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1 G gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 1 gpk Sonderausgabe zum Abbott-Forum 2007 Gesellschaftspolitische Kommentare Berlin/Bonn, März Jahrgang, Sonderausgabe Nr. 2 Einzelpreis: EUR 4,00 März 2008 Das umstrittene Prinzip Wettbewerb im Gesundheitswesen Editorial Hans-Joachim Fischer Grußwort Silke Lautenschläger, Hessische Sozialministerin Zugriff oder Übergriff Aufgaben des Staates im Gesundheitswesen Herbert Rebscher Integrierte Versorgung Populationsorientiert ist sie ein wettbewerbliches Zukunftsmodell Volker Amelung Solidarisch oder risikoorientiert? Ohne Wettbewerb unter den gesetzlichen Krankenkassen stimmt das Anreizsystem nicht Eckhard Knappe Der mündige Patient Eine deutliche Mehrheit will an Entscheidungen zu Diagnostik und Therapie beteiligt sein Marie-Luise Dierks Grenzen der Ökonomisierung Schleichende Rationierung im GKV-System muss offen und ehrlich thematisiert werden Ekkehard Ruebsam-Simon Positionen von Teilnehmern des Abbott-Forums Wettbewerb ist nicht Anarchie Auch im Gesundheitswesen würde Wettbewerb zu besseren Ergebnissen führen Wulff-Erik von Borcke Autoren dieser Ausgabe Impressum

2 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 2 Editorial Neues tut sich schwer in einem Gesundheitssystem, das in seinen Grundzügen vor 130 Jahren begründet wurde und damit auch 130 Jahre Zeit hatte, sich zu verfestigen. Doch es geht um einiges: um die Leistungsfähigkeit einer tragenden Säule unseres sozialen Sicherungssystems und um die Entfaltung eines Zukunftsmarktes, in dem schon jetzt in Deutschland 4 Millionen Menschen beschäftigt sind, in dem 250 Milliarden Euro umgesetzt werden und den die Ökonomen zur Wirtschaftslokomotive oder zur Zukunftsbranche Nr. 1 erklärt haben. Bisher ist man den stets neu sprießenden Unzulänglichkeiten des Systems in politischem Gleichmut mit immer neuen gesetzlichen Interventionen begegnet. Letztlich mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, dessen Namen leider nicht Programm ist. Es ermöglicht zwar sowohl kollektive als auch individuelle Verträge zwischen den am Gesundheitsmarkt Beteiligten und wird mittelfristig auch deutlich wahrnehmbare Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen hervorbringen. Wir sehen aber auch neue zentralistische Elemente und denken dabei an die Machtkonzentration beim Gemeinsamen Bundesausschuss, beim Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen und auch beim neuen Spitzenverband Bund. Letztlich orientiert sich das Reformgeschehen immer noch an den Tagesopportunitäten: Kassenlage, Widerstandskraft der Betroffenen, Medienecho. Historisch gewachsene Widersprüche bleiben ungeklärt, neue werden hinzureformiert. Ergebnis: jedermann stöhnt über die Überregulierung des Systems. Aber diese Methode hat sich erschöpft. Das System selbst steht inzwischen auf dem Prüfstand. Mehr Wettbewerb gilt zwar generell als ausgemacht in den gesundheitspolitischen Salons, aber das Misstrauen ist unüberhörbar und eine ordnungspolitische Richtung ist nicht erkennbar. Der Geist des Wettbewerbs ist im System noch nicht angekommen kann er auch nicht, denn Wettbewerb hat auch etwas mit gewinnen und verlieren zu tun und diesem Risiko möchte man sich generell nur ungern aussetzen. Das Nachsehen hat der Patient, der, umarmt von Überfürsorge, das Mündel bleibt, in dessen Namen andere die Beschlüsse fassen. Auch die Fachdiskussion bleibt vielfach an der Oberfläche. Grund für das Abbott-Forum, das Thema Wettbewerb im Gesundheitswesen auf seine Agenda 2007 zu heben. Damit will das Abbott- Forum einen Beitrag leisten, die Reformdiskussion zu entwirren und Grundsteine für ihre Fortentwicklung zu legen. Es zerlegt das Thema Wettbewerb im Gesundheitswesen in seine tragenden Elemente: Generelle Leistungsfähigkeit des Wettbewerbs, Standardisierbarkeit des Produkts Gesundheitsleistung, Rolle des Arztes, der Krankenkassen und des Patienten im Wettbewerbsprozess. Zu diesen Themenfeldern haben auf dem Abbott- Forum vom 25. September 2007 Sachverständige mit Sachverständigen diskutiert über Strukturprobleme und Lösungsbeispiele. Sie haben ihre Konzepte vorgetragen, sie auf den Prüfstand gestellt und sicherlich auch neue Sichtweisen eröffnet. Um die Diskussion lebendig zu halten und in dem einen oder anderen Fall zu vertiefen, wurden die Teilnehmer gebeten, im Nachgang ihre Kernforderungen zum Wettbewerb im Gesundheitswesen zu formulieren. Auf den folgenden Seiten finden Sie nun sowohl die Referate als auch die Kernforderungen der Teilnehmer. In Abstimmung mit den Referenten haben wir uns erlaubt, den Sprechtext der Bandaufzeichnung zum Lesetext aufzubereiten, und hoffen damit, die Lebhaftigkeit des gesprochenen mit der Nachvollziehbarkeit des geschriebenen Wortes zu verknüpfen. Wir wünschen Ihnen eine anregende Lektüre. Hans-Joachim Fischer

3 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 3 Grußwort von Silke Lautenschläger, Hessische Sozialministerin Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung haben Bundestag und Bundesrat unverrückbar die Weichen zu mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen gestellt. Dieses Mehr an Wettbewerb betrifft das Vertragsarztrecht, betrifft die Kassen mit der Einführung von Wahltarifen, betrifft den Hilfsmittelbereich und auch weitere Regelungen. Das Land Hessen hätte sich ein noch konsequenteres Vorgehen der Bundesregierung gewünscht, aber diese Weichenstellungen sind durchaus positiv zu bewerten. Die Einführung von Wettbewerb im Gesundheitswesen ist ein fortlaufender Prozess, in dem immer wieder nachgesteuert werden muss. Wir brauchen Wettbewerb auf allen Ebenen und deswegen auch informierte und selbstbewusste Patienten, die zwischen verschiedenen Angeboten wählen und Mitverantwortung in der Behandlung übernehmen können. Wir brauchen motivierte Ärzte und leistungsfähige Krankenhäuser, die den Wettstreit um die beste Versorgungsleistung nicht scheuen. Wir brauchen Arzneimittelhersteller, die nach besseren Therapien forschen, weil sie wissen, dass sich die Innovationen auch für sie rechnen. Oder die sich bemühen, altbewährte Präparate besonders günstig anzubieten, weil sie auch davon profitieren. Wir brauchen leistungsfähige Krankenkassen, die professionell, flexibel und serviceorientiert arbeiten und die in der Lage sind, ihren Versicherten gute Versorgungsqualität zu günstigen Preisen anzubieten. Basis für Wettbewerb ist gelegt Ein wichtiger Schlüssel für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit der gesundheitlichen Versorgung liegt auch in einer besseren Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und Arztpraxen. Allerdings können integrierte Versorgungsverträge ihr qualitatives und ökonomisches Potenzial erst dann wirklich entfalten, wenn sie möglichst flächendeckend und für die Behandlung der großen Volkskrankheiten zur Verfügung stehen. Künftig können Krankenkassen allein oder im Verbund im erweiterten Umfang mit Ärzten besondere Vereinbarungen treffen, die von der kollektivvertraglichen Versorgung abweichen oder darüber hinausgehen. Ärzte ihrerseits können einzeln oder als Gruppe Vertragspartner sein. Auch wenn hier nicht kurzfristig eine Vielzahl neuer Verträge zustande kommt, so ist das doch die Basis für einen echten Wettbewerb um qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgungsangebote. Zusammen mit dem seit dem 1. Januar 2007 geltenden Vertragsarztrechtsänderungsgesetz bieten sich nun völlig neue Betätigungsmöglichkeiten sowohl für niedergelassene Ärzte als auch für Krankenhausärzte. Durch die Flexibilisierung des Zulassungsrechtes wird nicht nur eine bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf erreicht, sondern auch die Verknüpfung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung verbessert. Zusätzlich ergänzt um die Reform der vertragsärztlichen Gebührenordnung, die Leistungen nicht mehr nach Punkten, sondern in Euro bewertet und damit die ambulante Vertragstätigkeit wieder besser kalkulierbar macht, entsteht hier ein in sich geschlossenes Reformpaket, das die ärztliche Tätigkeit stark verändern kann, wenn die neuen Möglichkeiten von der Ärzteschaft und den Krankenkassen auch offensiv genutzt werden. Wettbewerb bedeutet aber auch, dass die Krankenkassen ihre Angebots- und Tarifgestaltung stärker an den unterschiedlichen Bedürfnissen der Versicherten orientieren. Das vorliegende Gesetz eröffnet den Krankenkassen deutlich erweiterte Vertragsmöglichkeiten für besondere Versorgungsangebote und eine weitgehende Gestaltungsfreiheit bei den Tarifen. Gesundheitsfonds nicht unterschätzen Der Gesundheitsfonds bewirkt die Trennung von einkommensbezogenen Beitragseinnahmen und risikoorientierten Einnahmen der Krankenkassen. Diese strukturelle Änderung darf nicht unterschätzt werden. Der Fonds weist den Krankenkassen pro Versicherten eine einheitliche um Risikokomponenten angepasste Pauschale zu. Dies ist ein wichtiger und richtiger Schritt hin zur Entkopplung der Gesundheitsausgaben von den Lohnkosten. Aber auch ein wichtiger Schritt hin zu mehr Wettbewerb um eine bessere Versorgung anstelle des heutigen Wettbewerbs um die besten Versicherungsrisiken. Im Gesetzgebungsverfahren hat Hessen zusammen mit anderen Ländern über den Bundesrat eine Reihe von Verbesserungen in der Arzneimittelversorgung durchsetzen können. Wesentliches Anliegen hierbei war es, den Zugang der Patienten zu wirksamen Therapien sicherzustellen. Zum anderen soll Deutschland als ein Standort für die forschende Industrie attraktiv bleiben. Denn diese leistet einen wichtigen Beitrag zur Wettbewerbsfähigkeit und zur Beschäftigung. Die Gesundheitsreform ist sicherlich keine Jahrhundertreform. Wenn auch Hessen sich eine noch stärkere Wettbewerbsorientierung im Gesundheitswesen, allerdings immer begleitet von Regelungen für einen fairen Wettbewerb, sehr gut vorstellen kann, so ist doch mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz zumindest ein nicht mehr rückgängig zu machender Wettbewerbsrahmen geschaffen worden. Ich wünsche Ihnen eine gute Tagung.

