Bundesrat stoppt Arzneimittel-Sparpaket Jeder Monat Verzögerung kostet die Beitragszahler 120 Millionen 2

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1 presseservice sg gesundheit Mediendienst des AOK-Bundesverbandes Politik Bundesrat stoppt Arzneimittel-Sparpaket Jeder Monat Verzögerung kostet die Beitragszahler 120 Millionen 2 International besetzte Expertengrupper einig: Deutschland braucht den Morbi-RSA 5 Reformvorschlag nach den März-Wahlen erwartet Finanzdruck auf die GKV wächst 8 psg-dokumentation Finanzierungsmodelle im Überblick 10 psg-nachgefragt: Dr. Manfred Partsch, AOK-Bundesverband Wie hat der neue EBM die ärztliche Vergütung verändert? 11 psg-grafik: GKV-Finanzergebnis 2005 Höchste Steigerungsrate bei Arzneiausgaben 12 Neues vom Gemeinsamen Bundesausschuss 13 Gesetzgebungskalender Gesundheitspolitik 15 psg in Kürze... Rauchfrei 2006 : AOK hilft beim Aufhören Defizit der Pflegeversicherung halbiert Festzuschuss für Zahnersatz: Versicherte zahlen mehr privat 24 Aktuelle Entwicklungen und Vorsichtsmaßnahmen im Zusammenhang mit der Vogelgrippe und die wichtigsten Websites mit sachorientierten Informationen: Herausgeber: Pressestelle des AOK-Bundesverbandes, Bonn Redaktion: AOK-Mediendienst, Bonn, Kortrijker Str. 1 Thomas Rottschäfer (verantwortlich), Bernhard Hoffmann, Otmar Müller Internet:

2 Bundesrat stoppt Arzneimittel-Sparpaket Jeder Monat Verzögerung kostet die Beitragszahler 120 Millionen (psg) Das Gesetz für mehr Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung (AVWG) kann nicht zum 1. April 2006 in Kraft treten. Die Unionsmehrheit im Bundesrat hat das von CDU/CSU und SPD im Bundestag beschlossene Gesetz am 10. März an den Vermittlungsausschuss überwiesen. Der AOK-Bundesverband hat die Mitglieder des Gremiums zu einer schnellen Entscheidung aufgerufen. Jeder Monat Verzögerung kostet die Beitragszahler 120 Millionen Euro, sagte Vorstandsvorsitzender Dr. Hans Jürgen Ahrens. Rund 25,4 Mrd. Euro hat die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) im vergangenen Jahr für Medikamente ausgegeben. Das sind 3,56 Milliarden oder 16,8 Prozent mehr als Im Januar 2006 hat sich die Entwicklung fortgesetzt: Mit 1,94 Mrd. Euro lagen die Arzneimittelausgaben um 14,5 Prozent höher als im Januar Das Arzneimittel-Sparpaket soll diese Entwicklung stoppen. So steht es auch im Koalitionsvertrag von Union und SPD. Jährlich 1,3 Mrd. Euro sollen die Krankenkassen ab 2007 durch die gesetzlichen Regelungen (siehe Seite 3) sparen, im laufenden Jahr noch rund eine Milliarde. Diese Zielmarke wackelt nach dem Einspruch des Bundesrates. Denn ein Inkrafttreten zum 1. April ist nicht zu halten. Zwar ist das am 17. Februar vom Bundestag verabschiedete AVWG zustimmungsfrei. Einigt sich der Vermittlungsausschuss nicht, kann der Bundestag den Einspruch mit der Kanzlermehrheit überstimmen. Doch der Bundesrat tagt erst wieder am 7. April, um formal das Scheitern des Vermittlungsverfahrens feststellen zu können. Kritik an Bonus-Malus-Regelung Die Entscheidung in der Länderkammer fiel nicht zuletzt unter dem Eindruck der bevorstehenden Landtagswahlen in Baden-Württemberg, Sachsen-Anhalt und Rheinland-Pfalz. Das unionsregierte Baden-Württemberg führte für den Einspruch gegen das am 17. Februar im Bundestag verabschiedete Arzneimittel-Sparpaket Bedenken gegen die so genannte Bonus-Malus-Regelung und gegen bestimmte Regelungen zu den Arzneimittel-Festbeträgen ins Feld. Durch den geplanten Preisabschlag bei Generika seien gravierende nachteilige Auswirkungen auf den 2 Herausgeber: Pressestelle des AOK-Bundesverbandes Redaktion: AOK-Mediendienst, Bonn, Kortrijker Str. 1 Thomas Rottschäfer (verantw.), Bernhard Hoffmann, Otmar Müller, Kerstin Brömer Internet:

3 Arzneimittelmarkt zu befürchten, heißt es in einer Pressemitteilung von Baden-Württembergs Ministerpräsident Günther Oettinger. Hier müssen wir unsere heimische Pharmaindustrie zum Wohle der Arzneimittelversorgung der Bevölkerung unterstützen, wird Oettinger zitiert. (toro) Die wichtigsten Regelungen des AVWG: Die Krankenkassen können Arzneimittel von der Zuzahlung befreien, wenn der Preis des Medikaments mindestens 30 Prozent unterhalb des Festbetrags liegt. Patienten erhalten so einen Anreiz, bei ihrem Arzt auf der Verordnung eines solchen preisgünstigen Präparates zu bestehen. Deren Marktanteil soll damit erhöht werden. Seit der Gesundheitsreform 2004 zahlen die Patienten für ein verordnetes Arzneimittel zehn Prozent des Preises mindestens fünf und maximal zehn Euro aus der eigenen Tasche. Die Festbeträge für Arzneimittel werden abgesenkt. Krankenkassen können mit Pharmaherstellern spezielle Rabattverträge abschließen, um dadurch Mehrkosten der Versicherten für Medikamente zu verhindern, deren Preis über dem Festbetrag liegt. Arzneimittel, die eine therapeutische Verbesserung darstellen, bleiben von Festbeträgen freigestellt. Eine Bonus-Malus-Regelung soll die Verantwortung der Ärzte für eine wirtschaftliche Arzneimittelverordnung stärken. Dazu vereinbaren die Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) jedes Jahr für bestimmte Arzneimittelgruppen Durchschnittskosten (pro definierte Dosiereinheit), die sich bei einer wirtschaftlichen Verordnungsweise ergeben. Ärzte, die diese Werte überschreiten, müssen einen Teil der Mehrkosten selbst tragen. Unterschreiten die Medikamentenausgaben einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) den festgelegten Betrag, zahlen die Krankenkassen einen Bonus an diese KV. Die verteilt den Bonus an die wirtschaftlich verordnenden Ärzte. Diese Bonus-Malus-Regelung gilt nur, wenn Kassen und Kassenärztliche Vereinigung auf Landesebene keine andere Vereinbarung erzielen, mit der die Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung verbessert wird. Krankenhäuser sollen bei der Entlassung der Patienten nur jene Arzneimittel anwenden, die auch bei einer weiteren Medikamententherapie im Anschluss an die Klinik wirtschaftlich und zweckmäßig sind. 3

