Punkte hat die beauftragte Arbeitsgruppe im Vorfeld schon zu Papier gebracht: 1. Jede Form von Krankenversicherungspflicht wird abgeschafft. 2. Krankenversicherungen können jederzeit freiwillig abgeschlossen werden. 3. Der Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken wird nicht angetastet. Der Gesundheitszustand eines Versicherten hat keine Auswirkung auf die Höhe der Prämie. Wie sieht Ihre Einschätzung des bisherigen Stands der Arbeitsgruppe aus? Schwierigkeitsgrad: 7 Kleiner Tipp: Die Lösung ist nicht

14 Solidarausgleich Krank-Gesund 14 LITERATUR AOK Jogging-Irrtümer Bischofskonferenz, Solidarität braucht Eigenverantwortung, Bonn 2003 o.v., Hauptsache billig, Finanztest 4, 64-67, 2011 GEK, Gesundheitsreport Niehaus, Frank, Die Bedeutung der ausgabenintensivsten Fälle im Gesundheitswesen, Wissenschaftliches Institut der PKV, 2007 Olson, Mancur, Die Logik des kollektiven Handelns, Tübingen: Ramsey, S.D. et al, "Cancer diagnosis as a risk factor for personal bankruptcy," J Clin Oncol, 2011, abstr Trivers, Robert L., The Evolution of Reciprocal Altruism, Quarterly Journal of Biology, 35-57, Wernitz, Martin H. und Pelz, Jörg, Gesundheitsökonomie und das deutsche Gesundheitswesen- ein praxisorientiertes Lehrbuch für Studium und Beruf, Stuttgart: Kohlhammer, Winkelhake, Olaf, Thormeier, Klaus und Miegel, Ulrich, "Die personelle Verteilung von Gesundheitsausgaben 1998/99," Sozialer Fortschritt, 2002,