Die aktuelle Situation der Krankenhäuser ist in der Tat ausweislich

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1 Krankenhaus Politik Wohin führt der Weg der Krankenhäuser? Interview mit DKG-Präsident Dr. Rudolf Kösters Dr. Rudolf Kæsters ist Vorstandsvorsitzender der St. Franziskus-Stiftung Mçnster, der 13 Krankenhåuser sowie andere Einrichtungen angehæren. Als Pråsident steht er seit 2006 an der Spitze der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Im Interview mit Krankenhaus spricht er çber die Situation der Krankenhåuser zu Beginn des Jahres 2008, çber unrealistische Interpretationen und Erwartungen der Politik und çber die Zukunft der Krankenhausversorgung nach dem Ende der Konvergenzphase ab Müssen manche Politiker erst ihre Scheuklappen absetzen, damit sie die Realitäten im Gesundheitswesen erkennen? Die aktuelle Situation der Krankenhäuser ist in der Tat ausweislich der verschiedenen bekannten Umfrageergebnisse dramatisch, und man kann sich schon wundern, s nicht wenige der verantwortlichen Politiker davor scheinbar die Augen verschließen. Die beiden Grundübel sind die mangelnde Investitionsfinanzierung und die Budgetdeckelung anhand der Grundlohnanbindung. Eine Veränderung ist unbedingt notwendig, wenn wir auch noch in 10 oder 20 Jahren ein leistungsfähiges Krankenhaussystem haben wollen. Nur modern gestaltete und ausgestattete Krankenhäuser können den medizinischen und demographischen Herausforderungen der Zukunft zu relativ günstigen Preisen gerecht werden. Hier sind alle Verantwortlichen im Gesundheitssystem aufgerufen, richtige Weichenstellungen zu treffen. Billigmedizin ist jedenfalls eine Sackgasse sowohl für den Wachstumsmarkt Gesundheit als auch für die Patientenversorgung. Politiker sprechen aber zurzeit eher von einer Verbesserung der Situation gegenüber früheren Jahren... Richtig ist, s sich nach den Umfragen des Deutschen Krankenhausinstituts und der AOLG die Situation 2006 im Vergleich zu 2003 insgesamt etwas gebessert hat. Wenn jedoch die verschiedenen Erhebungen zeigen, s nach wie vor zwischen 500 und 600 Krankenhäuser rote Zahlen schreiben, kann ich nicht als Erfolgsmeldung werten. Nach den Zahlen der AOLG (siehe in diesem Heft auf den Seiten 27 ff.) hat 2006 fast jedes 3. Krankenhaus in den alten Bundesländern mit einem negativen Betriebsergebnis abgeschlossen. Steigende Tariflöhne, die Mehrwertsteuererhöhung und andere starke Kostensteigerungen zum Beispiel im Bereich Energie haben die Kliniken enorm belastet. Die Situation ist 2007 deutlich schlechter geworden, und für 2008 sind die Prognosen eindeutig. Es sind zurzeit oft gerade die besonders leistungsfähigen Kliniken, die rote Zahlen schreiben. Das sollte der Politik zu denken geben, denn auf diese Kliniken kann die Gesellschaft nicht verzichten. In den neuen Bundesländern ist die Situation offenbar weniger dramatisch. Dort hatte 2006 nur jedes 9. Krankenhaus ein negatives Betriebsergebnis vorzuweisen... Man ist gut beraten, solche Interpretationen kritisch zu hinterfragen. Wer hier einen positiven Aspekt entdecken will, sollte sich klarmachen, s in den neuen Bundesländern die Zahl der Krankenhäuser mit Notlagentarifverträgen besonders hoch ist. In manchen der neuen Bundesländer gehört kaum noch ein Krankenhaus den kommunalen Arbeitgeberverbänden an, weil die Kliniken sich trotz aller Anstrengungen die normalen öffentlichen Tarife schlichtweg nicht mehr leisten können. Die Ergebnisse vieler Krankenhäuser im Osten, aber auch im Westen, werden durch Verzichte der Mitarbeiter verbessert. Vielerorts findet eine Reduzierung der Vergütungen statt. Das kann aber kein Normalzustand in den Kliniken werden. Fakt ist, s viele Krankenhäuser, die 2006 mit einem ausgeglichenen Ergebnis oder der berühmten schwarzen Null tanden, ihre Reserven in den zurückliegenden harten Budgetierungsjahren aufgebraucht haben und nun mit großer Sorge auf die kommenden Jahre blicken. Auch in diesen Krankenhäusern wird Ende der Fahnenstange bald erreicht sein. Die Tarifverhandlungen beginnen zurzeit, die Gewerkschaften und die Arbeitgeber nehmen konträre Positionen ein. Was ist zu erwarten? Es werden enorm schwierige Verhandlungen. Wir selber sind als DKG nicht direkt beteiligt, aber mit unseren Fachkollegen aus den Krankenhäusern in den entsprechenden Ausschüssen der 5