4 Für Arzneimittel, die zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden können, gilt ein zweijähriger Preisstopp. Generika-Hersteller gewähren den Kassen einen Abschlag von zehn Prozent des Herstellerabgabepreises ohne Mehrwertsteuer. Naturalrabatte der Pharmahersteller an die Apotheken werden verboten. Barrabatte außerhalb der Arzneimittelpreisverordnung sind weiterhin möglich. Die Praxis-Software in der Arztpraxis muss künftig manipulationsfrei sein. Hintergrund: Viele von Pharmaherstellern gesponserte Programme empfehlen deren Produkte. Aktuelle Informationen zum weiteren Gesetzgebungsverfahren: Mehr zur bevorstehenden Gesundheitsreform: 4

5 International besetzte Expertengruppe einig: Deutschland braucht den Morbi-RSA (psg) Kassen-Wettbewerb ohne funktionierenden Risikoausgleich geht zu Lasten der Kranken das ist eine der Kernaussagen einer Tagung führender Experten für den Risikoausgleich in Krankenversicherungssystemen Anfang März in Berlin. Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland brauche dringend einen Risikostrukturausgleich (RSA), der sich am tatsächlichen Gesundheitszustand der Versicherten orientiere. Als Beleg führten die Gesundheitsökonomen die Erfahrungen aus der Schweiz und aus den Niederlanden an. Die Einführung eines so genannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland ist bereits gesetzlich beschlossene Sache. Zum 1. Januar 2006 sollte laut Reformfahrplan bereits die Erprobungsphase beginnen, 2007 dann der Morbi-RSA das geltende Verfahren ablösen. Doch die vorgezogene Bundestagswahl 2005 hat den Terminplan durcheinander gewirbelt. Noch immer fehlt eine Verordnung der Bundesregierung, die die Rechtsgrundlagen für die Erhebung von Daten regelt, ohne die der Morbi-RSA nicht funktioniert. Dadurch wird sich die Reform um mindestens ein, wenn nicht zwei Jahre verzögern. Eine Verzögerung, die nach Meinung der RSA-Experten dem Ziel der bereits 2002 eingeleiteten Reform zuwider läuft: Wettbewerb um eine bessere medizinische Versorgung. Der bisherige RSA leiste einen wichtigen Beitrag zur Sicherung der Wettbewerbsordnung. Er lässt aber zu starke Anreize zur Risikoselektion und fördert das Engagement der Kassen in der Gesundheitsversorgung zu wenig, sagte der deutsche Gesundheitsökonom Prof. Jürgen Wasem bei der Tagung des Risk Adjustment Network in Berlin. Erfahrungen der Nachbarn nutzen In der Schweiz gibt es seit 1993 einen Risikoausgleich. Doch er basiert lediglich auf den Merkmalen Alter, Geschlecht und Region. In der Folge habe sich dort der Trend zur Risikoselektion, also zur Anwerbung junger, gesunder Versicherter über die Jahre stetig verstärkt, erläuterte bei der Berliner Experten-Tagung Dr. Konstantin Beck, Privatdozent an der Universität Zürich. Eine kleine Gruppe von Kassen habe Konglomerate gebildet. 5 Herausgeber: Pressestelle des AOK-Bundesverbandes Redaktion: AOK-Mediendienst, Bonn, Kortrijker Str. 1 Thomas Rottschäfer (verantw.), Bernhard Hoffmann, Otmar Müller, Kerstin Brömer Internet:

6 Dabei träten die Kassen nach außen als Einheit auf, behielten jedoch verschiedene Prämien bei. Neukunden mit schlechtem Risiko werde die teuerste Kasse im Konglomerat angeboten, während den guten Risiken ein günstiger Vertrag mit der billigsten Kasse angeboten werde. Beck: Für die meisten Versicherten ist das unseriöse Spiel nicht durchschaubar. Einziges Mittel gegen diese Form der Risikoselektion, so der Schweizer, sei eine Verfeinerung des Risikoausgleichs, indem die Erkrankungen als Kriterien einbezogen werden. Erfolgreiche Umsetzung in den Niederlanden Die Niederlande haben den Morbi-RSA bereits: eine Voraussetzung für die zu Jahresbeginn in Kraft getretene, weit reichende Kassenreform. Wenn der Ausgleich nur anhand von Alter und Geschlecht berechnet wird, haben die Versicherer kein Interesse, sich um die chronisch Kranken zu kümmern, sagte in Berlin Prof.Wynand van de Ven von der Universität Rotterdam. Der Morbi-RSA könne zwar noch verfeinert werden, beispielsweise durch Berücksichtigung von Mehrfacherkrankungen. Doch schon jetzt habe er in Holland dazu geführt, dass die Kassen Kranke als Zielgruppe entdecken: Eine Versicherung umwirbt nun die Diabetiker. Auch die vorliegenden Gutachten für den deutschen Morbi-RSA sehen eine Berücksichtigung des Gesundheitszustandes der Versicherten vor. Dazu sollen die Erkrankungen der Versicherten anhand von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen klassifiziert werden. Die dazu notwendige gründlich Datenerhebung und -auswertung liegt wegen der fehlenden Rechtsverordnung bislang auf Eis. AOK und Barmer, die zusammen mehr als zwei Drittel der gesetzlich Versicherten betreuen, haben deshalb an die Große Koalition appelliert, zügig die Rechtsgrundlagen zu schaffen. Verzögere sich die Verabschiedung der Verordnung weiter, so AOK und Barmer in einer gemeinsamen Erklärung vom 8. März 2006, könnten die Reformvorhaben der Großen Koalition im Gesundheitswesen nicht erfolgreich realisiert werden. Das sei weder im Interesse der Patienten noch im Interesse der Beitragszahler. Grundlage für erfolgreiche GKV-Finanzreform Jede Reform der GKV-Finanzierung und des Verhältnisses zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung ist nach Ansicht von AOK und Barmer nur auf der Basis eines möglichst genau an krankheitsspezifischen Kosten orientierten RSA zu verwirklichen: Alle bekannten Reformoptionen und möglichen Varianten und Mischformen von Bürgerversi- 6