4 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 4 Zugriff oder Übergriff Aufgaben des Staates im Gesundheitswesen Von Herbert Rebscher Die Diskussion um Wettbewerb im Gesundheitswesen reicht bis in die 80er Jahre des letzten Jahrhunderts zurück. Es ist eine Diskussion, die weitgehend von Parolen lebt und nicht vom konkretisierten Sachargument. Um ihren Reformmaßnahmen eine höhere Weihe zu geben, hat insbesondere die Politik den Begriff des Wettbewerbs politisch und ökonomisch dermaßen verunstaltet, dass die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) jetzt tatsächlich eher gehindert sind, sinnvolle Wettbewerbsstrategien zu entwerfen. Mit dem inhaltlichen bzw. mit dem instrumentellen Charakter des Wettbewerbskonzepts und des Gesundheitsmarktes hat das nichts mehr zu tun. Die Kernfrage ist: Welche Rolle soll Wettbewerb in diesem System haben und was soll er instrumentell leisten können? Wo brauchen wir vielleicht auch nur verlässlichere Planungsprozesse oder einklagbare Rechte für Betroffene? Unterschiedliche Inanspruchnahme von Leistungen Zunächst ein gesundheitsökonomisches Grundfaktum: Eine schon alte, aber weiterhin gültige Faustformel besagt, dass rund 20 Prozent der Menschen 80 Prozent der Leistungen benötigen. In meiner Kasse, der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK), ist dieses Verhältnis sogar noch verschärft: Da brauchen 15 Prozent der Menschen ungefähr 85 Prozent aller Leistungen. Mit diesem Grundfaktum müssen wir lernen umzugehen. Im Umkehrschluss heißt das nämlich, dass wir eine große Versichertenklientel haben, die gar keine oder kaum Leistungen in diesem System in Anspruch nimmt. Und wenn man nachforscht, wo dann überhaupt die relevanten Leistungsausgaben anfallen, dann erhält man als Ergebnis: erstens nur bei 15 bis 20 Prozent der Menschen und zudem im Jahr kurz vor dem Tod. Um es zu betonen: Ausschlaggebend ist nicht das hohe Alter, sondern ausschlaggebend sind die Monate kurz vor dem Tod. Was heißt das für unseren Wettbewerbsbegriff? Zunächst existiert eine Marktspaltung in preisreagible Nichtleistungsempfänger und in leistungsreagible Versorgungsempfänger kurz vor und mitten in existenziellen Lebenskrisen. Damit müssen wir umgehen lernen und unsere Instrumente entsprechend justieren. Der soziale Charakter der Gesetzlichen Krankenversicherung steht auf dem Spiel Zum ersten Mal in der Geschichte der deutschen Krankenversicherung wird ein Leistungsverweigerungs-Wettbewerb belohnt. Ein Qualitätswettbewerb wird ökonomisch diskriminiert. Wirtschaftliche Kassen brauchen keine Prämie, unwirtschaftliche Kassen brauchen eine Prämie so die gefährlich falsche politische Botschaft. Das Gegenteil ist richtig! Zusatzprämie als alleiniger Wettbewerbsparameter gegen jede gesundheitsökonomische Logik. Fataler Kurzschluss In diesem Punkt ist dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) ein fataler Kurzschluss unterlaufen. Dieses Gesetz setzt nämlich durchgängig auf Preisreagibilität und vernachlässigt damit in eklatanter Weise die notwendige Orientierung an Leistungsinhalten.

5 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 5 Das lässt sich sehr gut an dem sicherlich ähnlich dem Wettbewerbsbegriff sehr strapazierten Effizienzbegriff darstellen: Effizienz heißt nichts anderes, als eine definierte Leistung (und Qualität) möglichst wirtschaftlich, also zu möglichst geringen Kosten, zu erbringen. Effizienz kann im Gesundheitssystem nicht heißen, diese Leistung schlicht zu exekutieren, in dem man sich als Versicherer subtile Risikoselektionsstrategien ausdenkt oder indem man als Leistungserbringer in lohnende Leistungskomplexe, aber nicht in die versorgungsintensiven, die chronischen oder sonstigen aufwändigen Behandlungsprozesse investiert. Wer sinnvollerweise von Wettbewerb im Gesundheitswesen sprechen will, muss hier ansetzen, in dem Teil des Marktes, in dem vier Fünftel der Finanzmittel ausgegeben werden und der nahezu keine Nachfrageelastizität hat. Oder wir einigen uns darauf, dass wir über Wettbewerb nur in Randmärkten sprechen. Wir müssen also die Versorgung im Hochleistungsfall als das eigentliche ökonomische Problem begreifen und dann sehr genau untersuchen, ob unsere ökonomischen Instrumente und unsere Anreizstruktur mit den gesellschaftlich und politisch gewollten Zielen für diesen Bereich übereinstimmen. Qualitätsorientierte Vertragsstruktur wird verhindert Das GKV-WSG wird diesem ökonomischen Diktat in keiner Weise gerecht. Der Staatsfonds hat nichts mit Zuteilungsgerechtigkeit zu tun. Diese könnte auch der Risikostrukturausgleich (RSA) herstellen, wenn man ihn denn technisch so ausstattet, wie man ihn jetzt ausstatten möchte. Aber die Suggestion des Einheitspreises via Staatsfonds hat eine ganz problematische Anreizwirkung. Er suggeriert der Bevölkerung, der Preis für die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland sei gleich, und er suggeriert ebenso, dass auch die Leistung gleich sei. Beides ist aber ein Irrtum und sicherlich alles andere als ein Anreiz für Wettbewerbsorientierung. Unterstrichen wird dieser Irrtum auch von der offiziellen Begründung dieses Gesetzes. Denn hierin wird behauptet, dass eine Krankenkasse, die mit der Zuweisung aus dem Staatsfonds ökonomisch nicht klarkommt und deshalb 10 oder 15 Euro als Zusatzprämie erheben muss, unwirtschaftlich sei, und eine Kasse, die mit dieser Zuweisung so gut klarkommt, dass sie noch 10, 15 oder 20 Euro zurücküberweisen kann, wirtschaftlich sei. Das aber ist der Startschuss für Risikoselektion und nicht für eine qualitätsorientierte Vertragsstruktur. Das Gegenteil wäre richtig: Die qualitätsorientierten Vertragsstrukturen müssen zentrale Steuerungseinheit werden und dürfen nicht auch noch zum Katalysator für Risikoselektion werden. Dafür aber sorgt exakt dieses Gesetz. Tiefschlag für Leistungs- und Qualitätswettbewerb Im Kern ist dieses Gesetz ein Tiefschlag für jeden leistungs- und qualitätsorientierten Wettbewerbsansatz, weil es suggeriert, dass geringe Ausgaben einer Krankenkasse pro Versichertem per se für eine wirtschaftliche Leistungserbringung sprechen. Hierzu ein Beispiel: Ein junges Ehepaar um die 30 bekommt sein zweites Kind und lebt in einer Mietwohnung für 500 Euro. Und jetzt müssen wir begründen, dass die eine Krankenkasse 20 Euro Zusatzprämie verlangt und die andere Kasse 20 Euro zurückzahlt. Mit welchem Argument wollen wir das tun? Wir erreichen diese Familie in einer hoch preisreagiblen Situation, die Konsumquote dieser jungen Familie wird annähernd 100 Prozent sein, das heißt, 20 Euro netto im Monat sind für sie ein beachtlicher Betrag. Die Begründung für die unterschiedlichen Preisdeltas zwischen Krankenkassen bildet in der Lebenssituation dieser Familie keinerlei Nutzen ab. Das lässt sich auch nicht durch kompetente Beratung oder etwa mit Hinweis auf einen guten Vertrag in der geriatrischen Rehabilitation auffangen. Die Mitgliedschaft in dieser Krankenkasse wird jedenfalls nur preisreagibel entschieden und damit das Problem der Risikoentmischung verschärfen. Unökonomischer Ansatz Weitere These: Alle darauf aufbauenden Instrumentarien der Honorierung, und ich nehme mal das Beispiel DRG als möglichst leistungsorientiertes Vergütungsmodell, das wir auch für den ambulanten Bereich entwickeln wollen, setzen auf ein Wettbewerbsmodell des selektiven Kontrahierens. Das ist als solches ja sogar erwünscht. Hier aber ist die Selektion mit der Botschaft verbunden: Kontrahiert mit den billigsten Anbietern, dann vermeidet man eine Zusatzprämie.