2 Was empfinden Sie persönlich angesichts einer solchen Perspektive? Es kann doch kein Dauerzustand werden, s wir in unseren Krankenhäusern von den Schwestern, Ärzten und anderen Mitarbeitern zwar hervorragende qualitätsorientierte Arbeit verlangen, ihnen jedoch die Teilnahme am normalen tariflichen Geschehen, wie es in anderen Branchen üblich ist, praktisch verweigern und die Personaldecke immer weiter zurückschrauben müssen. Das kann nicht ohne negative Auswirkungen auf Geschehen in den Krankenhäusern bleiben. Auch die Bundeskanzlerin muss einsehen, s die von ihr persönlich den Menschen versprochene Teilhabe am Wirtschaftsaufschwung in Deutschland nicht an den Krankenhäusern und ihren Mitarbeitern vorbeigehen darf. Auch die Bundeskanzlerin muss einsehen, s die von ihr persænlich den Menschen versprochene Teilhabe am Wirtschaftsaufschwung in Deutschland nicht an den Krankenhåusern und ihren Mitarbeitern vorbeigehen darf. Foto: Archiv VKA vertreten. Einige Abschlüsse, zum Beispiel im Bereich der Länder, liegen schon vor. Die Finanzierungsspielräume, die von der Politik und den Krankenkassen vorgegeben werden, sind verglichen mit den teilweise erhobenen Forderungen zum Beispiel des Marburger Bundes äußerst eng bzw. gar nicht vorhanden. Rein rechnerisch haben die Krankenhäuser für 2008 einen Preisspielraum von praktisch Null oder weniger. Schon 2007 hatten die Krankenhäuser bei Steigerungsraten der Budgets von unter 1 Prozent Kostensteigerungen von 3 und mehr Prozent zu verkraften. Wenn sich diese Konstellation im Jahr 2008 wiederholen sollte, und so sieht es ja leider aus, drohen unabsehbare Konsequenzen. Was fordert die DKG, was sollen die Krankenhäuser tun? Wir werben in unseren aktuellen politischen Gesprächen mit Politikern aus Ministerien und Parlamenten nachdrücklich dafür, sich mit der Wirklichkeit in den Krankenhäusern ernsthaft zu befassen. Wenn die Politik nicht endlich einsieht, s die Grundlohnanbindung gesundheitspolitischer Murks ist, werden 2008 noch mehr Krankenhäuser in tiefrote Zahlen rutschen, noch mehr Betriebe werden sich aus der Tarifbindung verabschieden müssen, noch mehr Mitarbeiter müssen auf Gehaltsbestandteile verzichten, noch mehr Stellen werden abgebaut, um die roten Zahlen zu vermeiden. Schon seit einigen Jahren ist ein Abwandern hoch qualifizierter Mitarbeiter in benachbarte Ausland festzustellen. Die Bundesregierung trägt dafür die Verantwortung, und dieser Exodus wird sich wohl weiter verstärken. Ihnen wird entgegengehalten, s es immer noch genügend Krankenhäuser gibt, die Gewinne machen. Gibt es hier einen Widerspruch in der Argumentation der DKG? Hier gibt es meiner Meinung nach keinen Widerspruch haben etwa 55 Prozent der Krankenhäuser Überschüsse erzielt, allerdings meistens wohl nicht primär aus den GKV-Erlösen, sondern aus anderen Einnahmebestandteilen wie Privatbehandlung etc. Gewinne sind letztlich in allen Krankenhäusern notwendig, um betriebsnotwendige Anpassungen finanzieren zu können. Ziel des politischen Handelns müsste es sein, allen Kliniken Überschüsse zu ermöglichen. Aber nicht jedes Krankenhaus kann die politisch herbeigeführte, wachsende Disparität zwischen Erlösen und Kosten ausgleichen. Um wettbewerbsfähig zu sein, muss man zum Beispiel investieren können. Die Investitionsmittel stehen jedoch oft nicht zur Verfügung. Die DRGs enthalten ja keinerlei Investitionsbestandteile. Auch können viele Krankenhäuser der Regelversorgung oder in der Fläche ihre Patientenzahl trotz großer Anstrengungen nicht vermehren, um ihre Ertragssituation zu steigern. Dennoch sind diese Kliniken erforderlich zur Versorgung der Bevölkerung. Viele Krankenhäuser haben alleine aufgrund ihres Versorgungsauftrages und ihrer Umfeldbedingungen keine Möglichkeiten zu Fallzahlsteigerungen oder Strukturveränderungen. Diesen Häusern steht lediglich die Grundlohnrate zur Kompensation der Kosten zur Verfügung. Es wird oft auf die Differenz zwischen der Grundlohnrate und den effektiven Ausgabensteigerungen hingewiesen. Haben Sie hierfür eine Erklärung? Es ist richtig, s Krankenhäuser ihre Erlöse aufgrund von Leistungsmengen- bzw. Leistungsstrukturentwicklungen steigern können. Diesen Erlösen stehen jedoch auch höhere Kosten gegenüber. Höhere Leistungsaufwendungen sind zum Beispiel auf die demographiebedingten höheren Belastungen der Krankenhäuser zurückzuführen. Auch die Zunahme der 6

3 Wird es eine Vereinheitlichung der Landesbasisfallwerte in Richtung eines Bundesbasisfallwertes geben? Die Meinungen in der Krankenhauslandschaft sind hier angesichts der bestehenden Unterschiede naturgemäß geteilt. Die DKG sieht es als richtig an, hierzu jetzt noch keine Entscheidung zu treffen. Nach 2009 sollten wir zunächst eine Analyse der Gründe für die dann noch bestehenden Unterschiede in den Landesbasisfallwerten vornehmen. Begründbare Unterschiede sollten durch entsprechende Differenzierungen abgebildet werden, nicht begründete Unterschiede verlieren dann allerdings ihre Berechtigung. Im Zweifel spricht sich die DKG gehört zu ihren Grundeinstellungen eher für eine dezentrale Lösung aus. Wo müssen Krankenhausträger und -management anpacken, um die Zukunft zu bewältigen? Der Grundsatz gleicher Preis fçr gleiche Leistung sollte nicht durchlæchert werden. Alles andere wåre eine Manipulation des Preissystems, mit großem Aufwand von den Krankenkassen und den Krankenhåusern gemeinsam aufgebaut worden ist. Foto: Agentur Bildschæn Demenzkranken hat natürlich Auswirkungen für die Krankenhäuser. Außerdem können zusätzlich zur Grundlohnrate Einnahmen erzielt werden, zum Beispiel für vom Gesetzgeber veranlasste Kosten. Hierzu zählen unter anderem Programm zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen, die Angleichung der Ost-Gehälter an Westniveau, die Überführung der AiP-Vergütung in Vollstellen und Mehrkosten bei der Pflegeausbildung. Allein durch diese gesetzlich verordneten Mehrausgaben können bereits 1,2 Mrd. E der Ausgabenentwicklung der Krankenhäuser zwischen 2002 und 2006 erklärt werden. Wie wirkt sich der Konvergenzprozess mittlerweile auf die individuelle Situation der Krankenhäuser aus? Die gegenwärtige Erlössituation der Krankenhäuser hat natürlich auch etwas mit dem Verlauf der Konvergenzphase zu tun. Für manche Hospitäler dauert der Konvergenzprozess offenbar zu lange, für andere geht er zu schnell. Keine Krankenhausträgergruppe fordert jedoch eine Verlängerung der Konvergenzphase. Es ist fast überall eine deutliche Annäherung an die Landesbasisfallwerte zu verzeichnen, ein Beweis dafür, s die Krankenhäuser ihre Aufgaben erkannt haben und mit großem Nachdruck unter anderem Kostensenkungen durch Prozessverbesserungen realisieren. Krankenhäuser sollten sich auf ihre Kernprozesse konzentrieren und diese patientengerecht optimieren, andere Aufgaben an Service- oder Technikgesellschaften übertragen und damit professionalisieren, ihre Leistungsfähigkeit durch Kooperationen und Vernetzungen steigern und nicht zuletzt den Campus Krankenhaus unter Beachtung der örtlichen Gegebenheiten zu einem Gesundheitszentrum weiterentwickeln, ohne dabei alles selber machen zu wollen. Der Klinik-Campus ist der richtige Integrationsort für unterschiedliche Angebote, zum Beispiel in der spezialisierten fachärztlichen Versorgung. Hier können Leistungen in gebündelter Form patientengerecht vorgehalten und in Anspruch genommen werden. Professionalität, Gestaltungswille und die Fähigkeit zur Motivation und Zusammenarbeit sind wesentliche Schlagworte für eine erfolgreiche Unternehmensführung wenn die Rahmenbedingungen stimmen. Welche Rolle spielt die Qualität im stationären Sektor? Qualität bleibt der entscheidende Wettbewerbsparameter der Krankenhäuser. Die Krankenhäuser stellen sich vermehrten Qualitätsanforderungen und beteiligen sich in großem Maßstab vorbildlich an der Herstellung von mehr Transparenz. Ich erinnere an die zahlreichen Zertifizierungen, an die externe Qualitätssicherung und an die Qualitätsberichte in ihrer neuesten Ausprägung. Auf dem Qualitätssektor haben die deutschen Krankenhäuser international eine Spitzenstellung erreicht, ebenso in Fragen der Fallkosten und der Personalproduktivität, wie aktuelle Zahlen belegen (siehe hierzu auch Seite 24 in diesem Heft). Es gibt jedoch auch hier Grenzen, die von den Patienten wahrgenommen werden, wie die neueste Umfrage von Allensbach gezeigt hat. Weniger Personal bedeutet letztlich weniger Zuwendung. Das muss keine direkten medizinischen Konsequenzen haben, aber die Patienten spüren es. Der enorme wirtschaftliche Druck gefährdet zunehmend die Qualität, was zumeist noch ein schleichend verlaufender Prozess ist. 8

4 Krankenhaus Politik Welche Prognose geben Sie zur Entwicklung der Trägergruppierungen in Deutschland? Die Zukunft der Trägergruppen in Deutschland wird im Wettbewerb entschieden, dieser Wettbewerb darf jedoch nicht schieflastig sein. Unter der Bedingung, s alle Trägergruppen gleiche Chancen und Voraussetzungen haben, wird Ergebnis im Ganzen eine ausgewogene Trägerstruktur in Deutschland sein. Im kommunalen Bereich hat Management enorm aufgeholt, obschon die Gemeindeordnungen vielerorts noch Hürden für eine erfolgreiche Unternehmensführung bilden. Verwaltungs- und Aufsichtsräte in allen Krankenhäusern müssen nach professionellen Gesichtspunkten und nicht nach Proporz oder politisch besetzt werden, sonst kann auch ein gutes Management nicht den Erfolg haben, den eigentlich alle wollen. Wie beurteilen Sie die Haltung der Länder zur anstehenden Diskussion über den ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung? Das von der Gesundheitsministerkonferenz vorgelegte Papier (siehe Krankenhaus Nr. 12/07, Seite 1256 ff. und Seite 69 f. in diesem Heft) findet weitgehend unsere Zustimmung. Die Länder bekennen sich zu ihrer Verantwortung für die Krankenhausversorgung und erteilen vorschnellen Experimenten auf dem Finanzierungssektor eine Absage. Außerdem schlagen sie vor, die Grundlohnanbindung aufzuheben und nach geeigneteren Indikatoren für die Ausgabensteuerung im Krankenhaussektor zu suchen. Das können wir nur nachdrücklich begrüßen. Wir haben hierzu konkrete Vorschläge gemacht (siehe Seite 25 f. in diesem Heft). Die Krankenhäuser werden nur dann aus der gegenwärtigen Finanzmisere herauskommen, wenn die herkömmliche Budgetdeckelung geändert wird. Die Grundlohnanbindung ist im Grunde eine dauerhafte Preismanipulation. Die Grundlast der Kostenentwicklung muss im Basisfallwert abgebildet werden. Man kann auf die Dauer den Gesundheitsbereich nicht von der allgemeinen Lohnentwicklung abkoppeln, ohne schwersten Schaden im System anzurichten. Das Bundesgesundheitsministerium befürwortet einen wenn auch