7 cherung und Gesundheitsprämie haben zwei Dinge gemeinsam: Alle Versicherten sollten einen Beitrag bezahlen, der nicht abhängig ist vom Gesundheitszustand des Einzelnen, und alle Versicherten sollten frei wählen können zwischen verschiedenen Krankenkassen, ohne Rücksicht auf ihren Gesundheitszustand. Diese Grundprinzipien können praktisch nur durch einen Morbi-RSA realisiert werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung setzt sich ebenfalls für den Morbi- RSA ein. Denn er ist die Voraussetzung für eine Reform der ärztlichen Vergütung, die sich stärker am tatsächlichen Gesundheitszustand der Patienten orientieren soll. Morbi-RSA und Morbi-Vergütung sind nach Vorstellung des Bundesgesundheitsministeriums zwei Seiten einer Medaille. (toro) Hintergrund: Risk Adjustment Network (RAN) RAN ist ein informelles Netzwerk von Gesundheitsökonomen aus Belgien, Israel, den Niederlanden, der Schweiz und Deutschland. Die Mitglieder beteiligen sich an Workshops auf den großen internationalen Fachkonferenzen und treffen sich einmal jährlich, um Erfahrungen zur Weiterentwicklung von Risikoausgleichsverfahren auszutauschen. Die Netzwerker beschäftigen sich aber auch mit den Rahmenbedingungen des Kassenwettwerbs, zum Beispiel mit den Vertragsbeziehungen zu Leistungserbringern, der Definition des Leistungskataloges und der GKV-Finanzierung. In diesem Jahr fand die Konferenz mit Unterstützung von AOK-Bundesverband und Barmer Ersatzkasse vom 1. bis 4. März 2006 in Berlin statt. Mehr zum Risikostrukturausgleich, zur Einführung des Morbi-RSA, die gemeinsame Presseinfo von AOK und Barmer sowie die Statements der Pressekonferenz zur RAN-Tagung am 4. März 2006 in Berlin: 7

8 Ulla Schmidt will nach den März-Wahlen Reformkonzept vorlegen Finanzdruck auf die gesetzliche Krankenversicherung wächst (psg). Nach den Landtagswahlen am 26. März in Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz und Sachsen-Anhalt will Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt erste Konzepte für eine Finanzreform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vorlegen. Unterdessen wächst der Druck auf die GKV-Finanzen. Den Kassen fehlen im nächsten Jahr mindestens fünf Milliarden Euro, warnt der Vorstandsvorsitzende des AOK- Bundesverbandes, Dr. Hans Jürgen Ahrens sinkt der Bundeszuschuss an die GKV zur Finanzierung so genannter Versicherungsfremder Aufgaben von 4,2 Mrd. Euro in diesem Jahr auf nur noch 1,5 Milliarden. Ab 2008 fällt der Zuschuss ganz weg. Die im Haushaltsbegleitgesetz verankerte Mehrwertsteuererhöhung ab Januar 2007 wird allein die Arzneimittel-Ausgaben der Kassen um mindestens 800 Mio. Euro nach oben treiben. Das Vorgehen hat bei uns nicht das Vertrauen in die Politik der Großen Koalition gefördert, sagte AOK-Vorstandschef Ahrens der Süddeutschen Zeitung. Hinzu kommen für die Kassen hohe Ausgaben für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte. Und Sparmaßnahmen wie aktuell das Gesetz für mehr Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung werden immer wieder erfolgreich von Lobbygruppen torpediert. Ahrens fordert deshalb eine zügige Reform: Das muss schnell gehen, damit die Gesetze schon zum Januar 2007 in Kraft treten können. Bürgergesundheitspauschalprämie? Eines ist schon jetzt absehbar: Mit der nächsten Gesundheitsreform werden weder die Unionsparteien die Gesundheitsprämie noch die SPD ihre Bürgerversicherung verwirklichen können. Vielmehr suchen beide Regierungspartner bereits nach Kompromissmöglichkeiten. Dabei sind sie sich im Ziel der nächsten Reform weitgehend einig: die Finanzgrundlage der GKV zu sichern. Für den Vorstandsvorsitzenden des AOK-Bundesverbandes steht die Notwendigkeit einer solchen Reform außer Frage: Nur mit einer langfristig sicheren Finanzbasis kann sich der Wettbewerb in der GKV auf eine effektive Versorgung Kranker ausrichten. Die ständige Diskussion um weitere Leistungskürzungen müsse endlich ein Ende haben. 8 Herausgeber: Pressestelle des AOK-Bundesverbandes Redaktion: AOK-Mediendienst, Bonn, Kortrijker Str. 1 Thomas Rottschäfer (verantw.), Bernhard Hoffmann, Otmar Müller, Kerstin Brömer Internet:

9 In der Großen Koalition sieht Ahrens die Chance, bisherige ideologische Gegensätze zu überwinden und tragfähige Lösungen zu finden. Die Diskussion seit der Bundestagswahl im September 2005 zeige, dass sich die Konzepte nicht in dem Maße ausschließen, wie zuvor im Wahlkampf propagiert. Im Gegenteil: Immer mehr Vorschläge zielen darauf ab, beide Modelle miteinander zu verknüpfen oder einzelne Aspekte herauszugreifen ( Überblick Reformmodelle S. 10). Hierzu gehört der Vorstoß, die Kosten für die Mitversicherung der Kinder aus Steuermitteln zu finanzieren. Dafür plädiert beispielsweise der Darmstädter Professor Bert Rürup, Vorsitzender der fünf Weisen und Befürworter einer einkommensunabhängigen Prämie, ebenso wie der Gesundheitsökonom und SPD-Bundestagsabgeordnete Karl Lauterbach, Vertreter der Bürgerversicherung. Eine höhere Steuerfinanzierung soll die Beitragssätze der Krankenkassen senken und in der Folge die Unternehmen bei den Lohnnebenkosten entlasten. Davon verspricht sich die Politik positive Impulse auf den Arbeitsmarkt. Hans Jürgen Ahrens sieht die Steuerfinanzierung kritisch: Man sollte sich genau überlegen, ob man die Kassen an die Kette des Bundeshaushalts legt, sagt er mit Blick auf das Schicksal des erst 2004 eingeführten Bundeszuschusses für versicherungsfremde Leistungen. (bho/toro) Die Reformmodelle der Parteien, eine kurze Reformgeschichte, Glossar und aktuelle Infos zur Gesundheitsreform: 9

10 Ausgabe 03 / FINANZIERUNGSMODELLE IM ÜBERBLICK REFORMMODELL BEITRAGSGESTALTUNG/ SOLIDARAUSGLEICH VERSICHERTER PERSONENKREIS FINANZIERUNGS- VERFAHREN ARBEITGEBER- BEITRAG Bürgerversicherung der SPD (ähnlich die Modelle von Bündnis 90/ Die Grünen und der Linkspartei) Einkommensabhängige Beiträge auf Erwerbs- und Kapitaleinkommen in 2-Säulen-Modell, jeweils mit Beitragsbemessungsgrenze wie heute; Kapitalsteuermodell als Alternativvariante für die Einbeziehung von Kapitaleinkommen, weiterhin beitragsfreie Mitversicherung für Kinder und Ehepartner ohne eigenes Einkommen. Allgemeine Versicherungspflicht, einheitlicher Krankenversicherungsmarkt mit gesetzlichen und privaten Versicherern mit Kontrahierungszwang. Umlagefinanzierung, morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (RSA). Paritätische Beitragsfinanzierung in der Beitragssäule auf Erwerbseinkommen. Solidarische Gesundheitsprämie Pauschalprämien für Erwachsene, Einkommensunabhängige von CDU/CSU steuerfinanzierte Pauschalprämie für (ähnlich das Modell Kinder, der Bundesvereinigung der Deutschen aus Sondervermögen, wenn Prämie Einkommensausgleich über Zuschuss Arbeitgeberverbändesteigt; Finanzierung des Sonderver- sieben Prozent des Einkommens übermögens durch Beiträge von Arbeitgebern und Sozialversicherungen. Unveränderte Trennung zwischen gesetzlicher (GKV) und privater Krankenversicherung (PKV). Umlagefinanzierung in der GKV, Kapitaldeckung in der PKV mit übertragbaren Altersrückstellungen. Eingefrorener Arbeitgeberbeitrag bei 6,5 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens. Privater Krankenversicherungsschutz der FDP Anspruch jedes Bürgers auf Absicherung von Regelleistungen ohne Risikozuschläge, einkommensunabhängige Prämien, steuerfinanzierte Regelleistungsprämie für Kinder, steuerfinanzierter Sozialausgleich für Regelleistungsprämie. Allgemeine Versicherungspflicht für Regelleistungen, einheitlicher Versicherungsmarkt, Krankenkassen werden zu privaten Versicherern, Kontrahierungszwang bei Regelleistungen. Kalkulation der Prämien nach versicherungstechnischen Kriterien mit Altersrückstellungen. Arbeitgeberbeitrag wird ausgezahlt und versteuert. Bürgerpauschale des Sachverständigenrats Wirtschaft (fünf Weise) Einkommensunabhängige Pauschalprämien, auch für Ehegatten, beitragsfreie Versicherung von Kindern durch Umlage auf Prämien der Erwachsenen oder steuerfinanzierte Kinderprämien, einkommensabhängige Beiträge für Krankengeld-Pflichtversicherung, steuerfinanzierter Zuschuss, wenn gesamte Beitragsbelastung einen bestimmten Eigenanteil am Haushaltseinkommen übersteigt. Allgemeine Versicherungspflicht, einheitlicher Krankenversicherungsmarkt mit gesetzlichen und privaten Versicherern, Pflichtversicherung für Krankengeld. Grundsätzlich Umlageverfahren, Option ergänzender Kapitaldeckung als externe individuelle Versicherung zur Beitragsglättung, morbiditätsorientierter RSA. Arbeitgeberbeitrag wird ausgezahlt und versteuert. Grundlage der Übersicht ist der Beitrag von Dr. Klaus Jacobs Wer bezahlt die Gesundheit? Eine kritische Analyse unterschiedlicher Konzepte in der Märzausgabe des AOK-Magazins Gesundheit + Gesellschaft. Den Beitrag und eine detailliertere Übersicht können Sie online abrufen: 10 Herausgeber: Pressestelle des AOK-Bundesverbandes, Bonn Redaktion: AOK-Mediendienst, Bonn, Kortrijker Straße 1 Thomas Rottschäfer (verantwortlich) Grafik: Kerstin Conradi Internet:

11 psg-nachgefragt Wie hat der neue EBM die ärztliche Vergütung verändert, Dr. Partsch? Die Hausärzte und jene Arztgruppen, die mit Vorsorge zu tun haben, sind die Gewinner des neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstabs, des EBM 2000 plus. Das zeigen die bisher ausgewerteten Abrechnungsquartale und auch die Analysen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO). Im Gegenzug sind technische Leistungen, also die Gerätemedizin, abgewertet worden. Das betrifft etwa die Radiologen. Die Entwicklung war von allen Beteiligten, auch den Kassenärztlichen Vereinigungen, gewollt. Der neue EBM, der seit 1. April 2005 in Kraft ist, wertet die persönlichen ärztlichen Leistungen gegenüber den technischen auf. Und es ist erstmals gelungen, alle ärztlichen Leistungen nach einheitlichen Kriterien zu bewerten und sie zugleich stärker als in der Vergangenheit den Fachgebieten zuzuordnen. Medizinisch schwierige Leistungen werden so auf die jeweiligen Fachgebiete konzentriert. Davon verspricht man sich eine höhere Versorgungsqualität und mehr Wirtschaftlichkeit. Neu ist außerdem eine betriebswirtschaftliche Kalkulation, die auch den jeweiligen Zeitaufwand berücksichtigt. Das soll eine leistungsgerechte Bewertung ermöglichen. Genau dieses Ziel ist nach erster Einschätzung erreicht worden. Allerdings ist die abgerechnete Leistungsmenge seit Einführung des neuen EBM stärker gestiegen, als es zumindest die Krankenkassen vorgesehen haben. Das liegt vermutlich daran, dass der im EBM berücksichtigte Zeitaufwand auf geschätzten Angaben basiert hat. So kann es sein, dass den Ärzten beispielsweise 15 Minuten Zeitaufwand für eine Leistung vergütet werden. Tatsächlich wenden sie dafür jedoch nur zehn Minuten auf. Dadurch können sie diese Leistung häufiger erbringen, als es bei dem angenommenen Zeitaufwand möglich wäre. Die genauen Ursachen werden aber analysiert, wenn wir die Daten für das erste komplette Abrechnungsjahr vorliegen haben. Dann kann auch beurteilt werden, welche Korrekturen am EBM 2000 plus notwendig sind. Dr. Manfred Partsch leitet die Abteilung ambulante Leistungen im Geschäftsbereich Gesundheit des AOK- Bundesverbandes. 11 Herausgeber: Pressestelle des AOK-Bundesverbandes Redaktion: AOK-Mediendienst, Bonn, Kortrijker Str. 1 Thomas Rottschäfer (verantw.), Bernhard Hoffmann, Otmar Müller, Kerstin Brömer Internet:

12 psgpresseservice psgpolitik psgpresseservice gesundheit Mediendienst des AOK-Bundesverbandes Höchste Steigerungsrate bei Arzneimitteln Veränderungen 2005 zu 2004 in % Ausgaben in Milliarden Euro Arzneimittel +16,8 Soziale Dienste/Prävention +11,5 Häusliche Krankenpflege +9,8 Fahrkosten +7,9 Heilmittel +3,4 Krankenhaus +3,3 Gesamtausgaben +2,6 Arztliche Behandlung +1,0 Verwaltungskosten +0,8 Hilfsmittel +0,4 0,7 1,7 7,4 32,3 Vorsorge/Reha Zahnärztliche Behandlung Krankengeld Zahnersatz 25,4 1,2 1,9 2,8 3,7 49,0 143,6 21,6 8,0 4,5 2,4 7,5 5,9 2,4 Grafik: AOK-Mediendienst, Quelle: BMG Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hat das Jahr 2005 mit einem Überschuss in Höhe von rund 1,78 Mrd. Euro abgeschlossen. Die Kassen haben 145,5 Mrd. Euro eingenommen und 143,6 Mrd. Euro ausgegeben. Mit rund 49 Mrd. Euro war die Krankenhausbehandlung auch 2005 der größte Ausgabenblock. 25,4 Mrd. Euro mussten die Kassen für Arzneimittel ausgegeben mehr als für ärztliche Behandlung (21,6 Mrd. Euro). Mit einen Plus von 3,56 Mrd. Euro (+ 16,8 Prozent) gegenüber 2004 war die Ausgabensteigerung bei den Medikamenten am deutlichsten. Dagegen sind die GKV-Ausgaben für Zahnersatz nach Einführung des Festzuschuss-Systems stark zurück gegangen. Für die einzelnen Kassenarten ist das Jahr sehr unterschiedlich verlaufen. Bei der AOK haben vor allem die Arzneimittelausgaben den Überschuss (152 Mio. Euro) geringer ausfallen lassen als erwartet. Die AOK-Gemeinschaft hat 2005 vier Prozent mehr für Leistungen ausgegeben als 2004 das ist die höchste Steigerungsrate aller gesetzlichen Krankenkassen. Bei den Verwaltungskosten zeigte sich die AOK weiter sparsam. Während der GKV-Trend leicht nach oben zeigt, gaben die AOKs trotz neuer Aufgaben 0,2 Prozent weniger für Verwaltung aus. Mehr Infos: Diese Grafik können Sie bei Quellenangabe AOK-Mediendienst kostenlos verwenden: (AOK-Bilderservice: Gesundheitswesen/Grafiken) 12 Herausgeber: Pressestelle des AOK-Bundesverbandes, Bonn Redaktion: AOK-Mediendienst, Bonn, Kortrijker Straße 1 Thomas Rottschäfer (verantwortlich) Grafik: Kerstin Conradi Internet:

13 Neues vom Gemeinsamen Bundesausschuss Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) ist das wichtigste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen. Von seinen Beschlüssen sind alle Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung betroffen. Denn der GBA entscheidet unter anderem,welche ambulanten oder stationären Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Der AOK-Mediendienst informiert regelmäßig über wichtige Entscheidungen des GBA: Expertengruppe bewertet Off-Label-Use bei HIV/Aids Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat am 21. Februar 2006 eine Expertengruppe damit beauftragt, den Einsatz von Wirkstoffen in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (so genannter Off-Label-Use) bei HIV/Aids zu bewerten. Bereits Ende 2005 hatte der GBA ähnliche Aufträge in den Bereichen Onkologie, Infektiologie und Neurologie/Psychiatrie erteilt. Mit der systematischen Überprüfung des zulassungsüberschreitenden Medikamenteneinsatzes sollen mögliche Risiken für Patienten und Ärzte verringert werden. Ziel ist, die Arzneimittel-Richtlinie mit neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Off-Label-Use zu ergänzen. Künftig sollen in einer Anlage die bewerteten Wirkstoffe und Indikationen je nach Prüfungsergebnis als verordnungsfähig (Anlage A) oder nicht verordnungsfähig (Anlage B) aufgelistet werden. Einsatz der Photodynamischen Therapie erweitert Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen künftig die Behandlung von zwei bestimmten Erkrankungen des Auges, die mit krankhaften Gefäßneubildungen am Augenhintergrund einhergehen, mittels Photodynamischer Therapie (PDT) mit dem Medikament Verteporfin. Das hat der GBA beschlossen. Damit wird der Einsatz der PDT erweitert. Sie wurde bislang nur bei einer Erkrankung zu Lasten der Kassen eingesetzt. Bei der PDT wird Verteporfin durch Laserlicht bestimmter Wellenlänge am zentralen Augenhintergrund aktiviert, um die krankhaften Gefäßneubildungen zu zerstören und dadurch eine weitere Verschlechterung der Sehfähigkeit zu verhindern. Die Methode soll in drei Jahren erneut überprüft werden. Dem Beschluss des GBA muss das Bundesgesundheitsministerium noch zustimmen. 13 Herausgeber: Pressestelle des AOK-Bundesverbandes Redaktion: AOK-Mediendienst, Bonn, Kortrijker Str. 1 Thomas Rottschäfer (verantw.), Bernhard Hoffmann, Otmar Müller, Kerstin Brömer Internet:

14 Einsatz von Insulinanaloga wird geprüft Erst nach Auswertung aller Stellungnahmen wird der GBA darüber entscheiden, ob kurzwirksame Insulinanaloga auch künftig zur Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen eingesetzt werden. Das entsprechende Stellungnahmeverfahren hat der GBA am 21. Februar eingeleitet. Anlass ist eine Nutzenbewertung kurzwirksamer Insulinanaloga durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Auftrag des GBA. Dem IQWiG zufolge lässt sich im Vergleich zur Behandlung mit kurzwirksamem Humaninsulin kein Zusatznutzen hinsichtlich patientenrelevanter Therapieziele finden. Damit sieht der GBA den höheren Preis der Insulinanaloga nicht gerechtfertigt. Nach dem vorläufigen Entwurf sollen Diabetes-Patienten, die bereits auf Insulinanaloga eingestellt sind und bei denen patientenindividuelle Gründe einer Umstellung entgegenstehen, die Präparate weiterhin als Kassenleistung erhalten. Mehr über den Gemeinsamen Bundesausschuss: 14

15 Ausgabe 03 / Gesetzgebungskalender Gesundheitspolitik Die Große Koalition von CDU, CSU und SPD hat sich in der Gesundheitsund Sozialpolitik zahlreiche Aufgaben vorgenommen. Der AOK-Mediendienst bietet einen Überblick über die wichtigsten laufenden und geplanten Gesetzesvorhaben (Stand: 14. März 2006). Diese und ältere Stichworte finden Sie auch im Internet: Arbeitszeitgesetz /Bereitschaftsdienste Auf europäische Ebene ist noch kein Kompromiss in der Debatte um eine neue Arbeitszeit-Richtlinie abzusehen. Umstritten ist zwischen der EU-Kommission, dem Europäischen Parlament und dem Ministerrat vor allem, ob Bereitschaftsdienst vollständig oder nur teilweise als Arbeitszeit anerkannt werden soll und inwieweit die gesetzliche Höchstarbeitszeit von 48 Stunden pro Woche überschritten werden darf. Im deutschen Arbeitszeitgesetz haben die Tarifparteien bis Ende 2006 Zeit, die Anerkennung des Bereitschaftsdienstes als Arbeitszeit entsprechend umzusetzen. Die Übergangsfrist, die Bundestag und Bundesrat verlängert haben, endete ursprünglich am 31. Dezember Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) Der Bundesrat hat am 10. März das Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung (Bundestags-Drucksache 16/194) gestoppt und an den Vermittlungsausschuss verwiesen. Damit kann das AVWG nicht wie geplant zum 1. April in Kraft treten. Entsprechend geringer werden auch die für dieses Jahr kalkulierten Einsparungen der Krankenkassen bei den Arzneimittelausgaben ausfallen. Der Gesundheitsausschuss der Länderkammer hatte die Anrufung des Vermittlungsausschusses empfohlen. Allerdings kann der Bundesrat das AVWG nicht verhindern, da es sich nicht um ein zustimmungpflichtiges Gesetz handelt. Ein Einspruch der Länder kann vom Bundestag mit so genannter Kanzlermehrheit zurückgewiesen werden. Der Bundestag hatte am 17. Februar mit den Stimmen der Regierungsparteien CDU, CSU und SPD das Gesetz verabschiedet. Mit dem AVWG soll die individuelle Verantwortung des Arztes für sein Verordnungsverhalten durch eine Bonus-Malus-Regelung gestärkt werden. Außerdem können die Kassen ihre Versicherten von der Zuzahlung bei Medikamen- 15

