Anamnesebogen. Erstellungsdatum: 1. Seite von 7 Seiten

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1 Wer hat den Patienten Empfohlen: Bitte nicht ausfüllen: wird von somedi und deren Regionalleiter ausgefüllt : Einrichtungsname: Zuständiger Regionalleiter: Bitte nicht ausfüllen: wird von somedi und deren Regionalleiter ausgefüllt : Gebiet: Erstellungsdatum: Auftraggeber / Kontaktperson Patient 1 Privat Gewicht / Größe KG cm Krankenkasse Versicherungs Nr Verwandtschaftsgrad verheiratet verwitwet geschieden ledig Verwandtschaft Patient 2 oder Ehepartner/in Gewicht / Größe KG cm Privat geschäftlich Verwandtschaftsgrad Ist die zweite Person mit zu versorgen? Informationen ja dann 2. Bogen nein Gesetzlicher Betreuer 1. Seite von 7 Seiten Hausarzt

2 Diagnosen Altersbedingte Gehschwäche Schlaganfall rechts links Thrombose beginnende Demenz Diabetes insulinpflichtig Dekubitus volle Demenz Diabetes Kreislauferkrankung Osteoporose Alzheimer Tumor Herzinsuffizienz Stoma Parkinson Depression Bluthochdruck niedriger Blutdruck Inkontinenz Rheuma Herzinfarkt MS Asthma sonstige Krankheiten beschreiben Beginn der Versorgung: Art der Versorgung: Betreuung, Pflege, Hauswirtschaft sonstiges: Beginn Dauer des Einsatzes Pflegestufe: keine Härtefall Pflegegrad Pflegestufe/ Pflegegrad beantragt: welche, wann Pflegedienst: Erfolgt derzeit eine Versorgung durch den Pflegedienst: ja nein Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden: ja nein Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst: Wie oft: Ambulanter Pflegedienst Ansprechpartner: Ort / PLZ 2. Seite von 7 Seiten

3 Pflegerische / Betreuungsversorgung Orientierung: Stimmung: zeitlich ja zeitweise nein normal ja zeitweise nein örtlich ja zeitweise nein depressiv ja zeitweise nein zur Person ja zeitweise nein aggressiv ja zeitweise nein zur Situation ja zeitweise nein wahnhaft ja zeitweise nein Beschreibung: Geistiger Zustand: klar apathisch teilnahmslos leicht dement dement Sprache keine Einschränkung geringe Einschränkung starke Einschränkung Hörvermögen keine Einschränkung geringe Einschränkung starke Einschränkung Sehkraft keine Einschränkung geringe Einschränkung starke Einschränkung Hörgerät ja nein Brille ja nein Bewegung selbständig mit Unterstützung im Rollstuhl bettlägerig weglaufgefährdet sturzgefährdet Hilfsmittel: Rollator Pflegestuhl Rollstuhl Lifter Hebelifter Wannenlifter Pflegebett Toilettenstuhl Dekubitusmatratze sonstige Hilfsmittel Treppensteigen: selbständig mit Unterstützung nicht möglich Transfer Bett/Rollstuhl: selbständig hilft mit volle Übernahme Bettlägerigkeit/ kein Transfer möglich Körperpflege selbständig braucht Hilfe volle Übernahme An-/auskleiden selbständig braucht Hilfe volle Übernahme Ausscheidung: Urin: kontinent teilweise inkontinent inkontinent Hilfsmittel: Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter Puffi Sonstige: Stuhl: kontinent teilweise inkontinent inkontinent Hilfsmittel: 3. Seite von 7 Seiten

4 Essen und Trinken: selbständig braucht Hilfe volle Übernahme Essen herrichten Essen Mundgerecht herrichten / schneiden teilweise Essen und Getränke anreichen Kau/ Schluckstörungen: keine hat Störung Magensonde Schlafstörung keine gelegentlich Schlaf/Wachrhythmus gestört Wenn ja, genauer beschreiben: Wie oft steht der Patient jede Nacht auf oder benötigt Hilfe? keinmal 1mal 2-3mal bekommt Schlafmittel: ja nein sonstige Bemerkung: Wie ist der Patient von Wesen und Charakter? (kurze Beschreibung) geduldig ungeduldig liebevoll guter Umgangston manchmal ungehalten sonstige Bemerkung: Haushaltversorgung Soll der Haushalt neben der Pflege / Betreuung mit übernommen werden? ja nein nach Bedarf Wenn ja: kochen Reinigung der Wohnung waschen bügeln einkaufen Fenster putzen 4. Seite von 7 Seiten sonstiges :