6 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 6 Das ist ein völlig unökonomischer Ansatz. Der Versicherer muss mit dem Effizientesten kontrahieren. Dafür müssen wir für den Kontrakt ein Preis/Leistungs-Verständnis entwickeln. Denn es geht ja nicht um den unmittelbar erfahrbaren Nutzen und ein kurzfristig sinnvolles Preiskalkül, sondern um den mittel- und langfristigen Nutzen bei der Verhinderung oder Verringerung von Gesundheitsschäden. Das DRG-Modell bildet aber in seinem Ranking nichts von Qualität ab, sondern nur den Preisstatus. Wir brauchen also dazu zwingend so etwas wie parallele Qualitätsrankings, um überhaupt das Wort Effizienz in den Mund nehmen zu dürfen. Selektives Kontrahieren Die Krux dabei aber ist: Qualitätsrankings diskriminieren die Qualität. Denn dadurch wird das Bemühen wachgerufen, möglichst die Benchmark zu erreichen oder gar selbst zu definieren. Und hierfür werden dann komplexe Krankheitsfälle eher verdrängt und leichtere Fälle angezogen. Für ein selektives Kontrahieren fehlt dem heutigen Gesundheitssystem so ziemlich jede methodische Grundlage erst recht, wenn wir dieses selektive Kontrahieren ernsthaft und verantwortbar zum Gegenstand von Vertragsmustern machen wollen. Dafür bräuchten wir verlässliche, messbare und verbindliche Qualitätsindikatoren davon sind wir weit entfernt. Ähnlich ist es auf Kassenseite. Das Preisdelta bildet nur die zufällige aus der Vergangenheit gewonnene Morbidität ab, nicht die Frage der Wirtschaftlichkeit. Und auch hier ist verhängnisvoll, was sozialpolitisch und gesundheitspolitisch von uns erwartet wird, nämlich Beratung vor Ort zu organisieren. Beratung vor Ort korreliert mit der Attraktivität für leistungsintensive Fälle, für chronisch Kranke, für Behinderte und viele andere akute Leistungsfälle und passt nicht in ein von der Politik geplantes Preissteuerungsmodell. Ernsthafter Rückschritt Ich halte das beschlossene GKV-WSG für einen wirklich ernsthaften Rückschritt in der gesundheitsökonomischen Debatte der letzten 20 Jahre. Es wurden zentral falsche ökonomische Anreize als Systemelemente eingeführt, deren Dramatik man in Kürze gar nicht skizzieren kann. Wenn man dann noch die Bedingungen der Finanzierungsmechanik, Gesundheitsfonds, Zusatzprämie und 1-Prozent-Zuzahlungs- Logik für sozial Schwache einbezieht, dann wird es noch verrückter. Kein lebender Deutscher dürfte begründen können, was man da gesetzlich formuliert hat. Entsprechend ist es deshalb kein Wunder, dass sich der gesamte deutsche Sachverstand bei Ärzteschaft, Krankenhäusern, Krankenkassen und Wissenschaft einhellig, wie ich es nie geglaubt hätte, gegen die Grundstruktur dieses Gesetzes gewandt hat. Sicherlich brauchen wir uns hier nicht um eine intellektuelle Durchdringung von Wahltarifen in einem solidarischen Modell zu bemühen. Das ist im Grunde ordnungspolitischer Unsinn. Das ist eine Anleihe an risikoäquivalente Modelle der privaten Krankenversicherung, die in einem solidarisch finanzierten Modell nur dazu führen, dass das individuelle Kalkül auf Finanzentzug jetzt legalerweise Platz greift. Das heißt, wir ziehen eine Menge Geld aus der Versorgung ab. Größere Staatsnähe und Staatsabhängigkeit Zurück zum Wettbewerbsbegriff: Das Wort Wettbewerb wird in dieses Gesetz ordnungspolitisch ziemlich wild eingestreut. Da wollte man wohl Regulierungsmacht demonstrieren und hat damit auch noch das, womit wettbewerbliche Interessen wenigstens ansatzweise verbunden waren, nämlich die frei gewählten Organisationsstrukturen in handlungsfähigen Größenordnungen, die Kassenärzte und andere Verbände, als Gestaltungsebene quasi auch noch eliminiert. Man hat einen staatlichen Spitzenverband geschaffen, der 80 Prozent der Leistungsausgaben regulieren wird. Das hat mit Wettbewerb überhaupt nichts mehr zu tun. Spielräume, die wir für einen Wettbewerb nutzen könnten, werden so immer mehr auf Randbereiche der Gesundheitsversorgung und der individuellen Nutzenabwägung reduziert. Jedenfalls wird die Einrichtung Spitzenverband Bund wir erwarten eine enge Führung des jeweils zuständigen Ministeriums nicht in irgendeiner Form von irgendeiner Krankenkasse als ihre Interessenvertretung im politischen Raum anerkannt werden. Das sage ich in aller Deutlichkeit.

7 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 7 Mehr Staat ein ordnungspolitischer Rückschritt Durch SpiBu-Errichtung entfällt Steuerungsmöglichkeit. Kassen bei 70 Prozent ihrer Ausgaben keine Steuerungsmöglichkeiten. Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern nicht weiter wettbewerblich geöffnet. Die einheitlich-staatliche Festsetzung der Beiträge eliminiert den Wettbewerbsparameter unterschiedlicher Beitragssatz. Fazit: Die Prämie wäre einziger Wettbewerbsparameter. Der Wettbewerb würde sich dann nur noch auf gesunde Versicherte konzentrieren. Der Spitzenverband Bund ist ein Stück mehr Staat, er bedeutet größere Staatsnähe und Staatsabhängigkeit und blockiert gerade dann, wenn man das Instrument Wettbewerb nicht als Prinzip, sondern ganz pragmatisch, ganz zielführend und gesundheitsökonomisch verantwortlich in das System einbauen will. Diametraler Gegensatz zum Versorgungsauftrag Und letztlich: Die einheitliche Festsetzung des Beitragssatzes auf einem Niveau von mittelfristig 95 Prozent der Leistungsausgaben wird dem System massiv Geld entziehen strukturell und dauerhaft. Und die Auswirkungen dann dem fragwürdigen Anreizmechanismus der Zusatzprämie in die Hand zu geben und damit zu versuchen, qua Risikoselektion irgendwelche vermuteten Wirtschaftlichkeitsreserven zu heben, ist volkswirtschaftlich völlig unproduktiv. Das läuft unserem Versorgungsauftrag diametral entgegen. Ich betone noch einmal: Das GKV-WSG halte ich für das gesundheitsökonomisch schlechteste Gesetz der letzten 20 Jahre in dieser Republik. Zumal die echten Wahl- und Freiheitsrechte aller Beteiligten eigentlich mit dem Gesetz zur Modernisierung des Gesundheitswesens im Jahre 2004 gekommen sind und nicht mit dem WSG des Jahres Uns bleibt die Aufgabe, zu diskutieren und dann aber auch zu definieren, welche Leistungen unter welchen Organisationsbedingungen erbracht werden sollen. gpk Kernthesen von Prof. Dr. Herbert Rebscher Da gerade mal 20 Prozent der Patienten 80 Prozent der Leistung abrufen, ist der Gesundheitsmarkt in zwei völlig unterschiedliche Marktsegmente gespalten: den der preisreagiblen Gesunden und den der leistungsreagiblen Kranken. Ein funktionierender Wettbewerb muss somit in diesem total nachfrage-unelastischen Marktsegment der Hochleistungsmedizin ansetzen andernfalls bleibt er ein Randwettbewerb. Das GKV-WSG hat eine falsche Steuerungswirkung: Es setzt den Wettbewerb bei der Zusatzprämie an, somit allein beim Preis. Das ist der Startschuss für eine verschärfte Risikoselektion. Diese steht dem Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung diametral entgegen. Der Staatsfonds suggeriert den Einheitspreis und damit auch die Einheitsleistung beides sind alles andere als Wettbewerb. Er eliminiert zudem den letzten Rest Beitragssatzwettbewerb. Wenn Wettbewerb im Gesundheitsmarkt wirklich steuern soll, kann es sich nur um einen Leistungs- und Qualitätswettbewerb handeln. Hierfür brauchen wir transparente Qualitätsrankings.

8 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 8 Integrierte Versorgung Populationsorientiert ist sie ein wettbewerbliches Zukunftsmodell Von Volker Amelung Für den Ökonom ist es selbstverständlich, aber nicht für alle Akteure in der gesundheitspolitischen Diskussion: Wettbewerb ist ein Suchprozess. Und ein Suchprozess bedeutet Fließgleichgewichte beachten, zu schauen, was funktioniert hat, immer wieder Anpassung, aber auch die stetige Bereitschaft, zu ändern und sich eventuell mit der second-best-lösung zufriedenzugeben. Das ist eine ständige Aufgabe. Aber die öffentliche Diskussion ist weitgehend dominiert von der Vorstellung, dass jetzt der eine große Wurf gelingen müsse und das Thema damit durch sei. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) war nicht die letzte Reform, sondern es wird immer weitere Reformen, immer wieder Anpassungsprozesse und Neubewertungen davon geben, welche Schritte erfolgreich waren, welche nicht und wie man dann sinnvollerweise weiter fortschreitet. Nicht überall ist Wettbewerb möglich Die Kernfrage lautet also: In welchen Bereichen des Gesundheitswesens wird Wettbewerb funktionieren und wo hat Wettbewerb nichts verloren. Es wird keine Generalformel geben, die die Beantwortung dieser Frage erübrigt. Nehmen wir beispielsweise die Palliativversorgung ein klassischer Bereich, wo Wettbewerb als Prinzip nicht funktioniert. Deshalb ist es auch sinnvoll, diesen Bereich aus den Integrationsverträgen herauszunehmen. Hier brauche ich viel Planung und Organisation, muss funktionsfähige Zirkel aufbauen und die Leute an einen Tisch bringen. Wettbewerb ist wichtig und mir fällt nichts Besseres ein das ist das übliche Argument für den Wettbewerb. Dennoch: Wo man sich mit der Problematik intensiver auseinandersetzen muss, z.b. bei der Integrierten Versorgung, sieht man, dass die Instrumente, die man in der populationsorientierten Integrierten Versorgung einsetzt, tendenziell wettbewerbsfeindlich sind. Ich möchte dies nicht an den bestehenden deutschen Modellen darlegen, sondern einmal in die Zukunft vorausgreifen. Wie man Integrierte Versorgung mit Wettbewerb vereinbaren kann, lässt sich sehr schön an einem Modell aus den USA deutlich machen: Hier wird populationsorientierte Integrierte Versorgung wirklich realisiert. Das Modell ist derzeit in Deutschland nicht umsetzbar, aber vielleicht in fünf oder zehn Jahren. Die Integrierte Versorgung ist eines der wenigen Themengebiete, die in der aktuellen Gesundheitspolitik und auch im Rahmen der neuesten Diskussionen nicht grundsätzlich hinterfragt wurden. Niemand sagt, wir wollen keine Integrierte Versorgung. Allerdings wird über die Details diskutiert, z.b. über Fragen der Anschubfinanzierung. Erfolgsfaktoren integrierter Systeme einheitliche und vernetzte IT-Infrastruktur, 2. geographische Nähe der Einheiten, 3. zentrale Steuerung und dezentrale Ausführung, 4. starke und einheitliche Unternehmenskultur und 5. adäquate Anreizsysteme und Kontrollsysteme Prof. Dr. Volker Amelung Natürlich ist die Anschubfinanzierung aus Sicht eines Ökonomen ein Paradebeispiel für Fehlanreize. Für einen Ökonomen ist das ein absurdes Instrument. Aber vielleicht braucht es das, vielleicht ist es die second-best-lösung, vielleicht müssen wir Instrumente einsetzen, die dem Grundsatz widersprechen, bei denen wir aber keine andere Wahl haben. Impulse durch Paradigmenwechsel Die Integrierte Versorgung hat, und das ist deutlich hervorzuheben, einen wesentlichen Effekt gehabt, der nicht zu unterschätzen ist: Selbst bei uns an der