vorsichtigen Einstieg in einzelvertragliche Regelungen mit den Krankenkassen ohne Aufhebung des allgemeinen Kontrahierungszwangs. Können Sie dem folgen? Was uns zurzeit von verschiedenen Seiten offeriert wird, zum Beispiel seitens der AOK-Protagonisten, zielt nur auf eine systematische Preisabsenkung ab. Dabei geht es um kurzfristige Mitnahme- und Abschöpfeffekte. Das AOK-Modell ist eine Mogelpackung, weil es auf Preisabweichungen nur nach unten abzielt. Echter Wettbewerb, in dem es vor allem um Qualität geht, würde ASSOCIATION EUROPÉENNE DES DIRECTEURS D HÔPITAUX EUROPÄISCHE VEREINIGUNG DER KRANKENHAUSDIREKTOREN EUROPEAN ASSOCIATION OF HOSPITAL MANAGERS COMMISSION PSYCHIATRIE FACHGRUPPE PSYCHIATRIE SUB-COMITTEE PSYCHIATRY 2. Europäisches Symposium Psychiatrie Berlin Das länderübergreifende Symposium für Entscheidungs- und Wissensträger der psychiatrischen Versorgung Wie lässt sich die Effizienz bei der Behandlung psychisch kranker Menschen verbessern? März 2008 Maritim Hotel Berlin Wissenschaftliches Programm Europäische Vereinigung der Krankenhausdirektoren Fachgruppe Psychiatrie, Präsident Dr. George Witte Organisation und Kontakt: RF Rochus Fisches GmbH, Julia Oesterle Pariser Ring 37, Baden-Baden Tel: +49 (0) , Fax:

5 auch Preisbewegungen nach oben zulassen. Die Vorstellungen des BMG bieten sozusagen ein Einstiegsmodell für solche Vorstellungen, eine Art AOK-light. Diese Pläne geraten schon beim Versuch der Definition eines entsprechenden Leistungskataloges in die Bredouille. Man darf gespannt sein, wie die ersten Konkretisierungen seitens des BMG aussehen. Im Verlauf des Januar werden wir vermutlich mehr wissen. Letzten Endes wird es in der Praxis um Preisdiktate und nicht um Preisverhandlungen gehen. Welches einzelne Krankenhaus könnte sich im Zweifelsfall der Macht einer Kasse widersetzen, die 20, 30 oder sogar 40 Prozent seiner Patienten versichert hat? Das Herausnehmen elektiver Leistungen aus dem DRG-System müsste im Übrigen eine Neubewertung der anderen Leistungen nach sich ziehen. Manche Kassen denken zurzeit nur an irgendwelche Schnäppchen, die sie im Massengeschäft zu Lasten anderer Kassen und Krankenhäuser machen könnten. Dabei würden sie sich vermutlich wundern, wie teuer die Notfallversorgung wäre, wenn diese ohne größere Mengen von standardisierten Leistungen als DRGs neu kalkuliert werden müsste. Was setzt die DKG solchen Überlegungen entgegen? Wir befürworten bekanntlich einen strikten Leistungs- und Qualitätswettbewerb. Dieser wird um den Patienten geführt und ist von den Konsequenzen her für die Krankenhäuser bereits heute hart. Schon jetzt nehmen die Patientenwanderungen Ausmaße an, die früher kaum vorstellbar waren. Ich glaube nicht, s daneben der Preis zu einem Haupttreiber des Wettbewerbs der Krankenhäuser werden sollte. Die Preiselastizität im Gesundheitswesen ist ohnehin eher gering. Kurzfristig würden solche Verträge zu Lasten anderer Häuser gehen, letztlich würde dadurch aber eine weit reichende Preisspirale nach unten ausgelöst. Die gesenkten Preise würden ja eine Kostenabsenkung in den Krankenhäusern nach sich ziehen müssen und damit wiederum entsprechende Auswirkungen bei der DRG-Kalkulation haben. Preisabschläge, wie die Krankenkassen sie wollen, würden dem System zunehmend und nachhaltig Geld entziehen und Versorgungsangebot insgesamt verschlechtern. Verlierer wären die Mitarbeiter und Patienten in den Krankenhäusern. Was vermuten Sie als Motiv der Krankenkassen für solche Vorschläge? Ab 2009 wird es nach der Einschätzung maßgeblicher Akteure in der GKV eine chronische Unterfinanzierung im Gesundheitswesen geben. Angesichts eines bundesweit festgesetzten Beitragssatzes werden die Krankenkassen alles tun, um keine Zusatzbeiträge erheben zu müssen. Insofern wird der Druck, der von dieser Seite auf die Leistungserbringer und so auch auf die Krankenhäuser ausgehen wird, möglicherweise noch einmal enorm wachsen. Die Krankenkassen werden händeringend nach Möglichkeiten suchen, Gelder einzusparen. Umso mehr müssen die Leistungserbringer im Gesundheitswesen auf eine gute Qualität achten. Diese wird es auf die Dauer nur bei leistungsgerechten Vergütungen geben können. Alles andere sind kurzfristige Scheindiskussionen. Ist ein Festpreissystem überhaupt realistisch durchsetzbar oder handelt es sich nur um eine Wunschvorstellung der DKG? Mit dem DRG-System haben wir eine jährlich streng kalkulatorisch überprüfte Leistungsfinanzierung auf der Grundlage der tatsächlichen Kosten ohne Risikoprämie und Gewinnmargen. Insofern haben wir es hier schon mit Sozialpreisen zu tun. Der Grundsatz gleicher Preis für gleiche Leistung sollte nicht durchlöchert werden. Alles andere wäre eine Manipulation des Preissystems, mit großem Aufwand von Krankenkassen und Krankenhäusern gemeinsam aufgebaut worden ist. Auch die Länder haben begriffen, s eine einzelvertraglich gesteuerte Versorgungslandschaft ihren Sicherstellungsauftrag komplett unterläuft. Der Wettbewerb im Gesundheitswesen muss um