Hinweis: Eine medizinische Betreuung ist durch das Betreuungspersonal nicht möglich

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1 Bitte füllen Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig und ausführlich aus und senden Sie diesen an uns: per Post : seniorentraum24 Betreuungsdienstleistungen Goethestr Asslar per Mail: info@seniorentraum24.de per Fax: (06441) Wir werden umgehend mit der Angebotserstellung beginnen und uns mit Ihnen in Verbindung setzen. Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen. Sollen mehr als eine Person betreut werden, bitten wir Sie, zwei Fragebögen auszufüllen. Daten des Auftraggebers/ des Ansprechpartners Gewünschte Form der Angebotszustellung: per per Post: Anrede Herr Frau Titel Vorname Nachname Straße und Hausnummer PLZ Ort private Telefonnummer Handynummer Telefonnummer im Büro -Adresse Verhältnis zum Auftraggeber (Mutter, Vater, Partner): Wann sind Sie tagsüber zu erreichen? Ich habe Interesse an 24-Stunden-Betreuung (bundesweit) ambulante Fachpflege (in Wetzlar, Asslar, Frankfurt) 24-Stunden-Betreuung und Fachpflege aus einer Hand seniorentraum24 Betreuungsdienstleistungen Tel info@seniorentraum24.de Seite 1 von 7

2 Zu betreuende Person Anrede Titel Vorname Nachname Straße und Hausnummer PLZ Ort private Telefonnummer Handynummer -Adresse Herr Frau Größe in cm Gewicht in kg Geburtsdatum Wohnt die Person alleine? ja nein Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt? Pflegestufe Keine Härtefall Pflegedienst Erfolgt z.zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst? ja nein Wenn ja, soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden? ja nein Aktuelle Art der Betreuung Familie Pflegedienst KKH/ Reha Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst? seniorentraum24 Betreuungsdienstleistungen Tel info@seniorentraum24.de Seite 2 von 7

3 Diagnosen/Beeinträchtigungen Allg. Altersschwäche Asthma Diabetes mellitus Dekubitus Demenz Herzinsuffizienz Hypertonie Herzinfarkt Osteoporose Rheuma Parkinson Marcumar Multiple Sklerose Depression Niereninsuffizienz Ödeme Alzheimer MS-Patient Schlaganfall PEG/Magensonde Lähmung Geistige Behinderung Arthrose Lungenerkrankung Ansteckende Krankheiten Krebserkrankungen Allergien Beeinträchtigungen Kommunikation möglich? Sprache gut eingeschränkt gar nicht Hörvermögen gut eingeschränkt gar nicht Sehkraft gut eingeschränkt gar nicht Hörgerät vorhanden? ja nein Brille vorhanden? ja nein Orientierung vorhanden? Zeitlich gut eingeschränkt gar nicht Örtlich gut eingeschränkt gar nicht Persönlich gut eingeschränkt gar nicht seniorentraum24 Betreuungsdienstleistungen Tel Seite 3 von 7

4 Bewegung Bewegung Selbständig in Begleitung mit Hilfsmittel Bettlägerig Hilfsmittel vorhanden? Rollstuhl Rollator Gehstock Pflegebett Dekubitusmatratze Lifter Sonstiges Körperpflege Gesicht Oberkörper Unterkörper Intimpflege Baden/Duschen Hilfsmittel vorhanden? behindertengerechtes Bad Badelifter Duschsitz Ausscheidungen kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter Bettpfanne künstl. Darmausgang Toilettengang selbstständig in Begleitung nicht möglich An-/Auskleiden selbstständig mit Unterstützung Essen/Trinken selbstständig mundgerechte Zubereitung Kleidung vorbereiten komplett hilfsbedürftig mit Unterstützung künstliche Ernährung Auf ausreichende Nahrungsaufnahme/Trinkmenge achten? ja nein seniorentraum24 Betreuungsdienstleistungen Tel Seite 4 von 7

