Fragebogen/Kontaktbogen
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- Eduard Michel
- vor 7 Jahren
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1 Fragebogen/Kontaktbogen Angaben der zu betreuenden Person Anrede: Name:.. Vorname:.. Geburtsdatum:.. Familienstand: Konfession: Straße, Nr.: PLZ:. Ort:. Tel.:. Mobil: Körpergewicht:.. Körpergröße: Angaben zum Auftraggeber/Bezugsperson Anrede:.. Name:. Vorname:. Geburtsdatum:. Straße, Nr.:.. PLZ: Ort: Tel.: Mobil:.. Adresse: Pflegestufe Keine Beantragt, Welche? Vorhanden, Welche? Wird die zu betreuende Person von einem Pflegedienst besucht? Wenn ja, welche Leistungen erbringt der ambulante Pflegedienst täglich?... Seite 1 von 5
2 Aktuelle ärztl. Diagnosen Hypertonie Herzinsuffizienz Herzinfarkt poplex llergie Rheuma rthrose Osteoporose Multiple Sklerose Parkinson kognitive Einschränkung Demenz lzheimer Inkontinenz Diabetes Mellitus Ist die zu betreuende Person Träger von: Sonde Katheter Stoma Tägliche Hilfsmittel Pflegebett Rollator Badewannenlift Stehlifter Deku Matratze Gehstock Beinprothesen Hörgerät Rollstuhl Toilettenstuhl Inkontinenzmaterial andere Ermittlung des Pflegebedarfs Hilfe besteht bei: Legende: A = selbständig/unter Anleitung, U = mit Unterstützung, TÜ = teilweise Übernahme VÜ = vollständige Übernahme der pflegerischen Tätigkeiten. Körperpflege Waschen/Duschen/Baden Teilkörperwäsche Mund-/Zahnhygiene Rasieren/Kämmen Intimpflege Seite 2 von 5
3 Mobilität Sitzen/Aufstehen Stehen/Gehen Treppen steigen Liegen/Lagewechsel n-/auskleiden Verlassen der Wohnung Ernährung Zubereitung der Mahlzeiten Richten der Mahlzeiten Einnahme der Mahlzeiten Besondere Kostform/Vorlieben (z.b. Diätkost, vegetarisch, Landestypisch, haschiert, ), welche?.. Hauswirtschaftl. Versorgung Einkaufen Spülen Wohnung reinigen Kochen Wäschepflege Haustiere Mitversorgung für weitere im Haushalt lebende Personen? Ehepartner Familienmitglieder nzahl Personen andere Personen nzahl Personen Seite 3 von 5
4 Tagesablauf Wie gestaltet sich der Tagesablauf; mit welchen Gewohnheiten / Rituale? Bitte schildern Sie in kurzen Sätzen, evtl. mit Uhrzeit. Morgens: Vormittags: Mittags: Nachmittags: Abends: Nachts: Schlafqualität: Einschlaf-/Durchschlafprobleme? Hobbys und Neigungen der zu betreuenden Person. Seite 4 von 5
5 Kriterien zur Personalauswahl Welche Voraussetzungen soll das Personal mitbringen Geschlecht: Frau Alter: Mann Jahre Jahre von bis Jahre Sprachkenntnisse In Deutsch: keine/kaum ( Verständigung mit Wörterbuch möglich) Grundkenntnisse ( Sprachverständnis vorhanden/sprechen mäßig) Kommunikativ ( Gespräche können geführt werden) Rauchen: kann im Freien rauchen Führerschein erforderlich: Wohnsituation/Unterkunft der Betreuungskraft eigenes Zimmer eigenes Bad Badmitbenutzung eigene Toilette Toilettenmitbenutz. Bett Schrank Tisch Internetzugang eigener Fernseher Ort, Datum. Unterschrift Antragsteller. Unterschrift Leistungserbringer/Stempel Hinweis: Die von Ihnen angegebenen Daten werden nicht ohne Ihrer Einwilligung weitergegeben. Soweit es zur Durchführung der Leistungserbringung erforderlich ist, im Falle von Anschlussfragen, dürfen personenbezogene Daten des Leistungsempfänger intern gespeichert werden, oder an Dritte (nur zur Ermittlung des geeigneten Pflege-/Betreuungspersonal) übermittelt werden. Seite 5 von 5
I. Allgemeine Angaben
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