beste Angebot gehen und nicht um billigste. Wir wollen, s die Patienten ihre Ärzte und Krankenhäuser auswählen und nicht die Krankenkassen, die längst keine fairen Anwälte der Patienten mehr sein können, weil sie viel zu sehr auf ihre eigenen finanziellen Interessen achten müssen. Ich wehre mich auch entschieden dagegen, s von Krankenhäusern ähnliche Rabattversprechen erwartet werden wie zum Beispiel von der Pharmaindustrie. Unser Produktionsprozess ist mit der automatisierten Pillenherstellung in fast menschenleeren Produktionshallen ganz und gar nicht vergleichbar; unsere Kosten sind zu zwei Drittel Personalkosten. Hieran kann nicht wie an einer Stellschraube im Industriebetrieb gedreht werden. Ich bin sicher, s wir für diese unabweisbare Sicht der Dinge letztlich auch im politischen Raum Unterstützung finden werden. Sind IV-Verträge kein Beispiel für Funktionieren von abweichenden Preisen? Die Vergleichbarkeit zum DRG-Bereich ist nicht gegeben, weil die Leistung im IV-Vertrag sektorübergreifend neu definiert wird. Es handelt sich letztlich um ein anderes Produkt, unter veränderten Gegebenheiten und Ansprüchen zu einem speziellen Preis vereinbart wird. Wir sind hier jedoch aus ganz anderen Gründen unzufrieden mit den Krankenkassen, denn es werden von diesen Gelder für die IV kassiert, ohne s offen gelegt wird, was damit tatsächlich finanziert wird. Was halten Sie von der Position der Länder zur Krankenhausplanung? Wir haben uns über die Resonanz der Länder auf unsere Vorstellungen zur Krankenhausplanung gefreut. Dies bedeutet eine Rückführung der Planung auf eine Rahmenplanung mit der Festlegung von Standorten und medizinischen Fachgebieten. Die Bettenzahlen werden keine größere Rolle mehr spielen. Man muss aber wissen, s damit eine weitere Konkur- 10

6 renzverschärfung zwischen den Krankenhäusern ausgelöst wird. Ohne eine staatliche Teilgebietsplanung erhalten Krankenhäuser einen höheren Freiheitsgrad bei der Spezialisierung und damit größere Chancen im Wettbewerb. Wie sieht die Zukunft der Investitionsfinanzierung aus? Der Mangel an Investitionsmitteln ist mittlerweile eklatant und einer der Hauptgründe für die betriebswirtschaftlichen Nachteile in vielen Krankenhäusern, die sich in Zeiten der DRG-Finanzierung bitter niederschlagen. Krankenhausinvestitionen haben einen hohen volkwirtschaftlichen Einkommensmultiplikator und beteiligen viele Branchen. Es wird ein hoher Nutzen für die Zukunft gestiftet und eine hohe gesamtwirtschaftliche Beschäftigungslage gesichert. Deshalb ist es auch volkwirtschaftlich sinnvoll, bei den Krankenhausinvestitionen Gas zu geben. Das Wie? bleibt eine der elementaren Fragen der kommenden Jahre. Einen Wechsel zur monistischen Krankenhausfinanzierung könnte es nach der Einschätzung aller Fachleute nur geben, wenn es dafür einen Finanzier gibt. Dies ist zurzeit nicht absehbar, deshalb haben auch die Länder in dieser Frage eine zurückhaltende Position. Es ist auch nur schwer vorstellbar, s die Länder nach bundesweit gleichen Kriterien Gelder in den Gesundheitsfonds einzahlen, unabhängig von der Investitionsförderung in der Vergangenheit und damit des jetzigen Zustandes der Krankenhäuser. Vorrangig bleibt aus unserer Sicht der Abbau des bestehenden Investitionsstaus in den Kliniken. Hierfür wäre im Grunde dreifache der bisherigen Investitionssumme erforderlich. Dies werden weder die Länder alleine, noch die Krankenkassen, noch die Krankenhäuser aus Eigenmitteln oder Überschüssen finanzieren können, auch nicht aus Investitionspauschalen, wie sie künftig zum Beispiel in NRW vorgesehen sind. Deshalb plädieren wir für einen nationalen Kraftakt ähnlich dem der Investitionsfinanzierung in den neuen Bundesländern. Der dortige Zustand vieler Krankenhäuser zeigt, s sich eine solche Zukunftsinvestition lohnt und auszahlt. Dass über eine mögliche Bundesbeteiligung erste Diskussionen geführt werden, ist für mich schon ein gewisser Lichtblick. Interview: Krankenhaus -Chefredakteur Dipl. Volkswirt Peter Ossen Krankenhausbereich erneut mit geringsten Steigerungsraten in der GKV Weitere Kürzungen gefährden Qualität Zur Bekanntgabe der GKV-Finanzergebnisse für die ersten 3 Quartale 2007 erklärte DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum. Die neuen Finanzergebnisse sind alarmierend: 0,8 Prozent Erlöszuwachs bei den Krankenhäusern 4,7 Prozent Mehreinnahmen bei den Krankenkassen. Das macht mehr als deutlich, s die Krankenhäuser von der wirtschaftlichen Entwicklung abgekoppelt werden können die Kliniken kaum mehr als 500 Mio. E Erlöszuwächse erzielen. Demgegenüber stehen Mehrkosten von mehr als 2,5 Mrd. E im Wesentlichen durch Tarifkostensteigerungen, Mehrwertsteuererhöhung und eine Explosion bei den Energiekosten. Ursächlich für diese gravierende Negativentwicklung sind die gesetzlich verordneten Kürzungen durch die Gesundheitsreform und die niedrige Grundlohnrate, die den Krankenhäusern zur Verfügung steht. Mit 0,28 Prozent Preiserhöhungsspielraum können eine Inflationsrate von 