9 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 9 Medizinischen Hochschule, ich erinnere mich sehr genau, wurde sofort, als die Gesetzgebung da war, nach Partnerschaften Ausschau gehalten. Ebenso bei den Krankenkassen. Was da der Gesetzgeber angestoßen hat, ist immens. Und ich glaube, dieser Paradigmenwechsel im Denken setzt viel stärkere Impulse als die einzelnen Verträge. Wir sollten uns viel weniger die einzelnen Verträge anschauen, sondern wir sollten uns anschauen, wie sich die Versorgungslandschaft, die Struktur des Systems, durch die Integrierte Versorgung verändert hat. Das Themengebiet Versorgungsforschung und Versorgungsmanagement hat einen ganz anderen Stellenwert bekommen. Das ist wichtig, das ist richtig. Und wir sollten hier nicht schon nach drei Monaten Ergebnisse erwarten. Die werden erst mittelfristig eintreten. Es geht zunächst einmal darum, einen anderen Weg einzuschlagen. Wir müssen uns doch die Frage stellen, wie muss ein System strukturiert sein, damit es 15 Jahre wettbewerbsfähig ist. Und wenn man sich die Haupttreiber im Gesundheitssystem anschaut, sind es die Bereiche, die nach mehr Integration schreien. Haupttreiber: Demografie und Hochkostenfälle Da geht es zum einen um das Themengebiet Demografie. Darüber ist öffentlich genug diskutiert worden. Und es geht um die aufwändigen Volkskrankheiten, die Hochkostenfälle. Sie sind dominant. Demografie und Hochkostenfälle fordern Disease- und Case-Management und sind für die Integrierte Versorgung relevant. Nehmen wir konkrete Krankheiten. Da sind z.b. die psychischen Erkrankungen. Sie sind von zunehmender Bedeutung. Die Weltgesundheitsorganisation geht davon aus, dass im Jahr 2020 Depressionen den zweitgrößten Ausgabenblock verursachen werden. Wenn dem so ist, muss man sich schon jetzt überlegen, wie die Versorgungsstrukturen sinnvollerweise aufgebaut sein sollten. Sie müssen hausarztzentriert sein, sie müssen vernetzt, sie müssen wohnortnah sein. Man muss sich also ganz konkret überlegen, was diese langfristigen Veränderungen für meine Struktur bedeuten. Ähnlich die Volkskrankheit Übergewicht. In den USA haben mittlerweile 66 Prozent der Bevölkerung einen Body-Mass-Index von über 25. Das klassische Gesundheitssystem mit seinen starren Grenzen wird hier nichts bewirken können. Da muss man in die Kitas und in die Schulen rein, da braucht man neue Vernetzungsformen. Integrierte Versorgung ist mehr als ein Buzzword (Schlagwort), sie ist ein Zukunftsmodell. Medicare, die Versorgung der Amerikaner über 65, gibt 89 Prozent seiner Ausgaben für Versicherte aus, die drei oder mehr chronische Erkrankungen haben. Das sind Managementherausforderungen. Die Leistungsfähigkeit eines Gesundheitssystems wird sich daran messen müssen, wie es die Versorgung chronisch Kranker organisiert. Ein Beispiel aus den USA Populationsorientierte Integrierte Versorgung ist politisch gewollt und im Gesetz noch explizit gestärkt worden. Allerdings sind für Deutschland erhebliche Zweifel angebracht, wie schnell sie sich umsetzen lässt. Nehmen wir deshalb ein Beispiel aus den USA. Reden wir über die Bronx, über eine ausgesprochen schwer zu versorgende Bevölkerung. Dort hat sich ein Modell entwickelt, das ich schon seit mittlerweile fast 10 Jahren fasziniert verfolge. Der Träger ist Montefiore, eine Nonprofitorganisation, eine alte Stiftung mit über 100 Jahren Tradition. Sie bekommt vom Staat New York über Medicaid, hier sind die Ärmsten der Amerikaner versorgt, eine feste Pauschale und dafür muss sie die gesamte Versorgung von Bürgern der Bronx sicherstellen. Dies ist ein ganz schwer zu versorgender Bevölkerungsteil. Er ist gekennzeichnet durch einen sehr niedrigen Altersdurchschnitt, durch einen hohen Grad an Armut (ein Viertel der Bevölkerung in der Bronx lebt unterhalb der Armutsgrenze), durch eine immens hohe Prävalenz von Krankheiten (Asthma z.b. bei 30 Prozent, Diabetes ebenfalls extrem hoch). Das ist alles andere als cherry-picking und stellt ganz eigene Herausforderungen an die Versorgung. Lassen Sie mich aufzeigen, wie diese populationsorientierte Integrierte Versorgung funktioniert. Sie hat in der Bronx einen Marktanteil von 25 Prozent. Es gibt medizinische Zentren für die ambulante Versorgung die auch in den Schulen tätig sind. Diese Versorgung unmittelbar in den Schulen übernimmt eine eigene Organisation. Dazu kommt ein ambulantes Netzwerk, ein Krankenhaus, an das auf dem gleichen Gelände ein Pflegeheim direkt angebunden ist.

10 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 10 Managing Chronic Disease Is Essential WHY Chronic diseases cause avoidable morbidity and mortality Epidemiology, impact on health and utilization in the Bronx Chronic diseases increase utilization and costs A few diseases have a major impact CHF Asthma Diabetes Depression ESRD Hypertension HOW Multi-disciplinary management and system of care Application of best practices Involvement of primary care providers Accessible speciality care/consults Home care and telemedical supports Information system for tracking of care and outcomes Patient referral and registry Tracking of process, and outcome measures Expert case management Patient education, involvement Quelle: Steve Rosenthal, COO, Montefiore, Jan Prof. Dr. Volker Amelung Viele Schnittstellen Angesichts der großen Herausforderungen durch die alternde Gesellschaft ist diese Schnittstelle zwischen Akutversorgung und Pflege extrem erfolgskritisch. Gleichermaßen zum System gehört eine Home Health Agency, durch die die Weiterversorgung in der häuslichen Umgebung ein wesentlicher Erfolgsfaktor gewährleistet ist. Dann gehört dazu eine klassische medizinische Universität mit einem angegliederten Versicherungsprodukt. Das brauche ich für Medicaid. Es existieren sehr viele Schnittstellen in die Community, in die ehrenamtlichen Bereiche. Man übernimmt medizinische Versorgung für andere Krankenhäuser. Und bis vor kurzem hat man auch noch eine Knastinsel mitversorgt. Also insgesamt ein äußerst ausgeklügeltes System in einer Größenordnung, die der Medizinischen Hochschule Hannover oder dem UKE in Hamburg vergleichbar ist. Was zeichnet das Modell aus? Zum einen: Es integriert die gesamte Wertschöpfungskette. Zum anderen: Es hat eine einheitliche Unternehmenskultur. Das sind die entscheidenden Erfolgsfaktoren. Hier sind die Brüche zwischen ambulant und stationär eben nicht vorhanden. Hier in der Bronx finden wir nur eine Gesamtinstitution, nur eine Informationstechnologie, und ganz zentral wir haben adäquate Anreizsysteme. Hochkarätige Informationssysteme Wie funktioniert das System, wie wird es gemanagt? Von zentraler Bedeutung ist die Informationstechnologie, denn populationsorientierte Integrierte Versorgung muss auf Informationen aufbauen, die an verschiedenen Stellen zur Verfügung stehen und einheitlich interpretiert werden. Das ist mit immensen Investitionen verbunden. In diese populationsorientierte Integrierte Versorgung der Bronx wurden in den letzten 10 Jahren von der Non-profit-Organisation Montefiore 950 Millionen Dollar investiert. Und davon allein 150 Millionen in eine adäquate Informationstechnologie. Was bedeutet das für das deutsche Gesundheitssystem? Zunächst: Wenn man über populationsorientierte Integrierte Versorgung redet, dann über solche und ähnliche Modelle. Entscheidend ist dabei das Disease Management insbesondere für die Steuerung chronisch Kranker. Es geht um die klassischen Volkskrankheiten, um Asthma, Diabetes, Depressionen usw. Und es geht um das Fundament, um Predictive Modelling, weil es keinen Sinn macht, erst zu reagieren wenn man angekommen ist. Man muss vorher wissen, wo das Patientenkollektiv in 5 oder 10 Jahren steht. Wenn man diese Entwicklung kennt, kann man entsprechend steuernd eingreifen. Hierfür sind hochkarätige Informationssysteme nötig, ein Case-Mana-

11 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 11 gement und das ist ein ganz wesentlicher Erfolgsfaktor die Einbindung der Patienten. Wir müssen wegkommen von dem Gedanken, sämtliche Segmente eines Gesundheitssystems in einem System oder mit einer Konzeption bedienen zu wollen. Vielmehr muss die Frage lauten, welche Teile des versicherten Kollektivs man mit welchem Instrumentarium bedienen kann. Ein Beispiel ist das Frail Elderly Program in der Bronx. Es richtet sich an die über 80-Jährigen. Ihr Versorgungsbedarf ist speziell. Wichtig z.b. ist die Ausstattung der Wohnung. Gibt es Sturzgefahren, wie sieht das Badezimmer aus usw.? Und die wird dann aktiv mitgestaltet. Oder ein anderes Beispiel: Wer die Strukturen in der Bronx kennt, weiß wie schwer es ist, an die Bevölkerung heranzukommen. Deshalb hat man sich folgende Relation zunutze gemacht: Je ärmer eine Bevölkerung ist, desto höher ist die Penetration mit Pay-TV. Man hat also einen Fernsehkanal entwickelt, wo Ärzte oder Betreuer mit den einzelnen Patienten Kontakt aufnehmen bzw. halten können. Und damit schließt sich auch wieder der Bogen zu unserer Frage: Was bedeuten derartige Systeme nun für den Wettbewerb? Zunächst: Populationsorientierte Integrierte Versorgung wie sie das Gesetz ja auch vorsieht braucht eine kritische Größe. Bei dem amerikanischen Versicherer Kaiser Permanente hält man für eine funktionierende populationsorientierte Integrierte Versorgung eine Mindestgröße von eingeschriebenen Personen für notwendig. Man braucht also Größe, damit eine gewisse Markt- und Informationsmacht. Und man braucht geografische Nähe der Einheiten. Das klappt nicht mit fünf Prozent Marktanteil, das braucht eher an die 30 Prozent Marktanteil. Und dann muss man überlegen, wie der Wettbewerb organisiert werden kann. Dazu sind eine starke einheitliche Unternehmenskultur, adäquate Anreizsysteme und eine starke Steuerung vonnöten. Einige Forderungen zum Thema Wettbewerb 1. Wir müssen weg davon kommen, Wettbewerbslösungen für das ganze System zu suchen. Es geht um Leistungssegmente und Regionen. In der Uckermark werden Wettbewerbsmodelle kaum funktionieren. 2. Es muss um die zentralen aufwändigen Leistungen gehen. Bei irgendwelchem Nebenservice macht Wettbewerb keinen Sinn. 3. Wir brauchen Transparenz Transparenz über Leistungen und über Ergebnisqualität, auch wenn dies nicht einfach ist. 4. Wir sollten nicht erst dann starten, wenn unsere hohen Erwartungen abgesichert sind. Nein, der erste Wurf wird nicht der letzte sein und entscheidend ist, zunächst einmal anzufangen. 5. Wir sollten bereit sein, die großen Fragen, z. B. zum Sicherstellungsauftrag, zur Budgetbereinigung, zur Bedarfsplanung anzugehen. 6. Überlassen wir es den einzelnen Institutionen, die Innovation ins System zu holen. Wir brauchen auch hier mehr Gesundheitsmanagement und weniger Gesundheitspolitik. gpk Kernthesen von Prof. Dr. Volker Amelung Wettbewerb ist ein permanenter Suchprozess. Auch in einem wettbewerblich orientierten Gesundheitswesen wird es deshalb immer wieder Reformdruck, Neubewertungen und Anpassungen geben. Wettbewerb funktioniert nicht überall im Gesundheitswesen. Aufgabe der Gesetzgebung ist, die Segmente zu definieren, in denen er funktioniert. Das Konzept der Populationsorientierten Integrierten Versorgung ist ein wettbewerbliches Zukunftsmodell, weil es in der Lage ist, Gesundheitsversorgung eng an dem tatsächlichen Bedarf der Zielgruppe und an Qualitätskriterien auszurichten. Allerdings braucht Populationsorientierte Integrierte Versorgung einen nennenswerten Marktanteil, um in der Fläche die Ressourcen rationell nutzen zu können, braucht eine einheitliche Unternehmenskultur, adäquate Anreizsysteme und eine starke Steuerung. Es sollte den dezentralen Strukturen überlassen sein, die Innovation ins System zu holen. Hier muss der Gesundheitsmanager nach seinem konkreten Bedarf entscheiden, nicht die der Politik verpflichtete Zentralinstitution.