5 Anforderungen und Rahmenbedingungen an das Personal Personalprofil Geschlecht: Frau Mann egal Alter bis 30 bis 40 über 40 Körperform kräftig, starkes Heben egal Sprachkenntnisse gut mittel ausreichend Führerschein ja nein Raucher ja nein egal Krankenschwester erforderlich: ja nein Erfahrung Erforderlich mit: Demenz Insulinspritzen sonstige: Weitere Beschreibung: Rahmenbedingungen Lage Großstadt Kleinstadt Dorf ländlich Wohnsituation Villa Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung (Etage): Lift: ja nein Weitere Beschreibung: Einkaufsmöglichkeiten(zu Fuß) ca.10 Min ca.20min ca. 40Min länger Ausstattung des Zimmers Eigene Wohneinheit eigenes Zimmer im Haus/ Wohnung Internetanschluss Eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Bemerkungen: Arbeitsbedingungen Einsatzzeit pro Tag Dauer (Stunden): Nachteinsätze nein ab und zu häufig jede Nacht Beschreibung: Freizeit Stundenweise 1Tag/pro Woche Stunden täglich Weitere Beschreibung: Weitere Beschreibung: zwei halbe Tage pro Woche : nach Absprache: 5. Seite von 7 Seiten

6 Bitte schildern Sie uns eine kurze Tagesstruktur Tagesstruktur Morgens: Wann steht der Patient auf - Uhrzeit: Körperpflege: ja nein Frühstück zubereiten: ja nein Frühstück anreichen: Medikamenteneingabe ja nein Vormittags: Hauswirtschaftliche Versorgung: ja nein Mittags Mittagessen zubereiten: ja nein Mittagessen anreichen: Medikamenteneingabe ja nein Mittagsschlaf ja von bis Uhr Nachmittags Abends: Abendessen zubereiten: ja nein Abendessen anreichen: Medikamenteneingabe: ja nein Körperpflege: ja nein Wann geht der Patient ins Bett Uhrzeit: Nachts: Nächtlicher Hilfebedarf erforderlich: ja manchmal wie oft: x/ Nacht nein Lagerung in der Nacht erforderlich? ja nein wie oft: x/ Nacht nein Medikamenteneingabe: ja nein 6. Seite von 7 Seiten

7 Kurze zusätzliche Beschreibung Wer stellt die Medikamente: ambulanter Pflegedienst Angehörige sonstige Personen : Aufnahmebogen können Sie per versenden an: info@somedi.eu bzw. an folgende -Nr. senden / Ich versichere, mit meinen n als Ausfüller des Fragebogens dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind 7. Seite von 7 Seiten

I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Adresse: Name des Patienten: Vorname des Patienten: Geburtsdatum: Geschlecht

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I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben 1 8 I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson Vorname der Kontaktperson Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Haus): Telefonnummer

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I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Haus): Telefonnummer mit

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FRAGEBOGEN. Pflege zu Hause. Ansprechpartner Auftraggeber. Angaben zu Pflegeperson/en. Diagnosen zu Pflegeperson/en. Straße, PLZ, Ort.

FRAGEBOGEN. Pflege zu Hause. Ansprechpartner Auftraggeber. Angaben zu Pflegeperson/en. Diagnosen zu Pflegeperson/en. Straße, PLZ, Ort. FRAGEBOGEN Pflege zu Hause Ansprechpartner Auftraggeber Nachname Vorname Straße, PLZ, Ort E-Mail Telefon Handy Angehöriger Gesetzlicher Betreuer Sonstige Person Angaben zu Pflegeperson/en Straße, PLZ,

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I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Haus): Telefonnummer mit

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1. Allgemeine Angaben

1. Allgemeine Angaben 1. Allgemeine Angaben Beginn der Leistung: Ende der Leistung: Angaben zur Kontaktperson Name: Straße: PLZ: Vorname: Hausnummer: Ort: Postfach: Telefonnummer: Handy - Nr.: E-Mail- Adresse: Verwandtschaftsgrad

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I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben (Rücksendung p.post, Fax oder Email an:) Fa.myBetreuung24 Hermann Düll Sperbersloher Str.46, 90530 Wendelstein Fax: 09129-287154 Email: h.duell@mybetreuung24.de I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson:

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