3 Prozent und massive Kostensteigerungen auch von noch so gut wirtschaftenden Krankenhäusern nicht aufgefangen werden. Es findet ein regelrechter Auszehrungsprozess statt, der längst bei den Patienten am Krankenbett angekommen ist und der zu einer massiven Verdichtung der Arbeit geführt hat Stellen mussten bereits in den letzten 10 Jahren abgebaut werden. Weitere Kürzungen stellen letztlich auch die Behandlungsqualität in Frage. Ohne Korrektur laufen die Krankenhäuser im nächsten Jahr in eine Finanzierungskatastrophe. Nur 0,64 Prozent Grundlohnsteigerung in 2008 und dann noch der Sanierungsbeitrag ist nicht zu bewältigen steht eine äußerst schwierige Tarifrunde für den gesamten öffentlichen Dienst bevor. Tarifsteigerungen, wie sie in anderen Bereichen des öffentlichen Dienstes oder im Bundestag diskutiert bzw. beschlossen wurden, sind für die Krankenhäuser in keiner Weise finanzierbar. Die Annahme der Bundeskanzlerin, alle Beschäftigten könnten am Aufschwung teilhaben, kann für die Krankenhausmitarbeiter unter diesen Bedingungen nicht realisiert werden. Es kann nicht angehen, s die GKV per saldo längst entschuldet ist und die Krankenhäuser weiterhin einen Sanierungsbeitrag für die Krankenkassen zahlen. Die Politik ist aufgefordert, zu handeln, damit die Abwanderung aus den Krankenhäusern gestoppt wird. Die Krankenhäuser brauchen für 2008 eine auskömmliche Refinanzierung für die massiven Kostensteigerungen. KGNW: Landesweite Klagen gegen den Sanierungsbeitrag Die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen hat im Dezember 2007 ca. 400 Klagen von rund 200 nordrhein-westfälischen Krankenhäusern gegen die pauschale Kürzung der Krankenhausrechnungen um 0,5 Prozent zur Sanierung der gesetzlichen Krankenkassen bei den 8 zuständigen Sozialgerichten in NRW eingereicht. In einer 2. Welle Anfang Februar 2008 sollen die restlichen rund 150 vom Sanierungsbeitrag betroffenen Kliniken klagen. Ziel der Klagen ist, s die Gelder für den Sanierungsbeitrag an die Krankenhäuser zurückgezahlt werden. Die NRW-Krankenhäuser sind mit einem Gesamtbetrag von jährlich ca. 50 Mio. E betroffen. Nach Überzeugung der KGNW ist die Zwangsabgabe verfassungswidrig und politisch völlig ungerechtfertigt. Ein Sanierungsbedarf habe zum Zeitpunkt der Verabschiedung des GKV-WSG nicht bestanden, weil die Krankenkassen bereits seit 2004 Überschüsse erzielt hätten. Laut einer Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit vom 3. Dezember 2007 habe die 12

7 Krankenhaus Politik Medical Equipment and Solutions Fachmesse Kongress NRW-Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann bekräftige beim KGNW-Forum am 13. Dezember in Düsseldorf seine ablehnende Haltung zum Sanierungsbeitrag, den die Krankenhäuser an die Krankenkassen zahlen müssen. Foto: Meyer gesetzliche Krankenversicherung in den Monaten Januar bis September 2007 einen Überschuss von rund 173 Mio. E. Ferner spreche alles dafür, s die GKV 4. Jahr nacheinander mit einem positiven Finanzergebnis abschließen und pünktlich zum Start des Gesundheitsfonds alle Kassen schuldenfrei sein würden. Die KGNW könne nicht akzeptieren, s die Krankenkassen durch den konjunkturellen Aufschwung und den rapiden Anstieg sozialversicherungspflichtiger Beschäftigter längst entschuldet seien und die finanziell kranken Krankenhäuser weiterhin einen Sanierungsbeitrag für die finanziell gesunden Krankenkassen zahlen müssen, so KGNW-Präsident Karsten Gebhardt anlässlich einer viel beachteten Pressekonferenz am 12. Dezember in Düsseldorf. Rechtlich stützt sich die Klage der NRW-Krankenhäuser auf ein Gutachten von Prof. Sodan, in dem erhebliche verfassungsrechtliche Bedenken festgestellt werden. In dem Gutachten wird der Sanierungsbeitrag als verfassungswidrige Sonderabgabe bezeichnet, für die es an der Gesetzgebungskompetenz des Bundesgesetzgebers fehlt. Weiterhin verletze der Sanierungsbeitrag die in Artikel 12 Grundgesetz verankerte Berufsfreiheit der Krankenhausträger und verstoße gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Artikel 3 Grundgesetzes. Die KGNW strebt ein mit den Krankenkassen des Landes abgestimmtes Musterverfahren an, um den Aufwand auf beiden Seiten minimieren zu können. Es gehe letztlich darum, eine verfassungsrechtliche Klärung herbeizuführen und gegenüber der Politik klar zu signalisieren, s die Krankenhäuser nicht und schon gar nicht allein für die Sanierung des Gesundheitswesens aufkommen könnten. Die KGNW hoffe, s sich eines der angerufenen Gerichte den vorgetragenen verfas- Der Top-Kongress zur neuen medizinischen Top-Messe. Im Fokus: Das System Klinik. Der TopClinica Kongress bietet Entscheidern aus Kliniken aktuellstes Wissen zu den Themen Führen & Wirtschaften, Marketing, Qualitätsmanagement und E-Health. Gesundheitspolitische Podiumsdiskussionen fördern den Dialog und schaffen zusätzliche Synergien zwischen Wirtschaft, Kliniken, Wissenschaft und Politik. Mehr unter: Neue Messe Stuttgart Juni 2008 Kongresspartner Nicht alles. Nicht für alle. Das Beste. Für die Richtigen. Kooperationspartner