12 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 12 Solidarisch oder risikoorientiert? Ohne Wettbewerb unter den gesetzlichen Krankenkassen stimmt das Anreizsystem nicht Von Eckhard Knappe Ansätze zu einem Wettbewerb im Gesundheitswesen bestehen in Deutschland auf drei Ebenen: Wettbewerb der Leistungserbringer um Patienten, Wettbewerb der Krankenkassen um Versicherte und schließlich Wettbewerb zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen um Versorgungs- und Entgeltverträge. Ich möchte mich hier auf den Finanzierungsaspekt der gesetzlichen Krankenkassen (GKV), die solidarische Beitragserhebung, so wie sie heute ist bzw. wie sie mit einem Wettbewerbssystem kompatibel wäre, konzentrieren. Die Krankenkassen finanzieren sich über Beiträge, die als Prozentsatz vom Bruttolohn ihrer Versicherten (derzeit durchschnittlich 14,8 Prozent) erhoben werden. Der Beitragssatz differiert zwischen den Krankenkassen nur wenig. 0,9 Prozent vom Bruttolohn werden allein von den Arbeitnehmern, der Rest je zur Hälfte von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gezahlt, allerdings nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze von zurzeit 3.562,50 Euro. Problematische Finanzierung Diese Art der solidarischen Finanzierung ist in mancherlei Hinsicht problematisch. Wir handeln uns auf diese Weise z.b. ein künstlich verschärftes Generationenproblem ein, das wir im Umlageverfahren gar nicht haben müssten. Es ist bereits eine Herausforderung für die Finanzierung der Krankenkassen, dass Ältere, die in ihrer Zahl zunehmen, im Durchschnitt sehr viel höhere Krankheitsrisiken haben und sehr viel höhere Ausgaben verursachen als Jüngere. Aber wir koppeln auch noch die Beiträge der Älteren an die Renten und senken sie damit im Durchschnitt für Ältere (für Rentner) auf die Hälfte. Das ist gesundheitspolitisch nicht zu begründen, letztlich aber auch nicht sozialpolitisch, denn Renteneinkommen und Einkommensarmut sind keinesfalls dasselbe. Viele Rentnerhaushalte beziehen Einkommen aus mehreren Quellen, nicht grundsätzlich müssen Haushalte mit (geringen) Renten über entsprechend geringe Beiträge unterstützt werden. Sinnvoller wäre es, wenn Ältere zwar keine höheren, aber auch keine verringerten Beiträge bezahlen müssten, wie z.b. im Gesundheitsprämienmodell vorgeschlagen wurde. Ein zweiter Kritikpunkt bezieht sich auf die Arbeitsmarktprobleme, die wir uns durch den Arbeitgeberbeitrag einhandeln. Der Zusammenhang zwischen Arbeitgeberbeitrag und Arbeitslosigkeit bzw. Beschäftigung ist vielschichtig, letztlich behindert aber ein steigender Beitragssatz der Krankenversicherung eine Rückkehr zur Vollbeschäftigung. Er zwingt daher die Gesundheitspolitik zu Ausgabendämpfungsprogrammen, die zwar arbeitsmarktpolitisch, nicht aber gesundheitspolitisch zu begründen sind. Das heutige, lohnbezogene Beitragssystem: künstlich verschärftes Generationenproblem, künstlich verschärftes Arbeitsmarktproblem vierfach ungerecht : Lohn/Rente ist der falsche Maßstab linear und bis zur Beitragsbemessungsgrenze Widerspruch zwischen Familien- und Lohnkomponente Umverteilung ist gesamtgesellschaftliche Aufgabe verhindert Preiswettbewerb der Versicherungen ZfG Man sollte den Arbeitgeber- und den Arbeitnehmerbeitrag zusammen mit dem Lohn auszahlen, der Arbeitnehmer müsste dann aus dem erhöhten Bruttoeinkommen den gesamten Krankenkassenbeitrag bezahlen. Für die Arbeitnehmer würde sich dadurch nichts ändern, außer dass sie die Gesamtkosten der Krankenversicherung sehen würden und verstärkt den Kassenwettbewerb nutzen würden, um Kosten zu sparen.

13 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 13 Haushaltseinkommen als Maßstab Warum halten wir trotz verschärfter Demografieprobleme und trotz verschärfter Arbeitsmarktprobleme an dieser Art Finanzierung fest? Wir meinen, auf diese Art einen sozialpolitischen Grundsatz einlösen zu können, nach dem sich die Leistungsansprüche nach dem Bedarf der Versicherten, die finanzielle Belastung aber nach der ökonomischen Situation der Versicherten richten sollten. De facto wird dieser Grundsatz aber durch das bestehende Finanzierungssystem nicht eingelöst. Die Beitragshöhe ist wie gesagt als Prozentsatz an den Bruttolohn/die Rente (bis zur Beitragsbemessungsgrenze) gekoppelt. Dieses Verfahren ist gleich dreifach ungerecht. 1. Was haben Bruttolohn- und Rentenhöhe (bis zur Beitragsbemessungsgrenze) mit der ökonomischen Leistungsfähigkeit von Haushalten zu tun? Nur wenig. Ein Haushalt mit geringem Lohn (oder geringer Rente), aber z.b. hohem Kapitaleinkommen ist nicht leistungsunfähig, dennoch erhält er eine finanzielle Unterstützung in Form von niedrigen Krankenkassenbeiträgen. Die sozialpolitische Absicht einer Finanzierung nach der ökonomischen Situation müsste zumindest das Haushaltsgesamteinkommen zugrunde legen. 2. Durch die prozentuale Koppelung der Beiträge an Bruttolohn und Rente steigen die Belastungen linear mit der Lohn-/Rentenhöhe. Eine solche proportionale Belastung wird z.b. in Bezug auf die Einkommensteuer als grob ungerecht beurteilt. Es ergibt sich zudem ein ungerechtfertigter Belastungssprung zwischen gleichgestellten Haushalten, sofern sie einerseits Sozialhilfe beziehen (einschließlich Krankenversicherung) und andererseits bei gleichem (Lohn-)Einkommen den vollen Beitragssatz bezahlen müssen. Besonders unsinnig wird die sozialpolitische Wirkung durch die Beitragsbemessungsgrenze. Dadurch werden Haushalte mit Lohneinkommen von 3.562,50 Euro und Haushalte mit weit darüber liegendem Einkommen absolut gleich belastet. Eine derart degressive Belastungswirkung widerspricht allen sozialpolitischen Gerechtigkeitskriterien. Aber nicht nur der Grundsatz vertikaler Gerechtigkeit im Sinne von höheres Einkommen = höhere Beitragslast wird auf diese Weise grob missachtet, sondern auch der Grundsatz horizontaler Gerechtigkeit im Sinne von gleiches Einkommen = gleiche Beitragslast. Diese Widersprüche ergeben sich aus der Beitragsbemessungsgrenze in Kombination mit der Koppelung an den Bruttolohn (die Rentenhöhe). Ein Beispiel kann das verdeutlichen: Drei gleichgestellte Haushalte mit einem Monatseinkommen von je Euro sollten auch gleiche Beitragslasten tragen, aber bei einem Beitragssatz von 14,8 Prozent läge der Beitrag eines Ein-Verdiener-Lohneinkommens- Haushaltes (wegen der Beitragsbemessungsgrenze) de facto bei monatlich 527,25 Euro; verdienen zwei Personen je Euro, zahlt der Haushalt 740 Euro; handelt es sich um einen Rentner mit einer Rente von Euro (einschließlich Zuschuss zur Krankenversicherung) und Euro Kapitaleinkommen, wären 222 Euro zu bezahlen. ZfG Einnahmen- und Ausgabenverlauf GKV bei lohnbezogenen Prämien 14,2 % vom Bruttolohn bis 3.562,50 Euro (2006) 450 Krankheitskostenverlauf 85u.älter 450, Euro =320, Euro 250 Deckungslücke 200 ca. 60 % 150 Überdeckung Prämienverlauf ca. 50 % Quelle: Universität Trier, ZfG Alter in Jahren Prof. Dr. Eckhard Knappe Euro pro Monat