16 ten befreien, wenn der Arzt ein Arzneimittel verordnet, dessen Preis mindestens 30 Prozent unter dem Festbetrag liegt. Naturalrabatte der Pharmahersteller für Apotheken werden verboten. Durch das AVWG sollen die Ausgaben der Kassen für Medikamente um jährlich 1,3 Milliarden Euro verringert werden (mehr dazu siehe Seite 2). Aufhebung von Mindestaltersgrenzen Aktuelle Infos: Die Mindestaltersgrenze für die Zulassung zur Ausbildung von Hebammen (17 Jahre), Masseuren (16 Jahre) und Physiotherapeuten (17 Jahre) soll abgeschafft werden. Das ist das Ziel eines Gesetzentwurfs, den der Bundesrat am 10. Februar 2006 in den Bundestag eingebracht hat (Bundesrats-Drucksache 92/06). Die bisher starren Altersgrenzen führten dazu, so erläutert die Länderkammer, dass manche Bewerber zwar die schulischen Voraussetzungen erfüllten, jedoch wegen ihres noch zu niedrigen Alters ein volles Jahr bis zum Ausbildungsbeginn verlören. Bereits in der vergangenen Legislaturperiode hatte der Bundesrat einen gleichlautenden Gesetzentwurf im Parlament eingebracht (Bundesrats-Drucksache 790/04). In der Alten- und Krankenpflege ist die Mindestaltersgrenze bereits gestrichen worden. Der Gesetzentwurf: (Bundesrats-Drucksachen 790/04 und 92/06) Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Union und SPD haben im Koalitionsvertrag festgehalten, dass das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in eine moderne Deutsche Arzneimittel- und Medizinprodukteagentur umgebaut wird. Ziel ist eine international konkurrenzfähige Zulassungsagentur. Die rot-grüne Vorgängerregierung hatte bereits einen Gesetzentwurf zur Gründung einer solchen Agentur fertiggestellt. EU-Dienstleistungsrichtlinie Neue Runde im Streit um die EU-Dienstleistungsrichtlinie: Am 16. Februar 2006 hat das Europäische Parlament in erster Lesung einem überarbeiteten Entwurf zugestimmt, in dem das umstrittene Herkunftsland- 16

17 prinzip nicht mehr enthalten ist. Wer also künftig Dienstleistungen in einem anderen EU-Staat anbietet, muss sich nach den dortigen rechtlichen Vorgaben richten. Die geänderte Richtlinie geht nun wieder an die EU- Kommission und an den Ministerrat. Ziel der Richtlinie ist es, zahlreiche bürokratische Hürden für Dienstleister abzubauen, die in einem anderen EU-Land tätig sein wollen. Im ursprünglichen Entwurf, der so genannten Bolkestein-Richtlinie, war das Herkunftslandprinzip vorgesehen. Danach sollten künftig neben anderen Professionen auch Gesundheits- und Pflegeberufe ihre Dienste europaweit nach dem Recht ihres Heimatlandes anbieten können. Die EU-Kommission versprach sich davon einen Wachstumsschub in den Dienstleistungsbranchen. Mehr Infos: Elektronische Gesundheitskarte Die finanziellen Rahmenbedingungen für die Feldversuche zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte stehen. Anfang Februar legte die Gesellschaft für Telematikanwendungen im Gesundheitswesen (gematik) die Vergütung der Arztpraxen, Apotheken und Krankenhäuser fest, die an den so genannten Tests teilnehmen. Seit Mitte Dezember 2005 läuft die Testphase zur Erprobung der elektronischen Gesundheitskarte. Sie findet zunächst unter Laborbedingungen statt. Ab Sommer soll die praktische Anwendung in Testregionen erprobt werden. Ab 2007 könnte die elektronische Gesundheitskarte dann schrittweise eingeführt werden. Es handelt sich um das derzeit europaweit größte Projekt in der Informationstechnologie. 80 Millionen Versicherte erhalten eine Gesundheitskarte, niedergelassene Ärzte, Zahnärzte, Apotheken, Kliniken sowie knapp 260 Krankenkassen und fast 50 private Krankenversicherungen werden vernetzt. Weitere Informationen: Finanzreform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Ende März, Anfang April will Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) erste Eckpunkte für eine Finanzrefom der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vorlegen. Dem Koalitionsvertrag zufolge soll im Laufe des Jahres 2006 ein Konzept für eine Reform entwickelt werden. Die- 17

18 se müsse die Grundlage für ein leistungsfähiges, solidarisches und demografiefestes Gesundheitswesen sichern. Bisher vertreten die Union mit der Gesundheitsprämie und die SPD mit der Bürgerversicherung unterschiedliche Konzepte (s. Beitrag Seite 7 und Dokumentation Seite 9). Aktuelle Infos: Früherkennungsuntersuchungen für Kinder Die Bundesregierung soll die Teilnahme von Kindern an den Früherkennungsuntersuchungen der gesetzlichen Krankenkassen (U1 bis U9) verbindlicher als bisher gestalten. Das ist das Ziel eines Entschließungsantrags des Landes Hamburg, den der Bundesrat am 10. Februar 2006 beraten hat (Bundesrats-Drucksache 56/06). Der Antrag wird jetzt in den Ausschüssen der Länderkammer geprüft. Die Regelungen sollen, so heißt es im Antrag, derart ausgestaltet werden, dass Einladungen zu den Untersuchungen auch wahrgenommen werden. Sei dies nicht der Fall, soll zwischen den Verantwortung tragenden Stellen, insbesondere zwischen Krankenkassen und Jugendämtern, der Austausch von Daten möglich sein. Durch eine verbindlichere Teilnahme an den U-Untersuchungen könnten Vernachlässigungen oder Misshandlungen eines Kindes frühzeitig erkannt werden. Die Krankenkassen begrüßen Initiativen für eine Stärkung der Früherkennungsuntersuchungen für Kinder. Sie halten jedoch eine gesetzlich verankerte Pflichtteilnahme und deren Kontrolle durch die Kassen kaum für das geeignete Mittel gegen Kindesvernachlässigung und -misshandlung. Nötig sei vielmehr eine bessere Zusammenarbeit der verantwortlichen Institutionen, insbesondere des Öffentlichen Gesundheitsdienstes und der Jugend- und Sozialämter. Derzeit nehmen über 90 Prozent der Kinder bis zu zwei Jahren und über 80 Prozent der vier- bis fünfjährigen Kinder an den Frühuntersuchungen teil. Der Gesetzentwurf: (Bundesrats-Drucksache 56/06) Fusion von Krankenkassen Die Voraussetzungen für eine Fusion von gesetzlichen Krankenkassen sollen konkretisiert werden, damit die Aufsichtsbehörden die Auswirkungen auf die regionalen Versorgungsstrukturen, die Leistungsfähigkeit sowie die wirtschaftliche Situation und den Beitragssatz der künftigen 18