8 Von links: DKG-Präsident Dr. Rudolf Kösters, Karl-Heinz Tuschen, BMG, NRW-Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann, KGNW-Präsident Karsten Gebhardt, KGNW-Geschäftsführer Richard Zimmer, AOK-Vorstandsvositzener Rheinland und Hamburg, Wilfried Jacobs, und Moderator Dr. Uwe Preusker beim KGNW-Forum am 13. Dezember 2007 in Düsseldorf. Foto: Meyer sungsrechtlichen Bedenken anschließe und eine Normenkontrolle beim Bundesverfassungsgericht einleite. Soweit dies bereits im ersten Instanzenzug also beim Sozialgericht stattfinde, könne frühestens Ende 2008 eine Entscheidung vorliegen. Wenn die Instanzen Sozialgericht, Landessozialgericht und Bundessozialgericht durchlaufen werden müssten, sei mit einer Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts frühestens in 5oder 6 Jahren zu rechnen. Der KGNW-Präsident warnte davor, die Krankenhäuser von der wirtschaftlichen Entwicklung abzukoppeln. Die von der Politik auferlegten Sparzwänge führten zu einer massiven Verdichtung der Arbeit für Krankenhauspersonal. Die jährlich rund 4 Mio. Patienten in NRW müssten in immer kürzerer Zeit von immer weniger Personal versorgt werden. Der Jobmotor Krankenhauswirtschaft werde massiv ausgebremst. Ohne eine politische Korrektur würden die Krankenhäuser in eine Finanzierungskatastrophe laufen. Die KGNW fordere für Jahr 2008 eine sachgerechte Finanzierungsrate von mindestens 2,5 Prozent und die sofortige Abschaffung des Sanierungsbeitrags. Wåhrend die Medizinergewerkschaft Marburger Bund 10 Prozent mehr Lohn fçr die Klinikårzte fordert, haben die deutschen Krankenhåuser einen neuen Tiefstand beim Pflegepersonal erreicht. Erstmals seit der Wiedervereinigung gibt es bundesweit weniger als Vollzeitstellen fçr Krankenschwestern und Pfleger. Der Tagesspiegel, 19. Dezember 2007 Gesundheitspolitisches Forum Die Krankenhausreform 2009 Am 24. Januar 2008 führt die DKG in der Vertretung des Freistaates Bayern beim Bund ein gesundheitspolitisches Forum zum Thema Die Krankenhausreform 2009 durch. Diskutiert werden die möglichen Kernelemente des künftigen ordnungspolitischen Rahmens für die Krankenhäuser. Das Tagungsprogramm umfasst die folgenden Themen: n Preiswettbewerb im Gesundheitswesen Entwicklungen im Spannungsfeld zwischen Markt und Solidarität, Prof. Dr. Eberhard Wille, Vorsitzender des Sachverständigenrates für die Begutachtung der Entwickung im Gesundheitswesen n Die Krankenhausreform 2009 Was plant die Bundesregierung?, BMG-Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder (angefragt) n Krankenhausfinanzierung Perspektiven aus Sicht der Bundesländer, Staatsministerin Christa Stewens n Nach der Konvergenzphase Erwartungen der Krankenhäuser, DKG-Präsident Dr. Rudolf Kösters n Monistik im Krankenhaussektor Anforderungen an einen Paradigmenwechsel, Prof. Dr. Jürgen Wasem n Podiumsdiskussion mit den gesundheitspolitischen Sprechern der im Bundestag vertretenen Parteien. Anmeldung erforderlich bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft in Berlin, Bereich Presse- und Öffentlichkeitsarbeit, Telefon 030/

9 Krankenhaus Politik Schleswig-Holsteinische Kliniken wehren sich gegen den Sanierungsbeitrag In einer konzertierten Aktion hat die Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein (KGSH) am 19. Dezember 2007 die ersten 30 Klagen ihrer Mitgliedshäuser dem Sozialgericht Kiel übergeben. Weitere rund 30 Klagen bei den Sozialgerichten Lübeck, Schleswig und Itzehoe waren für die darauf folgenden Tage geplant. Landesweit geht es in den Jahren 2007 und 2008 um einen Betrag von ca. 15 Mio. E. Wie bereits die Landeskrankenhausgesellschaften in Rheinland-Pfalz und in NRW, verweist die KGSH auf ein Gutachten von Prof. Helge Sodan. Der Sanierungsbeitrag begegnet erheblichen verfassungsrechtlichen Bedenken, so Bernd Krämer, Geschäftsführer der KGSH. Zurückzunehmen sei die Regelung aber auch deshalb, weil ein Sanierungsbedarf der gesetzlichen Krankenkassen tatsächlich nicht bestehe. Der Gesetzgeber sei hier einer Fehleinschätzung unterlegen. Ersten Ergebnissen einer Patientenumfrage zufolge, die von August bis Oktober 2007 in 12 schleswig-holsteinischen Krankenhäusern stattfand, bekommen die Patienten inzwischen den Sparzwang der Kliniken unmittelbar zu spüren. So finden sich unter den Klartextangaben zunehmend kritische Stimmen der Patienten zur knappen Personaldecke und zum Zeitmangel, der die persönliche Hilfe und Zuwendung der Ärzte und Pflegekräfte stark einschränke und auch eine tiefergehende Beratung zum eigenen Verhalten nach der Entlassung oftmals verhindere. Dass die an der Befragung beteiligten Kliniken unter dem Strich dennoch sehr positiv beurteilt wurden, sei einzig und allein dem Engagement der Klinikmitarbeiter zuzuschreiben. BKG fordert faire Rahmenbedingungen für die stationäre Versorgung Auch der Vorsitzende der Bayerischen Krankenhausgesellschaft (BKG), Forchheims Oberbürgermeister Franz Stumpf, plädierte in seiner Rede bei der