5 Diät wenn ja, welche? Therapien Aktuelle Therapien Krankengymnastik Ergotherapie Sonstiges Ein-/Durchschlafen Steht der/die Betreute nachts auf? nein 1 mal 2-4 mal mehr als 4 mal Ist nachts Hilfe nötig? ja nein gelegentlich Hauswirtschaftliche Leistungen Haustiere: wenn ja, welche? Versorgung der Haustiere ja nein Kochen/Essensvorbereitung ja nein Reinigung der Wohnung ja nein Wäsche waschen ja nein Bügeln ja nein Pflege Außenbereich ja nein Winterdienst ja nein Begleiten bei Arztbesuchen ja nein Gibt es eine Haushaltshilfe? ja nein Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz? Welche Informationen zu der betreuten Person sind Ihnen noch wichtig (z. B.: beliebte Beschäftigungen, Besonderheiten im Umgang, usw.) seniorentraum24 Betreuungsdienstleistungen Tel info@seniorentraum24.de Seite 5 von 7

6 Anforderungen an der Betreuungskraft(BK) Geschlecht weiblich männlich nicht relevant Alter Sprachkenntnisse Stufe 1: Gute, nicht muttersprachliche Deutschkenntnisse. Fragen werden vollständig und grammatikalisch gut verständlich beantwortet. Eine Unterhaltung am Telefon ist gut möglich. Stufe 2: Gute Sprachkenntnisse mit grammatikalischen Fehlern. Kommunikation ist gut möglich, auch wenn einfachere Formulierungen genutzt werden müssen. Unterhaltung am Telefon ist möglich. Stufe 3: Durchschnittliche Sprachkenntnisse sind vorhanden. Kommunikation mit einfachen Sätzen und Halbsätzen ist möglich. Unterhalten am Telefon ist schwierig. Stufe 4: Grundkenntnisse der deutschen Sprache sind vorhanden, so dass eine Kommunikation sehr langsam, eingeschränkt und stark vereinfacht möglich ist. Telefonieren ist nicht empfehlenswert. Darf die Betreuungskraft rauchen? ja, draussen nein Gegebenheiten vor Ort Einwohneranzahl Lage Großstadt-zentral Stadtzentrum Stadtrand Vorort Dorf Alleinlage Wohnungsgröße in m² Etagen Zimmer Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß in Minuten Nächster Ansprechpartner im Notfall wohnt im gleichen Haus im gleichen Ort auf gleichem Grundstück nicht in der Nähe Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internet Telefon Fahrrad Wunschdauer des Einsatzes (mind. 4 Wochen) Dauerhaft Verhinderungsbetreuung Monate geplanter Beginn seniorentraum24 Betreuungsdienstleistungen Tel info@seniorentraum24.de Seite 6 von 7

7 Was ist Ihnen sonst noch wichtig? *Nach Absprache: Aus Gründen der Erholung/ Gesundheit des Personals ist es erforderlich, dass die Betreuungskraft 2 Stunden am Tag und mindestens einen Tag pro Monat frei hat bei Einsatzdauer von über 4 Wochen. Bei Nachteinsätzen ist ein zusätzlicher Ausgleich am Tag notwendig. seniorentraum24 Betreuungsdienstleistungen Goethestr Asslar Tel Fax info@seniorentraum24.de Danke für Ihre Zeit! 1. Nutzung persönlicher Daten Persönliche Daten werden nur erhoben oder verarbeitet, wenn Sie diese Angaben freiwillig, z.b. im Rahmen einer Anfrage mitteilen. Sofern keine erforderlichen Gründe im Zusammenhang mit einer Geschäftsabwicklung bestehen, können Sie jederzeit die zuvor erteilte Genehmigung Ihrer persönlichen Datenspeicherung mit sofortiger Wirkung schriftlich (z.b. per oder per Fax) widerrufen. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergeben, es sei denn, eine Weitergabe ist aufgrund gesetzlicher Vorschriften erforderlich. 2. Auskunft, Änderung und Löschung Ihrer Daten Gemäß geltendem Recht können Sie jederzeit bei uns schriftlich nachfragen, ob und welche personenbezogenen Daten bei uns über Sie gespeichert sind. Eine entsprechende Mitteilung hierzu erhalten Sie umgehend. 3. Sicherheit Ihrer Daten Ihre uns zur Verfügung gestellten persönlichen Daten werden durch Ergreifung aller technischen sowie organisatorischen Sicherheitsmaßnahmen so gesichert, dass sie für den Zugriff unberechtigter Dritter unzugänglich sind. Bei Versendung von sehr sensiblen Daten oder Informationen ist es empfehlenswert, den Postweg zu nutzen, da eine vollständige Datensicherheit per nicht gewährleistet werden kann. seniorentraum24 Betreuungsdienstleistungen Tel info@seniorentraum24.de Seite 7 von 7

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