14 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 14 Von Gleichbehandlung bei gleicher ökonomischer Situation kann dabei keine Rede sein. 3. Auch zwischen der familienpolitischen und einkommenspolitischen Zielsetzung existiert ein Widerspruch. Es sollen zwei unterschiedliche Aspekte des Sozialausgleichs verwirklicht werden: Einerseits sollen größere Familien durch die beitragsfreie Mitversicherung von Mitgliedern ohne eigenes Lohneinkommen unterstützt werden (Ziel: Familienlastenausgleich), andererseits sollen aber auch Haushalten mit niedrigem Einkommen niedrige Beiträge gewährt werden. Da aber beide Ziele ohne Gewichtung nebeneinander stehen, führt das auch dazu, dass arme Singles reiche Großfamilien unterstützen. Es kommt hinzu, dass durch die Versicherungspflichtgrenze (zurzeit Euro) Haushalte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze wählen dürfen, ob sie sich einer solidarischen Zahlungsverpflichtung entziehen wollen oder ob sie sich trotz des hohen Einkommens (z.b. bei großer Kinderzahl) über den Familienlastenausgleich unterstützen lassen wollen. Will man solche Widersprüche vermeiden, müssen die beiden sozialpolitischen Ziele Familienlastenausgleich und Umverteilung von oben nach unten neu austariert werden. Drei verschiedene Ebenen In Bezug auf die für eine Krankenversicherung relevanten Solidaritätsaspekte ist es sinnvoll, drei verschiedene Ebenen zu unterscheiden. 1. Der Solidaritätsaspekt, der in jedem Krankenversicherungssystem einzulösen ist, ist die Solidarität zwischen aktuell Gesunden und aktuell Kranken (man denke z. B. an die Behandlung einer Blinddarmentzündung, eines Knochenbruchs usw.). Entscheidend sind der Zufallscharakter der Gesundheitsstörung und die Kurzzeitigkeit des Behandlungsbedarfs. Ein weiterer krankheitsbezogener Solidaritätsaspekt ist die Solidarität zwischen Personen mit dauerhaft niedrigen und Personen mit dauerhaft hohen Krankheitsrisiken. Letztere zeigen sich z.b. bei chronisch Kranken, bei denen ein hoher und dauerhafter Behandlungsbedarf erkennbar ist. Auch diese Art des Risikos ist in der GKV (sowie in der privaten Krankenversicherung für deren Mitglieder) abgedeckt. Gerade diese Art des Krankenversicherungsschutzes ist erforderlich, um existenzbedrohende Risiken abzudecken. Generell gilt: Risikobezogene Beiträge dürfen existenzielle Risiken nicht ausgrenzen. 2. Weiterhin geht es um die Solidarität zwischen jung und alt. Selbst für durchschnittlich Gesunde steigt das Risiko mit dem Alter an. Trotzdem zahlt man in der Krankenversicherung keine mit dem Alter steigenden Beiträge. Mit 80 Jahren ist das Ausgabenrisiko im Durchschnitt rund fünfmal so hoch wie das Ausgabenrisiko im Alter von 30 Jahren. Im Umlageverfahren wird dieses überproportionale Risiko der Alten von den Jungen finanziert. Dadurch entsteht ein Generationenproblem im Umlageverfahren. Teils handelt es sich lediglich um eine zeitliche Umschichtung von Vor- und Nachteilen, denn auch die belasteten Jungen werden älter und erhalten entsprechende Vorteile im Alter. Auch ein Anstieg der Lebenserwartung erhöht die Belastung der Jüngeren, kommt diesen aber ebenfalls im Alter zugute. Lediglich der demografische Wandel, der sich aus einer geringen/sinkenden Geburtenrate ergibt, führt zu einer Belastung der Jungen, ohne diesen jemals zugute zu kommen. Die Solidarität zwischen den Generationen wird dadurch im Umlageverfahren empfindlich gestört. Hier würde nur ein Übergang zum Kapitaldeckungsverfahren helfen oder im Umlageverfahren ein Übergang zu mit dem Alter steigenden Beiträgen. 3. Schließlich geht es im Rahmen einer sozialen Krankenversicherung um einen Sozialausgleich nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und nach der Zahl der Haushaltsmitglieder (Familienlastenausgleich). Es wird versucht, diesen sozialen Ausgleich wie beschrieben über lohn- und rentenbezogene Beiträge sowie über die beitragsfreie Mitversicherung von Familienmitgliedern ohne eigenes Einkommen zu realisieren. Damit ist dieser Sozialausgleich integraler Bestandteil der Krankenversicherung. Gerade dadurch entstehen aber wesentliche Probleme, weil die Krankenversicherung durch die Vielzahl der Zielvorgaben überfordert ist. Einerseits kann kein zielgerichteter Sozialausgleich erreicht werden, andererseits wird dadurch zuverlässig ein funktionsfähiger Wettbewerb der Krankenversicherungen behindert. Ein Finanzierungssystem, das mit Wettbewerb verträglich ist, muss die beiden Ebenen, die Ebene der Finanzierung der Krankenkassen und die Ebene der Umverteilung nach Einkommen und Familiengröße organisatorisch trennen. Es ist grundsätzlich nicht möglich, an einem Umverteilungssystem innerhalb der Krankenversicherung festzuhalten und zugleich den Beiträgen die Funktion kostendeckender Wettbewerbspreise zuzuweisen.

15 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 15 Dieser Widerspruch zwischen Wettbewerbspreisen und Sozialbeiträgen ist grundsätzlich innerhalb der Krankenversicherung unlösbar. Risikobeitrag widerspricht solidarischer Krankenversicherung Wettbewerbspreise müssen in Bezug auf das abzudeckende Risiko kostendeckend sein. Risikobeitrag kann jedoch alles Mögliche heißen. In Privatversicherungsmärkten werden die versicherten Risiken zumeist ursachenbezogen definiert, z.b. im Rahmen der Feuerversicherung. Wenn das Haus abbrennt, ist man versichert, bei einem Schwelbrand häufig jedoch nicht, da kein offenes Feuer die Ursache des Verlustes ist. Eine Sturmschadenversicherung tritt ein, wenn Sturm die Ursache des Schadens ist, meist jedoch nicht, wenn Starkwind den Schaden angerichtet hat. Eine soziale Krankenversicherung sollte dagegen zwischen den Ursachen des Risikos nicht differenzieren, sondern existenzbedrohende Folgen absichern. In der gesetzlichen Krankenversicherung wird z.b. immer wieder über Ausschluss von Sportunfällen oder von Rauchen als spezielle Ursachen von Krankheiten diskutiert. Auch in der Pflegeversicherung wurde bisher zwischen physischen und psychischen Ursachen einer Pflegebedürftigkeit unterschieden. Im Gegensatz zu einer Marktversicherung sollte sich eine Sozialversicherung auf die Folgen konzentrieren. Ein weiteres Problem ist die Befristung des Versicherungsvertrages. Ein kurzfristiger Risikobezug, beispielsweise für eine Vertragsdauer von zwei oder drei Jahren, deckt die lebenslangen Risiken nicht ab. Gerade diese können aber existenzbedrohende Folgen haben. Wer z. B. im Alter von 30 Jahren einen kurzfristigen Krankenversicherungsvertrag abschließt und in dieser Zeit durch ein Unglück oder eine chronische Krankheit sein Ausgabenrisiko stark erhöht, der sollte nach Ablauf seines Vertrages nicht einen neuen Vertrag zu neuen Risikoprämien (die in ihrer Höhe dann ruinös sein können) abschließen müssen. Es ist daher sinnvoll, eine lebenslange Risikoabdeckung vorzusehen, so wie dies in der gesetzlichen und (mit Abstrichen) in der privaten Krankenversicherung auch vorgesehen ist. Einnahmen-Ausgaben-Problem Allerdings gilt es in Bezug auf die lebenslange Risikoentwicklung zu unterscheiden: Einerseits kann sich das Risiko eines Einzelnen durch Unglück, chronische Krankheit usw. drastisch erhöhen, andererseits steigt im Laufe des Lebens das Krankheitsrisiko auch im Durchschnitt (etwa um das Fünf- bis Achtfache) altersbedingt an. Für eine Krankenversicherung bedeutet das: Wer Ältere versichert hat, hat höhere Ausgaben. Unser System der gesetzlichen Krankenversicherung ist zusätzlich so eingerichtet, dass dann auch niedrigere Einnahmen (weil an die Renten gebunden) zu erwarten sind. Letzteres könnte durch den Übergang zu einem Gesundheitsprämienmodell korrigiert werden. ZfG Altersgestaffelte Pauschalprämien? 450 Altersgestaffelte Pauschalprämien Krankheitskostenverlauf , Euro Pauschalprämie Quelle: Universität Trier, ZfG Alter in Jahren Prof. Dr. Eckhard Knappe Euro pro Monat