BKG-Mitgliederversammlung am 14. Dezember 2007 in München für eine Teilhabe der Krankenhäuser und ihrer Mitarbeiter am wirtschaftlichen Aufschwung. Wir dürfen unsere Krankenhäuser nicht länger als Kostenfaktor verstehen, sondern müssen den Wert unseres hohen Versorgungsniveaus als Wirtschafts- und Jobmotor begreifen, so Stumpf. Während für 2007 Steuermehreinnahmen von etwa 20 Mrd. E und Überschüsse der GKV von etwa 2 Mrd. E zu erwarten seien, bleibe den Kliniken kein Geld zur Finanzierung von Lohnerhöhungen und der zahlreichen Preissteigerungen. Allein 2007 seien die bayerischen Krankenhäuser auf etwa einer 1/ 2Mrd.E nicht finanzierter Sach- und Personalkosten sitzen geblieben. Besonders ärgerlich sind für den BKG-Vorsitzenden Hinweise aus dem BMG, wonach es doch noch Kliniken gebe, die auch Gewinne machten. Als ob es ehrenrührig wäre, wenn Krankenhäuser damit zum Beispiel nicht gedeckte Investitionen finanzieren oder Voraussetzungen für

10 ihre Zukunftsgestaltung schaffen. Schon eher halte ich es für anstößig, wenn in Kauf genommen wird, s mehr als ein Drittel der Häuser Fehlbeträge ausweist. Dies sei in keinem anderen Bereich der Volkswirtschaft vorstellbar. Stumpf betonte die Notwendigkeit der Krankenhausplanung als eine sozialstaatliche Aufgabe ersten Ranges, die aber mit der Pflicht zur ausreichenden Finanzierung der Investitionskosten verbunden sei. Krankenhäuser tragen eine besondere gesellschaftliche Verantwortung in sozialer, ethischer und auch wirtschaftlicher Hinsicht. Angesichts dieses besonderen Charakters ist die Krankenhausversorgung ein zentrales Element der staatlichen Verpflichtung zur Daseinsvorsorge. Krankenhausleistungen sind keine unter Marktverhältnissen handelbaren Güter, und zwar unabhängig davon, ob sie als Notfall erbracht werden oder planbar sind, so Stumpf. Einzelvertragslösungen, wie sie vom BMG und von Krankenkassen vorgeschlagen wurden, erteile der BKG-Vorsitzende eine klare Absage. Die stellvertretende Ministerpräsidentin und Bayerische Sozialministerin, Christa Stewens, unterstrich diese Ansicht der BKG. Wir lehnen den auf Bundesebene diskutierten Vorschlag ab, wonach Krankenkassen in Form eines so genannten Einkaufsmodells planbare Krankenhausleistungen mit von ihnen gewählten Kliniken und zu vom Wettbewerb festgelegten Preisen einkaufen würden. Dieser Vorschlag würde zu einer ernsthaften Gefährdung der flächendeckenden Krankenhausversorgung und insbesondere der Notfallversorgung führen, so Stewens. Ministerin Stewens für Neuausrichtung des dualen Finanzierungssystems Nach ihrer Auffassung muss sich die Krankenhausplanung den neuen Rahmenbedingungen anpassen, die sich in den letzten Jahren beispielsweise durch pauschalierende Vergütungssystem, durch die neuen Tarifverträge, durch Arbeitszeitgesetz oder durch steigende Qualitätsanforderungen ergeben haben. Um auch künftig eine flächendeckende, bedarfsgerechte Versorgung zu gewährleisten, lauten die Schlüsselworte: Konzentration und Kooperation. Nur so können die ohnehin knappen finanziellen Ressourcen effektiv eingesetzt und die Qualität der Leistungen durch Spezialisierung und interdisziplinäre Zusammenarbeit gesteigert werden. Stewens bekräftigte die Haltung des Freistaats Bayern zur derzeit auf Bundesebene geforderten Umstellung des Krankenhausfinanzierungssystems auf den Monismus: Ich kann nur davor warnen, auf der Suche nach neuen Rahmenbedingungen im Bereich der Krankenhausfinanzierung einem wenig durchdachten Zeitgeist hinterherzulaufen und dadurch Kind gleichsam mit dem Bade auszuschütten. Die bisherige dualistische Finanzierung durch die Länder und die Krankenkassen hat sich bestens bewährt. Seit nunmehr 35 Jahren besteht in Bayern eine moderne und gut ausgestattete Krankenhauslandschaft, die den medizinischen Erfordernissen der Bevölkerung auf sehr hohem, international anerkanntem Niveau gerecht wird. Es gibt keinen sachlichen Grund, die Krankenhausversorgung in Deutschland zu zentralisieren. Vielmehr müsse die duale Krankenhausfinanzierung weiterentwickelt werden. Trotz aller Anstrengungen der Länder werde es in Zukunft immer schwieriger werden, den hohen Investitionsbedarf im Bereich der Krankenhausfinanzierung zeitgerecht zu decken. Mittelfristig werde sich die duale Krankenhausfinanzierung zu einer pluralen Krankenhausfinanzierung weiterentwickeln müssen, bei der öffentliche und private Finanzierungsformen nebeneinander stehen bzw. ineinander greifen. Diese Neuausrichtung des dualen Finanzierungssystems gelte es sorgsam zu entwickeln und zu erproben. Blick auf die Mitgliederversammlung der Bayerischen Krankenhausgesellschaft, die am 14. Dezember 2007 in München stattfand. Auf dem Foto links am Rednerpult der Vorsitzende der Bayerischen Krankenhausgesellschaft, Forchheims Oberbürgermeister Franz Stumpf, am Podium rechts Staatsministerin Christa Stewens, die seit der Regierungsumbildung in Bayern auch stellvertetende Ministerpräsidentin ist. Fotos: BKG 16

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