19 Kasse besser beurteilen können. Das ist das Ziel eines Gesetzentwurfs, den die Länderkammer in den Bundestag eingebracht hat. Außerdem soll auch bei länderübergreifenden Fusionen von Betriebs- und Innungskrankenkassen ein Staatsvertrag notwendig sein. Die Landesregierungen von Niedersachsen und Sachsen-Anhalt hatten die Gesetzesinitiative gestartet; Baden-Württemberg und Sachsen haben sich angeschlossen. Der Gesetzentwurf: (Bundesrats-Drucksache 874/05) Gendiagnostik Genetische Untersuchungen bei Menschen werden in den Bereichen gesetzlich geregelt, die angesichts der Erkenntnismöglichkeiten der Humangenetik einen besonderen Schutzstandard erfordern, um die Persönlichkeitsrechte der Bürgerinnen und Bürger zu schützen. Durch diese gesetzliche Regelung soll zugleich die Qualität der genetischen Diagnostik gewährleistet werden. Darauf haben sich die Regierungsparteien in ihrem Koalitionsvertrag geeinigt. Der Zeitpunkt ist noch offen. Die rotgrüne Regierung hatte im November 2004 erste Eckpunkte für ein Gesetz vorgestellt. So sollte der Bürger vor einer Diskriminierung durch eine unfreiwillige Gendiagnostik etwa vor Abschluss eines Versicherungsvertrags oder vor Einstellung in einem Unternehmen geschützt werden. Im Oktober 2005 sprachen sich die Datenschützer von Bund und Ländern für ein Gendiagnostik-Gesetz aus, da die Vertraulichkeit der Gesundheitsdaten und die Wahlfreiheit der Patientinnen und Patienten verloren zu gehen drohten. Im August 2005 hatte der Nationale Ethikrat seine Stellungnahme Prädikative Gesundheitsinformationen bei Einstellungsuntersuchungen vorgelegt. Danach soll es Arbeitgebern nur in Ausnahmefällen gestattet werden, von Bewerbern Gentests zu verlangen. Tests über zu erwartende Krankheiten sollten nur erlaubt werden, um Risiken für Dritte auszuschließen, etwa bei der Einstellung von Piloten. Die Empfehlung des Nationalen Ethikrats: Haushaltsbegleitgesetz Mit einem Haushaltsbegleitgesetz beabsichtigt die Bundesregierung, die Finanzlage des Bundes von 2007 an zu verbessern. Von den zahlreichen Änderungen, die im Gesetzentwurf enthalten sind, ist auch die gesetzli- 19

20 che Krankenversicherung (GKV) betroffen. Die wichtigsten Regelungen: Die Sozialversicherungsfreiheit von Sonn-, Feiertags- und Nachtzuschlägen wird auf einen Grundlohn von 25 Euro die Stunde begrenzt. Der Pauschalbeitragssatz für geringfügig Beschäftigte wird von 25 auf 30 Prozent erhöht (15 statt zwölf Prozent Rentenversicherung, 13 statt elf Prozent gesetzliche Krankenversicherung, unverändert zwei Prozent Steuern); die Formel für die Gleitzone zwischen 400,01 und 800 Euro im Monat wird entsprechend angepasst. Die Mehreinnahmen der Kassen schätzt der Bund auf 170 Millionen Euro im Jahr. Die Bemessungsgrundlage für die Krankenversicherungsbeiträge des Bundes für Empfänger von Arbeitslosengeld II wird gesenkt; der Bund will damit 180 Millionen Euro jährlich sparen. Der Mehrwertsteuersatz steigt von 16 auf 19 Prozent; das belastet die Kassen mit etwa 900 Millionen Euro jährlich. Der Steuerzuschuss des Bundes für die GKV wird 2007 von derzeit 4,2 Milliarden Euro auf 1,5 Milliarden Euro verringert und läuft 2008 vollständig aus. Krankenhaus-Ausgaben (Steigerungsrate) Mit dem Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (s.o.) wird zugleich das Berechnungsverfahren für die jährliche Steigerungsrate der Krankenhausausgaben in den Jahren 2006 und 2007 geändert. Danach dürfen die Ausgaben bundesweit um 0,63 Prozent steigen (ursprünglich: 0,83 Prozent im Westen und 1,41 Prozent im Osten). So will der Gesetzgeber einen ungerechtfertigten Ausgabenanstieg verhindern. Hintergrund: Um die Beitragssätze stabil zu halten, dürfen die Klinikausgaben nur in dem Maße steigen, wie sich die beitragspflichtigen Einnahmen der Kassen entwickeln. Die wurden bislang pro zahlendem Mitglied berechnet. Mitversicherte Familienangehörige wurden nicht berücksichtigt. Durch die Hartz-IV-Gesetze wurden jedoch viele Kassenmitglieder zu beitragsfrei mitversicherten Angehörigen. Dadurch sind rein rechnerisch die Beitragseinnahmen je Mitglied gestiegen, ohne dass sich die Finanzkraft der Krankenkassen erhöht. Wenn es aber keine realen Mehreinnahmen gebe, so die Kassen, könne man sie auch nicht an die Kliniken weitergeben, ohne Beitragssatzanstiege zu riskieren. Deshalb hat der Gesetzgeber für 2006 und 2007 die statistischen Effekte herausgerechnet und eine Steigerungsrate je Versicherten zu Grunde gelegt. 20

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