16 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 16 Aber auch bei Gesundheitsprämien, die nicht mit dem Lebensalter zunehmen, entsteht im Durchschnitt ab dem Alter von 55 Jahren eine Einnahmen-Ausgaben- Lücke. Ältere Versicherte bedeuten höhere Ausgaben bei zwar nicht sinkenden, aber auch nicht zunehmenden Beiträgen. Wenn die Zahl der älteren Versicherten im Verhältnis zur Zahl der jüngeren Versicherten zunimmt, muss die jüngere Generation zusätzlich belastet werden. Dieses Problem bleibt bei Gesundheitsprämien. Es sei denn, man korrigiert auch das. Das durchschnittliche Ausgabenprofil in einer Krankenversicherung zeigt, dass das Ausgabenrisiko im Lebensverlauf mit dem Alter wie gesagt um das Fünf- bis Achtfache zunimmt. Um die Jüngeren nicht mit diesen Ausgaben zu belasten, bieten sich zwei wettbewerbskompatible Wege an: Altersgestaffelte Pauschalprämien Eine Möglichkeit besteht darin, die Prämien an das durchschnittlich mit dem Alter steigende Ausgabenrisiko anzupassen, z.b. durch Gesundheitsprämien, die alle fünf Jahre nach Alterskohorten steigen (siehe Grafik S. 15). Junge Menschen (bzw. Familien) erhalten damit zwar eine deutliche Entlastung, später aber kommt eine erhebliche Belastung auf die Versicherten zu. Der in jedem Gesundheitsprämienmodell vorzusehende externe Sozialausgleich über Steuern und Transferzahlungen müsste dann auch unzumutbare Belastungen, die mit dem Alter auftreten, auffangen. Wenn Gesundheitsprämien nicht nach dem Alter gestaffelt werden, kann ein Wettbewerb der Krankenversicherungen nur dann funktionieren, wenn zwischen den Krankenkassen ein Risikostrukturausgleich (RSA) nach dem Kriterium Alter eingeführt wird. Ein Risikostrukturausgleich hat aber selbst wiederum die Tendenz, den Wettbewerb zu behindern, weil politisch im Zeitablauf versucht werden wird, immer mehr Risikounterschiede durch Zahlungen zwischen den Krankenkassen auszugleichen. Letztlich führt das zu einer Einheitsversicherung, der jeglicher Wettbewerbsanreiz genommen wird. Kapitaldeckungsverfahren Die andere Möglichkeit besteht in einem Übergang zum Kapitaldeckungsverfahren, in dem jeder Einzelne durch angesparte Beitragsanteile für höhere Ausgaben im Alter vorsorgt und damit Jüngere nicht belastet. Hier ergibt sich ein Übergangsproblem (Doppelbelastung der Übergangsgeneration), das schwierig zu lösen ist. Außerdem muss, wenn man die Wechselmöglichkeit zwischen den Versicherungen erhalten will, die Portabilität der Altersrückstellungen gewährleistet werden. Welchen Kapitalwert jedoch ein Wechsler zu einer anderen Versicherung mitnehmen kann, ohne dass dadurch Fehlanreize entstehen, ist nicht leicht zu berechnen. Eingangs wurde bereits von drei ganz unterschiedlichen Wettbewerbsebenen im Gesundheitswesen gesprochen: Wettbewerb der Krankenkassen um Versicherte, Wettbewerb der Leistungserbringer um Patienten sowie Wettbewerb zwischen Versicherungen und Leistungserbringern um Versorgungs- und Entgeltverträge. Zweifacher Wettbewerb Bisher ging es um Wettbewerb der Versicherungen um Versicherte. In Bezug auf den Wettbewerb um Versorgungs- und Entgeltverträge, der heute politisch forciert werden soll, ergeben sich andere Probleme. Generell muss sich der Vertragswettbewerb aus dem Wettbewerb der Versicherungen um Versicherte und dem Wettbewerb der Leistungserbringer um Patienten ableiten, und zwar aus beiden gleichzeitig. Würde man sich allein oder auch nur schwerpunktmäßig auf den Wettbewerb der Leistungserbringer um die Nachfrage der Patienten konzentrieren, würden daraus rasch explodierende Beitragssätze resultieren. Solange die Nachfrage der Patienten aus den Zahlungen der Krankenkassen finanziert wird, haben sie ein Interesse an allem, dem Besten und möglichst sofort. Die dafür erforderliche Finanzierungssumme könnte niemand aufbringen. Dieser Wettbewerb müsste in jedem Fall durch einen Finanzierungsdeckel eingefangen werden. Bisher wurde das über politische Maßnahmen zur Beitragssatzstabilität und direkte Budgetvorgaben sicherzustellen versucht. In Zukunft wird dies zunehmend durch das DRG-Entgeltsystem im Krankenhaus erfolgen. Hierbei handelt es sich um ein staatliches Festpreissystem, in dem der Budgetrahmen durch die Festlegung der base rate politisch vorgegeben wird. Ein ähnliches Festpreissystem wird in Zukunft auch im Bereich der niedergelassenen Ärzte eingeführt werden, während der Arzneimittelsektor durch ein ständig verfeinertes Festbetrags-System ebenfalls staatlich gesteuert wird. Soll der Wettbewerb im Gesundheitswesen gestärkt werden, müssten zumindest die DRG-Festpreise durch DRG-Höchstpreise ersetzt werden, deren tatsächliche Höhe z.b. im Vertragswege zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern ausgehandelt werden kann.

17 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 17 Einkaufsmodelle der Krankenkassen Die staatliche Steuerung könnte in Zukunft durch einen Vertragswettbewerb, einen Wettbewerb um Verträge zwischen Krankenkassen und Gruppen von integrierten Versorgern um Entgelt- und Versorgungsverträge abgelöst werden. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) aus dem Jahr 2007 sieht hier bereits eine gewisse Lockerung der Vertragsbedingungen vor. Zwei völlig unterschiedliche Arten von Versorgungsverträgen sind dabei zu unterscheiden. Indikationsbezogene Verträge beziehen sich auf Teilaspekte ärztlicher Behandlung und regeln neben Entgeltfragen vor allem Qualitäts- und Behandlungsstandards. Sie können in einem Vertragswettbewerbskonzept immer nur ergänzenden Charakter haben. Soll Vertragswettbewerb zur zentralen Steuerungsfunktion des Gesundheitssektors ausgebaut werden, müssen (vermehrt) Einkaufsmodelle der Krankenkassen in Form populationsbezogener Verträge, in denen die Versorgung ganzer Bevölkerungsgruppen Zusammenschlüssen von Leistungserbringern übertragen wird, entwickelt werden. Diese Art von Vertragswettbewerb setzt aber eine bestimmte Organisation der Krankenkassen voraus. Wenn wir eine Einheitsversicherung hätten, wären über Einkaufsmodelle populationsbezogene Versorgungskonzepte relativ einfach zu realisieren. Nachteil: die Leistungserbringer ständen im Wettbewerb einem monopolähnlichen Nachfrager gegenüber. Heute haben wir in Deutschland noch rund 200 Krankenkassen im Wettbewerb. Unternehmerisches Verhalten erfordert Fachkenntnisse Doch selbst wenn deren Zahl z.b. auf 30 sinken würde, kann sich eine einzelne Krankenkasse nur schwer auf die Versorgung ganzer Bevölkerungsgruppen konzentrieren. Eine Steuerung über populationsbezogene Versorgungsverträge setzt auf Seiten der Krankenkassen nennenswerte Marktanteile voraus und damit eine oligopolistische Wettbewerbssituation. Im Rahmen einer Steuerung des Gesundheitswesens über Versorgungsverträge übernehmen die Krankenkassen zunehmend die Verantwortung für Qualität und Kosten der Gesundheitsversorgung gegenüber ihren Versicherten. Das erfordert unternehmerisches Verhalten, es setzt auf Seiten der Krankenkassen mindestens so viel medizinische Sachkenntnis voraus, dass sie beurteilen können, was eine gute und preiswerte Versorgung ist. Erst wenn das der Fall ist, kann man wirklich auf Vertragswettbewerb setzen. Die Krankenkassen sind bisher de facto kaum in der Lage, das zu beurteilen, sie fangen erst langsam an, sich in diese Richtung zu bewegen. gpk Kernthesen von Prof. Dr. Eckhard Knappe Grundsätzlich findet Wettbewerb im Gesundheitswesen auf zwei Ebenen statt: der des Wettbewerbs der Leistungserbringer um Patienten und der des Wettbewerbs der Krankenkassen um Versicherte. Durch die zusätzlichen Beziehungen der Krankenkassen mit den Leistungserbringern ergibt sich als dritte Ebene der Vertragswettbewerb. Wettbewerb allein als Vertragswettbewerb ist ohne Versicherungswettbewerb nicht funktionsfähig allein schon deshalb, weil dann die Anreize für den Vertragswettbewerb fehlen. Ein Wettbewerb der Leistungserbringer um die Patienten ist ohne Restriktionen auf der finanziellen Ebene nicht funktionsfähig der Patient will das Beste, sofort, zu jedem Preis, was dem Einkommensinteresse der Leistungserbringer entgegenkommt. Versicherungswettbewerb ist ohne kostendeckende Risikoprämien unvollständig (also bei lohnbezogenen Beiträgen unmöglich). Die Risikoprämien müssen auch die existenziellen Risiken der einzelnen Versicherten im Lebensverlauf beinhalten. Risikoprämien entsprechen dann weitgehend dem Gesundheitsprämienmodell. Das generelle Altersverlaufsrisiko sollte man aus der solidarischen Krankenversicherung herausnehmen und z.b. über eine alterskohorten-spezifische Gesundheitsprämie finanzieren. Gesundheitsprämien generell, also auch Gesundheitsprämien nach Alterskohorten, setzen einen externen Sozialausgleich nach Einkommen und Familiengröße über Steuern und direkte Transferzahlungen voraus. Nur ein externer Sozialausgleich könnte die zentralen Widersprüche der heutigen Umverteilung, die über lohnbezogene Beiträge der Krankenkassen versucht wird, vermeiden.

18 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 18 Der mündige Patient Eine deutliche Mehrheit will an Entscheidungen zu Diagnostik und Therapie beteiligt sein Von Marie-Luise Dierks Die Ausgangsfragen sind: Was muten wir den Menschen zu, wenn wir über Wettbewerb auf unterschiedlichen Ebenen im Gesundheitswesen reden? Welche Unterstützung brauchen Menschen, um sich in einem so gestalteten Gesundheitswesen zurechtzufinden? Dass der Wettbewerb voranschreitet, ist unübersehbar und für Patienten zunehmend spürbar. Elemente wie zunehmende Selbstbeteiligung, Wahlfreiheit, Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), verdeckte oder offene Werbung sind nur einige Aspekte dieser Ausrichtung, die die Patienten, Versicherten und Bürger tangieren. Die Menschen werden auf verschiedene Weise als Kunden betrachtet, auch wenn, wie wir inzwischen wissen, der Kundenbegriff nicht vollständig greift, weil die Nutzer nicht über alle typischen Kundenmerkmale verfügen und zudem der besondere Charakter des Gutes Gesundheit bei einer rein marktorientierten Sichtweise nicht hinreichend gewürdigt wird. So haben die Anbieter von Gütern im Gesundheitswesen in der Regel bessere Informationen als die Nachfrager, den Nutzern fehlen individuelle Vergleichsmöglichkeiten, die Qualität der Leistungen der Anbieter ist intransparent. Hinzu kommt, dass angesichts der Situation, dass der Arzt durch seinen Wissensvorsprung die wesentlichen Nachfragen nach medizinischer Leistung selbst festlegt und zugleich das Leistungsangebot bereitstellt, der Marktmechanismus aufgehoben wird. Dennoch, insofern Behandlung ihren Preis hat und Ärzte und andere Leistungserbringer darüber ihr Einkommen erwerben, war und ist der Patient im ökonomischen Sinne Kunde. Zumindest in dieser Hinsicht ist die Behandlung gesundheitlicher Beeinträchtigungen eine Dienstleistung wie jede andere. Einen gewissen Charme hat für den Patienten jener Kunden -Aspekt, der ihm nahelegt: Ich werde als Patient Kunde und somit wie der König oder die Königin behandelt und ich kann über mein Wahlverhalten Einfluss auf Inhalt und Qualität des Angebots nehmen. Dass die reale Versorgungspraxis bislang leider nicht immer dieses Bild zeichnet, brauche ich an dieser Stelle nicht zu unterstreichen. Patient ist kein Kunde Menschen im Gesundheitswesen kommen aus unterschiedlichen Anlässen und in unterschiedlichen Situationen in Kontakt mit den Versorgungseinrichtungen. Wir haben es auf der einen Seite mit relativ gesunden Personen zu tun, die nur punktuell Kontakt zum Gesundheitswesen haben. Auf der anderen Seite des Kontinuums finden wir die schwer kranken und sterbenden Menschen, die ganz andere Bedürfnisse haben und ganz besonders auf Unterstützung und Hilfe angewiesen sind. Wie sehen die Menschen selbst ihre Rolle im Gesundheitswesen? Wollen sie sich als Kunden, als Konsumenten sehen? Interessant sind hier die Ergebnisse einer kanadischen Studie, in der man systematisch Wollen Patienten Konsumenten sein? Hohe und sehr hohe Zustimmung Patient 79,2 % Klient 14,4 % Partner 14,9 % Konsument (Consumer) 4,0 % Überlebender (Survivor) 21,8 % Kunde (Costumer) 0,0 % Deber RB, Kreaetschner N, Urowitz S, Sharpe N. Patient, consumer, client or costumer: What do people want to be called? Health expectations 2005 (chronisch Kranke in Kanada) Dierks ML, Medizinische Hochschule Hannover, Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitsforschung

19 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 19 die Bevölkerung befragt hat, wie sie selbst im Erkrankungsfall bezeichnet werden will. Dabei zeigt sich, dass Patient die Bezeichnung ist, bei der sich die Menschen, die das Gesundheitswesen in Anspruch nehmen, am wohlsten fühlen. Konsument wollen nur ganz wenige genannt werden und besonders interessant Kunde will keiner genannt werden. Das konnten wir auch im Rahmen von Gruppendiskussionen, die wir mit deutschen Patienten durchgeführt haben, bestätigen. Auf die Frage: Wollen Sie im Gesundheitswesen als Kunde betrachtet werden? wurden überwiegend abwehrende Argumente vorgebracht. Die Ängste, dass der Profit im Mittelpunkt der Versorgung steht und nicht mehr der Mensch, dass das Interesse der Versorger am Wohlergehen der Erkrankten eher vordergründig ist, dass das Verhältnis von Arzt und Patient eher technisch und autokratisch wird, dass Therapieempfehlungen eher eine lukrative Erwerbsquelle für Ärzte darstellen ich werde es noch anhand der IGeL-Leistungen darstellen wurden offensichtlich. Die Patienten befürchten, dass ihr Bedürfnis, im Erkrankungsfall eine auf ihre Erkrankung und ihre spezielle Situation zugeschnittene Behandlung zu erhalten und sich darauf verlassen zu können, dass Ärzte fürsorglich mit ihnen umgehen, unter dieser Diktion verloren gehen könnte. Und immer wieder wird zu Recht die Frage gestellt: Was geschieht mit den vulnerablen Gruppen, mit den Menschen, die nicht gut gebildet sind und sich nicht selbstbewusst in einem Markt Gesundheitswesen bewegen können? Dass Verkaufsaspekte immer mehr in die Arzt/Patient-Beziehung eindringen, zeigt sich nicht zuletzt an der kontinuierlichen Zunahme der angebotenen IGeL-Leistungen. Hier kommt ein Verkaufselement in die Arzt/Patient- Beziehung, das bei den Patienten zu einer starken Verunsicherung führt: Wurde die Leistung angeboten, weil sie gut für mich ist, oder wurde sie angeboten, weil sie gut ist für denjenigen, der die Leistung durchführt? Diese Form der Interaktion zwischen Arzt und Patient ist neu. Plötzlich müssen Patienten lernen, sich wie Kunden zu verhalten, nämlich sich sehr genau darüber zu informieren, ob die angebotene Leistung im eigenen Fall wirklich sinnvoll ist. Möglicherweise geht so auch ein Stück Vertrauen in die ärztliche Versorgung und die ärztliche Ethik in diesem Zusammenhang verloren. Der mündige Patient, der Partner im Gesundheitssystem ist in aller Munde, wir muten den Menschen inzwischen eine ganze Menge zu. Der Mensch soll sich zurechtfinden im Gesundheitswesen, er soll verstehen, was ihm geraten wird, er soll die adäquate Behandlungseinrichtung finden, sich entscheiden, zu welchem Arzt, in welches Krankenhaus er geht, in welcher Krankenkasse er sich versichern lässt, er soll über Zusatzversicherungen nachdenken, seine Rechte kennen und einfordern, seine Interessen vertreten, sich aktiv an Entscheidungen beteiligen usw. Anforderungen an den mündigen Nutzer des Gesundheitssystems Sich im Gesundheitssystem zurechtfinden Verstehen, interpretieren und analysieren von Informationen zu Gesundheit und Krankheit Adäquate Entscheidungen in bezug auf den Leistungsumfang von Krankenversicherungen treffen Die adäquate Behandlungseinrichtung finden Patientenrechte kennen und einfordern Patienteninteressen vertreten Sich aktiv an Entscheidungen beteiligen Informierte Entscheidungen treffen Dierks ML, Medizinische Hochschule Hannover, Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitsforschung Das sind ziemlich viele Anforderungen und wir können uns auch vorstellen, dass nicht jeder Mensch gleichermaßen diese Art von Anforderungen tatsächlich bewältigen kann. Unbestritten ist, dass die Menschen sich einbringen wollen in Entscheidungen im Gesundheitssystem. Eine europäische Vergleichsstudie hat untersucht, wie die Bürgerinnen und Bürger an Entscheidungen in Bezug auf ihre Diagnostik und Therapie beteiligt sein wollen. Ergebnis ist, dass knapp 90 Prozent der Befragten in Deutschland ein hohes Interesse daran haben, gemeinsam mit ihrem Arzt Entscheidungen zu treffen.

20 gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 März 2008 Seite 20 Professionelle unterschätzen die Partizipationsbereitschaft der Patienten Dass dies beeinflusst ist durch eine ganze Reihe von Variablen, wie Alter, Sozialschicht usw., müssen wir an dieser Stelle nicht unterstreichen. Interessant ist, dass nur 44,8 Prozent der Befragten angeben, dass dieser Wunsch in konkreten Behandlungskontakten auch tatsächlich akzeptiert wird. Zwischen dem, was die Menschen wünschen, und dem, wie die Professionellen darauf reagieren, klafft offenbar eine ziemliche Lücke. Interessant ist in diesem Zusammenhang der kulturelle Vergleich. Die Bereitschaft, sich auf eine aktive Rolle als Patient einzulassen, ist in Spanien und Polen deutlich geringer als in Deutschland. Diese und ähnliche Studien zeigen: Die Partizipationsbereitschaft der Menschen wird von den Professionellen deutlich unterschätzt und kaum abgefordert. Das bedeutet: Wir brauchen eine neue Kommunikationskultur im Gesundheitswesen. Wir brauchen gezielte Ermutigung für die Menschen, sich aktiv einzubringen. Nicht jeder Patient hat von sich aus die Fähigkeit, seine Bedürfnisse zu artikulieren. Was wir sicherlich auch brauchen und damit sind wir wieder auf der Ebene der Systemfragen sind finanzielle Anreize für eine gesprächsorientierte Medizin und eine konsequente Patientenorientierung als Leitmotiv in der Aus-, Fort- und Weiterbildung aller Gesundheitsberufe. Es gibt Merkmale für die Kompetenz des Patienten, sich im Gesundheitssystem zu bewegen. Das entsprechende Stichwort in der theoretischen Debatte heißt health literacy. Ausgangsfrage ist: Wie gut ist jemand in der Lage, sich und seine Interessen nicht nur zu vertreten, sondern gesundheitsbezogene Themen überhaupt zu verstehen? Health literacy als Begriff kommt aus den USA und setzt sich aus verschiedenen Aspekten zusammen. Ein Patient muss zunächst das Notwendige hören und verstehen können, er muss auch geschriebene Texte verstehen können usw. Wettbewerb setzt voraus, dass Menschen in der Lage sind, Material, das sie für ihre Entscheidung brauchen, erstens zu finden, zweitens zu lesen und drittens wirklich zu verstehen. In den USA beispielsweise sind mehr als 50 Prozent der Menschen nicht in der Lage, einfache Informationen zu verstehen. Man hofft, dass es in Deutschland besser aussieht, aber einige Studien lassen uns, gerade was die prospektive Entwicklung angeht, nicht unbedingt optimistisch sein. Jedenfalls brauchen wir, wenn wir Wettbewerb wollen, deutliche Anstrengungen, die health literacy der Menschen entscheidend zu verbessern. Das geht natürlich zunächst über Information. Es gibt eine Fülle von Informationen auf der einen Seite wir diskutieren sogar über einen Informations-Overload, auf der anderen Seite ist die Qualität sehr heterogen. Wir müssen also mehr als bisher die Information so aufbereiten, dass sie auch diejenigen verstehen können, die nicht auf einem hohen health literacy -Level sind. Wir müssen auf die unterschiedlichen Informationstypen eingehen, auf diejenigen, die sehr viel Information wollen, und auch diejenigen, die Entscheidungen vollständig ihrem Arzt überlassen möchten und nur wenige, ausgewählte Informationen wünschen. Deutschland Schlusslicht bei Information und Kommunikation Wie sieht es mit der Informationsvermittlung, einem zentralen Bedürfnis der Patienten, in Deutschland aus. In einer international vergleichenden Studie des Commonwealth Fund hat Deutschland, wenn es um den Zugang zu medizinischen Leistungen geht, sehr gute Ergebnisse erzielt. Wir haben hierzulande sehr kurze Wartezeiten, eine gute Versorgung von chronisch kranken Patienten, zeitnahe Befunde und eine niedrige Rate von Infektionen im Krankenhaus. Allerdings ist Deutschland Schlusslicht bei der Koordination von Leistungserbringern und Sektoren, im Entlassungsmanagement und im Bereich der Information und Kommunikation. Was die Menschen sich wünschen und häufig schmerzhaft vermissen sind Information, Kommunikation und das Eingehen auf ihre Bedürfnisse. Hier brauchen wir zukünftig deutlich mehr Anstrengungen im System, diese Bedürfnisse tatsächlich zu realisieren. Dazu zählen Anreizsysteme für Professionelle, möglicherweise neue Berufsprofile, aber auch der Ausbau niedrigschwelliger, leicht zugänglicher und verständlicher Informationsangebote. Patienten müssen Zugang zu guten, möglichst evidenz-basierten Informationen haben, und sie brauchen Unterstützungsinstanzen, die ihnen bei der Aneignung von Informationen helfen. Ein weiteres, zentrales Bedürfnis der Menschen ist der Wunsch nach Transparenz über die Qualität der Versorgung. Patienten wollen wissen, wie gut die Leistungserbringer sind, an wen sie sich im Krankheitsfall wenden können. Auch wenn wir zur Zeit noch keine genauen Kenntnisse darüber haben, wie Transparenzinformationen tatsächlich genutzt würden und

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